外科感染外科營養(yǎng)

外科感染

surgicalinfection1整理課件一、概念感染是致病菌侵入機(jī)體后引起的一種炎癥反響。外科感染：需要手術(shù)治療的感染性疾病以及發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后的感染。主要包括：一般感染如癤、癰、闌尾炎等特異性感染如結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等創(chuàng)傷、切口的感染手術(shù)后遠(yuǎn)離傷口的感染如盆腔膿腫、膈下膿腫特殊檢查或插管后感染如TPN應(yīng)用后可能發(fā)生的感染性膿毒癥，腫塊穿刺活檢所導(dǎo)致的感染2整理課件外科感染的特點(diǎn)：多為混合感染〔可以由幾種致病菌引起〕

明顯而突出的局部病癥

常引起某處局部組織器官發(fā)生化膿、壞死，愈合后常形成瘢痕，影響功能3整理課件二、分類1、按病菌種類和病變性質(zhì)分類非特異性感染〔化膿性或一般性感染〕：如癤、癰、乳房膿腫、闌尾炎等。致病菌：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌最常見特點(diǎn)：一種致病菌可以引起不同的化膿性感染，如金葡可引起癤、癰、傷口感染。不同的致病菌可以引起同一種疾病，如金葡、鏈球、大腸可引起蜂窩組織炎、傷口感染、膿腫。有化膿性炎癥的共同特征：紅、腫、熱、痛及功能障礙4整理課件特異性感染：如結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽等。致病菌、病程演變和防治方法與化膿性感染不同，可引起比較獨(dú)特的病變5整理課件2、其他分類按病程分類：急性、亞急性、慢性感染按感染發(fā)生情況分類：原發(fā)感染傷口直接污染造成的感染繼發(fā)感染傷口愈合過程中發(fā)生的病菌感染外源性感染致病菌由體表或外環(huán)境侵入體內(nèi)造成的感染內(nèi)源性感染原存體內(nèi)的病菌經(jīng)空腔臟器如腸道、膽道、肺或闌尾造成的感染6整理課件二重感染使用廣譜抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療感染性疾病時(shí)，原來的致病菌被抑制，但耐藥菌株如金葡、白色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。條件性感染〔時(shí)機(jī)感染〕存在于人體但未致病的菌群，在人體局部或全身的抗感染力降低的情況下所引起的感染。醫(yī)院內(nèi)感染院內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷、呼吸道、泌尿系感染，主要是條件性病原菌。7整理課件三、病因

人體的皮膚、口腔、鼻咽部、腸道等處都有多種微生物存在，正常情況下，這些微生物對(duì)宿主可起輔助消化、對(duì)抗病菌、增強(qiáng)免疫等作用；而且，人體的皮膚和粘膜具有屏障作用，阻止微生物侵入組織內(nèi)；即使少數(shù)微生物進(jìn)入組織內(nèi)，即可被功能良好的白細(xì)胞、免疫成分等消滅。8整理課件

但是，當(dāng)人體的正常菌群變成病菌或者外界的病菌大量侵入組織內(nèi)繁殖，同時(shí)人體的抗感染能力有一定的缺陷時(shí)，就可發(fā)生感染。主要包括以下三個(gè)方面：

1、致病菌因素：與其數(shù)量和毒力有關(guān)。毒力是指致病菌形成毒素或胞外酶的能力以及入侵、穿透和繁殖的能力。病菌有粘附因子，能附著于人體組織細(xì)胞；還常有莢膜或微莢膜，能抗拒吞噬細(xì)胞的吞噬或殺菌成分，因而病菌可在組織內(nèi)生存繁殖。病菌的毒素：主要指的胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素。病菌的數(shù)量：在健康人體，傷口污染的細(xì)菌數(shù)超過10萬常引起感染。9整理課件2、機(jī)體的抗感染免疫狀態(tài)：包括天然免疫和獲得性免疫兩個(gè)方面。3、機(jī)體的狀態(tài)：局部情況如皮膚粘膜的缺損、管道阻塞、局部組織缺血或水腫、先前存在的其他病變〔如口腔潰瘍、癬等〕全身抗感染能力下降如嚴(yán)重?fù)p傷、休克、糖尿病、放化療、長期使用激素、、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、愛滋病等。條件性感染〔包括時(shí)機(jī)感染和二重感染〕10整理課件四、病理〔主要講化膿性感染〕1、非特異性感染：當(dāng)局部組織受到致病菌的侵入，人體即產(chǎn)生防衛(wèi)反響，在局部出現(xiàn)充血、水腫、壞死等三大炎癥病理改變。充血：細(xì)菌的毒素、細(xì)胞和血漿蛋白釋放出來的組織胺、激肽和血管活性物質(zhì)的作用，使毛細(xì)血管和微靜脈內(nèi)血流緩慢，壓力↑，血管擴(kuò)張。水腫：由于細(xì)菌的毒素、組織分解產(chǎn)物的作用和血管神經(jīng)麻痹，血管壁的滲透性↑，血漿蛋白滲出↑，大量血漿滲出引起組織水腫。11整理課件組織壞死：局部組織內(nèi)血流緩慢，血液循環(huán)障礙以及病原菌內(nèi)、外毒素的直接作用，組織發(fā)生玻璃樣變，水性和脂肪性營養(yǎng)不良，細(xì)胞間質(zhì)的各種纖維腫脹，最后導(dǎo)致壞死。由于毒素以及死亡白細(xì)胞釋放出的蛋白酶的作用，壞死組織發(fā)生溶解而形成膿性物質(zhì)。12整理課件感染發(fā)生后，由于致病菌毒力的大小、機(jī)體抗力的強(qiáng)弱、治療恰當(dāng)與否，都會(huì)影響病變的演變，可出現(xiàn)三種結(jié)局：局限或吸收，有的可形成膿腫〔抵抗力占優(yōu)勢(shì)〕。轉(zhuǎn)為慢性感染：抵抗力與致病菌毒力相持，感染病灶被局限，但病灶內(nèi)仍有致病菌，當(dāng)?shù)挚沽Α?，可重新發(fā)作感染。感染擴(kuò)散：當(dāng)致病菌毒力超過人體抵抗力，感染不能局限，可迅速向四周擴(kuò)散或進(jìn)入淋巴、血液循環(huán)，成為菌血癥。還可引起全身炎癥反響綜合癥而成為膿毒癥。13整理課件2、特異性感染： 此類感染病理變化不同于非特異性感染，致病菌和臨床表現(xiàn)也有很大的不一樣，臨床上最常見有結(jié)核病的局部病變、外科真菌感染、破傷風(fēng)和氣性壞疽。14整理課件五、臨床表現(xiàn)1、局部病癥急性炎癥可以有紅、腫、熱、痛和功能障礙的典型表現(xiàn)，但不一定每個(gè)病人都表現(xiàn)，病變小而輕、位置深的早期感染，局部病癥不很明顯。范圍大、程度重、位置淺的病例，五大病癥尤為顯著。15整理課件2、全身病癥輕重不一，輕者甚至可以沒有明顯的全身病癥。重者可有發(fā)熱、頭痛、食欲差、全身乏力、WBC↑、貧血、水腫、水電解質(zhì)紊亂。嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克，出現(xiàn)譫妄、昏迷、死亡。16整理課件六、診斷1、感染局部可有壓痛或波動(dòng)感。2、可試穿刺抽膿，有膿液可做涂片檢查和培養(yǎng)。3、B超、X光，必要時(shí)可選做CT、MRI。4、血尿常規(guī)、血培養(yǎng)17整理課件七、治療原那么：消除感染病因和毒性物質(zhì)〔壞死組織、膿液〕，增強(qiáng)全身和局部抵抗力，減少致病菌進(jìn)入人體的時(shí)機(jī)。18整理課件1、局部治療患部制動(dòng)休息，抬高患肢減輕疼痛。外用50%硫酸鎂濕熱敷〔蜂窩組織炎、淋巴結(jié)炎〕，魚石脂外敷〔癤〕，可以改善局部循環(huán)，消除腫脹，減輕疼痛，使感染局限化。理療〔超短波、紅外線輻射〕切除發(fā)炎的病變器官，膿腫切開引流〔如闌尾炎、膽囊炎、乳房膿腫〕19整理課件2、全身治療〔主要用于感染較重者〕改善全身情況，增強(qiáng)抵抗力。注意休息、飲食，適當(dāng)補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)可以補(bǔ)充血液制品。嚴(yán)重感染者可考慮給皮質(zhì)激素，減輕中毒病癥，但必須同時(shí)給予足量有效的抗生素，以免感染擴(kuò)散?？股氐膽?yīng)用根據(jù)各種致病菌引起的感染的一般規(guī)律、臨床表現(xiàn)、膿液性狀、感染來源對(duì)致病菌作出初步判斷后選用抗生素。假設(shè)能做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，那么可根據(jù)其結(jié)果選用。20整理課件軟組織的急性化膿性感染一、癤〔furuncle〕1、定義：單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染稱為癤。2、臨床表現(xiàn)：致病菌多為金黃色葡萄球菌；多個(gè)癤同時(shí)或反復(fù)發(fā)生在身體各部位稱為癤病；發(fā)生在鼻、上唇及周圍的所謂“危險(xiǎn)三角區(qū)〞的癤，如加重或被擠壓或被挑刺，其感染易沿內(nèi)眥靜脈和眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)的海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，病情嚴(yán)重，死亡率高，應(yīng)引起重視。21整理課件3、治療：炎癥結(jié)節(jié)可熱敷或理療，也可外敷魚石脂軟膏。有膿頭可在其頂部點(diǎn)涂石炭酸。有波動(dòng)可切開引流。禁忌擠壓化膿病變。面部癤、癤病和伴有全身病癥的癤應(yīng)給予抗生素治療。22整理課件二、癰〔carbuncle〕23整理課件1、 定義：多個(gè)相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染稱為癰。2、 臨床表現(xiàn)：致病菌多為金黃色葡萄球菌；成年人、糖尿病患者多見；多見于頸、背皮膚厚韌處；感染常從一個(gè)毛囊底部→沿阻力弱的皮下脂肪→沿深筋膜擴(kuò)散→侵入鄰近脂肪柱后再向上侵入毛囊群→形成具有多個(gè)膿頭的癰。臨床表現(xiàn)為局部皮膚呈紫紅，界不清，其中心有多個(gè)膿頭。破潰后成蜂窩狀，中央部壞死溶解塌陷呈“火山口〞狀。局部淋巴結(jié)有腫大疼痛。大多數(shù)病人有全身病癥〔畏寒發(fā)熱、食欲下降、WBC↑〕。唇癰易引發(fā)顱內(nèi)海綿狀靜脈竇炎，危險(xiǎn)極大。24整理課件25整理課件3、治療：全身治療適當(dāng)休息加強(qiáng)營養(yǎng)，用抗生素〔青、頭孢、磺胺類藥〕局部治療早期可采用理療、熱敷。有紅腫潰破者手術(shù)切開，取“＋〞“サ〞切口，深達(dá)筋膜，去除所有壞死組織后油紗填塞。注意：唇癰不宜用手術(shù)。26整理課件三、 急性蜂窩織炎〔acutecellulitis〕1、 定義：發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染。2、 臨床表現(xiàn)：致病菌多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌。位置淺表的表現(xiàn)為局部紅腫、刺痛，并向四周擴(kuò)散，境界不清；深部的局部紅腫不明顯，僅有壓痛和水腫，但全身病癥明顯且病情較重；口底、頜下及頸部的蜂窩組織炎可導(dǎo)致喉頭水腫和壓迫氣管，引起呼吸困難，甚至窒息；也有厭氧菌感染的稱為捻發(fā)音性蜂窩組織炎〔產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎〕，此種感染病變進(jìn)展快，可觸感皮下捻發(fā)音，膿液惡臭，全身病癥嚴(yán)重。27整理課件3、 治療：早期可用抗生素，局部熱敷、理療。經(jīng)保守治療無效者，應(yīng)做多個(gè)切口引流，以藥物紗布條換藥?？诘住㈩M下的蜂窩組織炎短期治療無效者，應(yīng)早切開減壓，以防喉頭水腫壓迫氣管窒息死亡；術(shù)中須注意有可能發(fā)生喉頭痙攣，應(yīng)警惕。產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎應(yīng)早做切開引流，傷口用3%雙氧水沖洗濕敷。須對(duì)病人隔離治療。28整理課件四、 丹毒〔erysipelas〕1、 定義：由β-溶血性鏈球菌經(jīng)皮膚、粘膜的細(xì)小傷口入侵引起皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。29整理課件2、臨床表現(xiàn)：臨床上多見于下肢、面部，也可見于其他部位。病人起病即可有畏寒發(fā)熱、頭痛、全身不適。局部皮膚可有發(fā)紅、灼熱、疼痛、稍微隆起，境界較清楚?？捎兴?，引流區(qū)淋巴結(jié)可腫大、壓痛。尤其下肢的丹毒反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致淋巴管阻塞和淋巴淤滯，使其皮膚粗厚和肢體腫脹，開展為“象皮腫〞。3、治療：抬高患肢，局部濕熱敷，全身應(yīng)用抗生素，治療原發(fā)感染灶〔如足癬、潰瘍〕30整理課件五、急性淋巴管炎〔acutelymphangitis〕和急性淋巴結(jié)炎(acutelymphadenitis)1、 定義：致病菌從破損的皮膚粘膜或其它感染病灶，經(jīng)組織淋巴間隙進(jìn)入淋巴管內(nèi)，引起淋巴管及其周圍的急性炎癥稱為急性淋巴管炎。急性淋巴管炎擴(kuò)散到局部淋巴結(jié)或化膿性病灶經(jīng)淋巴管蔓延至所屬區(qū)域淋巴結(jié)，即可引起急性淋巴結(jié)炎。31整理課件2、臨床表現(xiàn)：淋巴管炎可分為深淺兩種。淺層表現(xiàn)為皮膚表皮下一條或多條“紅線〞，硬而壓痛；深層表現(xiàn)為條形觸痛區(qū)，不出現(xiàn)“紅線〞。二者都可引起全身病癥。急性淋巴結(jié)炎表現(xiàn)為局部淋巴結(jié)腫大、壓痛，可開展成為膿腫。3、治療：處理原發(fā)病灶，早期作抗炎治療，有膿腫者切開引流。32整理課件手部急性化膿性感染手部感染的解剖特殊性1、掌面皮膚表皮層厚，角化明顯，皮下膿腫穿 入皮內(nèi)層后感染難以穿破外表，而往往向深 部開展而形成啞鈴狀膿腫。2、掌面皮下有多量致密纖維組織索，與皮膚垂 直，一端連接真皮層，另一端接骨膜〔末節(jié) 指〕、腱鞘〔近節(jié)、中節(jié)指〕、掌筋膜〔掌 心部〕，感染難以向四周擴(kuò)散，而向深部蔓 延，引起腱鞘炎、末節(jié)指骨骨髓炎。33整理課件3、手背組織疏松，淋巴引流大局部由手掌到手背，故手掌感染時(shí)手背常腫脹明顯。4、腱鞘、滑囊與筋膜間隙互相溝通，感染可蔓延至全手及前臂。5、手部〔尤其手指〕組織結(jié)構(gòu)致密，感染后組織內(nèi)張力高，末梢神經(jīng)受壓，痛劇。34整理課件治療原那么1、早期可局部濕熱敷，選用抗生素。2、形成膿腫切開引流要注意選擇切口。3、麻醉用區(qū)域神經(jīng)阻滯〔臂叢、指根麻醉〕， 不可用局部浸潤麻醉，以免感染擴(kuò)散。4、炎癥開始消退時(shí)即應(yīng)活動(dòng)患部附近關(guān)節(jié)，及 早恢復(fù)功能鍛煉。35整理課件一、甲溝炎(Paronychia)多由微小刺傷、倒刺、剪指甲所致。多為金黃色葡萄球菌。1、定義：甲溝或其周圍組織的感染。2、臨床表現(xiàn)：指甲一側(cè)紅腫化膿→蔓延至甲根皮下及對(duì)側(cè)→甲下積膿→拔甲。3、治療：早期熱敷、理療，抗生素。有膿液形成需引流或拔甲。36整理課件37整理課件二、指頭炎(felon)多由刺傷所致，多為金黃色葡萄球菌。1、定義：手指末節(jié)掌面皮下組織的化膿性感染。2、臨床表現(xiàn)：初期指尖針刺樣疼痛→組織腫脹張力↑→引起劇痛，指動(dòng)脈受壓可出現(xiàn)搏動(dòng)性跳痛，輕觸指尖即可劇痛→假設(shè)不及時(shí)治療→指骨缺血壞死形成骨髓炎。3、治療：早期熱鹽水浸泡，用抗生素。當(dāng)出現(xiàn)跳痛、指頭張力顯著↑，應(yīng)切開減壓引流。38整理課件39整理課件三、急性化膿性腱鞘炎和掌深間隙感染1、急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎⑴病因：多由刺傷引起，也可由周圍感染蔓延而發(fā)生。⑵臨床表現(xiàn)：患指除末節(jié)外，明顯均勻性腫脹，皮膚張力高，疼痛劇?；贾篙p度彎曲〔使腱鞘松弛，減輕疼痛〕。被動(dòng)伸指將引起劇痛。沿腱鞘有明顯壓痛。40整理課件尺側(cè)滑囊炎：多由小指腱鞘炎引起，小魚際及小指腱鞘區(qū)壓痛明顯，小指及無名指呈半屈位，被動(dòng)伸指將引起劇痛。橈側(cè)滑囊炎：多由拇指腱鞘炎所引起，拇指及大魚際壓痛顯，拇指腫脹微屈，不能外展伸直。⑶治療：早期熱鹽水浸泡，抗生素。經(jīng)治療無效，病癥體征加重應(yīng)早切開減壓引流，以免肌腱受壓壞死，患指功能喪失。41整理課件42整理課件43整理課件2、手掌深部間隙感染 ⑴病因：掌中間隙感染多由中指、無名指腱鞘炎蔓延所致；魚際間隙感染多由示指腱鞘炎蔓延引起。此外，兩間隙感染也可由直接刺傷而發(fā)生。44整理課件45整理課件⑵臨床表現(xiàn)：掌中間隙感染：掌心窩消失，局部隆起、皮膚緊張發(fā)白，壓痛顯，中、無名、小指半屈位，伸指劇痛，手背腫脹顯，全身有病癥〔發(fā)熱、頭痛、WBC↑、P↑等〕。魚際間隙感染：大魚際及拇指指蹼明顯腫脹、壓痛，掌心窩仍存在，拇指外展略屈，示指半屈，拇指不能對(duì)掌，大多伴有全身病癥。46整理課件

⑶治療：早期即選用有效大劑量抗生素，局部熱鹽水浸泡。短期內(nèi)保守治療無好轉(zhuǎn)應(yīng)及早切開引流。47整理課件全身性外科感染一、概念：全身炎癥反響綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)：感染引起的〔包括體溫、呼吸、心率及白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面的改變，亦可見于創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等情況〕嚴(yán)重侵襲造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。當(dāng)臨床上出現(xiàn)⑴T＞38℃或＜36℃⑵P＞90次/分⑶R＞20次/分或PaCOz＜4.3KPa⑷WBC＞12×10/L或＜4×10/L，或未成熟粒細(xì)胞＞10%，其中兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者即為SIRS。48整理課件膿血癥：外科感染合并有全身炎癥反響的表現(xiàn)，如體溫、呼吸、循環(huán)改變時(shí)稱膿毒癥〔sepsis〕。菌血癥：細(xì)菌侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)陽性，稱為菌血癥(bacteremia)。二、病因： 致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)、機(jī)體抗感染力低下是導(dǎo)致全身外科感染最主要的原因。常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染，如大面積燒傷、開放性骨折、癰、彌漫性腹膜炎、化膿性膽管炎、重癥胰腺炎等。由于感染病灶局限化的不完全，大量毒力強(qiáng)的病原菌不斷或經(jīng)常侵入血循環(huán)，或局部感染產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)大量入血而引起。此外，還有一些感染途徑應(yīng)當(dāng)注意：49整理課件1、導(dǎo)管性感染：長期留置靜脈導(dǎo)管，可能發(fā)生污染而有助于病原菌繁殖與直接進(jìn)入血液。因此對(duì)找不到感染灶時(shí)要考慮到有否導(dǎo)管性感染的可能。2、腸源性感染：危重病人腸粘膜屏障功能受損，腸內(nèi)致病菌可經(jīng)腸道移位而導(dǎo)致腸源性感染。3、人體抵抗力減低：如營養(yǎng)不良、年老、低蛋白血癥、糖尿病、長期大量激素應(yīng)用、化療病人等，患化膿性感染后較易導(dǎo)致全身感染。50整理課件三、全身感染常見致病菌：1、G￣：主要為大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌腸桿菌等。主要產(chǎn)生內(nèi)毒素，是一種脂多糖，病菌死亡后自胞壁釋出，可激活補(bǔ)體、凝血系統(tǒng)與釋放細(xì)胞因子等?？股啬軞⒕?，但對(duì)內(nèi)毒素?zé)o效。因此，G￣所致膿毒癥一般較重，可出現(xiàn)三低現(xiàn)象〔低溫、低WBC、低BP〕，感染性休克較多見。2、G+：主要是金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌等。主要生成外毒素，如溶血毒素可破壞血細(xì)胞、腸毒素可損害腸粘膜。51整理課件3、無芽胞厭氧菌：主要有擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌和厭氧鏈球菌等。普通培養(yǎng)無法檢出，需做厭氧培養(yǎng)。腹腔、肛旁、闌尾、胸腔等處的膿腫以及會(huì)陰部的感染、口腔頜面部壞死性炎癥多含有厭氧菌。2/3厭氧菌感染同時(shí)有需氧菌。膿液常有糞臭樣味。4、真菌：主要有白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌等。真菌的細(xì)胞壁產(chǎn)物和真菌的抗原可激發(fā)全身炎癥反響。主要見于二重感染、病情重而免疫功能低下、靜脈導(dǎo)管的長期留置。真菌感染可經(jīng)血行播散，一般培養(yǎng)不易發(fā)現(xiàn)，需做特殊培養(yǎng)。對(duì)疑有真菌感染者，可做尿液和血的真菌檢查和培養(yǎng)。輔助眼底鏡檢查，視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜可有很小的白色發(fā)亮圓形隆起。52整理課件四、臨床表現(xiàn) 主要包括原發(fā)感染病灶、全身炎癥反響以及器官灌注缺乏，后兩者尤為突出。嚴(yán)重者可出現(xiàn)膿毒性休克、多器官功能不全甚至衰竭。1、寒戰(zhàn)高熱或體溫不升但病情重。2、頭痛、惡心、嘔吐，面色蒼白或潮紅、出冷汗，神志冷淡或煩躁、譫妄和昏迷。3、心率加快、脈細(xì)速、呼吸急促或困難。4、可有肝脾腫大、黃疸、皮下出血或瘀班。5、實(shí)驗(yàn)室檢查可有WBC↑、肝腎功能受損、水電解質(zhì)代謝失衡、酸中毒、血培養(yǎng)常有致病菌生長。53整理課件五、診斷 根據(jù)原發(fā)感染灶的情況和典型的膿毒癥表現(xiàn)一般不難診斷。對(duì)確定致病菌應(yīng)作血和膿液的細(xì)菌培養(yǎng)，如得到陽性結(jié)果可確定診斷。但由于抗生素的應(yīng)用，血培養(yǎng)常得不到陽性結(jié)果，故可在一日內(nèi)連續(xù)數(shù)次抽血作細(xì)菌培養(yǎng)，抽血選擇在病人發(fā)生寒戰(zhàn)高熱時(shí)可提高陽性率。對(duì)疑有厭氧菌或真菌感染者那么需作厭氧菌培養(yǎng)或尿液及血的真菌檢查和培養(yǎng)。眼底鏡檢查也可能有助于真菌感染的診斷。54整理課件六、治療1、建立預(yù)防為主的觀念，及時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)的無菌操作處理損傷，防止感染發(fā)生。對(duì)原發(fā)感染灶積極治療〔如膽囊炎、乳房膿腫〕。2、正確恰當(dāng)有效地使用抗生素。3、提高患者的全身抵抗力，及時(shí)補(bǔ)充血容量、輸注新鮮血、糾正低蛋白血癥。4、對(duì)癥處理：高熱患者可給予物理或藥物降溫。55整理課件破傷風(fēng)〔tetanus〕一、概述破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭菌通過傷口進(jìn)入人體，在缺氧的環(huán)境中生長繁殖并產(chǎn)生大量外毒素，從而引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生的外毒素包括痙攣毒素和溶血毒素，前者對(duì)神經(jīng)有特殊的親和力，能引起肌痙攣；后者能引起局部組織壞死和心肌損害。56整理課件二、臨床表現(xiàn)1、潛伏期：平均6~10天，最短24小時(shí)，最長20~30天，甚至數(shù)月后亦有發(fā)病的報(bào)道。2、前驅(qū)病癥：乏力、頭暈、頭痛、打呵欠、煩躁、腹肌酸脹?！惨话?2~24小時(shí)〕3、肌痙攣征：咬肌緊張→面肌→頸項(xiàng)肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋間肌的順序痙攣。4、牙關(guān)緊閉：咬肌痙攣→開口困難、齒間距變窄→牙關(guān)緊閉。5、“苦笑〞面容：表情肌緊張收縮→蹙眉、口角縮向外下→咧嘴“苦笑〞。6、頸項(xiàng)強(qiáng)直：頸項(xiàng)肌痙攣→頭略向后仰而不能做點(diǎn)頭動(dòng)作。57整理課件7、“角弓反張〞征：背腹肌痙攣→背肌力量強(qiáng)→腰部前凸、頭足后屈形成背弓，稱為角弓反張。8、反響性增強(qiáng)：輕微的刺激，如光、聲、振動(dòng)等均可誘發(fā)痙攣發(fā)作。9、伴隨病癥：大汗淋漓、呼吸急促、口吐白沫、流涎、手足抽搐、牙齒摩擦聲。10、并發(fā)病癥：強(qiáng)烈肌痙攣可致肌斷裂，甚至發(fā)生骨折：膀胱肌痙攣→尿潴留：呼吸肌痙攣→呼吸停止甚至死亡。58整理課件三、并發(fā)癥1、窒息：喉頭、呼吸肌持續(xù)痙攣和痰液粘稠阻塞氣道所致。2、肺部感染：呼吸道不暢，支氣管分泌物郁積、不能翻身等都可導(dǎo)致。3、酸中毒：換氣缺乏→呼吸性酸中毒；肌痙攣→代謝產(chǎn)物蓄積→酸中毒。4、循環(huán)衰竭：缺氧、中毒或溶血毒素直接作用心肌等→心動(dòng)過速→心力衰竭→心跳驟停。59整理課件四、鑒別診斷1、狂犬?。喝?、貓咬傷史，表現(xiàn)“恐水征〞。2、化膿性腦膜炎：無陣發(fā)性痙攣，頭痛、高熱、嘔吐，腦脊液檢查異常。3、其它：如顳頜關(guān)節(jié)炎、癔病等。60整理課件五、治療1、預(yù)防治療：破傷風(fēng)是可以預(yù)防的。創(chuàng)傷后傷口的正確處理是預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵；此外，通過人工免疫〔自動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫兩種，臨床上常用被動(dòng)免疫〕產(chǎn)生較穩(wěn)定的免疫力。2、被動(dòng)免疫：傷后及時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒素〔TAT〕1500U〔注射前需做過敏試驗(yàn)〕，傷口污染嚴(yán)重者或已超過12小時(shí)需劑量加倍，兒童與成人劑量相同。也可注射人體破傷風(fēng)免疫球蛋白〔不需要做過敏試驗(yàn)〕，250U肌注。61整理課件3、治療措施：⑴傷口處理：敞開傷口，去除壞死組織和異物，用3%的雙氧水沖洗和濕敷。⑵抗毒素應(yīng)用：盡早用，可中和血液中游離毒素。2~5萬U，參加5%葡萄糖溶液500毫升，靜脈滴注，連用5天；也可用人體破傷風(fēng)免疫球蛋白，3000~6000U，一次性肌注。⑶控制解除痙攣：安定10mg靜脈注射，6~8小時(shí)一次；病情嚴(yán)重者可用冬眠合劑〔氯丙嗪、異丙嗪各50mg,杜冷丁100mg參加5%葡萄糖溶液250ml〕靜脈緩滴；抽搐嚴(yán)重者可用硫噴妥鈉0.5g肌注〔最好氣管切開后應(yīng)用〕。62整理課件⑷保持呼吸道通暢：去除呼吸道分泌物，對(duì)抽搐頻繁藥物不能控制者應(yīng)盡早作氣管切開。⑸防止并發(fā)癥：補(bǔ)充糾正水電解質(zhì)失衡，必要時(shí)可TPN。⑹加強(qiáng)護(hù)理：注意隔離〔避光、安靜的房間〕；定時(shí)翻身預(yù)防褥瘡；最好專人護(hù)理，防止意外發(fā)生。⑺抗生素應(yīng)用：青霉素80~100萬U肌注，4~6小時(shí)一次，或大劑量靜脈滴注，可抑制破傷風(fēng)梭菌，同時(shí)也有助于其他感染的預(yù)防，應(yīng)盡早使用。63整理課件外科營養(yǎng)(surgicalnutrition)一、概述外科營養(yǎng)是指外科病人因病情不容許口服或經(jīng)口服普通飲食的途徑不能滿足營養(yǎng)需要，需用腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持來提供維持生命所需要的營養(yǎng)物質(zhì)?，F(xiàn)代外科營養(yǎng)支持已不僅僅是單純提供營養(yǎng)的療法，而是治療疾病的措施之一，有時(shí)甚至是重要的措施，如腸外瘺、短腸綜合征、急性重癥胰腺炎等，同時(shí)也是危重病人、慢性器官衰竭、消耗性疾病不可缺少的治療。64整理課件近代外科營養(yǎng)主要包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)兩大類，是指由腸外或腸內(nèi)補(bǔ)充病人需要的營養(yǎng)，包括氨基酸、脂肪、糖類、多種維生素和微量元素等，均系中小分子營養(yǎng)素組成，與普通的食物有根本的區(qū)別。65整理課件二、營養(yǎng)支持的選擇依據(jù)1、病人的病情是否允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食：有胃腸道穿孔、腸道炎性疾病、膽道感染時(shí)，為使消化道休息，禁食本身也是治療方法之一；2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要；3、病人的胃腸道是否有紊亂：腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進(jìn)食，某些腹腔外的疾病〔嚴(yán)重感染〕也可造成胃腸道功能紊亂，影響病人進(jìn)食或進(jìn)食很少；4、病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌，如心衰、腎功能障礙等；66整理課件三、營養(yǎng)支持方法的選擇原那么1、腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)；2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇周圍靜脈營養(yǎng)；3、腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏時(shí)，可加腸外營養(yǎng)補(bǔ)充；4、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營養(yǎng)；5、營養(yǎng)支持時(shí)間較長應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)；67整理課件四、腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition,EN)1、特點(diǎn)⑴、營養(yǎng)劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成機(jī)體所需要的各種成分，符合生理；⑵、肝臟可發(fā)揮解毒作用；⑶、食物的直接刺激有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能；⑷、食物中某些營養(yǎng)素〔谷氨酰胺〕可直接被粘膜細(xì)胞利用，有利于其代謝及增生；⑸、腸內(nèi)營養(yǎng)無嚴(yán)重并發(fā)癥；68整理課件2、適應(yīng)證⑴胃腸功能正常，但營養(yǎng)物質(zhì)攝入缺乏或不能攝入者。如昏迷病人〔腦外傷、植物人等〕、大面積燒傷、復(fù)雜大手術(shù)后及危重病人〔非胃腸道疾病〕等，此類病人胃腸道功能根本正常，應(yīng)盡量采用腸內(nèi)營養(yǎng)；⑵胃腸道功能不良者。如消化道瘺〔高、低位腸瘺〕、短腸綜合征、急性重癥胰腺炎等；⑶胃腸道功能根本正常但伴有其他臟器功能不良者。如糖尿病或肝腎功能不良者。腸內(nèi)營養(yǎng)引起糖尿病人糖代謝紊亂的程度比腸外營養(yǎng)輕，容易控制。肝腎功能不良者對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性較差，往往有不同程度的胃腸功能不良，，以減量使用為宜；69整理課件3、輸入途徑包括口服、胃〔手術(shù)〕造口、經(jīng)內(nèi)鏡胃造口、空腸造口、鼻胃管、鼻空腸管等通道進(jìn)行，臨床上應(yīng)用最多的是鼻胃、鼻空腸置管和空腸造口。4、臨床常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑〔包括粉劑和溶液兩種，前者需加水后使用〕70整理課件⑴粉劑安素、能全素、紐纖素等。此類制劑主要富含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、各種維生素和微量元素，可以滿足病人的營養(yǎng)來源和營養(yǎng)補(bǔ)充。通常加水兌成20%~25%〔平均可提供能量1Kcal/ml〕的濃度喂養(yǎng)。臨床上較少使用。⑵溶劑瑞素、瑞先、能全力等。此類制劑不需要配制，可直接使用，溶劑富含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、各種維生素和微量元素，局部產(chǎn)品還含有膳食纖維。可提供能量1~1.5Kcal/ml。臨床應(yīng)用較多。71整理課件五、腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)1、適應(yīng)征⑴、不能或不宜經(jīng)口服進(jìn)食的患者，如食道癌患者的術(shù)前短期準(zhǔn)備；⑵、營養(yǎng)不良者的術(shù)前準(zhǔn)備、消化道瘺、重癥胰腺炎、嚴(yán)重感染、大面積燒傷等；⑶、大型手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)后，尤其腹部大手術(shù)后應(yīng)用有助于病人康復(fù)；⑷、腸道炎性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩〔克隆〕病等，應(yīng)用PN可使腸道休息，有利于病情緩解；⑸、其他如某些放化療病人攝食缺乏也可應(yīng)用PN補(bǔ)充；72整理課件2、輸入途徑可經(jīng)周圍靜脈或中心靜脈輸注，對(duì)于需要長期PN治療者，以中心靜