安全記錄臺賬匯編

事故調(diào)查報告表事故名稱事故日期：事故地點(diǎn)：調(diào)查時間：事故編號：事件描述（包括傷害/財產(chǎn)損失/環(huán)境污染）：種類（打或）未遂事故輕微事故一般事故上報事故急救人身傷害火災(zāi)/爆炸設(shè)備事故應(yīng)急措施（當(dāng)事人姓名和行為/醫(yī)療保險項(xiàng)目/公眾保護(hù)措施等）：事故原因：事故損失（直接的和間接的）：調(diào)查小組成員：防止事件再次發(fā)生的糾正措施責(zé)任人目標(biāo)日期完成日期編制：審核：批準(zhǔn)：日期：事故臺帳序號部門發(fā)生日期事故類別發(fā)生事故概況“四不放過”處理結(jié)果備注年度編制：事故“四不放過”處理記錄部門發(fā)生時間事故類別事故簡述事故原因責(zé)任人及責(zé)任責(zé)任人處理防范措施相關(guān)人員教育

年度員工培訓(xùn)計(jì)劃序號培訓(xùn)主要內(nèi)容培訓(xùn)方式培訓(xùn)對象計(jì)劃培訓(xùn)時間備注編制：審核：批準(zhǔn)：日期：

員工三級安全教育卡姓名出生年月性別健康狀況從何處來入廠時間工種學(xué)歷廠級培訓(xùn)教育內(nèi)容：教育時間：從年月日至年月日共學(xué)時，考試成績：受教育者簽字：教育負(fù)責(zé)人簽字：車間級培訓(xùn)教育內(nèi)容：教育時間：從年月日至年月日共學(xué)時，考試成績：受教育者簽字：教育負(fù)責(zé)人簽字：班組級培訓(xùn)教育內(nèi)容：教育時間：從年月日至年月日共學(xué)時，考試成績：受教育者簽字：教育負(fù)責(zé)人簽字：受教育者個人意見受教育者簽字：年月日教育主管部門意見主管部門領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日

安全培訓(xùn)教育記錄表時間:培訓(xùn)題目受培訓(xùn)人員地點(diǎn):培訓(xùn)方式參加培訓(xùn)人員簽到（共人）培訓(xùn)內(nèi)容記錄記錄人：效果評價培訓(xùn)考核方式:注：培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)注明所用學(xué)時

員工培訓(xùn)檔案表員工姓名性別出生年月崗位學(xué)歷職稱培訓(xùn)日期參加培訓(xùn)內(nèi)容學(xué)時主辦單位考核成績安全管理人員培訓(xùn)教育臺帳序號姓名職務(wù)/崗位發(fā)證機(jī)關(guān)證件編號首次取得時間第一次復(fù)審第二次復(fù)審第三次復(fù)審備注安全生產(chǎn)會議記錄安全生產(chǎn)會議簽到表

管理制度評審表評審日期地點(diǎn)主持人評審目的：評審依據(jù)：評審范圍：參加評審部門、人員：管理評審會議主要內(nèi)容：評審綜述：總經(jīng)理決策：管理評審結(jié)論：編制：審核：批準(zhǔn)：日期：管理制度修訂審批表文件名稱原版本號文件編號現(xiàn)版本號歸口部門經(jīng)辦人更改方式更改內(nèi)容：（可附頁）發(fā)放范圍：會簽：審核意見：部門負(fù)責(zé)人：日期：批準(zhǔn)意見：主管領(lǐng)導(dǎo)：日期：文件發(fā)放記錄文件名稱文件編號版本號受控號收文部門或人員份數(shù)簽收收文日期備注

自評計(jì)劃共2頁第1頁受考評方名稱聯(lián)系人地址電話傳真考評類型■自評□第次抽查□升級考評□擴(kuò)大考評范圍考評目的確認(rèn)安全標(biāo)準(zhǔn)化工作是否符合《危險化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化通用規(guī)范》要求，并確認(rèn)其有效性?？荚u范圍生產(chǎn)經(jīng)營與服務(wù)活動及現(xiàn)場考評準(zhǔn)則■危險化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范■適用于受考評方的法律法規(guī)及相關(guān)要求■受考評方的安全標(biāo)準(zhǔn)化文件考評組長考評員專家考評分組考評日期年月日至年月日共天。計(jì)劃確認(rèn)工作語言■漢語□英語□其它保密要求考評計(jì)劃共2頁第2頁日期/時間組別部門/活動涉及要素5.15.25.35.45.55.65.75.85.95.10制表：審批：日期：自評檢查表總頁/第頁自評員被自評單位時間要素號考核內(nèi)容方法考核結(jié)果記錄判定安全標(biāo)準(zhǔn)化不符合項(xiàng)報告第份/共份受考評方名稱受考評部門考評日期年月日考評組長考評員技術(shù)專家不符合事實(shí)描述不符合項(xiàng)類別：□管理□現(xiàn)場□否決項(xiàng)上述發(fā)現(xiàn)不符合：不符合項(xiàng)現(xiàn)場確認(rèn)上述發(fā)現(xiàn)是否屬實(shí)：□是□否受考評方代表（簽字）：年月日不符合項(xiàng)整改要求□分析原因□采取糾正措施□采取預(yù)防措施對上述不符合項(xiàng)整改有效性驗(yàn)證：□考評組到現(xiàn)場驗(yàn)證□考評組異地驗(yàn)證不符合項(xiàng)驗(yàn)證結(jié)論考評組意見：原因分析是否準(zhǔn)確□是□否，指出不準(zhǔn)確之處：糾正措施是否有效□是□否，證據(jù)：整改是否有效□是□否，證據(jù)：驗(yàn)證人（簽字）：年月日安全標(biāo)準(zhǔn)化不符合項(xiàng)報告（續(xù)）不符合項(xiàng)分析整改表（受考評方填寫）第份/共份不符合原因分析：簽名：年月日采取整改措施：簽名：年月日采取預(yù)防措施：簽名：年月日受考評方負(fù)責(zé)人意見：簽名：年月日證據(jù)資料共份頁適用安全生產(chǎn)法律法規(guī)及其他要求清單序號法律法規(guī)及其他要求名稱施行日期頒布部門法規(guī)/標(biāo)準(zhǔn)編號相關(guān)條款說明適用部門法律法規(guī)符合性評價表序號法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)評價依據(jù)條款符合性評價相關(guān)方符合性情況評價時間

作業(yè)活動清單序號作業(yè)時間作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人業(yè)務(wù)匯報人作業(yè)注意事項(xiàng)部門：填寫人員：時間：

工作危害分析表（JHA）部門：工作崗位：工作任務(wù)：分析人：分析日期:序號工作步驟危害或潛在事件（作業(yè)環(huán)境、人、物、管理）主要后果以往發(fā)生頻率及現(xiàn)有安全控制措施LSR建議改進(jìn)措施偏差發(fā)生頻率管理措施員工勝任程度安全措施

主要設(shè)備清單序號設(shè)備名稱型號規(guī)格材質(zhì)單位數(shù)量電機(jī)功率制造廠家備注KW/臺

安全檢查分析表（SCL）部門區(qū)域設(shè)備名稱及編號日期年月日分析人員：審核人：序號檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生偏差的主要后果以往發(fā)生頻率及安全控制措施LSR建議改進(jìn)安全措施發(fā)生頻率管理措施勝任程度/設(shè)備現(xiàn)狀安全設(shè)施

中等、重大及不可容許風(fēng)險控制清單（EIS）序號活動點(diǎn)、工序、部位中等、重大及不可容許危險源風(fēng)險降低前控制措施主管部門風(fēng)險降低后嚴(yán)重性s可能性L風(fēng)險值D嚴(yán)重性可能性剩余風(fēng)險SLD等級編制：審核：批準(zhǔn)：日期：承包商調(diào)查評價表部門：承包商名稱承包商提供服務(wù)名稱承包商聯(lián)系人地址、電話1、承包條件：2、承包商能力：□具有營業(yè)執(zhí)照□具有相關(guān)資質(zhì)□具有質(zhì)量體系認(rèn)證證書其他：3、信譽(yù)、服務(wù)情況或以往服務(wù)情況：□良好□一般□差4、詢價情況：□適中□較高□較低調(diào)查初步意見：□合格□基本合格□不合格調(diào)查人意見：簽名：日期：分管領(lǐng)導(dǎo)意見：簽名：日期：合格承包商名錄年度NO序號承包商名稱承包商提供服務(wù)名稱資質(zhì)情況聯(lián)系人聯(lián)系電話評價結(jié)果填寫人：批準(zhǔn)人：日期：供應(yīng)商調(diào)查評價表部門：供應(yīng)商名稱供應(yīng)商產(chǎn)品名稱供應(yīng)商聯(lián)系人地址、電話1、生產(chǎn)供貨能力或外包條件：2、產(chǎn)品質(zhì)量保證能力：□具有營業(yè)執(zhí)照□具有產(chǎn)品檢測報告□具有質(zhì)量體系認(rèn)證證書其他：3、信譽(yù)、服務(wù)情況或以往供貨情況：□良好□一般□差4、詢價情況：□適中□較高□較低調(diào)查初步意見：□合格□基本合格□不合格調(diào)查人意見：簽名：日期：分管領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：日期：合格供應(yīng)商名錄年NO序號供應(yīng)商單位名稱供應(yīng)商產(chǎn)品名稱規(guī)格型號聯(lián)系人聯(lián)系電話評價結(jié)果批準(zhǔn)人：填寫人：日期：變更申請表變更名稱部門申請人姓名日期變更說明及其技術(shù)依據(jù)：風(fēng)險分析情況：基層領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字：日期：審批部門意見：簽字：日期：主管領(lǐng)導(dǎo)簽字：簽字：日期：變更驗(yàn)收表驗(yàn)收變更的項(xiàng)目變更所在部門組織驗(yàn)收部門日期驗(yàn)收組成員姓名所屬部門職務(wù)驗(yàn)收意見（附驗(yàn)收報告）：驗(yàn)收負(fù)責(zé)人簽字：主管部門/領(lǐng)導(dǎo)審查意見簽簽字：企業(yè)安全費(fèi)用提取、使用、結(jié)余表企業(yè)名稱（蓋章）：年月項(xiàng)目金額(萬元)一年初結(jié)余二本年提取三本年支出123456四年末結(jié)余提取基數(shù)（年度實(shí)際銷售收入）按規(guī)定提取金額提取標(biāo)準(zhǔn)注：年初結(jié)余+本年提取—本年支出=年末結(jié)余；提取基數(shù)×提取標(biāo)準(zhǔn)=本年提?。惶崛?biāo)準(zhǔn)按照《高危行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)費(fèi)用財務(wù)管理暫行辦法》執(zhí)行。財務(wù)主管人（簽字）：主要負(fù)責(zé)人（簽字）：

安全費(fèi)用使用臺賬年月NO.序號項(xiàng)目費(fèi)用（萬元）使用時間備注合計(jì)安全活動記錄（可另附頁）安全管理人員檢查（簽字）PAGEPAGE69特種設(shè)備臺帳單位內(nèi)部編號設(shè)備名稱規(guī)格型號注冊登記日期使用登記證編號檢驗(yàn)日期下次檢驗(yàn)日期目前使用狀態(tài)安裝位置數(shù)量編制：年月日

設(shè)備、設(shè)施安全檢查表序號時間設(shè)備名稱存在問題檢查人整改措施整改人復(fù)查人備注

危險化學(xué)品檔案原輔料、產(chǎn)品、中間產(chǎn)品（生產(chǎn)、使用單位）欄號12345678910序號化學(xué)品CAS號UN號是否劇毒化學(xué)品危規(guī)號生產(chǎn)地點(diǎn)生產(chǎn)能力

（噸）/年儲存地點(diǎn)最大儲量（噸）登記號商品名化學(xué)名俗名1氯氰菊酯氯氰菊酯52315-07-82588否6190420053201123756121802氯菊酯二氯苯醚菊酯52645-53-12902否61904502.5320112375612177危險化學(xué)品檔案儲存的危險化學(xué)品（儲存單位）欄號123456789序號化學(xué)品CAS號UN號是否劇毒化學(xué)品危規(guī)號包裝方式儲存地點(diǎn)最大儲量（噸）登記號商品名化學(xué)名俗名1氯氰菊酯氯氰菊酯52315-07-82588否6190453201123756121802氯菊酯二氯苯醚菊酯52645-53-12902否619042.5320112375612177危險化學(xué)品檔案經(jīng)營的危險化學(xué)品（經(jīng)營單位）欄號12345678910序號化學(xué)品CAS號UN號是否劇毒化學(xué)品危規(guī)號包裝方式儲存地點(diǎn)最大儲量（噸）經(jīng)營地點(diǎn)登記號商品名化學(xué)名俗名1氯氰菊酯氯氰菊酯52315-07-82588否6190453201123756121802氯菊酯二氯苯醚菊酯52645-53-12902否619042.5320112375612177

特種作業(yè)人員臺賬序號姓名工種發(fā)證機(jī)關(guān)證件編號首次取得時間第一次復(fù)審第二次復(fù)審第三次復(fù)審備注安全檢查記錄表檢查類別檢查日期組織部門檢查組長序號檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及隱患責(zé)任部門/人員檢查組成員（簽字）記錄人時間第頁/共頁注：檢查類別填寫綜合性檢查、專業(yè)性檢查、季節(jié)性檢查、節(jié)假日檢查、日常檢查等。隱患整改通知單序號部門隱患名稱整改措施費(fèi)用萬元計(jì)劃完成時間責(zé)任人實(shí)際完成時間驗(yàn)收人備注編制：批準(zhǔn)：年月日

隱患治理臺帳年月序號部門隱患名稱隱患等級費(fèi)用（萬元）資金來源項(xiàng)目負(fù)責(zé)人完成時間隱患治理后的評估備注計(jì)劃實(shí)際計(jì)劃實(shí)際編制：年月日

安全標(biāo)識一覽表序號標(biāo)志名稱規(guī)格型號數(shù)量安裝位置備注編制：年月日

安全設(shè)施登記、維護(hù)保養(yǎng)及檢測臺帳序號安全設(shè)施名稱規(guī)格型號數(shù)量安全設(shè)施編號生產(chǎn)單位檢驗(yàn)檢測檢查日期下次檢驗(yàn)檢測檢查日期目前使用狀態(tài)安裝位置類別編制：年月日監(jiān)視測量設(shè)備臺帳序號設(shè)備名稱型號規(guī)格測量范圍精度校準(zhǔn)日期數(shù)量備注編制：年月日安全獎懲臺帳年度NO.時間被獎懲部門或個人主要先進(jìn)事跡或存在問題獎懲意見獎懲情況審批人備注記錄人：動火作業(yè)許可證（級）第聯(lián)記錄編號申請單位申請人用火裝置、設(shè)施部位及內(nèi)容用火人特殊工種類別及編號監(jiān)火人監(jiān)火人員工種采樣檢測時間采樣點(diǎn)分析結(jié)果分析人用火時間年月日時分至年月日時分序號用火主要安全措施確認(rèn)人簽字1用火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件2斷開與用火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（）塊3用火點(diǎn)周圍（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離。4罐區(qū)內(nèi)用火點(diǎn)同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的油罐不得進(jìn)行脫水作業(yè)5高處作業(yè)應(yīng)采取防火花飛濺措施6清除用火點(diǎn)周圍易燃物7電焊回路線應(yīng)接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其他設(shè)備搭接8乙炔氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與火源間的距離不得少于10米9現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（）根，滅火器（）臺，鐵鍬（）把，石棉布（）塊10其他安全措施：危險、有害因素識別：申請用火基層單位意見：年月日生產(chǎn)相關(guān)單位意見：年月日安全部門意見：年月日領(lǐng)導(dǎo)審批意見：年月日完工驗(yàn)收年月日時分簽名進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證第聯(lián)編號施工單位所屬單位設(shè)施名稱原有介質(zhì)主要危險因素作業(yè)內(nèi)容填寫人作業(yè)人監(jiān)護(hù)人采樣分析數(shù)據(jù)分析項(xiàng)目氧含量可燃?xì)夥治鋈朔治鼋Y(jié)果采樣時間開工時間年月日時分序號主要安全措施確認(rèn)人簽名1作業(yè)前對進(jìn)入受限空間危險性進(jìn)行分析2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，并落實(shí)拆裝盲板責(zé)任人3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)缺氧時，嚴(yán)禁用通氧氣的方法補(bǔ)充氧。5相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備應(yīng)切斷電源，掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)。6檢查受限空間內(nèi)部，具備作業(yè)條件，清罐時應(yīng)用防爆工具7檢查受限空間進(jìn)出口通道，不得有阻礙人員進(jìn)出的障礙物8盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應(yīng)分析可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（）11其他補(bǔ)充措施危害識別施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見年月日基層單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人意見年月日基層單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見年月日領(lǐng)導(dǎo)審批意見年月日完工驗(yàn)收：年月日時分簽名：臨時用電作業(yè)許可證第聯(lián)編號申請作業(yè)單位工程名稱施工單位施工地點(diǎn)用電設(shè)備及功率電源接入點(diǎn)工作電壓臨時用電人電工證號臨時用電時間從年月日時分至年月日時分序號主要安全措施確認(rèn)人簽名1安裝臨時線路人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場所使用的臨時電源、電氣元件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級要求3臨時用電的單相和混用線路采用五線制4臨時用電線路架空高度在裝置內(nèi)不低于2.5米，道路不低于5米5臨時用電線路架空進(jìn)線不得采用裸線，不得在樹上或腳手架上架設(shè)6暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和安全標(biāo)志，電纜埋深大于0.7米7現(xiàn)場臨時用電配電盤、箱應(yīng)有防雨措施8臨時用電設(shè)施安有漏電保護(hù)器，移動工具、手持工具應(yīng)一機(jī)一閘一保護(hù)9用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求10其他補(bǔ)充安全措施危險、有害因素識別：臨時用電單位意見年月日主管部門意見年月日供電執(zhí)行單位意見年月日完工驗(yàn)收：年月日時分簽名：

破土作業(yè)許可證第聯(lián)編號施工單位建設(shè)單位施工地點(diǎn)電源接入點(diǎn)工作電壓作業(yè)內(nèi)容填寫人作業(yè)人開工時間年月日時分序號主要安全措施確認(rèn)人簽名1電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)2電信電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)3地下供排水管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)4已按施工方案圖劃線施工5作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置6已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐7道路施工作業(yè)已報：交通、消防、調(diào)度、安全監(jiān)督管理部門8人員進(jìn)出口和撤離保護(hù)措施已落實(shí)：A梯子；B修坡道9備有可燃?xì)怏w檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀10作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明：A普通燈；B防焊燈113作業(yè)人員必須佩帶防護(hù)器具12補(bǔ)充措施：危險、有害因素識別：施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見基層單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人意見會簽單位意見領(lǐng)導(dǎo)審批意見年月日年月日年月日年月日完工驗(yàn)收：年月日時分簽名：

高處作業(yè)許可證第聯(lián)編號施工單位所屬單位施工地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容填寫人作業(yè)人開工時間年月日時分序號主要安全措施確認(rèn)人簽名1作業(yè)人員身體條件符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴安全帶4作業(yè)人員攜帶有工具袋5作業(yè)人員佩戴：A.過濾式呼吸器B.空氣式呼吸器6現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)圍欄符合安全規(guī)程7垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施8梯子或繩梯符合安全規(guī)程規(guī)定9在石棉瓦等不承重物上作業(yè)應(yīng)搭設(shè)并站在固定承重板上10高處作業(yè)有充足照明，安裝臨時燈、防爆燈1130米以上進(jìn)行高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具12補(bǔ)充措施：危險、有害因素識別：施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見基層單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人意見領(lǐng)導(dǎo)審批意見年月日年月日年月日完工驗(yàn)收：年月日時分簽名：

吊裝作業(yè)許可證第聯(lián)工程名稱填寫人施工單位監(jiān)護(hù)人施工地點(diǎn)吊具名稱作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人作業(yè)時間年月日時分序號主要安全措施確認(rèn)人簽名1作業(yè)人員身體負(fù)荷條件2作業(yè)人員著裝符合要求3作業(yè)人員佩帶安全帶4作業(yè)人員勞動防護(hù)用品符合要求5作業(yè)現(xiàn)場搭的設(shè)腳手架、防護(hù)圍欄負(fù)荷安全規(guī)程6作業(yè)現(xiàn)場有充足的照明，安裝有臨時燈或防爆燈7垂直分層作業(yè)時中間有隔離措施8作業(yè)現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標(biāo)志9遇六級以上大風(fēng)或雪、霧、雨天時，立即停止作業(yè)10吊裝重物下嚴(yán)禁站人11補(bǔ)充措施：危險、有害因素識別：施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見安全部門負(fù)責(zé)人意見基層單位意見領(lǐng)導(dǎo)審批意見年月日年月日年月日年月日完工驗(yàn)收：年月日時分簽名：

設(shè)備檢修作業(yè)許可證第聯(lián)檢修設(shè)備名稱填寫人檢修單位監(jiān)護(hù)人檢修地點(diǎn)檢修人員作業(yè)時間年月日時分至年月日時分采樣分析分析時間氧含量可燃?xì)怏w含量有毒氣體含量分析人相關(guān)作業(yè)證編號序號主要安全措施確認(rèn)人簽名1檢查使用的檢修工具2切斷檢修設(shè)備上的電源。在電源開關(guān)上加掛“禁止啟動”的安全標(biāo)志，并加鎖3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4所有與檢修設(shè)備有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離5檢修人員配備相應(yīng)的防護(hù)用品6清理檢修現(xiàn)場雜物，保持通道暢通7作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足的照明8補(bǔ)充措施：危險、有害因素識別：施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見安全部門負(fù)責(zé)人意見基層單位意見領(lǐng)導(dǎo)審批意見年月日年月日年月日年月日完工驗(yàn)收：年月日時分簽名：盲板抽堵作業(yè)許可證第聯(lián)裝置名稱填寫人施工單位施工地點(diǎn)設(shè)備情況原有介質(zhì)溫度壓力盲板情況規(guī)格數(shù)量編號作業(yè)時間年月日時分作業(yè)人員年月日時分相關(guān)作業(yè)證編號序號主要安全措施確認(rèn)人簽名1作業(yè)人員著裝符合要求2作業(yè)人員勞動防護(hù)用品佩戴符合要求、在有毒環(huán)境中，佩戴防毒面具和空氣呼吸器；在腐蝕性物料環(huán)境中，佩戴防酸堿護(hù)鏡等護(hù)品3關(guān)閉帶檢修設(shè)備出入口閥門4設(shè)備管線撤壓5設(shè)備管線介質(zhì)清空6作業(yè)人員站在上風(fēng)向。并背向作業(yè)7嚴(yán)禁使用產(chǎn)生火花的工具進(jìn)行作業(yè)8高處作業(yè)時系掛安全帶9盲板編號掛牌110補(bǔ)充措施：危險、有害因素識別：施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見安全部門負(fù)責(zé)人意見基層單位意見領(lǐng)導(dǎo)審批意見年月日年月日年月日年月日完工驗(yàn)收：年月日時分簽名：

生產(chǎn)設(shè)施拆除、報廢審批單申請時間：年月日設(shè)施名稱編號使用部門型號規(guī)格起用日期原價（元）申請內(nèi)容1.拆除（）2.拆除并報廢（）報廢原因：申請部門（人）：日期：安全部門審核意見：審核人：日期：財務(wù)部門審核意見：審核人：日期：批準(zhǔn)意見：批準(zhǔn)人：日期：備注：

關(guān)鍵裝置、重點(diǎn)部位臺帳序號關(guān)鍵裝置重點(diǎn)部位名稱主要設(shè)備安全附件安全設(shè)施承包人備注編制：審核：日期：年月日職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表防護(hù)設(shè)施名稱型號數(shù)量使用車間和崗位防護(hù)用途生產(chǎn)及安裝單位驗(yàn)收日期備注編制：年月日可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因