腦血管疾病與抑郁和焦慮障礙

腦血管疾病與抑郁和焦慮障礙1整理課件常見(jiàn)腦血管疾?。骸?995年腦血管疾病分類前3種教科書(shū)及指南引用〕1.TIA：2.腦卒中：腦梗死、SAH、腦出血3.VBI2整理課件#在工作中會(huì)發(fā)現(xiàn)腦血管疾病與抑郁和焦慮障礙關(guān)系密切

#近期研究卒中后早期給抗抑郁促進(jìn)恢復(fù)

(lancetNeurology,2021,10:123-130)

一些抑郁和焦慮療法治療腦血管疾病收到了戲劇性的效果，

有待進(jìn)一步研究。3整理課件常見(jiàn)腦血管疾?。?.TIA：2.腦卒中：腦梗死、SAH、腦出血3.VBI〔教科書(shū)末見(jiàn)詳細(xì)介紹、臨床上廣泛用、概念泛化，即非正常又非嚴(yán)重缺血的狀態(tài)〕4整理課件1.TIA：2.腦卒中：腦梗死、SAH、腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)明確5整理課件經(jīng)典VBI概念的含義:

臨床上是指后循環(huán)的TIA

或后循環(huán)缺血時(shí)間已超過(guò)TIA的時(shí)限而又無(wú)腦梗死證據(jù)

病因上是指大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞

機(jī)制上是血流動(dòng)力學(xué)性低灌注

6整理課件

后循環(huán)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，椎動(dòng)脈直徑3-5mm,15%人群一支直徑小于2mm.不對(duì)稱常見(jiàn),50%左側(cè)為主,25%右側(cè)為主,25%雙側(cè)對(duì)稱7整理課件后循環(huán)缺血的主要病癥5D:Dizziness(頭暈)Diplopia(復(fù)視)Dysphasia(構(gòu)音障礙)Dropattack(跌倒發(fā)作)Dystaxia(共濟(jì)失調(diào))8整理課件后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)PCI的常見(jiàn)綜合征：后循環(huán)TIA小腦梗死延腦外側(cè)綜合征(Wallenberg綜合征)基底動(dòng)脈閉塞基底動(dòng)脈尖綜合征閉鎖綜合征Weber綜合征大腦后動(dòng)脈梗死腔隙性梗死:腦橋(輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙-拙手綜合征),丘腦外側(cè)(純感覺(jué)性卒中〕9整理課件后循環(huán)缺血較經(jīng)典VBI概念病變范圍廣有建議用但仍有爭(zhēng)議〔蘇教授〕新近教科書(shū)及指南并未引用10整理課件慢性腦供血缺乏影像學(xué)的開(kāi)展發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為后循環(huán)缺血的病人可有：后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血＋前循環(huán)缺血前循環(huán)缺血11整理課件慢性腦供血缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1991年日本第16次腦卒中學(xué)會(huì)提出的慢性腦供血缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn):

①中老年發(fā)病。

②頭昏、頭暈、頭重為主癥,病癥緩慢而持久,呈波動(dòng)性消長(zhǎng)。

③伴心煩、失眠、耳鳴、記憶力減退,注意力不集中等。

④可能有高血壓、高血脂、糖尿病、眼底動(dòng)脈硬化。

⑤CT、MRI排除器質(zhì)性損害,TCD提示腦血流低下。

12整理課件慢性腦供血缺乏：最新版診斷標(biāo)準(zhǔn)是2000年日本醫(yī)學(xué)界在1996版的根底上修訂及簡(jiǎn)化,得到了美國(guó)及歐洲醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。

目前診斷標(biāo)準(zhǔn)(1~5項(xiàng)為必備條件):

(1)頭暈,頭痛,頭沉等自覺(jué)病癥。

(2)有支持腦動(dòng)脈硬化的所見(jiàn),伴有高血壓、眼底動(dòng)脈硬化等,或有時(shí)可聞及腦灌注動(dòng)脈的血管雜音。

(3)沒(méi)有腦損傷的局灶定位體征。

(4)CT、MRI無(wú)血管性器質(zhì)性腦改變。

(5)排除其他疾病造成的上述自覺(jué)病癥。

(6)年齡原那么上大于60歲(可放寬到45歲以上)。

(7)腦循環(huán)確認(rèn)腦血流低下。

(8)DS或TCD提示腦灌流動(dòng)脈有狹窄或閉塞。

13整理課件1991年日本第16次腦卒中學(xué)會(huì)提出的慢性腦供血缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)提示:慢性腦供血缺乏是常伴焦慮、抑郁和不良行為模式。14整理課件當(dāng)前：臨床醫(yī)生注意病人精神方面障礙不夠病人有精神方面障礙不能意識(shí)或不愿去精神病院就醫(yī)，而在綜合醫(yī)院就診腦血管疾病常有不同程度精神心理障礙綜合醫(yī)院神經(jīng)科和各科醫(yī)務(wù)人員任務(wù)重15整理課件抑郁和焦慮障礙占全部就診者24%，其中：抑郁障礙約為10％左右廣泛性焦慮與驚恐障礙14％多科醫(yī)生已在用神經(jīng)及精神科的藥物治療如消化、心血管科神經(jīng)及精神科該重視〔據(jù)WHO1996年的報(bào)告〕16整理課件對(duì)心血管影響：心悸、心動(dòng)過(guò)速、早搏增加、血壓增高、血管收縮。內(nèi)分泌：各種激素增高、血糖增高。消化道：胃腸活動(dòng)增加、胃酸增加、急性潰瘍、腹痛腹瀉等。神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛頭暈肢體麻木疼痛、肌肉顫抖、失眠、失憶、甚至死亡。17整理課件腦血管疾病產(chǎn)生抑郁和焦慮障礙的原因：有心理上有器質(zhì)上18整理課件

焦慮激惹

心情食欲動(dòng)機(jī)情緒性欲 認(rèn)知 攻擊 內(nèi)驅(qū)力

能量興趣沖動(dòng)

NE5-HTDA神經(jīng)遞質(zhì)缺乏與抑郁和焦慮障礙關(guān)系

19整理課件腦卒中后20-40%抑郁、焦慮障礙在有抑郁和焦慮障礙的人群中高血壓的發(fā)生率增加2倍，中風(fēng)的危險(xiǎn)增加6.08倍，死亡率增加2倍以上。20整理課件腦內(nèi)不同部位5-HT減少引起的病癥基底節(jié)強(qiáng)迫癥狀、運(yùn)動(dòng)障礙邊緣系統(tǒng)焦慮驚恐下丘腦睡眠、食欲障礙21整理課件腦卒中后抑郁抑制了患者的動(dòng)力使患者自己苦惱、被疾病壓倒。限制患者參與治療。22整理課件中風(fēng)抑郁臨床表現(xiàn)：

喪失能量、睡眠障礙、抑郁沉思、無(wú)望。

大多數(shù)患者既有器質(zhì)因素如額葉和基底節(jié)區(qū)病變，

又有心理因素。

女性，神經(jīng)功能受損重、失語(yǔ)、有并發(fā)癥、病前有抑郁史及社交障礙易腦卒中后抑郁

23整理課件抑郁的評(píng)定常采用Zung自我評(píng)定量表：篩選漢密頓抑郁量表：評(píng)定嚴(yán)重程度老年抑郁量表：用于老年人24整理課件診斷腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁和焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)25整理課件抑郁和焦慮是最常見(jiàn)的情緒

抑郁癥、焦慮癥的診斷

最好讓精神、心理醫(yī)生去下結(jié)論。

其他醫(yī)生可描述為：

抑郁、焦慮情緒

抑郁、焦慮狀態(tài)

抑郁、焦慮障礙

26整理課件一元論診斷疾病受到挑戰(zhàn)共病客觀存在不應(yīng)把功能性疾病和器質(zhì)性疾病對(duì)立起來(lái)心理和社會(huì)因素是影響人類健康與致病的重要原因27整理課件治療腦血管疾病的治療心理治療抗抑郁和焦慮治療28整理課件腦血管疾病的治療擴(kuò)血管、抗血小板、抗凝、溶栓、腦保護(hù)等康復(fù)治療：腦卒中后抑郁通過(guò)康復(fù)治療減少神經(jīng)功能受損的治療隨著患者病癥好轉(zhuǎn)，身體獨(dú)立性水平提高，抑郁的根源易于消除。29整理課件對(duì)表現(xiàn)眩暈?zāi)X供血缺乏常規(guī)處理急性期〔不超過(guò)1周〕抗膽堿能抗組胺類止吐劑安定類倍他司汀類組胺血管擴(kuò)張前庭康復(fù)30整理課件心理治療：

婚姻，家庭治療

人際交往心理治療

認(rèn)知并發(fā)現(xiàn)抑郁的促發(fā)因素

解決人際交換問(wèn)題

認(rèn)知一行為治療

幫助認(rèn)識(shí)糾正自身信念的錯(cuò)誤

緩解情感壓力31整理課件32整理課件抗抑郁和焦慮治療

根本抗焦慮藥:

苯二氮卓類藥

苯巴比妥類

丁螺環(huán)酮

其他具有抗焦慮作用的藥物:

一些三環(huán)類〔TCAs〕,選擇性5-HT再攝取抑制劑〔SSRI〕

受體拮抗劑〔心得安等〕33整理課件如何使用BZs

抗焦慮：

短效作用(<12hrs):勞拉西泮(tid)

長(zhǎng)效作用(>24hrs):地西泮〔diazepam〕,氯硝安定〔chlorazepate〕,阿普唑侖〔alprazolam〕(bidortid)

用于催眠:

短效:三唑侖,米噠唑侖〔用于入睡困難〕

中效:阿普唑侖、艾司唑侖

長(zhǎng)效:硝基安定,氟安定〔用于易醒和早醒〕34整理課件

丁螺環(huán)酮

5-HT1A受體弱沖動(dòng)劑

與BZ受體無(wú)親和力

不引起鎮(zhèn)靜和依賴

起效慢35整理課件抗抑郁

三環(huán)類：丙咪嗪，阿密替林，多慮平，氯丙咪

四環(huán)藥：馬普替林，米安舍林

SSRIs：氟西汀，帕羅西汀，舍曲林，西酞普蘭

SNRIS〔雙重抑制劑〕：文拉法新

NaSSA〔去甲腎上腺素能和特異性五羥色胺能抗抑郁劑〕：米氮平

5-HT拮抗回收抑制劑:曲唑酮

單胺氧化酶抑制劑：?jiǎn)狒斬惏?6整理課件選擇性5-HT再攝取抑制劑〔SSRIs〕

SSRIs的優(yōu)點(diǎn)(與TCAs比較):

幾乎無(wú)抗膽堿能不良反響

抗組胺作用弱，鎮(zhèn)靜作用少，不增加食欲

無(wú)拮抗alpha1腎上腺受體的不良反響：很少引起體位性低血壓、心悸、ECG異常、房室傳導(dǎo)阻滯極少有藥物過(guò)量的危險(xiǎn)性

每天服藥1次，很少需要調(diào)整劑量，使用方便

適用人群廣泛37整理課件舒必利：有一定的抗抑郁和焦慮價(jià)格低38整理課件氟哌噻噸美利曲新〔黛力新〕

對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的作用：黛力新氟哌噻噸 DA

起效美利曲新 5HTNE

抗抑郁、焦慮作用是其主要性能。

39整理課件黛力新的臨床應(yīng)用特點(diǎn)適用于：輕中度抑郁，焦慮，〔腦血管疾病伴抑郁和焦慮障礙多為輕中度〕不適用于：嚴(yán)重抑郁癥，驚恐障礙，強(qiáng)迫癥40整理課件黛力新的作用特點(diǎn)：起效快不良反響很少平安性高病人樂(lè)于接受突然停藥也有停藥反響41整理課件抗抑郁和焦慮治療用法注意：個(gè)體化、老年人量減少小量開(kāi)始，盡可能使用最低有效劑量盡可能單一用藥倡導(dǎo)全程逐漸減量一般為2～4個(gè)月，然后減量，服2～3個(gè)月后再減半，觀察1～2個(gè)月可停服。42整理課件

辯證論治

43整理課件風(fēng)陽(yáng)上擾病癥：主證加風(fēng)陽(yáng)上亢征治法：平肝潛陽(yáng)，滋養(yǎng)肝腎。方藥：天麻鉤藤飲44整理課件痰濁上蒙病癥：主證加痰濁征治法：燥濕祛痰，健脾和胃。