腦血管疾病與抑郁和焦慮障礙

腦血管疾病與抑郁和焦慮障礙1整理課件常見腦血管疾?。骸?995年腦血管疾病分類前3種教科書及指南引用〕1.TIA：2.腦卒中：腦梗死、SAH、腦出血3.VBI2整理課件#在工作中會發(fā)現(xiàn)腦血管疾病與抑郁和焦慮障礙關(guān)系密切

#近期研究卒中后早期給抗抑郁促進(jìn)恢復(fù)

(lancetNeurology,2021,10:123-130)

一些抑郁和焦慮療法治療腦血管疾病收到了戲劇性的效果，

有待進(jìn)一步研究。3整理課件常見腦血管疾?。?.TIA：2.腦卒中：腦梗死、SAH、腦出血3.VBI〔教科書末見詳細(xì)介紹、臨床上廣泛用、概念泛化，即非正常又非嚴(yán)重缺血的狀態(tài)〕4整理課件1.TIA：2.腦卒中：腦梗死、SAH、腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)明確5整理課件經(jīng)典VBI概念的含義:

臨床上是指后循環(huán)的TIA

或后循環(huán)缺血時間已超過TIA的時限而又無腦梗死證據(jù)

病因上是指大動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞

機(jī)制上是血流動力學(xué)性低灌注

6整理課件

后循環(huán)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，椎動脈直徑3-5mm,15%人群一支直徑小于2mm.不對稱常見,50%左側(cè)為主,25%右側(cè)為主,25%雙側(cè)對稱7整理課件后循環(huán)缺血的主要病癥5D:Dizziness(頭暈)Diplopia(復(fù)視)Dysphasia(構(gòu)音障礙)Dropattack(跌倒發(fā)作)Dystaxia(共濟(jì)失調(diào))8整理課件后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)PCI的常見綜合征：后循環(huán)TIA小腦梗死延腦外側(cè)綜合征(Wallenberg綜合征)基底動脈閉塞基底動脈尖綜合征閉鎖綜合征Weber綜合征大腦后動脈梗死腔隙性梗死:腦橋(輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙-拙手綜合征),丘腦外側(cè)(純感覺性卒中〕9整理課件后循環(huán)缺血較經(jīng)典VBI概念病變范圍廣有建議用但仍有爭議〔蘇教授〕新近教科書及指南并未引用10整理課件慢性腦供血缺乏影像學(xué)的開展發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為后循環(huán)缺血的病人可有：后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血＋前循環(huán)缺血前循環(huán)缺血11整理課件慢性腦供血缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1991年日本第16次腦卒中學(xué)會提出的慢性腦供血缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn):

①中老年發(fā)病。

②頭昏、頭暈、頭重為主癥,病癥緩慢而持久,呈波動性消長。

③伴心煩、失眠、耳鳴、記憶力減退,注意力不集中等。

④可能有高血壓、高血脂、糖尿病、眼底動脈硬化。

⑤CT、MRI排除器質(zhì)性損害,TCD提示腦血流低下。

12整理課件慢性腦供血缺乏：最新版診斷標(biāo)準(zhǔn)是2000年日本醫(yī)學(xué)界在1996版的根底上修訂及簡化,得到了美國及歐洲醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。

目前診斷標(biāo)準(zhǔn)(1~5項為必備條件):

(1)頭暈,頭痛,頭沉等自覺病癥。

(2)有支持腦動脈硬化的所見,伴有高血壓、眼底動脈硬化等,或有時可聞及腦灌注動脈的血管雜音。

(3)沒有腦損傷的局灶定位體征。

(4)CT、MRI無血管性器質(zhì)性腦改變。

(5)排除其他疾病造成的上述自覺病癥。

(6)年齡原那么上大于60歲(可放寬到45歲以上)。

(7)腦循環(huán)確認(rèn)腦血流低下。

(8)DS或TCD提示腦灌流動脈有狹窄或閉塞。

13整理課件1991年日本第16次腦卒中學(xué)會提出的慢性腦供血缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)提示:慢性腦供血缺乏是常伴焦慮、抑郁和不良行為模式。14整理課件當(dāng)前：臨床醫(yī)生注意病人精神方面障礙不夠病人有精神方面障礙不能意識或不愿去精神病院就醫(yī)，而在綜合醫(yī)院就診腦血管疾病常有不同程度精神心理障礙綜合醫(yī)院神經(jīng)科和各科醫(yī)務(wù)人員任務(wù)重15整理課件抑郁和焦慮障礙占全部就診者24%，其中：抑郁障礙約為10％左右廣泛性焦慮與驚恐障礙14％多科醫(yī)生已在用神經(jīng)及精神科的藥物治療如消化、心血管科神經(jīng)及精神科該重視〔據(jù)WHO1996年的報告〕16整理課件對心血管影響：心悸、心動過速、早搏增加、血壓增高、血管收縮。內(nèi)分泌：各種激素增高、血糖增高。消化道：胃腸活動增加、胃酸增加、急性潰瘍、腹痛腹瀉等。神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛頭暈肢體麻木疼痛、肌肉顫抖、失眠、失憶、甚至死亡。17整理課件腦血管疾病產(chǎn)生抑郁和焦慮障礙的原因：有心理上有器質(zhì)上18整理課件

焦慮激惹

心情食欲動機(jī)情緒性欲 認(rèn)知 攻擊 內(nèi)驅(qū)力

能量興趣沖動

NE5-HTDA神經(jīng)遞質(zhì)缺乏與抑郁和焦慮障礙關(guān)系

19整理課件腦卒中后20-40%抑郁、焦慮障礙在有抑郁和焦慮障礙的人群中高血壓的發(fā)生率增加2倍，中風(fēng)的危險增加6.08倍，死亡率增加2倍以上。20整理課件腦內(nèi)不同部位5-HT減少引起的病癥基底節(jié)強(qiáng)迫癥狀、運(yùn)動障礙邊緣系統(tǒng)焦慮驚恐下丘腦睡眠、食欲障礙21整理課件腦卒中后抑郁抑制了患者的動力使患者自己苦惱、被疾病壓倒。限制患者參與治療。22整理課件中風(fēng)抑郁臨床表現(xiàn)：

喪失能量、睡眠障礙、抑郁沉思、無望。

大多數(shù)患者既有器質(zhì)因素如額葉和基底節(jié)區(qū)病變，

又有心理因素。

女性，神經(jīng)功能受損重、失語、有并發(fā)癥、病前有抑郁史及社交障礙易腦卒中后抑郁

23整理課件抑郁的評定常采用Zung自我評定量表：篩選漢密頓抑郁量表：評定嚴(yán)重程度老年抑郁量表：用于老年人24整理課件診斷腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁和焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)25整理課件抑郁和焦慮是最常見的情緒

抑郁癥、焦慮癥的診斷

最好讓精神、心理醫(yī)生去下結(jié)論。

其他醫(yī)生可描述為：

抑郁、焦慮情緒

抑郁、焦慮狀態(tài)

抑郁、焦慮障礙

26整理課件一元論診斷疾病受到挑戰(zhàn)共病客觀存在不應(yīng)把功能性疾病和器質(zhì)性疾病對立起來心理和社會因素是影響人類健康與致病的重要原因27整理課件治療腦血管疾病的治療心理治療抗抑郁和焦慮治療28整理課件腦血管疾病的治療擴(kuò)血管、抗血小板、抗凝、溶栓、腦保護(hù)等康復(fù)治療：腦卒中后抑郁通過康復(fù)治療減少神經(jīng)功能受損的治療隨著患者病癥好轉(zhuǎn)，身體獨立性水平提高，抑郁的根源易于消除。29整理課件對表現(xiàn)眩暈?zāi)X供血缺乏常規(guī)處理急性期〔不超過1周〕抗膽堿能抗組胺類止吐劑安定類倍他司汀類組胺血管擴(kuò)張前庭康復(fù)30整理課件心理治療：

婚姻，家庭治療

人際交往心理治療

認(rèn)知并發(fā)現(xiàn)抑郁的促發(fā)因素

解決人際交換問題

認(rèn)知一行為治療

幫助認(rèn)識糾正自身信念的錯誤

緩解情感壓力31整理課件32整理課件抗抑郁和焦慮治療

根本抗焦慮藥:

苯二氮卓類藥

苯巴比妥類

丁螺環(huán)酮

其他具有抗焦慮作用的藥物:

一些三環(huán)類〔TCAs〕,選擇性5-HT再攝取抑制劑〔SSRI〕

受體拮抗劑〔心得安等〕33整理課件如何使用BZs

抗焦慮：

短效作用(<12hrs):勞拉西泮(tid)

長效作用(>24hrs):地西泮〔diazepam〕,氯硝安定〔chlorazepate〕,阿普唑侖〔alprazolam〕(bidortid)

用于催眠:

短效:三唑侖,米噠唑侖〔用于入睡困難〕

中效:阿普唑侖、艾司唑侖

長效:硝基安定,氟安定〔用于易醒和早醒〕34整理課件

丁螺環(huán)酮

5-HT1A受體弱沖動劑

與BZ受體無親和力

不引起鎮(zhèn)靜和依賴

起效慢35整理課件抗抑郁

三環(huán)類：丙咪嗪，阿密替林，多慮平，氯丙咪

四環(huán)藥：馬普替林，米安舍林

SSRIs：氟西汀，帕羅西汀，舍曲林，西酞普蘭

SNRIS〔雙重抑制劑〕：文拉法新

NaSSA〔去甲腎上腺素能和特異性五羥色胺能抗抑郁劑〕：米氮平

5-HT拮抗回收抑制劑:曲唑酮

單胺氧化酶抑制劑：嗎魯貝胺36整理課件選擇性5-HT再攝取抑制劑〔SSRIs〕

SSRIs的優(yōu)點(與TCAs比較):

幾乎無抗膽堿能不良反響

抗組胺作用弱，鎮(zhèn)靜作用少，不增加食欲

無拮抗alpha1腎上腺受體的不良反響：很少引起體位性低血壓、心悸、ECG異常、房室傳導(dǎo)阻滯極少有藥物過量的危險性

每天服藥1次，很少需要調(diào)整劑量，使用方便

適用人群廣泛37整理課件舒必利：有一定的抗抑郁和焦慮價格低38整理課件氟哌噻噸美利曲新〔黛力新〕

對神經(jīng)遞質(zhì)的作用：黛力新氟哌噻噸 DA

起效美利曲新 5HTNE

抗抑郁、焦慮作用是其主要性能。

39整理課件黛力新的臨床應(yīng)用特點適用于：輕中度抑郁，焦慮，〔腦血管疾病伴抑郁和焦慮障礙多為輕中度〕不適用于：嚴(yán)重抑郁癥，驚恐障礙，強(qiáng)迫癥40整理課件黛力新的作用特點：起效快不良反響很少平安性高病人樂于接受突然停藥也有停藥反響41整理課件抗抑郁和焦慮治療用法注意：個體化、老年人量減少小量開始，盡可能使用最低有效劑量盡可能單一用藥倡導(dǎo)全程逐漸減量一般為2～4個月，然后減量，服2～3個月后再減半，觀察1～2個月可停服。42整理課件

辯證論治

43整理課件風(fēng)陽上擾病癥：主證加風(fēng)陽上亢征治法：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎。方藥：天麻鉤藤飲44整理課件痰濁上蒙病癥：主證加痰濁征治法：燥濕祛痰，健脾和胃。