肺栓塞的診斷與治療

肺血栓栓塞癥的診斷整理課件名詞與定義肺栓塞〔pulmonaryembolism，PE〕肺血栓栓塞癥〔pumonarythromboembolism，PTE〕肺梗死〔pulmonaryinfarction，PI〕深靜脈血栓形成〔deepvenousthrombosis，DVT〕靜脈血栓栓塞癥〔venousthromboembolism，VTE〕整理課件流行病學(xué)情況發(fā)病率美國：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬人法國：年發(fā)病數(shù)>10萬英國：住院PTE6.5萬/年阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位整理課件

朝陽醫(yī)院1992-2001年歷年肺栓塞收治情況

年份 例數(shù) 累計/平均

1992 3 1993 1 1994 0 1995 1 1996 3 1997 8 1998 9 25/3.6

1999 15 2000 51 2001 121 187/62整理課件流行病學(xué)情況臨床誤診與漏診情況漏診率67％假陽性率63％正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例〔76.8%〕國外報道本病生前診斷率不到50%國內(nèi)兩組尸檢報告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%〔7例〕及12.5%〔8例〕。據(jù)國外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診。整理課件流行病學(xué)情況臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸

生存率復(fù)發(fā)率抗凝治療組92%16%非抗凝治療組42%55%整理課件肺栓塞流行病學(xué)特點“三多一少〞多發(fā)性多不標(biāo)準(zhǔn)治療多學(xué)科性少診斷整理課件凝血機制經(jīng)典瀑布學(xué)說：一個凝血因子以另一個凝血因子為底物的連鎖反響。內(nèi)源性凝血途徑：從FⅫ到FⅩa形成過程外源性凝血途徑：組織因子接觸血液啟動凝血共同通路：FⅩa到纖維蛋白形成修正的瀑布學(xué)說啟動階段：強調(diào)組織因子途徑負(fù)責(zé)凝血過程啟動放大階段：少量凝血酶反響激活血小板與FⅪ,FⅧ和FⅤ整理課件接觸因子途徑激肽酶激肽酶原ⅫⅫaⅪⅪaⅨⅨaHKHKⅦaCa++抗凝血酶Ca++Ⅶa組織因子途徑組織損害組織因子ⅦaⅦⅩaTFPIⅩaⅩPLCa++ⅡⅡa纖維蛋白原纖維蛋白單體C1－抑制物肝素輔因子Ⅱ蛋白CAPCⅤⅤaPLCa++Ⅱa蛋白C抑制物蛋白SⅡaTMⅧaⅧⅡa激活抑制凝血機理整理課件凝血因子接觸活化凝血蛋白Ⅻ因子、Ⅺ因子，前激肽釋放酶，高分子量激肽原組織因子維生素K依賴性凝血因子因子Ⅱ〔凝血酶原〕、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血輔因子因子Ⅷ和Ⅴ整理課件抗凝系統(tǒng)與血栓形成細(xì)胞抗凝機制：單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對激活的凝血因子、組織因子、凝血酶原復(fù)合物及可溶性纖維蛋白單體的吞噬作用。體液抗凝機制絲氨酸蛋白酶抑制物蛋白C/蛋白S抗凝系統(tǒng)外表結(jié)合抑制物組織因子途徑抑制物〔TFPI〕整理課件絲氨酸蛋白酶抑制物抗凝血酶Ⅲ〔AT－Ⅲ〕C1抑制物α1抗胰蛋白酶α2抗纖溶酶α2巨球蛋白輔因子抑制物整理課件AT－Ⅲ產(chǎn)生部位：肝細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞作用：滅活因子Ⅹa與凝血酶、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa、激肽釋放酶、纖溶酶作用部位：血管內(nèi)皮細(xì)胞外表作用機制：與被結(jié)合到血管內(nèi)皮外表的激活的凝血因子結(jié)合而使之滅活整理課件肝素〔1〕結(jié)構(gòu)與生理效應(yīng)肥大細(xì)胞合成，分子量2500－33000之間抗凝作用直接抗凝機制間接抗凝機制：與血漿中肝素依賴性抗凝蛋白〔AT－Ⅲ、肝素輔因子Ⅱ〕結(jié)合肝素抗凝作用機制增強血漿中抗凝蛋白活性增強血管內(nèi)皮抗凝功能促進(jìn)纖溶整理課件肝素〔2〕肝素的分子量與抗凝活性是大小不等的多組分復(fù)合物分子量<7000，稱低分子肝素分子量不同，生物作用不完全相同：隨分子量降低，抗Ⅹa因子活性增強，而抗凝血酶活性降低。整理課件肝素〔3〕去除：半衰期60－120min，與所用劑量呈正比。20％腎臟排出肝素酶降解細(xì)胞去除機制血管內(nèi)皮吸附單核巨噬細(xì)胞攝入液體中和機制：血小板第4因子〔PF4〕富組氨酸糖蛋白〔HRG〕整理課件肝素的抗血栓形成能力取決于肝素的分子量與劑量肝素抗凝效力大小與血漿中肝素依賴性抗凝蛋白含量相關(guān)肝素生物活性半衰期除劑量因素外，主要與血漿中HRG和PF4有關(guān)肝素抗血栓形成，劑量應(yīng)個體化整理課件蛋白C系統(tǒng)組成蛋白C凝血酶調(diào)節(jié)蛋白蛋白S蛋白C抑制物蛋白C活化蛋白CCa++凝血酶凝血酶調(diào)節(jié)蛋白〔TM〕整理課件蛋白C〔PC〕作用滅活凝血輔因子阻礙因子Ⅹa與血小板結(jié)合促進(jìn)纖維蛋白溶解PC與血栓形成PC減少先天性獲得性APC抵抗現(xiàn)象：VLeiden整理課件纖溶系統(tǒng)與血栓纖溶：纖維蛋白或纖維蛋白原被纖溶酶水解的過程纖溶系統(tǒng)：包括纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶以及纖溶酶降解纖維蛋白〔原〕過程中有關(guān)的作用物、底物、激活物和抑制物。纖溶過程：在纖溶酶原激活劑作用下，纖溶酶原激活成纖溶酶；纖溶酶水解纖維蛋白〔原〕。整理課件纖溶酶原激活劑纖溶酶原激活物抑制劑纖溶酶原纖溶酶α2-抗纖溶酶纖維蛋白〔原〕纖維蛋白〔原〕降解產(chǎn)物纖溶系統(tǒng)的根本組成與纖溶過程轉(zhuǎn)變催化抑制整理課件靜脈血栓形成的危險因素靜脈血栓形成三要素：〔1〕血液淤滯〔2〕血液高凝〔3〕內(nèi)膜損傷。但也有6%找不到易患因素。整理課件靜脈血栓形成的危險因素原發(fā)性：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……繼發(fā)性年齡與性別：隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高。血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%DVT發(fā)生病癥性PE，包括無病癥性那么達(dá)50～60%，PE的82%存在DVT心肺疾病，特別是房顫、心衰。整理課件靜脈血栓形成的危險因素創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞。腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上。手術(shù)、制動、妊娠與分娩、肥胖。某些疾病：膠元病〔白塞病、SLE〕、白液病〔真性紅細(xì)胞增多癥〕、代謝病〔糖尿病〕應(yīng)加強預(yù)防和及時識別DVT和PTE的意識整理課件住院患者肺栓塞發(fā)生率的危險性分組組別 DVT〔％〕致命PTE〔％〕普通內(nèi)科 15 1普外和婦科手術(shù) 15－20 1神經(jīng)外科 15－20 1泌尿外科 15－20 5全膝置換 40－70 5髖關(guān)節(jié)置換 40－70 1－2髖部骨折 40－70 1－5Chest1989,95:38s整理課件病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路86%源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見〔50-90%〕上腔靜脈徑路2.79%右心室3.15%多徑路8%左右整理課件病理與病理生理栓塞部位：多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)多于單側(cè)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)

——緣何多發(fā)？肺動脈血栓栓塞后繼發(fā)血栓形成整理課件栓塞部位示意圖整理課件PTE的病理轉(zhuǎn)歸血栓溶解8-180天機化關(guān)于慢性栓塞性肺動脈高壓再通復(fù)加血栓形成肺梗死肺組織的三重/四重氧供出血性肺不張整理課件肺栓塞的轉(zhuǎn)歸肺堵塞區(qū)出血、水腫、壞死，1～2周肉芽增生，壞死吸收繼而纖維化肺栓塞的吸收即機械因素與纖溶的結(jié)果在一份1～7年隨診〔10例尸檢，33例肺掃描〕，完全吸收占65%，局部吸收〔少量剩余〕23%，持續(xù)未吸收12%。肺栓塞未經(jīng)治療者33%出現(xiàn)再發(fā)，而18%為致死性再發(fā)。

整理課件肺栓塞的吸收時間作者吸收時間1周內(nèi)2周3~4周

Murphy0~78%30~80%55~100%Dalen56%74%〔3月內(nèi)〕整理課件對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響機械阻塞對肺動脈壓的影響阻塞20-30%:PAP開始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP開始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持續(xù)的嚴(yán)重肺動脈高壓阻塞>85%:出現(xiàn)“斷流〞征，猝死整理課件神經(jīng)體液因素對肺循環(huán)的影響反射機制肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭肺—體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動徐緩、呼吸停止肺—冠狀動脈反射：心肌缺血壞死肺—腎動脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭整理課件神經(jīng)體液因素對肺循環(huán)的影響體液因素栓子在血管內(nèi)移動時，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強烈收縮。

由于上述機制，可出現(xiàn)明顯的呼吸生理和血液動力學(xué)改變。整理課件

對心臟的影響右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血動力學(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變瓣膜功能狀態(tài)異常心肌堵塞的可能性卵圓孔開放問題整理課件對肺及呼吸功能的影響肺通氣/灌注嚴(yán)重失衡：栓塞區(qū)為死腔樣通氣，非栓塞區(qū)血流增加、增快，彌散量下降。通氣受限：反射與體液因素促使氣道收縮、肺通氣量減少。外表活性物質(zhì)減少，發(fā)生肺萎陷，肺順應(yīng)性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或彌漫性肺水腫通氣和彌散功能進(jìn)一步下降。影響氧合與二氧化碳排除整理課件臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)從無明顯病癥到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個栓子的遞次栓塞間隔時間及根底心肺貯備功能，加上機械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。整理課件病癥——非特異性，務(wù)需提高警惕呼吸困難〔84%～90%〕勞力性呼吸困難。呼吸困難的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘因及是否是突然發(fā)生等。以胸憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞痛相鑒別。胸痛〔40%-70%〕胸膜炎性胸痛心絞痛樣胸痛整理課件暈厥〔11%-20%〕可為首發(fā)病癥。急、慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓引起的一過性腦缺血造成?？┭?1%-30%〕休克----肘靜脈壓監(jiān)測的重要性煩躁不安、驚恐其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等整理課件體征呼吸/肺部體征呼吸頻率增加紫紺細(xì)濕羅音，哮鳴音胸膜炎/胸水的體征胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間血性胸水時提示肺堵塞肺野血管雜音肺實變/肺不張征整理課件心血管體征心動過速右心擴(kuò)大征肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂收縮期噴射性雜音三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律

頸靜脈怒張和肝頸返流征/肝大/下肢水腫深靜脈血栓的相應(yīng)體征整理課件下肢靜脈75%～90%肺栓塞的栓子來源于下肢靜脈系統(tǒng)〔包括股髂靜脈〕，50%左右的下肢深靜脈血栓形成的患者可并發(fā)肺栓塞，因此，下肢深靜脈血栓形成〔DVT〕是肺栓塞的標(biāo)志〔marker〕。腘靜脈堵塞可引起小腿腫脹，髂外或髂總靜脈堵塞可引起整個下肢腫脹。急性期疼痛劇烈，炎癥反響明顯；慢性期下肢肌肉僵硬，淺靜脈代償性擴(kuò)張，皮膚色素沉著，甚至潰爛。水腫可出現(xiàn)在一側(cè)，或為雙下肢非對稱性水腫，兩下肢周徑相差1.0cm即有診斷意義。約50%下肢靜脈血栓形成患者物理檢查正常。整理課件臨床表現(xiàn)肺栓塞及堵塞癥候群肺動脈高壓及右心功能不全癥候群低心排癥候群深靜脈血栓癥候群整理課件肺栓塞分型輕型：常表現(xiàn)為不能解釋的呼吸困難。肺梗死型：表現(xiàn)為肺炎、哮喘、胸膜炎等。急性肺心病型。急性心源型休克型。猝死型。慢性肺動脈高壓型。整理課件肺栓塞的臨床分型大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓標(biāo)準(zhǔn)：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。除外其它引起血壓下降的因素。非大面積PTE次大面積PTE：有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運動功能減弱整理課件肺栓塞的病癥、體征均不具有特異性

要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題

——腦中有“弦〞

需及時行輔助檢查確診整理課件輔助檢查動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體核素肺通氣/灌注顯像螺旋CT和電子束CT磁共振成像〔MRI〕肺動脈造影確診手段整理課件動脈血氣分析低氧血癥低碳酸血癥P(A-a)O2增大P〔A-a〕O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢查血氣的時機對結(jié)果的影響整理課件肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg>50%<50mmHg一組CPA確診肺栓塞

PaO2<50mmHg占13%50～59mmHg19%60～80mmHg55%

>80mmHg13%整理課件一組43例CPA證實者14%PaO2≥85mmHg尚有10%大塊肺栓塞,PaO2>80mmHg結(jié)論：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞。Cvitanic發(fā)現(xiàn)肺栓塞76%有低氧血癥，93%低碳酸血癥，86～95%P〔A-a〕O2增大，后兩者正常是診斷肺栓塞的反指征。

整理課件心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯注意動態(tài)觀察心電圖的變化

非特異性改變，需與病情相結(jié)合進(jìn)行分析整理課件ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)整理課件ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4整理課件胸部X線平片異常率約占84%。肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大整理課件整理課件超聲心動圖排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動脈、心包填塞等。對中央型肺動脈栓塞診斷有一定價值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動脈和左、右肺動脈，敏感性和特異性可達(dá)80～90%。主肺動脈或肺動脈分叉處可見栓子屬少見情況。栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓。整理課件超聲心動圖右心室壁局部運動幅度降低右心室和〔或〕右心房擴(kuò)大室間隔左移和運動異常近端肺動脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張整理課件整理課件血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物敏感性92%-10%，特異性40%-43%檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)，ELISA：500ug/L溶栓治療過程中，DD升高－療效判斷指標(biāo)陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷觀點：陰性結(jié)果對除外急性肺栓塞有價值，如臨床高度疑心，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進(jìn)行其它檢查，對臨床低度疑心者，如血漿二聚體正常，那么增加否認(rèn)血栓栓塞的可能性。整理課件核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀Biello’s評價標(biāo)準(zhǔn)：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺掃描多段的灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：結(jié)合正常X線胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ荒茉\斷性肺掃描需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查整理課件通氣/灌注掃描結(jié)果的意義結(jié)果肺栓塞可能性V/Q均正常排除

V正常Q典型缺損可診斷V/Q失調(diào)Q>V高度可能90%V/Q失調(diào)匹配中度可能50%V/Q失調(diào)Q<V低度可能10%整理課件肺掃描和肺栓塞的發(fā)生率

存在肺栓塞 肺掃描結(jié)果 HullRD,etal PIOPED正常 2% 4% 高度可能性 57% 88% 不能診斷性 42% 16％~33%

AnnIntMed1991;174:142JAMA1990;203:2753整理課件肺掃描與肺血管造影的關(guān)系(PIOPED)掃描分類肺動脈造影例數(shù)確診PE〔陽性率〕高度可能117102〔87%〕中度可能331105〔32%〕低度可能25039〔16%〕正?；蚪咏?75〔9%〕合計755251整理課件是否必需都做通氣掃描？V/Q掃描復(fù)查問題通氣掃描本身并無診斷價值，但有利于對灌注掃描價值的判定，在胸片正常，無呼吸道病史等可免，特別是對臨床低度疑心者。對有復(fù)發(fā)高危因素的病人應(yīng)復(fù)查時間最好在急性肺栓塞后的三個月，這對以后評估復(fù)發(fā)有好處。

整理課件臨床常見假陽性情況血管腔外受壓〔腫瘤、氣胸、胸腔積液〕；支氣管—肺動脈吻合〔慢性肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等〕；局部肺泡低氧引起的肺血管收縮〔慢性阻塞性肺疾病〕；肺血管阻力增加〔左心充血性心力衰竭〕；肺組織纖維化〔肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核〕；肺切除術(shù)后；整理課件整理課件螺旋CT、電子束CT敏感性70-100%，特異性76-100%可顯示肺血管和栓子對段以下PE檢出率低〔1〕直接征象：①局部充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征〞即中心充盈缺損；⑤肺動脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻〔縱隔窗〕?！?〕間接征象：①“馬賽克〞征；②肺梗死灶；③肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件肺動脈造影敏感性98%，特異性95-98%主要征象血管內(nèi)不規(guī)那么充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲間接征象造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件247例肺動脈造影結(jié)果診斷病人數(shù)%肯定肺栓塞8936可能肺栓塞229模棱兩可4217陰性9438專家對造影解釋不一致的占9%嚴(yán)重并發(fā)癥1~2%，死亡率0.25%整理課件DVT的影像學(xué)診斷下肢靜脈超聲：對于有病癥的近端DVT，敏感性95%，特異性98%肢體阻抗容積圖〔IPG〕：北美普遍應(yīng)用，國內(nèi)較少使用下肢靜脈造影：DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無創(chuàng)檢查不能確定診斷時。CTVMRI核素靜脈造影整理課件ATS推薦的決策樹模型診斷策略

PTE的診斷策略整理課件力求以流程圖的形式歸納肺栓塞的診斷步驟主要內(nèi)容:臨床疑似診斷、排除診斷、DVT的診斷核素通氣灌注掃描為核心肺動脈造影作為確診PTE的“金標(biāo)準(zhǔn)〞缺點：診斷思維簡單化，易使思路混淆模糊了不同檢查手段的目的及其在PTE確診過程中的地位形式刻板，當(dāng)一個程序脫節(jié)，易導(dǎo)致臨床操作上的混亂ATS的決策樹模型特點整理課件更合理的安排不同檢查手段的次序簡化診斷步驟防止遺漏關(guān)鍵檢查工程縮短確診所需要的時間減少有創(chuàng)性檢查所可能帶來的并發(fā)癥降低醫(yī)療費用到達(dá)提高診斷效率，降低誤診漏診率的目的最終改善患者預(yù)后合理PTE診斷策略的目標(biāo)整理課件中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會推薦的診斷步驟：臨床疑似診斷〔疑診〕確定診斷〔確診〕致病因素的診斷〔求因〕特點：科學(xué)評價每個步驟中所包含的不同檢查手段的診斷價值各單位可根據(jù)各自設(shè)備條件的不同，合理安排檢查程序思維框架簡單明了，可操作性和實用性強適用范圍廣——比較適合國內(nèi)情況的診斷策略整理課件根據(jù)臨床情況疑診PTE存在危險因素，特別是并存多個危險因素有臨床病癥、體征不明原因的呼吸困