骨科手外科周圍神經(jīng)修復(fù)與重建技術(shù)操作規(guī)范2023版

骨科手外科周圍神經(jīng)修復(fù)與重建技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)神經(jīng)縫合技術(shù)一、神經(jīng)外膜縫合術(shù)二、神經(jīng)束膜縫合術(shù)三、神經(jīng)端側(cè)縫合術(shù)第二節(jié)神經(jīng)松解術(shù)一、神經(jīng)外膜松解術(shù)二、神經(jīng)束間松解術(shù)第三節(jié)神經(jīng)移植術(shù)一、電纜式神經(jīng)移植術(shù)二、束間神經(jīng)移植術(shù)三、帶血液供應(yīng)的神經(jīng)移植術(shù)四、移植神經(jīng)切取技術(shù)第四節(jié)神經(jīng)移位術(shù)一、膈神經(jīng)移位術(shù)（經(jīng)胸腔鏡膈神經(jīng)切?。┒?、肋間神經(jīng)移位術(shù)三、副神經(jīng)移位術(shù)四、頸叢神經(jīng)移位術(shù)五、健側(cè)第7頸神經(jīng)移位術(shù)六、同側(cè)第7頸神經(jīng)根移位術(shù)七、尺神經(jīng)及正中神經(jīng)部分神經(jīng)束移位術(shù)八、肌皮神經(jīng)肱肌肌支及皮支移位術(shù)第五節(jié)組織工程合成的人工神經(jīng)（膜）的應(yīng)用第六節(jié)上肢周圍神經(jīng)損傷后的功能重建一、肩外展功能重建術(shù)二、屈肘功能重建術(shù)三、伸肘功能重建術(shù)四、前臂旋轉(zhuǎn)功能重建術(shù)五、拇對(duì)掌功能重建術(shù)六、手內(nèi)肌功能重建術(shù)七、伸腕伸指伸拇功能重建術(shù)八、拇內(nèi)收功能重建術(shù)一一示指固有伸肌腱移位術(shù)第七節(jié)神經(jīng)卡壓綜合征的治療一、臂叢神經(jīng)血管卡壓（胸廓出口綜合征）松解術(shù)二、肩胛上神經(jīng)卡壓松解術(shù)三、肘部尺神經(jīng)減壓松解前置術(shù)四、腕尺管減壓尺神經(jīng)松解術(shù)五、腕管切開(kāi)減壓正中神經(jīng)松解術(shù)六、前臂掌側(cè)骨間神經(jīng)松解術(shù)七、前臂背側(cè)骨間神經(jīng)松解術(shù)八、上臂橈神經(jīng)松解術(shù)九、橈神經(jīng)皮支松解術(shù)第八節(jié)痛性神經(jīng)瘤的治療一、神經(jīng)瘤切除術(shù)二、交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)

第一節(jié)神經(jīng)縫合技術(shù)一、神經(jīng)外膜縫合術(shù)【適應(yīng)證】周圍神經(jīng)損傷、需直接縫合者。【禁忌證】1.傷后神經(jīng)斷端污染嚴(yán)重者。2.局部有感染灶者。3.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。4.神經(jīng)缺損范圍過(guò)大，直接縫合有張力者?！静僮鞣椒俺绦颉?.根據(jù)全身情況、手術(shù)部位，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞健?.根據(jù)手術(shù)需要，選擇適當(dāng)?shù)捏w位。3.縫合四肢神經(jīng)者，宜用止血帶。4.根據(jù)需要設(shè)計(jì)切口，從斷傷神經(jīng)兩側(cè)相對(duì)正常的組織開(kāi)始解剖，直至顯露神經(jīng)損傷部位。5.神經(jīng)斷端修整前，近端進(jìn)行神經(jīng)阻滯封閉。6.以銳利刀片修整神經(jīng)兩斷端或切除創(chuàng)傷神經(jīng)的瘤樣組織，直至露出正常的神經(jīng)束或束樣結(jié)構(gòu)。7.以無(wú)創(chuàng)傷縫線結(jié)扎、熱敷壓迫止血或用微型雙極電凝等方法對(duì)神經(jīng)斷面出血點(diǎn)進(jìn)行止血。8.神經(jīng)兩斷端對(duì)位準(zhǔn)確，避免扭曲。9.間斷縫合神經(jīng)外膜，以神經(jīng)束不外餺、外膜不內(nèi)翻為度，必要時(shí)局部放置防止神經(jīng)粘連的藥物。10.切口置引流，逐層關(guān)閉切口，術(shù)后肢體制動(dòng)3.6周?！咀⒁馐马?xiàng)】1.對(duì)神經(jīng)斷面的出血應(yīng)妥善處理，勿在神經(jīng)組織上用單極電凝止血。2.斷傷神經(jīng)周圍有動(dòng)脈損傷時(shí)，宜同時(shí)縫合動(dòng)脈。3.神經(jīng)縫合后應(yīng)置于血液供應(yīng)豐富的軟組織中，避免將神經(jīng)縫合處置于瘢痕中或骨骼上。4.有條件者，手術(shù)宜在手術(shù)顯微鏡或放大鏡下進(jìn)行。5.神經(jīng)縫合張力過(guò)大者，宜采用神經(jīng)移植術(shù)。6.手術(shù)過(guò)程中，經(jīng)常注意保持創(chuàng)面及神經(jīng)濕潤(rùn)。7.為防止損傷神經(jīng)，縫線應(yīng)選用8-0?11-0無(wú)創(chuàng)縫線。8.有條件者，以氣囊止血帶為宜。指神經(jīng)損傷者，可使用橡膠止血帶，但包扎傷口前必須解除。二、神經(jīng)束膜縫合術(shù)【適應(yīng)證】適用于所有需要縫合神經(jīng)的手術(shù)，當(dāng)符合下列條件時(shí)，更為適合。1.神經(jīng)斷傷位于肢體遠(yuǎn)端，感覺(jué)束與運(yùn)動(dòng)束已經(jīng)分離者。2.術(shù)中能區(qū)分神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)束與感覺(jué)束者?！窘勺C】1.傷后神經(jīng)斷端污染嚴(yán)重者。2.局部有感染者。3.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。4.神經(jīng)缺損范圍過(guò)大，直接縫合有張力者?！静僮鞣椒俺绦颉?.根據(jù)患者情況、手術(shù)部位，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞健?.根據(jù)手術(shù)需要，選擇適當(dāng)?shù)捏w位。3.止血帶下保證無(wú)血視野。4.根據(jù)需要設(shè)計(jì)切口，從斷傷神經(jīng)兩側(cè)基本正常的組織開(kāi)始解剖，直至顯露神經(jīng)損傷部位。5.以神經(jīng)阻滯方法封閉抻經(jīng)近端，阻滯后在神經(jīng)瘤遠(yuǎn)近兩側(cè)切開(kāi)神經(jīng)外膜，顯露神經(jīng)束或束組，切除神經(jīng)瘤。6.手術(shù)顯微鏡或放大鏡下，游離神經(jīng)束或神經(jīng)束組，仔細(xì)觀察神經(jīng)束的狀態(tài)與分布，注意保護(hù)神經(jīng)束間交通支。7.當(dāng)斷面有出血時(shí)，在手術(shù)顯微鏡或放大鏡下以無(wú)創(chuàng)傷縫線結(jié)扎或雙極電凝止血。8.有條件者，用電剌激儀、電生理儀及神經(jīng)圖譜、免疫組織化學(xué)染色等方法，區(qū)別運(yùn)動(dòng)束與感覺(jué)束。9.根據(jù)不同束組進(jìn)行組合搭配，以備縫合。10.于斷端兩側(cè)1.0--1.5cm處，神經(jīng)外膜及束膜上各做1針減張縫合。11.以9-0--11-0無(wú)創(chuàng)縫線縫合各神經(jīng)束或束組。12.切口置引流，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，肢體制動(dòng)3--6周。【注意事項(xiàng)】注意事項(xiàng)基本同本節(jié)“神經(jīng)外膜縫合術(shù)”，還必須注意下列情況。1.縫合束膜時(shí)，縫針勿穿過(guò)神經(jīng)纖維。2.應(yīng)先縫合中心，再縫周邊?？p合周邊時(shí)，必須行外膜束膜聯(lián)合縫合。三、神經(jīng)端側(cè)縫合術(shù)【適應(yīng)證】1.缺少動(dòng)力神經(jīng)、常規(guī)方法不能修復(fù)者。2.受區(qū)神經(jīng)仍有部分功能（如切除重接可能導(dǎo)致原有功能喪失）者?！窘勺C】1.傷后神經(jīng)斷端污染嚴(yán)重者。2.局部有感染者。3.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。4.神經(jīng)缺損范圍過(guò)大，直接縫合有張力者?！静僮鞣椒俺绦颉?.根據(jù)患者情況、手術(shù)部位、選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞健?.根據(jù)手術(shù)需要選擇適當(dāng)?shù)捏w位。3.四肢神經(jīng)需要縫合者，宜用止血帶。4.根據(jù)需要設(shè)計(jì)切口，從斷傷神經(jīng)兩側(cè)基本正常的組織開(kāi)始解剖，直至顯露神經(jīng)損傷部位。5.神經(jīng)斷端修整前，近端進(jìn)行神經(jīng)阻滯封閉。6.以銳利刀片修整神經(jīng)兩斷端或切除創(chuàng)傷神經(jīng)的瘤樣組織，直至露出正常的神經(jīng)束或束樣結(jié)構(gòu)。7.手術(shù)顯微鏡下，在正常神經(jīng)相鄰部位的外膜開(kāi)窗，即切除部分神經(jīng)外膜，在操作時(shí)切勿損傷神經(jīng)纖維，進(jìn)行端側(cè)外膜縫合。8.嚴(yán)格止血后，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，并置引流，術(shù)后肢體制動(dòng)3?6周?！咀⒁馐马?xiàng)】神經(jīng)端側(cè)吻合法有理論基礎(chǔ)和實(shí)驗(yàn)研究為依據(jù)，也有應(yīng)用于臨床滿意的病例報(bào)道，但病例數(shù)尚少，大部分結(jié)論仍停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。從目前的實(shí)驗(yàn)研究可以看到，神經(jīng)端側(cè)吻合的再生質(zhì)量與端端吻合相比仍有較大的差距、因此，在神經(jīng)端側(cè)吻合的再生機(jī)制未完全闡明之前，臨床上應(yīng)有選擇地慎用該方法，并要在取得患者及家屬的理解及同意后進(jìn)行，有條件做端端吻合時(shí)，不應(yīng)做端側(cè)吻合。第二節(jié)神經(jīng)松解術(shù)一、神經(jīng)外膜松解術(shù)【適應(yīng)證】1.術(shù)前或術(shù)中不能確定神經(jīng)是否為完全性損傷者。2.臨床檢査為神經(jīng)部分損傷者。3.術(shù)前或術(shù)中在肌電檢査中表現(xiàn)為神經(jīng)部分損傷者。4.術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)仍有連續(xù)性者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.術(shù)區(qū)局部有感染灶、可能引起感染者。【操作方法及程序】1.根據(jù)患者情況、手術(shù)部位、選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞健?.根據(jù)手術(shù)需要選擇適當(dāng)?shù)捏w位。3.四肢神經(jīng)需要縫合者，宜用止血帶。4.根據(jù)需要設(shè)計(jì)切口，從斷傷神經(jīng)兩側(cè)基本正常的組織開(kāi)始解剖，直至顯露神經(jīng)損傷部位。5.神經(jīng)斷端修整前，近端進(jìn)行神經(jīng)阻滯封閉。6.以銳利刀片修整神經(jīng)兩斷端或切除創(chuàng)傷神經(jīng)的瘤樣組織，直至露出正常的神經(jīng)束或束樣結(jié)構(gòu)。7.切除神經(jīng)表面的瘢痕。8.以銳利刀片縱行切開(kāi)增厚的神經(jīng)外膜，直至神經(jīng)束外露。9.有條件者，進(jìn)行術(shù)中電生理檢測(cè)與監(jiān)護(hù)。10.局部酌情使用預(yù)防神經(jīng)粘連的藥物。11.沏底止血，必要時(shí)置引流管，縫合手術(shù)切口，肢體制動(dòng)適當(dāng)時(shí)間?！咀⒁馐马?xiàng)】1.有條件者，應(yīng)于手術(shù)顯微鏡或放大鏡下進(jìn)行a勿損傷神經(jīng)表面的營(yíng)養(yǎng)血管和神經(jīng)束。2.神經(jīng)松解后盡可能置于良好的基床中。3.手術(shù)過(guò)程中，注意保持創(chuàng)面及神經(jīng)濕潤(rùn)。4.術(shù)后酌情使用皮質(zhì)激素，避免或減輕神經(jīng)水腫。二、神經(jīng)束間松解術(shù)【適應(yīng)證】神經(jīng)周圍及束間均有瘢痕存在者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.術(shù)區(qū)局部有感染灶、可能引起感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.根據(jù)患者情況、手術(shù)部位、選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞健?.根據(jù)手術(shù)需要，選擇適當(dāng)?shù)捏w位。3.四肢神經(jīng)需要縫合者，宜用止血帶。4.根據(jù)需要設(shè)計(jì)切口，從斷傷神經(jīng)兩側(cè)基本正常的組織開(kāi)始解剖，直至顯露神經(jīng)損傷部位。5.神經(jīng)斷端修整前，近端進(jìn)行神經(jīng)阻滯封閉。6.以銳利刀片修整神經(jīng)兩斷端或切除創(chuàng)傷神經(jīng)的瘤樣組織，直至餺出正常的神經(jīng)束或束樣結(jié)構(gòu)。7.手術(shù)顯微鏡下，由基本正常的部位開(kāi)始剝離神經(jīng)束及束組，以銳利刀片清除神經(jīng)束間的瘢痕組織。注意勿損傷神經(jīng)束之間的交通支血管。8.如發(fā)現(xiàn)部分神經(jīng)束斷裂，殘端有神經(jīng)瘤形成，應(yīng)切除該束神經(jīng)瘤，并做神經(jīng)束膜縫合術(shù)或束間神經(jīng)移植術(shù)。9.酌情局部便用防止神經(jīng)粘連的藥物。10.充分止血后，縫合手術(shù)切口，肢體制動(dòng)適當(dāng)時(shí)間?！咀⒁馐马?xiàng)】1.有條件者，應(yīng)于手術(shù)顯微鏡或放大鏡下進(jìn)行。勿損傷神經(jīng)表面的營(yíng)養(yǎng)血管和神經(jīng)束。2.神經(jīng)松解后盡可能置于良好的基床中。3.手術(shù)過(guò)程中，注意保持創(chuàng)面及神經(jīng)濕潤(rùn)。4.術(shù)后酌情使用皮質(zhì)激素，避免或減輕神經(jīng)水腫。第三節(jié)神經(jīng)移植術(shù)一、電纜式神經(jīng)移植術(shù)【適應(yīng)證】神經(jīng)損傷無(wú)法在無(wú)張力下直接縫合者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.術(shù)區(qū)有感染灶、可能導(dǎo)致術(shù)后感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.根據(jù)患者情況、手術(shù)部位、選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞健?.根據(jù)手術(shù)需要選擇適當(dāng)?shù)捏w位。3.四肢神經(jīng)需要縫合者，宜用止血帶。4.根據(jù)需要設(shè)計(jì)切口，從斷傷神經(jīng)兩側(cè)基本正常的組織開(kāi)始解剖，直至顯露神經(jīng)損傷部位。5.神經(jīng)斷端修整前，近端進(jìn)行神經(jīng)阻滯封閉。6.以銳利刀片修整神經(jīng)兩斷端或切除創(chuàng)傷神經(jīng)的瘤樣組織，直至露出正常的神經(jīng)束或束樣結(jié)構(gòu)。7.銳利刀片切除殘端神經(jīng)瘤，直至出現(xiàn)正常神經(jīng)束，測(cè)量神經(jīng)缺損長(zhǎng)度，移植的神經(jīng)長(zhǎng)度應(yīng)略大于缺損長(zhǎng)度。8.根據(jù)損傷神經(jīng)及移植神經(jīng)的直徑，決定電纜式神經(jīng)移植的股數(shù)，并據(jù)此算出所需移植神經(jīng)的總長(zhǎng)度。9.將切取的移植神經(jīng)，裁剪成數(shù)段，長(zhǎng)度與缺損一致，先用8-0?11.0無(wú)創(chuàng)縫線將其縫合成為粗細(xì)與損傷神經(jīng)相匹配的“電纜”，再用8-0?11-0線將此“電纜”縫合于神經(jīng)缺損處。10.仔細(xì)止血后，縫合手術(shù)切口，手術(shù)肢體制動(dòng)3?6周?！咀⒁馐马?xiàng)】1.移植神經(jīng)粗細(xì)盡可能與受區(qū)神經(jīng)相匹配。2.切取移植神經(jīng)后，供區(qū)可能出現(xiàn)皮膚麻木、疼痛及皮膚瘢痕等情況，術(shù)前應(yīng)得到患者同意。3.其余同本章第二節(jié)“神經(jīng)外膜縫合術(shù)”1?8條。二、束間神經(jīng)移植術(shù)【適應(yīng)證】神經(jīng)損傷無(wú)法在尤張力下直接縫合者。神經(jīng)部分損傷伴有神經(jīng)缺損者更為適合。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.術(shù)區(qū)有感染灶、可能導(dǎo)致術(shù)后感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.根據(jù)病人情況、手術(shù)部位，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞健?.根據(jù)手術(shù)需要，選擇適當(dāng)?shù)捏w位。3.需要縫合四肢神經(jīng)者，宜用止血帶。4.根據(jù)需要設(shè)計(jì)切口，從斷傷神經(jīng)兩側(cè)基本正常的組織開(kāi)始解剖，直至顯饍神經(jīng)損傷部位。5.神經(jīng)斷端修整前，近端進(jìn)行神經(jīng)阻滯封閉。6.銳利刀片切除殘端神經(jīng)瘤，直至出現(xiàn)正常神經(jīng)束。7.分離神經(jīng)束及神經(jīng)束組，按其自然分束（有條件時(shí)可行電刺激或免疫組織化學(xué)染色法），盡可能分辨出近端和遠(yuǎn)端相應(yīng)的神經(jīng)束，并予以標(biāo)記，測(cè)量出神經(jīng)束缺損長(zhǎng)度。8.根據(jù)所需移植神經(jīng)束長(zhǎng)度、粗細(xì)、數(shù)量，算出所需移植神經(jīng)的總長(zhǎng)度，據(jù)此切取相應(yīng)長(zhǎng)度、股數(shù)的移植神經(jīng)。9.手術(shù)顯微鏡下，以9-0?11-0無(wú)創(chuàng)縫線進(jìn)行束膜縫合。10.仔細(xì)止血，縫合手術(shù)切口，術(shù)后肢體制動(dòng)3?6周?！咀⒁馐马?xiàng)】1.于神經(jīng)兩斷面之間，仔細(xì)辨認(rèn)神經(jīng)束，力求對(duì)位精確。2.切斷神經(jīng)束時(shí)，如有可能，各神經(jīng)束應(yīng)在不同平面切斷，以減少相互粘連機(jī)會(huì)。3.移植的神經(jīng)束粗細(xì)盡可能與受區(qū)神經(jīng)束相匹配。4.切取移植神經(jīng)后，供區(qū)可能出現(xiàn)皮膚麻木、疼痛及皮膚瘢痕等情況，術(shù)前應(yīng)得到患者同意。5.其余同本章第二節(jié)“神經(jīng)外膜縫合術(shù)”1?8條。三、帶血液供應(yīng)的神經(jīng)移植術(shù)（一）帶血管蒂的神經(jīng)移植術(shù)【適應(yīng)證】1.同一肢體并行的兩條神經(jīng)同時(shí)長(zhǎng)段缺損者。2.受損神經(jīng)附近有較粗的皮神經(jīng)可利用者。3.全臂叢根性撕脫傷、行健側(cè)第7頸神經(jīng)移位，需用尺神經(jīng)作為移植神經(jīng)重建其他重要功能者?！窘勺C】1.伴有全身性神經(jīng)疾病、不能耐受手術(shù)者。2.有感染灶、可能導(dǎo)致術(shù)后感染者。【操作方法及程序】1.根據(jù)患者情況、手術(shù)部位選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞健?.根據(jù)手術(shù)需要，選擇適當(dāng)?shù)捏w位。3.四肢神經(jīng)需要縫合者，宜用止血帶。4.根據(jù)需要設(shè)計(jì)切口，從斷傷神經(jīng)兩側(cè)基本正常的組織開(kāi)始解剖，直至顯露神經(jīng)損傷部位。5.神經(jīng)斷端修整前，近端進(jìn)行神經(jīng)阻滯封閉。6.以銳利刀片修整神經(jīng)兩斷端或切除創(chuàng)傷神經(jīng)的瘤樣組織，直至露出正常的神經(jīng)束或束樣結(jié)構(gòu)。7.銳利刀片切除殘端神經(jīng)瘤，直至出現(xiàn)正常神經(jīng)束，猁量神經(jīng)缺損長(zhǎng)度，要求移植的神經(jīng)長(zhǎng)度略大于缺損長(zhǎng)度。8.在手術(shù)顯微鏡下或放大鏡下縫合神經(jīng)。9.符合適應(yīng)證第1條者，將兩根神經(jīng)近斷端行端端吻合，再自縫合處向供區(qū)神經(jīng)近端按所需移植的長(zhǎng)度加長(zhǎng)3-5cm切斷神經(jīng)，注意保留神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管。10.根據(jù)移植段神經(jīng)長(zhǎng)度和再生距離，選擇再次手術(shù)時(shí)機(jī)，將供區(qū)神經(jīng)完全切斷并游離，再與受區(qū)遠(yuǎn)端神經(jīng)縫合。11.其余處理方法同本節(jié)“電纜式神經(jīng)移植術(shù)”?！咀⒁馐马?xiàng)】1.應(yīng)保護(hù)供區(qū)神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管。2.其余注意事項(xiàng)同本節(jié)“電纜式神經(jīng)移植術(shù)”。（二）吻合血管的游離神經(jīng)移植術(shù)【適應(yīng)證】神經(jīng)缺損較長(zhǎng)，神經(jīng)基床為瘢痕組織或伴有鄰近主要血管損傷者?！窘勺C】同本節(jié)“電纜式神經(jīng)移植術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.根據(jù)患者情況、手術(shù)部位選擇適當(dāng)麻醉方式。2.根據(jù)手術(shù)需要，選擇適當(dāng)?shù)捏w位。3.四肢神經(jīng)需要縫合者，宜用止血帶。4.根據(jù)需要設(shè)計(jì)切口，從斷傷神經(jīng)兩側(cè)基本正常的組織開(kāi)始解剖，直至顯露神經(jīng)損傷部位。5.神經(jīng)斷端修整前，近端進(jìn)行神經(jīng)阻滯封閉。6.以銳利刀片修整神經(jīng)兩斷端或切除創(chuàng)傷神經(jīng)的瘤樣組織，直至露出正常的神經(jīng)束或束樣結(jié)構(gòu)。7.測(cè)量神經(jīng)缺損長(zhǎng)度，顯露損傷神經(jīng)鄰近的動(dòng)脈，以備吻合。8.帶血液供應(yīng)的移植神經(jīng)切?。ㄒ詭‰[靜脈腓腸神經(jīng)為例）方法是：沿腓腸神經(jīng)全長(zhǎng)切開(kāi)皮膚，注意保護(hù)小隱靜脈與腓腸神經(jīng)之間的聯(lián)系，切取較血管缺損長(zhǎng)1?2cm的小隱靜脈，按移植神經(jīng)股數(shù)，切取足夠長(zhǎng)的腓腸神經(jīng)。可用普魯卡因或利多卡因+肝素溶液灌洗血管.9.將切取的神經(jīng)血管束倒置后，移植于神經(jīng)缺損處，血管做端端或端側(cè)吻合。10.按本節(jié)“電纜式神經(jīng)移植水”縫合神經(jīng)。11.術(shù)后肢體制動(dòng)3?6周?！咀⒁馐马?xiàng)】1.注意事項(xiàng)同本節(jié)“電纜式神經(jīng)移植術(shù)”。2.切取神經(jīng)時(shí)應(yīng)保護(hù)血管與神經(jīng)之間的組織聯(lián)系。3.帶血管神經(jīng)移植的方法除上述方法外，尚有其他方法可供選用。4.術(shù)后適當(dāng)采用抗凝治療措施。四、移植神經(jīng)切取技術(shù)（一）腓腸神經(jīng)切取術(shù)【適應(yīng)證】適用于所有的神經(jīng)缺損者。【操作方法及程序】1.以外踝與跟腱連線中點(diǎn)至胭窩的連線為切口線，依所需長(zhǎng)度設(shè)計(jì)不同長(zhǎng)度的手術(shù)切口。顯筋腓腸神經(jīng)及伴行的小隱靜脈，根據(jù)手術(shù)需要決定是否保留小隱靜脈，并切取所需長(zhǎng)度的腓腸神經(jīng)。3.此術(shù)亦可在內(nèi)鏡下進(jìn)行?！咀⒁馐马?xiàng)】有損傷相鄰神經(jīng)及小隱靜脈的可能。（二）臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及前臂外側(cè)皮神經(jīng)切取術(shù)【操作方法及程序】臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)起自臂叢內(nèi)側(cè)束，于腋動(dòng)脈與腋靜脈之間下行至臂。前臂外側(cè)皮神經(jīng)與頭靜脈伴行，沿前臂外側(cè)下降。沿其行徑設(shè)計(jì)切口，并根據(jù)所需移植神經(jīng)長(zhǎng)度決定切口長(zhǎng)度，顯露神經(jīng)并切取?！咀⒁馐马?xiàng)】1.臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及前臂外側(cè)皮神經(jīng)，大部分行徑與動(dòng)靜脈伴行，解剖分離時(shí)應(yīng)避免損傷血管。2.要注意臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的鑒別，防止誤切。（三）橈神經(jīng)淺支切取術(shù)【操作方法及程序】取前臂橈側(cè)切口，在肱橈肌深面切取橈神經(jīng)淺支，根據(jù)所需移植神經(jīng)長(zhǎng)度決定切口長(zhǎng)度，顯露神經(jīng)并切取。有條件者該操作可在內(nèi)鏡下進(jìn)行?！咀⒁馐马?xiàng)】1.防止損傷神經(jīng)及血管。2.所需移植神經(jīng)切取后，其殘留的神經(jīng)近端有可能產(chǎn)生痛性神經(jīng)瘤。（四） 頸淺叢感覺(jué)支切取術(shù)【適應(yīng)證】臂叢神經(jīng)損傷、行膈神經(jīng)和副神經(jīng)或頸叢運(yùn)動(dòng)支移位并存在神經(jīng)缺損者?！静僮鞣椒俺绦颉款i部橫切口，在頸闊肌平面下方解剖分離移植神經(jīng)束（主要取鎖骨上神經(jīng)），根據(jù)所需移植神經(jīng)長(zhǎng)度決定切取范圍?！咀⒁馐马?xiàng)】防止損傷頸外靜脈及其他血管。（五） 隱神經(jīng)切取術(shù)【適應(yīng)證】1.切取縫合血管的大隱靜脈與隱神經(jīng)者。2.其他神經(jīng)切取不足者。【操作方法及程序】根據(jù)隱神經(jīng)走向的投影及所需移植神經(jīng)的長(zhǎng)度決定切口長(zhǎng)度切取神經(jīng)，該操作亦可在內(nèi)鏡下進(jìn)行?！咀⒁馐马?xiàng)】在大腿近段切取隱神經(jīng)，手術(shù)過(guò)程中注意保護(hù)股動(dòng)脈及大隱靜脈。第四節(jié)神經(jīng)移位術(shù)一、膈神經(jīng)移位術(shù)（經(jīng)胸腔鏡膈神經(jīng)切取）【適應(yīng)證】1.臂叢神經(jīng)損傷者。2.受區(qū)神經(jīng)支配的肌肉萎縮不嚴(yán)重者。3.膈神經(jīng)功能存在者。4.其他需膈神經(jīng)作為動(dòng)力神經(jīng)的神經(jīng)損傷者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.頸胸部手術(shù)區(qū)有感染灶者。3.肺功能檢査有嚴(yán)重障礙者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉頸叢麻醉，髙位頸脊髓硬脊膜外連續(xù)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥墊肩，頭偏向?qū)?cè)。3.切口頸部“L”形或鎖骨上橫行探査切口。4.膈神經(jīng)的切?。?）從頸部切取膈神經(jīng)：鎖骨上切口，于前斜角肌表面即可分離出膈神經(jīng)。用各種方法了解膈神經(jīng)功能狀態(tài)，必要時(shí)用電生理檢測(cè)儀。證實(shí)膈神經(jīng)功能良好后游離膈神經(jīng)，根據(jù)需要決定游離長(zhǎng)度。封閉腸神經(jīng)后直視下切斷膈神經(jīng)。（2）胸腔鏡切取膈神經(jīng)①單肺通氣，患側(cè)肺通氣阻斷，并使患側(cè)肺萎縮。②于腋前線第6肋間沿腋前線方向做1cm小切口，插入直徑為10mm胸腔鏡，如肺萎縮良好，可以清晰地看到走行于縱隔側(cè)方的膈神經(jīng)及其伴行的心包膈血管。③于第2肋間胸骨旁線外側(cè)2cm處做小切口，在胸腔鏡鏡視下插入胸腔鏡操作器械。首先用分離鉗在覆蓋膈神經(jīng)表面的胸膜薄弱處尋找一突破口，通常選擇在心包、膈肌夾角處，將膈神經(jīng)挑起。④在第3肋間鎖骨中線處做1cm小切口，在胸腔鏡鏡視下插入另一操作器械。用2把器械配合銳性結(jié)合鈍性分離并打開(kāi)覆蓋膈神經(jīng)的胸膜，無(wú)創(chuàng)地游離膈神經(jīng)，帶或不帶其伴行血管，直至上腔靜脈上段（右側(cè)）或主動(dòng)脈弓上段（左側(cè)）。⑤帶血管者于鎖骨下臂叢暴露切口內(nèi)第2肋間將膈神經(jīng)引出；不帶血管者亍鎖骨上切口內(nèi)游離隔神經(jīng)，直至胸腔內(nèi)隔神經(jīng)部分已游離，將膈神經(jīng)從鎖骨上引出。在胸腔鏡直視下，將創(chuàng)面用電凝或鈦夾止血。吸引器吸去胸腔內(nèi)的積血。改雙肺通氣，吹肺，于第6肋間切口內(nèi)放胸腔閉式引流管。關(guān)閉胸壁的小切口。⑥術(shù)后24?48h，拔去胸腔引流管。出院前常規(guī)進(jìn)行胸片及肺功能檢査。5.膈神經(jīng)移位至肌皮神經(jīng)（1）在鎖骨上切口內(nèi)，自臂叢神經(jīng)團(tuán)縮在鎖骨上窩的神經(jīng)瘤中，細(xì)致解剖尋找上干的前支，一般由頸6神經(jīng)根參與到上干前支的神經(jīng)束為肌皮神經(jīng)的主要神經(jīng)束。（2）若鎖骨上切口內(nèi)神經(jīng)瘤巨大或位置較深、解剖有困難時(shí)，可做鎖骨下切口，自臂叢神經(jīng)外側(cè)束肌皮神經(jīng)發(fā)出處，逆行向近端從外側(cè)束內(nèi)進(jìn)行束間分離，游離出肌皮神經(jīng)束，直達(dá)神經(jīng)瘤處。分離出肌皮神經(jīng)的殘端以便與膈神經(jīng)吻合。（3）肌皮神經(jīng)殘端段要有足夠的長(zhǎng)度以便能直接與膈神經(jīng)做縫合，否則應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)移植。供移植的神經(jīng)可選用頸叢神經(jīng)感覺(jué)支、腓腸神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，以前兩者為佳。由于膈神經(jīng)較細(xì)，移植一股神經(jīng)即夠。（4）在手術(shù)顯微鏡或手術(shù)放大鏡下，用8-0?11-0尼龍單絲線行膈神經(jīng)與移植神經(jīng)間的束膜縫合，約3針或4針。將移植神經(jīng)通過(guò)鎖骨后健康組織內(nèi)與鎖骨下的肌皮神經(jīng)主干斷面進(jìn)行縫接。肌皮神經(jīng)在向肘部行走時(shí)，運(yùn)動(dòng)束向外側(cè)（即肌腹側(cè)）集中，應(yīng)將移植神經(jīng)與肌皮神經(jīng)主干斷面前外側(cè)粗大神經(jīng)束面進(jìn)行吻合較佳。6.腸神經(jīng)移位至正中神經(jīng)（1）做鎖骨下切口，自臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束正中神經(jīng)發(fā)出處逆行向近端從內(nèi)側(cè)束內(nèi)進(jìn)行束間分離，游離出正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭。（2）正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)移植與膈神經(jīng)吻合。供移植的神經(jīng)可選用頸叢神經(jīng)感覺(jué)支、腓腸神經(jīng)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，以前兩者為佳。由于膈神經(jīng)較細(xì)，移植一股神經(jīng)即夠。（3）在手術(shù)顯微鏡或手術(shù)放大鏡下，用8-0?11-0尼龍單絲線行膈神經(jīng)與移植神經(jīng)間的束膜縫合，約3針或4針。將移植神經(jīng)通過(guò)鎖骨后健康組織內(nèi)與鎖骨下的正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭斷面進(jìn)行縫接。7.移位至其他神經(jīng)，基本方法同前，保證移位神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)在無(wú)張力下縫合。8.徹底止血，可放置引流條，關(guān)閉切口。頭頸胸石膏或支架。9.術(shù)后處理石膏制動(dòng)4-6周，服用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，拆石膏后行物理療法、體育療法、電刺激等綜合治療?！咀⒁馐马?xiàng)】2歲以內(nèi)兒童患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用本手術(shù)；本手術(shù)不能與肋間神經(jīng)移位術(shù)在同一次手術(shù)中應(yīng)用，否則術(shù)后出現(xiàn)明顯的呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。2.術(shù)后用沙袋壓迫頸部，以預(yù)防血腫發(fā)生。3.術(shù)后有發(fā)生淋巴漏的可能，在術(shù)中注意對(duì)淋巴結(jié)及淋巴管的結(jié)扎等處理。4.胸腔鏡的切口及引流可根據(jù)患者體型及術(shù)中情況進(jìn)行調(diào)整，如有腦脊液漏，應(yīng)采用封堵方法，盡量不要采用引流條的方法。5.要向患者說(shuō)明，膈神經(jīng)移位術(shù)后必然對(duì)肺功能造成不同程度影響，由于其再生能力強(qiáng)，有較好的代償，仍被選為動(dòng)力神經(jīng)。6.手術(shù)應(yīng)在肌電圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。二、肋間神經(jīng)移位術(shù)【適應(yīng)證】1.臂叢神經(jīng)根性撕脫損傷或近椎孔的節(jié)后損傷，病程在2年以內(nèi)無(wú)法進(jìn)行神經(jīng)修補(bǔ)或移植者。2.被移位的神經(jīng)所支配肌肉萎縮不十分嚴(yán)重，臨床檢查尚可捫及肌腹者。3.無(wú)肋間神經(jīng)損傷征象者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.胸部手術(shù)區(qū)有感染灶者。3.肺功能嚴(yán)重障礙者。【操作方法及程序】1.麻醉髙位頸脊髓硬脊膜外連續(xù)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥或側(cè)臥。3.切口于腋下、腋中線處做縱切口或平行肋間的橫切口。切開(kāi)皮膚、皮下、深筋膜及前鋸肌，顯露肋骨及肋間隙。4.肋間神經(jīng)切?。?）腋中部識(shí)別肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，沿外側(cè)皮支向后游離到肋緣下，并繼續(xù)劈開(kāi)肋間肌游離皮支，直到皮支與肋間神經(jīng)主干匯合處，再沿肋間神經(jīng)主干向胸骨方向游離，游離任度根據(jù)腋窩部被移接的神經(jīng)進(jìn)行無(wú)張力縫合的需要而定，必要時(shí)行神經(jīng)移植術(shù)。（2）若肋間神經(jīng)外側(cè)皮支不易被找到，可在肋緣F找到肋間外肌，沿肋間外肌腱性附著部分分離肌肉，即為肋間內(nèi)肌，再劈分肋間內(nèi)肌，位于肋緣下的肋間神經(jīng)即可找到。根據(jù)需要逐一游離肋間神經(jīng)。5.受區(qū)神經(jīng)的選擇（1）肋間神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)。（2）肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。（3）肋間神經(jīng)外側(cè)皮支修復(fù)正中神經(jīng)外側(cè)頭，肋間神經(jīng)主干修復(fù)正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭。（4）肋間神經(jīng)移位于橈神經(jīng)。（5）肋間神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)再移位到橈神經(jīng)深支。（6）其他。6.神經(jīng)縫合方法肋間神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)在無(wú)張力條件下，于手術(shù)顯微鏡或手術(shù)放大鏡下用8-0?11-0尼龍單絲線進(jìn)行束膜縫合，或魚(yú)口樣縫合。若無(wú)法與肋間神經(jīng)進(jìn)行直接縫合，可行神經(jīng)移植。7.關(guān)閉傷口前應(yīng)吹肺，檢査胸膜有無(wú)破損，如胸膜破損應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)并放置胸腔閉式引流。8.徹底止血，縫合肋間肌、前鋸肌，置負(fù)壓吸引管，關(guān)閉傷口。9.術(shù)后處理貼胸位石膏制動(dòng)3?6周，予以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，拆石膏后物理療法、體育療法、電刺激等綜合治療?！咀⒁馐马?xiàng)】1.與膈神經(jīng)移位術(shù)在同一次手術(shù)時(shí)應(yīng)用，可出現(xiàn)明顯的呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，故在嬰幼兒及老年患者應(yīng)分次進(jìn)行，成年患者也應(yīng)慎重考慮。2.手術(shù)有損傷胸膜的可能，一旦有胸膜損傷，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)并放置胸腔閉式引流。三、副祌經(jīng)移位術(shù)【適應(yīng)證】1.臂叢神經(jīng)根性撕脫傷、病程在2年以內(nèi)者。2.受區(qū)神經(jīng)所支配的肌肉萎縮不嚴(yán)重者。3.副神經(jīng)無(wú)明顯損傷征象者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.頸胸部手術(shù)區(qū)有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉頸叢麻醉或髙位頸脊髓硬脊膜外連續(xù)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位肩下墊枕，頸后伸，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。 3.切口頸部“L”形或鎖骨上橫行探查切口。4.副神經(jīng)的顯露（1）取“L”形切口時(shí)，在胸鎖乳突肌中點(diǎn)找到耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)，在其深層1cm處即可見(jiàn)到副神經(jīng)。（2）取橫切口時(shí)，在鎖骨外側(cè)找到斜方肌前緣，其深面2cm處可見(jiàn)副神經(jīng)進(jìn)入肌肉點(diǎn)，同樣可用電刺激見(jiàn)有聳肩活動(dòng)，再沿該支向近端游離直達(dá)胸鎖乳突肌中點(diǎn)。5.受區(qū)神經(jīng)的選擇（1）移位于肩胛上神經(jīng)為首選考慮。（2）移位于腋神經(jīng)。（3）移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭。（4）移位于橈神經(jīng)。（5）其他。6.神經(jīng)縫接方法副神經(jīng)與肩胛上神經(jīng)可直接行束膜縫合，副神經(jīng)與腋神經(jīng)、橈神經(jīng)或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)一般均應(yīng)做神經(jīng)移植術(shù)（可選用腓腸神經(jīng)、頸叢神經(jīng)感覺(jué)支、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)等）。7.徹底止血，可放置引流條，關(guān)閉切口。8.術(shù)后處理同本節(jié)“膈神經(jīng)移位術(shù)”?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)后用沙袋壓迫頸部，以預(yù)防血腫發(fā)生。2.術(shù)后有發(fā)生淋巴漏的可能，術(shù)中應(yīng)注意對(duì)淋巴結(jié)及淋巴管的結(jié)扎等處理。3.盡量保留副神經(jīng)第1支。4.手術(shù)應(yīng)在肌電圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。四、頸叢神經(jīng)移位術(shù)【適應(yīng)證】1.臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，病程在2年以內(nèi)者。2.受區(qū)神經(jīng)所支配的肌肉萎縮不嚴(yán)重者。3.頸叢運(yùn)動(dòng)支無(wú)損傷征象，肌電圖檢查正常者?！窘勺C】同本節(jié)“膈神經(jīng)移位術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉、體位、切口同本節(jié)“隔神經(jīng)移位術(shù)”。2.頸叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支識(shí)別在胸鎖乳突肌中點(diǎn)后緣先找到頸淺叢神經(jīng)，識(shí)別感覺(jué)支并牽開(kāi)，在其深層，于斜角肌表面及前、中、后斜角肌間隙內(nèi)可找到運(yùn)動(dòng)支。用電刺激或彈撥進(jìn)行鑒定，可見(jiàn)頸部有肌肉收縮，一般可找到2支或3支。3.受區(qū)神經(jīng)的選擇（1）肩胛上神經(jīng)。（2）腋神經(jīng)。（3）肌皮神經(jīng)。（4）正中神經(jīng)。（5）其他。4.徹底止血，可放置引流條，關(guān)閉切口。5.術(shù)后處理同本節(jié)“膈神經(jīng)移位術(shù)”?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)后用沙袋壓迫頸部，以預(yù)防血腫發(fā)生。2.術(shù)后有發(fā)生淋巴漏的可能，術(shù)中注意對(duì)淋巴結(jié)及淋巴管的結(jié)扎等處理。3.術(shù)前做肌電檢測(cè)，必要時(shí)做術(shù)中肌電監(jiān)測(cè)。4.為便于尋找頸叢運(yùn)動(dòng)支，“L”形切口更佳。五、健側(cè)第7頸神經(jīng)移位術(shù)【適應(yīng)證】1.臂叢神經(jīng)損傷，受區(qū)神經(jīng)支配的肌肉萎縮不嚴(yán)重者。2.臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，患側(cè)頸部、胸部外傷嚴(yán)重，膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支及肋間神經(jīng)無(wú)法利用者。3.臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，已進(jìn)行多組神經(jīng)移位（膈神經(jīng)、副神經(jīng)、肋間神經(jīng)、頸叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支），術(shù)后經(jīng)2年以上隨訪無(wú)任何恢復(fù)者。4.臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，在進(jìn)行患側(cè)的多組神經(jīng)移位同時(shí)，加做患側(cè)尺神經(jīng)帶蒂與健側(cè)第7頸神經(jīng)根縫接，一旦上述多組神經(jīng)移位，任何一組失敗則可利用已有神經(jīng)再生的尺神經(jīng)進(jìn)行重新移位，重建患肢功能。5.作為多組神經(jīng)移位的一組，1期做健側(cè)第7頸神經(jīng)與患側(cè)尺神經(jīng)縫接，2期將再生的尺神經(jīng)與患側(cè)正中神經(jīng)縫接。當(dāng)尺神經(jīng)不能利用時(shí)，可1期做神經(jīng)移植至受區(qū)神經(jīng)?！窘勺C】同本節(jié)“膈神經(jīng)移位術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉高位頸脊髓硬脊膜外連續(xù)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位肩下墊枕，頸后伸，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)。3.切口鎖骨上橫行探查切口。4.健側(cè)第7頸神經(jīng)根的切取。（1）游離頸橫動(dòng)靜脈以備用，充分暴露臂叢神經(jīng)根。（2）顯露5個(gè)頸神經(jīng)根，經(jīng)電生理檢查確認(rèn)：刺激神經(jīng)根后，有肩內(nèi)收、伸肘、伸腕動(dòng)作。（3）切取部位：根據(jù)尺神經(jīng)粗細(xì)及受區(qū)神經(jīng)多寡決定不同切取神經(jīng)根的方法，保留部分感覺(jué)束。如第7頸神經(jīng)根、第7頸神經(jīng)根后股部、第7頸神經(jīng)根前股部。5.健側(cè)第7頸神經(jīng)根移位的橋接（1）將患側(cè)尺神經(jīng)自腕部平面切斷（包括主干及手背支），保留尺側(cè)上副動(dòng)脈，帶尺側(cè)上副動(dòng)脈的尺神經(jīng)遠(yuǎn)端，通過(guò)胸前皮下隧道到健側(cè)頸部切口與第7頸神經(jīng)端端吻合。（2）將患側(cè)尺神經(jīng)自腕部平面切斷（包括主干及手背支）連同尺動(dòng)脈及伴行靜脈一起游離，在肘部切斷尺動(dòng)靜脈近端并結(jié)扎，繼續(xù)向腋部游離尺神經(jīng)，直達(dá)尺側(cè)上副動(dòng)脈進(jìn)入尺神經(jīng)主干的遠(yuǎn)端處，帶尺動(dòng)、靜脈的尺神經(jīng)遠(yuǎn)端，通過(guò)胸前皮下隧道移到健側(cè)頸部切口與第7頸神經(jīng)端端吻合。（3）當(dāng)患側(cè)尺神經(jīng)不能利用時(shí)，可在健側(cè)神經(jīng)根與患側(cè)受區(qū)神經(jīng)間做游離神經(jīng)移植如用腓腸神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支等，必要時(shí)做帶小隱靜脈動(dòng)脈化游離腓腸神經(jīng)移植。6.尺神經(jīng)2期移位方法健側(cè)第7頸神經(jīng)與患側(cè)尺神經(jīng)吻合后，健側(cè)第7頸神經(jīng)根的再生神經(jīng)沿患側(cè)尺神經(jīng)向患側(cè)方向生長(zhǎng)，待臨床與肌電圖證實(shí)神經(jīng)再生達(dá)到患側(cè)腋部時(shí)則應(yīng)考慮2期移位。2期手術(shù)在］期手術(shù)后至少6周進(jìn)行。7.對(duì)于少數(shù)病例，可以考慮其他方法或步驟移位，但須保證移植神經(jīng)的血液供應(yīng)。8.2期尺神經(jīng)移位的部位（1）尺神經(jīng)近端→橈神經(jīng)。（2）尺神經(jīng)近端→肌皮神經(jīng)。（3）尺神經(jīng)近端→正中神經(jīng)。（4）尺神經(jīng)近端→胸背神經(jīng)。（5）尺神經(jīng)近端→腋神經(jīng)。（6）其他。9.徹底止血，可放置引流條，關(guān)閉切口，限制頭頸及肩部活動(dòng)。10.術(shù)后處理同本節(jié)“膈神經(jīng)移位術(shù)”?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)后應(yīng)用沙袋壓迫頸部，以預(yù)防血腫發(fā)生。2.術(shù)后有發(fā)生淋巴漏的可能，術(shù)中應(yīng)注意對(duì)淋巴結(jié)及淋巴管的結(jié)扎等處理。3.手木應(yīng)在肌電圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。六、同側(cè)第7頸神經(jīng)根移位術(shù)【適應(yīng)證】1.臂叢神經(jīng)損傷、受區(qū)神經(jīng)支配的肌肉萎縮不嚴(yán)重者。2.單純臂叢神經(jīng)上干（第5、6頸神經(jīng)）神經(jīng)根性撕脫傷、膈神經(jīng)無(wú)法利用或嬰幼兒肺功能發(fā)育不全者。3.單純臂叢神經(jīng)下干（第8頸神經(jīng)、第1胸神經(jīng)）神經(jīng)根性撕脫傷、膈神經(jīng)無(wú)法利用或利用有顧慮者。4.臂叢神經(jīng)第7頸神經(jīng)根健全者或功能已基本恢復(fù)者?！窘勺C】同本節(jié)“膈神經(jīng)移位術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉、體位、切口同本節(jié)“膈神經(jīng)移位術(shù)”。2.第7頸神經(jīng)根顯露暴露臂叢神經(jīng)上干，證實(shí)為神經(jīng)根性撕脫傷后，在斜角肌間隙中找到正常的或質(zhì)地健康的第7頸神經(jīng)根，并以電刺激證實(shí)為第7頸神經(jīng)根（患肢有肩內(nèi)收、伸肘、伸腕功能）。3.切取部位（1）第7頸神經(jīng)神經(jīng)根干部。（2）第7頸神經(jīng)神經(jīng)根后股。（3）第7頸神經(jīng)神經(jīng)根前股。4.徹底止血，可放置引流條，關(guān)閉切口。5.術(shù)后處理同本節(jié)“膈神經(jīng)移位術(shù)”?！咀⒁馐马?xiàng)】 1.術(shù)后用沙袋迫頸部，以預(yù)防血腫等發(fā)生。2.術(shù)后有發(fā)生淋巴漏的可能，術(shù)中應(yīng)注意對(duì)淋巴結(jié)及淋巴管的結(jié)扎等處理。3.手術(shù)應(yīng)在肌電圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。七、尺神經(jīng)及正中神經(jīng)部分神經(jīng)束移位術(shù)【適應(yīng)證】1.臂叢神經(jīng)上（中）干根性撕脫傷、屈肘功能喪失者。2.膈神經(jīng)功能同時(shí)喪失、無(wú)法利用或嬰幼兒無(wú)法同時(shí)利用腩神經(jīng)移位者。3.尺神經(jīng)功能正常、尺神經(jīng)支配的肌群肌力正常者。【禁忌征】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.頸胸部手術(shù)醫(yī)有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉全身麻醉或髙位頸脊髓硬脊膜外連續(xù)阻滯麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉。2.體位平臥，患肢外展位。3.切口上臂上段內(nèi)側(cè)正中切口。4.手術(shù)操作（1）在內(nèi)側(cè)肌間溝內(nèi)先顯露肱二頭肌，在肱二頭肌長(zhǎng)頭與短頭兩個(gè)肌腹間找到肌皮神經(jīng)主干。沿主干向近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)游離，找到進(jìn)入肌腹的肌支。（2）在內(nèi)側(cè)肌間溝內(nèi)同時(shí)找到尺抻經(jīng)內(nèi)側(cè)的尺側(cè)腕屈肌肌支，或正中神經(jīng)后側(cè)的指屈肌肌支，必要時(shí)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下證實(shí)。（3）將尺神經(jīng)內(nèi)側(cè)的1?3束與肌皮神經(jīng)肱二頭肌肌支吻合。5.徹底止血/可放置引流條，關(guān)閉切口。6.術(shù)后處理屈肘位石膏制動(dòng)4?6周，予以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，拆除石膏后理療、體療、電刺激等綜合治療?！咀⒁馐马?xiàng)】1.手術(shù)應(yīng)在肌電圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。2.原則上應(yīng)昏選尺神經(jīng)部分束組移植，正中神經(jīng)應(yīng)慎用。八、肌皮神經(jīng)肱肌肌支及皮支移位術(shù)【適應(yīng)證】1.臂叢神經(jīng)下（中）干根性撕脫傷、屈指功能或1?3指感覺(jué)功能喪失者。2.指屈肌萎縮未達(dá)不可逆改變者。3.臂叢上亍功能健全者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。1手術(shù)部位有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉全身麻醉。2.體位平臥，患肢外展位。3.切口上臂中段內(nèi)側(cè)切口。4.手術(shù)操作（1）在肱二頭肌肌腹內(nèi)找到肱肌肌支與前臂外側(cè)皮神經(jīng)匯合處（通常在上臂中點(diǎn)附近）。（2）在肱一頭肌肌間溝內(nèi)找到正中神經(jīng)，于主干后側(cè)分離1/4--1/2束組。（3）對(duì)肱肌神經(jīng)肌支、前臂外側(cè)皮神經(jīng)及正中神經(jīng)后側(cè)束進(jìn)行肌電檢測(cè)，確認(rèn)其性質(zhì)與功能狀態(tài)。（4）對(duì)神經(jīng)主干切斷部位的近端進(jìn)行藥物封閉后，切斷肱肌肌支及前臂外側(cè)皮神經(jīng)（修復(fù)正中神經(jīng)感覺(jué)時(shí)）與正中神經(jīng)后1/3束組（指屈?。┘爸?/3束組（1?3指感覺(jué)）在無(wú)張力下縫合。5.徹底止血可放置引流條，關(guān)閉切口。6.術(shù)后處理屈肘位固定4?6周，服用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，拆除石膏后進(jìn)行物理療法、體育療法、電刺激療法等?！咀⒁馐马?xiàng)】1.單純臂叢下干損傷，第5?7頸神經(jīng)功能健全時(shí)，正中神經(jīng)尚能支配腕屈肌及1?3指感覺(jué)，術(shù)中應(yīng)注意對(duì)其保護(hù)，但當(dāng)神經(jīng)分布變異時(shí)，可能造成術(shù)后屈腕及1?3指感覺(jué)的損害。2.臂叢下干損傷合并第7頸神經(jīng)損傷時(shí)，正中神經(jīng)的感覺(jué)（1?3指）功能也受損，此時(shí)應(yīng)將前臂外側(cè)皮神經(jīng)移位至正中神經(jīng)中1/3束組。第五節(jié) 組織工程合成的人工神經(jīng)（膜）的應(yīng)用【適應(yīng)證】1.患者沒(méi)有足夠的神經(jīng)可供移植，可以使用組織工程合成的人工神經(jīng)（膜）者。2.為了提髙神經(jīng)的再生速度，可以使用能提髙神經(jīng)再生速度的組織工程合成的人工神經(jīng)（膜）進(jìn)行移植者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉全身麻醉，髙位頸脊髓硬脊膜外連續(xù)阻滯麻醉或局部麻醉。2.體位相應(yīng)體位。3.切口相應(yīng)切口。4.手術(shù)操作根據(jù)具體情況顯露所需修復(fù)的神經(jīng)，應(yīng)用組織工程合成的人工神經(jīng)（膜）修復(fù)的神經(jīng)。5.徹底止血可放置引流條，關(guān)閉切口。6.術(shù)后處理相應(yīng)石膏制動(dòng)4?6周，予以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，拆除石膏后采用物理療法、體育療法、電剌激等綜合治療?！咀⒁馐马?xiàng)】1.應(yīng)明確向患者及家屬說(shuō)明應(yīng)用組織工程合成的人工神經(jīng)（膜）修復(fù)的神經(jīng)的利弊，并征得患者及家屬的同意。2.使用組織工程合成的人工神經(jīng)（膜）應(yīng)嚴(yán)格遵守掌握操作規(guī)則及適應(yīng)證。第六節(jié)上肢周圍神經(jīng)損傷后的功能重建一、肩外展功能重建術(shù)（一）斜方肌移位術(shù)【適應(yīng)證】肩外展功能障礙，但關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好且移位動(dòng)力肌肌力達(dá)4級(jí)或以上者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者。【操作方法及程序】1.改良Mayer法（1）麻醉與體位：全身麻醉；側(cè)臥位，患肢向上。（2）切口：自鎖骨外1/3經(jīng)肩峰沿肩胛岡做弧形切口，再在肩峰處向下做縱形切口，便兩切口成“Y”形。（3）操作方法①切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露斜方肌。將斜方肌從鎖骨、肩峰及肩胛岡外側(cè)止點(diǎn)剝離（包括斜方肌上、中部纖維）掀起.注意保護(hù)斜方肌前緣上端穿入的副神經(jīng)。分離三角肌處切口，顯露整塊三角肌及止點(diǎn)處的骨質(zhì)。切開(kāi)骨膜后鑿一長(zhǎng)方形的骨槽并鉆2個(gè)小孔。②切取適當(dāng)面積的闊筋膜，剪成大小2塊，從底面及表面包裹縫合斜方肌遠(yuǎn)端，上肢外展120°，將大塊闊筋膜的游離端邊緣縫合于三角肌的前后緣，遠(yuǎn)端選用粗縫合線，穿入2個(gè)骨孔并固定于鑿開(kāi)的骨槽內(nèi)。也可不開(kāi)骨槽而將闊筋膜遠(yuǎn)端與三角肌止點(diǎn)編織縫合。斜方肌移位后，上肢自然下垂角度不應(yīng)小于45°。③術(shù)后肩關(guān)節(jié)制動(dòng)于外展120°、前屈20°位6?10周，然后改用可調(diào)節(jié)支架保護(hù)上肢，于4周內(nèi)逐漸減少外展角度，直至達(dá)到自然下垂位，在此期間開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉。2.Bateman法（1）麻醉與體位：全身麻醉，側(cè)臥位，患肢向上。（2）切口：自鎖骨外1/3經(jīng)肩峰沿肩胛岡做弧形切口，再在肩峰處向下做縱形切口，使兩切□成“Y”形。（3）操作方法①切開(kāi)皮膚及皮下組織，在眉峰處縱行劈開(kāi)三角肌，分離肩峰及肩胛岡下面的軟組織，于斜方肌在肩胛岡止點(diǎn)處做斜形截骨，在喙鎖韌帶外側(cè)鋸斷鎖骨、注意保護(hù)喙鎖韌帶。廣泛游離斜方肌止點(diǎn)，其遠(yuǎn)端仍與肩峰及部分肩胛岡相連。②將肩峰、肩胛岡深面及肱骨大結(jié)節(jié)附近區(qū)域鑿成粗糙面，在肩外展90°位將斜方肌遠(yuǎn)端的截骨片以數(shù)枚螺絲釘固定于肱骨大結(jié)節(jié)附近。③術(shù)后處理同改良Mayer法。3.Saha法（1）體位與麻醉，全身麻醉，側(cè)臥位，患肢向上。（2）由腋前皺襞中部向上方做切口，向下后延伸，然后向下，在距肩胛骨脊柱緣2.5cm處終止于肩胛岡基底部稍下方。（3）操作方法①切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露斜方肌直至肩胛骨脊柱緣內(nèi)側(cè)2.5cm處、肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)囊、鎖骨外側(cè)及全部三角肌起點(diǎn)。②切斷并向外游離三角肌起點(diǎn)，辨認(rèn)斜方肌前界，在喙鎖韌帶外側(cè)鋸斷鎖骨、觸及肩胛骨切跡后辨認(rèn)肩峰及鄰近的肩胛岡，從后方斜行切斷肩胛岡。將斜方肌止點(diǎn)連同其附著的鎖骨外側(cè)端、肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰及毗鄰的肩胛岡一起游離，并繼續(xù)向肩胛岡內(nèi)側(cè)分離，直至下部斜方肌的止點(diǎn)完全游離，最后從深筋膜層向前分離直至大部分斜方肌游離。③將附帶的骨塊下面及欲附著的肱骨外側(cè)制成粗糙面，在肩外展45°、旋轉(zhuǎn)中立位用2枚螺絲釘固定骨塊于肱骨近端，若無(wú)合適的重建外旋或內(nèi)旋的肌移位，則固定點(diǎn)可適當(dāng)前移或后移。④術(shù)后處理基本同本章第五節(jié)“組織工程合成的人工神經(jīng)（膜）的應(yīng)用”，應(yīng)攝X線片以確定有無(wú)肩關(guān)節(jié)下脫位?！咀⒁馐马?xiàng)】1.患者肩周肌肉嚴(yán)重麻痹者，將影響斜方肌移位術(shù)的療效，術(shù)前應(yīng)向患者交代。2.術(shù)后少數(shù)患者可出現(xiàn)手麻等神經(jīng)牽拉癥狀，必要時(shí)適肖降低外展固定角度。（二）背闊肌大圓肌止點(diǎn)移位術(shù)【適應(yīng)證】1.肩外展受限伴肩袖肌麻痹，背闊肌大圓肌肌力達(dá)4級(jí)以上者。2.產(chǎn)癱患兒出現(xiàn)肩外展、外旋與內(nèi)收、內(nèi)旋肌的冋步收縮使外展與外旋功能障礙者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位全身麻醉，側(cè)臥位，患側(cè)向上。2.切口于腋后線沿肩胛骨腋緣取切口，到腋頂部向肩關(guān)節(jié)后緣做弧形延伸到肩峰。3.操作方法（1）切開(kāi)皮膚及皮下組織，游離并保護(hù)胸背神經(jīng)血管蒂。將背闊肌充分游離，于止點(diǎn)處切斷備用。將大圓肌止點(diǎn)游離切斷后縫至背闊肌肌腹，也可僅做止點(diǎn)切斷。（2）于肩關(guān)節(jié)后緣顯餺三角肌，在其中、后1/3交界處順肌纖維方向劈分后找到岡下肌的止點(diǎn)，將背闊肌止點(diǎn)通過(guò)三角肌的肌下隧道引至岡下肌止點(diǎn)處，在肩外展120°、充分外旋位行背闊肌止點(diǎn)與岡下肌止點(diǎn)的編織逢合，對(duì)于較年幼的患兒則可將背闊肌止點(diǎn)直接縫至肱骨頭。（3）木畢用肩肱石膏制動(dòng)肩關(guān)節(jié)于外展120°、充分外旋及前屈20°位，6周后拆除石膏并開(kāi)始功能鍛煉?！咀⒁馐马?xiàng)】1.同本節(jié)“斜方肌移位術(shù)”。2.大圓肌若無(wú)明顯攣縮或與外展肌的同步收縮，則留在原位不予切斷。（三）胸大肌鎖骨部移位術(shù)【適應(yīng)證】肩外展功能障礙、而關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好且移位動(dòng)力肌肌力達(dá)4級(jí)以上者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉與體位全身麻醉，仰臥位，患肩及胸部抬髙。2.切口起自肩峰后面，沿鎖骨向內(nèi)至胸鎖關(guān)節(jié)，再?gòu)澫蛳轮褂诘?肋間處。另做鎖骨下臂叢探查切口，向外止于三角肌止點(diǎn)，并將兩個(gè)切口相連。3.操作方法（1）切開(kāi)皮膚及皮下組織，沿胸大肌三角肌間隙分離胸大肌外上緣，注意保護(hù)頭靜脈。向下游離并翻轉(zhuǎn)胸部皮瓣，顯露胸大肌鎖骨部及胸肋部。（2）于胸大肌鎖骨部及胸肋部肌溝做鈍性分離，將胸大肌鎖骨部在肱骨的止點(diǎn)切斷，再向內(nèi)上逆行游離直至其在鎖骨內(nèi)側(cè)的起點(diǎn)，充分游離并保護(hù)位于鎖骨中點(diǎn)處的胸前外側(cè)神經(jīng)血管蒂，將整個(gè)鎖骨部的起點(diǎn)連同骨膜一起切斷5此時(shí)，保留神經(jīng)血管蒂的胸大肌鎖骨部的兩極均已游離。（3）在肩峰切口內(nèi)顯露三角肌在鎖骨外側(cè)端、肩峰及肩胛岡的起點(diǎn)及肱骨止點(diǎn)，將胸大肌鎖骨部外翻180°（此時(shí)神經(jīng)血管蒂位于肌肉表面），在肩外展90°、前屈30°位，將胸大肌鎖骨部止點(diǎn)固定于肱骨三角肌粗隆骨槽內(nèi)或與三角肌止點(diǎn)行編織縫合，起點(diǎn)與鎖骨外側(cè)端及肩峰做腱骨固定。（4）術(shù)后肩肱石膏制動(dòng)肩關(guān)節(jié)于上述位置，6?8周后拆除石膏并進(jìn)行功能鍛煉。【注意事項(xiàng)】1.同本節(jié)“斜方肌移位術(shù)”。2.胸前外側(cè)神經(jīng)血管蒂的游離長(zhǎng)度須充分，以使胸大肌移位后不對(duì)其造成明顯牽拉。（四）雙極背闊肌移位術(shù)【適應(yīng)證】肩外展功能障礙、而關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好且移位動(dòng)力肌肌力達(dá)4級(jí)以上者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位全身麻醉，側(cè)臥位，患肢向上。2.切口做平行于背闊肌外緣內(nèi)側(cè)的斜形切口，上至腋后線腋窩頂點(diǎn)，下至髂后上棘。另做肩部“T”形切口。3.操作方法（1）沿背部切口線切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露背闊肌后，沿其外緣向遠(yuǎn)端游離，按所需長(zhǎng)度與寬度切取三角形肌瓣（盡可能帶腰背筋膜），向近端分離追蹤血管神經(jīng)蒂，分別切斷、結(jié)扎胸背血管至前鋸肌的分支及旋肩胛血管，形成以肩胛下的胸背血管、胸背神經(jīng)為蒂的背闊肌肌瓣。（2）在肩部切口顯露三角肌起止點(diǎn)，將帶蒂背闊肌經(jīng)腋前三角肌胸大肌間溝移到三角肌原位，也可通過(guò)三邊孔經(jīng)腋后移位。使肩關(guān)節(jié)處于外展90°位，背闊肌起點(diǎn)與肩胛岡、肩峰、鎖骨外側(cè)端做腱骨固定，背闊肌止點(diǎn)固定于肱骨三角肌粗隆骨槽內(nèi)或與三角肌止點(diǎn)行編織縫合。（3）術(shù)后肩肱石膏制動(dòng)肩關(guān)節(jié)于上述位置6?8周后拆除石膏并進(jìn)行功能鍛煉。【注意事項(xiàng)】1.同本節(jié)“斜方肌移位術(shù)”。2.由于手術(shù)創(chuàng)面大、滲血多，術(shù)后較易形成血腫。故切取背闊肌時(shí)殘端必須結(jié)扎，盡可能減少術(shù)后血腫的發(fā)生。3.血管蒂長(zhǎng)度的游離須充分，以避免移位后的牽拉及卡壓。（五）雙極大圓肌移位術(shù)【適應(yīng)證】肩外展功能障礙、但關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好且移位動(dòng)力肌肌力達(dá)4級(jí)以上者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病，不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉與體位全身麻醉，側(cè)臥位，患肢向上。2.切口腋后線或肩胛骨外側(cè)緣至上臂后中線的倒“L”形切口。3.操作方?jīng)Q（1）切開(kāi)皮膚及皮下組織后，將皮瓣分別向切口兩側(cè)游離，將大圓肌的起止點(diǎn)、肌腹全程暴露，肩關(guān)節(jié)外展90%于肱骨小結(jié)節(jié)嵴處分離出大圓肌止點(diǎn)并切斷；將肌肉自止點(diǎn)向起點(diǎn)方向游離直至肩胛骨下角，注意保護(hù)位于大圓肌肌腹側(cè)中段血管神經(jīng)蒂的入肌點(diǎn)，于肩胛骨下角（或帶肩胛骨下角）切取起點(diǎn)。（2）游離大圓肌神經(jīng)血管蒂，在大圓肌中段注意保留一定的軟組織袖，以免損傷神經(jīng)血管蒂。該蒂如長(zhǎng)度不夠可向近端游離。（3）切開(kāi)部分小圓肌，神經(jīng)血管蒂及游離的大圓肌置于肩關(guān)節(jié)的后上方。將大圓肌起點(diǎn)與肩峰或?qū)霞〉钠瘘c(diǎn)固定，土點(diǎn)與三角肌或?qū)霞≈裹c(diǎn)固定。（4）術(shù)后肩肱石膏制動(dòng)肩關(guān)節(jié)于上述位置，6?8周后拆除石膏并進(jìn)行功能鍛煉。【注意事項(xiàng)】1.同本節(jié)“斜方肌移位術(shù)”。2.由于血管神經(jīng)蒂自肌肉腹面的中點(diǎn)入肌，故應(yīng)將肌肉翻起以尋找血管神經(jīng)蒂并在其周圍保留一定的肌袖，這樣可避免損傷蒂部。3.該肌血管神經(jīng)蒂的長(zhǎng)度有限，故有時(shí)須切斷或切除一部分小圓肌以便于血管神經(jīng)蒂的移動(dòng)，同時(shí)也可避免其受到卡壓。（六）多肌肉移位術(shù)該手術(shù)包括肱二頭肌短頭、肱三頭肌長(zhǎng)頭及三角肌后部纖維移位?！具m應(yīng)證】肩外展功能障礙、但關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好且移位動(dòng)力肌肌力達(dá)4級(jí)以上者。同本節(jié)“斜方肌移位術(shù)”?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位全身麻醉，側(cè)臥位，患肢向上。2.切口肩部形切口。3.操作方法（1）切開(kāi)皮膚及皮下組織，分離肩胛骨部皮瓣，顯露肱三頭肌長(zhǎng)頭起點(diǎn)；分離前部皮瓣，顯露肱二頭肌短頭喙突起點(diǎn)。充分游離肱二頭肌短頭及肱三頭肌長(zhǎng)頭，注意保護(hù)血管神經(jīng)蒂。（2）將上肢處于外展90°位，肱三頭肌長(zhǎng)頭和（或）肱二頭肌短頭上移到肩峰做腱骨固定。肘關(guān)節(jié)位置按移位肌決定：做肱三頭肌長(zhǎng)頭移位時(shí)應(yīng)伸肘；做肱二頭肌短頭移位時(shí)應(yīng)屈曲90°；若做二者移位，則屈肘45°。移位三角肌后部纖維時(shí)，在骨膜下剝離起點(diǎn)后移置鎖骨外1/3處，行腱骨固定。（3）術(shù)后肩肱石膏制動(dòng)肩關(guān)節(jié)于上述位置6?8周后拆除石膏并進(jìn)行功能鍛煉?！咀⒁馐马?xiàng)】該手術(shù)中的任何單一肌肉移位常難獲效，至少應(yīng)移位2塊，或與其他肌肉（如斜方肌）移位結(jié)合。（七）盂肱關(guān)節(jié)固定術(shù)【適應(yīng)證】肩關(guān)節(jié)周圍肌肉廣泛麻痹，尤其伴有肩關(guān)節(jié)的脫位或被動(dòng)活動(dòng)受限者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位全身麻醉，側(cè)臥位，患肢向上。2.切口肩部“T”形切口。3.操作方法（1）切開(kāi)皮膚及皮下組織，切斷三角肌起點(diǎn)附著，縱行分離三角肌，顯露肩關(guān)節(jié)囊。使肩關(guān)節(jié)脫位后切除肱骨頭軟骨和關(guān)節(jié)盂軟骨。（2）外展肩關(guān)節(jié)并緊密對(duì)接盂肱關(guān)節(jié)面后，以合適的內(nèi)固定裝置加以固定并在關(guān)節(jié)間隙內(nèi)置入碎骨片。（3）用骨鑿切除肩峰下面及肱骨大結(jié)節(jié)的骨皮質(zhì)，顯露骨松質(zhì)，然后在兩骨間植入取自髂骨的植骨塊，再進(jìn)行合適的內(nèi)固定。（4）肩關(guān)節(jié)合適的固定角度為外展60°?70°、前屈30°-40°旋轉(zhuǎn)中立位至內(nèi)旋30°位。術(shù)后用石膏外制動(dòng)1.5個(gè)月左右后開(kāi)始功能鍛煉，并輔以肩關(guān)節(jié)支具固定直至關(guān)節(jié)牢固融合?！咀⒁馐马?xiàng)】1.兒童及從事桌面工作者外展角度宜大，婦女及體力勞動(dòng)者外展角度宜小，兒童手術(shù)年齡不低于12歲。2.盂肱關(guān)節(jié)接觸面小，易使融合失敗，故術(shù)后制動(dòng)時(shí)間要足夠。3.肩關(guān)節(jié)固定后主要依靠斜方肌及前鋸肌的作用使肱骨外旋，從而產(chǎn)生一定的外展功能。因此，斜方肌及前鋸肌術(shù)前應(yīng)基本正常。二、屈肘功能重建術(shù)（一）背闊肌移位術(shù)【適應(yīng)證】屈肘功能障礙，但肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好且移位動(dòng)力肌肌力達(dá)4級(jí)以上者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.Schottstaedi（雙極移位）法（1）麻醉與體位：全身麻醉，側(cè)臥位，患側(cè)向上，（2）切口：于腋后線腋窩頂點(diǎn)與髂后上棘的連線（相當(dāng)于背闊肌外緣）內(nèi)側(cè)2.5cm的平行線為軸線向兩側(cè)設(shè)計(jì)肌皮瓣。在腋窩處做“Z”形切口，并于上臂內(nèi)側(cè)向肘部延長(zhǎng)；沿肘橫紋做切口，止于前臂橈側(cè)近端。（3）操作方法①在背闊肌外上緣顯露并分離胸背血管及神經(jīng)，向上直至肩胛下血管，在胸外側(cè)切斷結(jié)扎胸背血管與胸外側(cè)血管的交通支。沿該肌外緣肌肉深面向遠(yuǎn)端分離肌皮瓣，根據(jù)所需長(zhǎng)度在背闊肌起始部切取部分腰背筋膜，再沿該肌內(nèi)緣向近端掀起肌皮瓣，直至止點(diǎn)，然后切斷。閉合背部切口。不能直接縫合者，可作游離植皮。②患者改取仰臥位，患肢外展90°。將帶神經(jīng)血管蒂的背闊肌肌皮瓣置入上臂切口，肌肉縫成圓筒狀，起點(diǎn)筋膜與肱二頭肌或旋前圓肌止點(diǎn)做編織縫合，于肘關(guān)節(jié)最大屈曲位將背闊肌止點(diǎn)通過(guò)胸大肌深面與椽突行腱骨固定。③術(shù)后處理：最大屈肘位石膏制動(dòng)6周，去除后在三角吊帶保護(hù)下活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，9周后進(jìn)行不受限制的主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉。2.HovnanianC單極移位）法操作方法基本同Schottstaedt法，其差別僅在于背闊肌止點(diǎn)保留在原位，不作切斷?！咀⒁馐马?xiàng)】1.背闊肌單極移位操作簡(jiǎn)單，雙極移位動(dòng)力肌呈直線，更有利于肌力的發(fā)揮。背闊肌有損傷史或肌力相對(duì)較弱時(shí)，宜采用雙極移位。2.由于手術(shù)創(chuàng)面大、滲血多，術(shù)后較易形成血腫。（二）胸大肌移位術(shù)Clark法（胸大肌胸肋部移位術(shù)）【適應(yīng)證】屈肘功能障礙，但肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好且移位動(dòng)力肌肌力達(dá)4級(jí)以上者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉與體位全身麻醉；仰臥位。2.切口起自喙突，沿胸大肌三角肌溝到胸大肌止點(diǎn)，再沿胸大肌外側(cè)緣向下至第7肋骨平面。另做肘部“S”形切口。3.操作方法（1）切開(kāi)皮膚及皮下組織，分離皮瓣后沿胸骨和肋軟骨、腹直肌鞘前層切斷胸大肌胸肋部起點(diǎn)，并在鎖骨部和胸肋部之肌間隙做鈍性分離直至掀起整個(gè)胸肋部，注意保護(hù)胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管蒂，該神經(jīng)血管蒂約在喙突垂直線與第3肋骨交叉處入肌。（2）于腋部切口與肘部切口之間做一寬大的皮下隧道，將已卷成筒狀的胸大肌胸肋部通過(guò)皮下隧道放人上臂，其起點(diǎn)筋膜與肱二頭肌或旋前圓肌止點(diǎn)做編織縫合，隨后切斷其肱骨止點(diǎn)筋膜并縫至喙突（SchotisraedT改良），張力調(diào)節(jié)同本節(jié)“背闊肌移位術(shù)”。（3）術(shù)后處理：最大限度屈肘位石膏制動(dòng)6周，去除石膏后在三角吊帶保護(hù)下活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，9周后進(jìn)行不受限制的右動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉。【注意事項(xiàng)】若肩周肌肉嚴(yán)重麻痹，術(shù)后將產(chǎn)生肩部與屈肘的同步運(yùn)動(dòng)。因此，應(yīng)2期行肩關(guān)節(jié)融合術(shù)。Brooks和Seddon法（胸大肌止點(diǎn)移位術(shù)）【適應(yīng)證】同本節(jié)"Clark法”【禁忌證】同本節(jié)"Clark法”【操作方法及程序】1.麻醉與體位全身麻醉仰臥位。2.切口 切口起自胸大肌三角肌溝遠(yuǎn)端，止于上臂近1/3與中1/3之交界處。另做肘部“S”形切口。3.操作方法（1）沿腋部切口線切開(kāi)皮膚及皮下組織，盡可能貼近骨面切下胸大肌止點(diǎn)并向胸壁分離。向外上牽開(kāi)三角肌，顯露肱二頭肌長(zhǎng)頭，于肱二頭肌溝近端切斷長(zhǎng)頭，游離長(zhǎng)頭肌腱及相應(yīng)肌腹，切斷結(jié)扎進(jìn)入長(zhǎng)頭肌腹內(nèi)的血管，將肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱與肌腹完全游離至止點(diǎn)，并通過(guò)遠(yuǎn)側(cè)切口將其抽出。（2）將肱二頭肌長(zhǎng)頭放固原處，肌腱端穿過(guò)胸大肌止點(diǎn)并返回下段，拉緊后與胸大肌止點(diǎn)及遠(yuǎn)端自身作編織縫合。（3）張力調(diào)節(jié)及術(shù)后處理同本節(jié)"背闊肌移位術(shù)”。【注意事項(xiàng)】1.若胸大肌鎖骨部力量強(qiáng)大，可僅以鎖骨部為動(dòng)力。2.同本節(jié)"Clark法”.（三）屈肌群起點(diǎn)上移術(shù)（Steindler手術(shù)）Bunnell改良法【適應(yīng)證】同本節(jié)“背闊肌移位術(shù)”。屈肘功能障礙，但肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好且移位動(dòng)力肌肌力達(dá)4級(jí)以上者。同側(cè)無(wú)可供移位的背闊肌或胸大肌，且前臂屈伸肌群肌力達(dá)4級(jí)以上者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位臂叢麻醉或全身麻醉。仰臥位，上肢外展。2.切口以肱骨內(nèi)上髁為中心，在其后做弧形切口，近端達(dá)內(nèi)上髁上7.5cm左右，遠(yuǎn)端沿旋前圓肌內(nèi)緣達(dá)前臂中段。3.操作方法（1）切開(kāi)皮膚及皮下組織，保護(hù)內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)及后外側(cè)的正中神經(jīng)。切開(kāi)分離尺側(cè)腕屈肌2個(gè)頭之間的腱膜組織，切斷旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長(zhǎng)肌、指淺屈肌及尺側(cè)腕屈肌在肱骨內(nèi)上髁的共同起點(diǎn)，向遠(yuǎn)端游離約4cm。（2）將取自大腿的闊筋膜（約3cmX7cm）包裹延長(zhǎng)屈肌群起點(diǎn)后，在屈肘135°位將旋前圓肌與屈肌總起點(diǎn)上移至內(nèi)上髁上約5cm的肱骨外側(cè)骨面（要避免對(duì)正中神經(jīng)造成卡壓），采用鋼絲抽出法將其固定在鑿出的粗糙骨面上，鋼絲通過(guò)鉆出的肱骨骨洞用紐扣固定在臂后側(cè)。尺神經(jīng)做皮下前置。（3）術(shù)后石膏托制動(dòng)上肢于屈肘90°、前臂旋轉(zhuǎn)中立位，余術(shù)后處理同本節(jié)“背闊肌移位術(shù)”。Mayer和Green改良法【適應(yīng)證】1.骨間肌蚓狀肌功能障礙所致的爪狀畸形、但掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)活動(dòng)基本良好者。2.行動(dòng)力型重建者其移位肌肉的肌力達(dá)4級(jí)以上者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者。3.操作方法基本同本節(jié)"Burnell改良法”其區(qū)別在于：切取旋前圓肌與屈肌群總起點(diǎn)時(shí)連同一部分肱骨內(nèi)上髁切下，向上游離5cm后，通過(guò)一個(gè)螺絲釘固定于肱骨下端屈側(cè)偏外的相應(yīng)骨面上?！咀⒁馐马?xiàng)】此手術(shù)術(shù)前必須充分估計(jì)前臂屈肌群的肌力，可采用“Steindkr效應(yīng)”加以判斷：將患者上肢前屈后與軀體成90°位并適當(dāng)旋轉(zhuǎn)以消除重力的影響，若此時(shí)患者能通過(guò)屈指、屈腕及前臂旋前動(dòng)作而屈肘，表明待上移的前臂屈肌群力量足夠。否則，對(duì)此手術(shù)的選擇應(yīng)慎重。（四）尺側(cè)腕屈肌倒轉(zhuǎn)移位術(shù)【適應(yīng)證】屈肘功能障礙，但肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好且移位動(dòng)力肌肌力達(dá)4級(jí)以上者。同側(cè)無(wú)可供移位的背闊肌或胸大肌，且前臂屈伸肌群肌力達(dá)4級(jí)以上者?！窘勺C】伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位臂叢麻醉或全身麻醉；仰臥位，上肢外展90°。2.切口起自腕反側(cè)，沿尺側(cè)腕屈肌上行至前臂中、上1/3交界處。另于肘部及三角肌止點(diǎn)前側(cè)分別做橫切口及縱切口。3.操作方法（1）在前臂切口內(nèi)顯露尺側(cè)腕屈肌遠(yuǎn)端部分并將止點(diǎn)切斷，逆行游離該肌并切斷結(jié)扎進(jìn)入其遠(yuǎn)端2/3的血管。（2）肘部、臂及前臂切口做皮下貫通，將尺側(cè)腕屈肌腱經(jīng)肘部由上臂切口抽出。于前臂切口將逆轉(zhuǎn)的尺側(cè)腕屈肌肌膜與鄰近肌膜間斷縫合數(shù)針固定并縫合前臂及肘部切口。（3）在上臂切口內(nèi)將尺側(cè)腕屈肌腱與三角肌止點(diǎn)做編織縫合。張力調(diào)節(jié)及術(shù)后處理同本節(jié)“背闊肌移位術(shù)”?！咀⒁馐马?xiàng)】連接3個(gè)切口的皮下隧道須寬松，在逆轉(zhuǎn)過(guò)程中勿使尺側(cè)腕屈肌腹扭轉(zhuǎn)。（五）肱三頭肌移位術(shù)【適應(yīng)證】屈肘功能喪失而又無(wú)法施行上述肌肉移位術(shù)，且肱三頭肌肌力達(dá)4級(jí)以上，或肱三頭肌與肱二頭肌有明顯的同步收縮者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉與體位臂叢麻醉或全身麻醉，仰臥位，上肢外展90°。在止血帶控制下手術(shù)。2.切口上臂后正中縱切口。另做肘前“S”形切口。3.操作方法（1）于上臂切口顯露肱三頭肌止點(diǎn)，游離保護(hù)尺神經(jīng)和橈神經(jīng)，將肱三頭肌止點(diǎn)切斷后游離至臂的下1/4處。（2）于肘前切口顯露肱二頭肌止點(diǎn)，將肱三頭肌止點(diǎn)通過(guò)上臂前外側(cè)皮下隧道縫合于肱二頭肌止點(diǎn)肌腱，張力調(diào)節(jié)同本節(jié)“背闊肌移位術(shù)”。（3）術(shù)后處理：最大屈肘位石膏制動(dòng)6周，去除石膏后在三角吊帶保護(hù)下活動(dòng)肘關(guān)節(jié)周后進(jìn)行不受限制的主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉?！咀⒁馐马?xiàng)】1.手術(shù)后患者將喪失主動(dòng)伸肘功能，對(duì)日常生活可能造成新的不便，術(shù)前應(yīng)向患者交代。2.肩外展功能較好者慎用本手術(shù)。三、伸肘功能重建術(shù)（―）肱橈肌移位術(shù)【適應(yīng)證】伸肘功能障礙，但關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好且移位動(dòng)力肌肌力達(dá)4級(jí)以上者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位臂叢麻醉或全身麻醉；仰臥位，上肢外展90°在止血帶控制下手術(shù)。2.切口切口起自肱骨后外側(cè)距肱骨外上髁近側(cè)7?10cm，向T7延伸經(jīng)肱骨外上髁前方止于前臂外側(cè)面橈骨小頭遠(yuǎn)端10cm左右。3.操作方法（1）切開(kāi)皮膚及皮下組織，確定肱橈肌前緣后分別向遠(yuǎn)端和近端游離該肌，直至進(jìn)入該肌的血管和神經(jīng)完全游離，注意保護(hù)橈返動(dòng)脈和橈神經(jīng)。（2）將分離的肱橈肌前緣向外后方移位，沿尺骨皮下緣和鷹嘴，在肘關(guān)節(jié)伸直位與筋膜、骨膜及肱三頭肌腱外緣間斷縫合。（3）術(shù)畢肘關(guān)節(jié)石膏托制動(dòng)3?4周后開(kāi)始功能鍛煉。【注意事項(xiàng)】本手術(shù)無(wú)須剝離肱橈肌起止端，因?yàn)榧「挂浦林怅P(guān)節(jié)后側(cè)，完全能由屈肌轉(zhuǎn)變?yōu)樯旒?。（二）背闊肌移位術(shù)【適應(yīng)證】伸肘功能障礙，但關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好且移位動(dòng)力肌肌力達(dá)4級(jí)以上者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉吭摲ɑ就竟?jié)“單蒂背闊肌移位代屈肘術(shù)”，不同之處在于：上臂切口從腋后皺襞沿上臂后內(nèi)側(cè)至肱骨內(nèi)上髁，止于尺骨干后外側(cè)；背闊肌起點(diǎn)在伸肘位與肢三頭肌腱、鷹嘴骨膜及前臂伸肌腱膜縫合。術(shù)畢伸肘位石膏托制動(dòng)并用繃帶將患肢固定在身側(cè)，3?4周后功能鍛煉?！咀⒁馐马?xiàng)】由于肱三頭肌與背闊肌的神經(jīng)根支配相近，故在臂叢損傷時(shí)同時(shí)受損機(jī)會(huì)較多、因此，在行本手術(shù)前，要充分確定背闊肌有足夠的肌力。四、前臂旋轉(zhuǎn)功能重建術(shù)（一）肱二頭肌止點(diǎn)移位術(shù)【適應(yīng)證】前臂旋前功能障礙，但關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好且肱二頭肌肌力達(dá)4級(jí)以上者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者。3.由骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等導(dǎo)致的前臂旋轉(zhuǎn)障礙者。【操作方法及程序】1.麻醉與體位臂叢麻醉或全身麻醉s仰臥位，上肢外展90°。2.切口為肘關(guān)節(jié)前方“Z”形切口。3.操作方法（1）切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露肱二頭肌止點(diǎn)，“Z”形切斷。（2）將殘留的止點(diǎn)逆時(shí)針繞橈骨1圈后在充分旋前位與自身肌腱縫合，但肘關(guān)節(jié)應(yīng)能被動(dòng)伸直。（3）術(shù)畢石資托制動(dòng)于屈肘前臂中度旋前位，3周后開(kāi)始主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉?！咀⒁馐马?xiàng)】若該畸形伴有關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)障礙，應(yīng)先行前臂骨間膜松解術(shù)。對(duì)于攣縮明顯者，可于肌移位后在尺骨和橈骨間穿入1或2枚克氏針以短暫維持旋前位。（二）尺側(cè)腕屈肌移位術(shù)【適應(yīng)證】前臂旋后功能障礙，但關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好且尺側(cè)腕屈肌肌力達(dá)4級(jí)以上者?！窘勺C】伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉與體位臂叢麻醉或全身麻醉；仰臥位，上肢外展90°。2.切口腕橫紋尺側(cè)橫切口及前臂屈側(cè)中下縱切口；橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)縱切口。3.操作方法（1）于腕尺側(cè)切口顯露并切斷尺側(cè)腕屈肌止點(diǎn)，游離后于前臂切口抽出。（2）于橈骨遠(yuǎn)端切口在拇長(zhǎng)和拇短伸肌腱之間顯露橈骨并鉆骨孔。在前臂切口及腕背切口之間經(jīng)背側(cè)做寬松皮下隧道，將尺側(cè)腕屈肌由背側(cè)引入腕背切口，繞穿骨孔后在極度旋后位抽緊并自身縫合.也可將尺側(cè)腕屈肌止點(diǎn)與肱橈肌止點(diǎn)編織縫合。（3）若同時(shí)有伸腕不能，則可將尺側(cè)腕屈肌止點(diǎn)縫人橈側(cè)腕短伸肌腱以同時(shí)重建伸腕功能。（4）術(shù)后石膏托制動(dòng)上肢于屈肘90°、前臂旋后及腕背伸位，4?6周后開(kāi)始功能鍛煉?！咀⒁馐马?xiàng)】1.尺側(cè)腕屈肌盡可能做直線移位，以減少肌力消耗。2.若該畸形伴有關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)障礙，應(yīng)先行前臂骨間膜松解術(shù)。對(duì)于攣縮明顯者，可于肌移位后在尺骨和橈骨間穿入1或2枚克氏針以短暫維持旋前位。五、拇對(duì)掌功能重建術(shù)動(dòng)力型拇對(duì)掌功能電建手術(shù)應(yīng)遵循下列原則：動(dòng)力肌有足夠的肌力（>4級(jí)）；移位肌腱的方向要符合力學(xué)原則，必要時(shí)增建滑車以改變方向；止點(diǎn)必須牢固。前臂的多數(shù)肌肉均可作為動(dòng)力肌。常用的拇對(duì)掌功能重建手術(shù)如下。（一）環(huán)指指淺屈肌腱移位術(shù)【適應(yīng)證】動(dòng)力型拇對(duì)掌功能重建手術(shù)適用亍拇對(duì)掌功能障礙且第1腕掌關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；仰臥位，患肢外展90°，在止血帶（有條件者可采用氣囊止血帶）控制下手術(shù)。2.切口環(huán)指掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)及前臂遠(yuǎn)端屈側(cè)分別做小橫切口；豌豆骨橈側(cè)以遠(yuǎn)做小縱切口；第1掌指關(guān)節(jié)橈掌側(cè)“S”形切口及尺側(cè)縱切口（必要時(shí)）。3.操作方法（1）于手掌部切口抽出環(huán)指指淺屈肌腱并予切斷，由前臂切口抽出。在豌豆骨橈側(cè)切口分離直至進(jìn)入疏松脂肪層，于此間隙與前臂切口做皮下貫通，將移位的肌腱斷端經(jīng)此隧道引入手掌（以疏松脂肪組織中的纖維間隔作為滑車），再通過(guò)皮下隧道從拇指橈側(cè)切口引出。（2）于拇指近節(jié)指骨基底鉆1骨孔，將移位肌腱斷端經(jīng)背側(cè)拇長(zhǎng)伸肌腱下方至尺側(cè)，再由尺側(cè)經(jīng)骨孔由橈側(cè)穿出，在腕關(guān)節(jié)掌屈40°?50°、拇指對(duì)掌位做腱骨固定；也可將移位肌腱縫接到拇短展肌止點(diǎn)。術(shù)中被動(dòng)伸腕時(shí)拇指能充分對(duì)掌表示張力合適、（3）術(shù)后處理：以石膏制動(dòng)腕關(guān)節(jié)于屈曲60°位、拇指充分對(duì)掌位3?4周，然后進(jìn)行功能鍛煉?！咀⒁馐马?xiàng)】1.拇指對(duì)掌功能重建時(shí)應(yīng)注意掌指關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。2.移位肌腱可直接經(jīng)魚(yú)際部皮下隧道至拇指，無(wú)須另建滑車；亦可采用尺側(cè)腕屈肌腱遠(yuǎn)側(cè)1/2腱條形成滑車（Riordan法）。（二）尺側(cè)腕伸肌移位術(shù)【適應(yīng)證】動(dòng)力型拇對(duì)掌功能重建手術(shù)適用于拇對(duì)掌功能障礙且拇指腕掌關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；仰臥位，患肢外展90°。2.切口前臂遠(yuǎn)端1/3背尺側(cè)縱切口；遠(yuǎn)側(cè)腕掌紋中部短橫切口；第I掌指關(guān)節(jié)橈掌側(cè)“S”形切口及尺側(cè)縱切口（必要時(shí)）。3.操作方法（1）于前臂背側(cè)切口內(nèi)游離尺側(cè)腕伸肌腱并自止點(diǎn)切斷，做游離肌腱移植術(shù)（可取掌長(zhǎng)肌腱、跖肌腱或趾長(zhǎng)伸肌腱）使尺側(cè)腕伸肌腱延長(zhǎng)。（2）于前臂背尺側(cè)切口及拇指切口做掌側(cè)皮下隧道，將移植肌腱通過(guò)此隧道引入拇指切口，止點(diǎn)建立及張力調(diào)節(jié)同本節(jié)“環(huán)指指淺屈肌腱移位木”。（3）術(shù)后處理以石膏制動(dòng)腕關(guān)節(jié)于屈曲60%拇指充分對(duì)掌位3?4周，然后進(jìn)行功能鍛煉?！咀⒁馐马?xiàng)】拇指對(duì)掌功能重建時(shí)應(yīng)注意掌指關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。（三）示指固有伸肌腱移位術(shù)【適應(yīng)證】動(dòng)力型拇對(duì)掌功能重建手術(shù)適用于拇對(duì)掌功能障礙且拇指腕掌關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好者?！窘勺C】伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；仰臥位，患肢外展90°。2.切口示指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)弧形切口；手背中部小切口；前臂下端背尺側(cè)縱切口；豌豆骨區(qū)域小切口；第1掌指關(guān)節(jié)橈掌側(cè)“S”形切口。3.操作方法（1）于第2掌指關(guān)節(jié)背側(cè)切口顯露示指固有伸肌腱止點(diǎn)及伸肌腱帽，切取該腱止點(diǎn)及部分腱帽組織，經(jīng)手背中部切口由前臂下端抽出。（2）將動(dòng)力肌腱繞過(guò)前臂下端尺側(cè)，經(jīng)皮下隧道于豌豆骨區(qū)域切口抽出，再經(jīng)手掌近端皮下隧道引入拇指切口，與拇短展肌止點(diǎn)縫合。張力調(diào)節(jié)及術(shù)后處理同本節(jié)“環(huán)指指淺屈肌腱移位術(shù)”?！咀⒁馐马?xiàng)】1.示指固有伸肌腱止點(diǎn)處腱帽須做間斷縫合修復(fù)。2.拇指對(duì)掌功能重建時(shí)應(yīng)注意掌指關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。（四）小指固有伸肌腱移位術(shù)【適應(yīng)證】動(dòng)力型拇對(duì)掌功能重建手術(shù)適用于拇對(duì)掌功能障礙且拇指腕掌關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉柯樽砼c體位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；仰臥位，患肢外展90°。2.切口第5掌指關(guān)節(jié)背側(cè)弧形切口；手背中部尺側(cè)小切口。其余切口同本節(jié)“示指固有伸肌腱移位術(shù)”。3.操作方法于第5掌指關(guān)節(jié)背側(cè)切口顯露位于小指伸指總肌尺側(cè)的小指固有伸肌腱止點(diǎn)及伸肌腱帽（通常有2條小指固有伸肌腱），切取止點(diǎn)及部分腱帽組織，向近端游離并于前臂背尺側(cè)切口抽出。其余步驟同本節(jié)“示指固有伸肌移位術(shù)”?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前應(yīng)證實(shí)動(dòng)力肌有足夠肌力。2.小指固有伸肌腱止點(diǎn)處腱帽須做間斷縫合修復(fù)術(shù)。3.拇指對(duì)掌功能重建時(shí)應(yīng)注意掌指關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，（五）掌長(zhǎng)肌腱移位術(shù)【適應(yīng)證】動(dòng)力型拇對(duì)掌功能重建手術(shù)適用于拇對(duì)掌功能障礙且拇指腕掌關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉與體位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；仰臥位，患肢外展。2.切口沿手掌近側(cè)橫紋“S”形切口止于近側(cè)腕橫紋；另于第1掌指關(guān)節(jié)橈掌側(cè)做“S”形切口。3.操作方法（1）于手掌切口顯露掌長(zhǎng)肌腱及掌腱膜，剝離掀起示、中指方向的掌腱膜，于遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋處切斷并向近端游離，將掌腱膜卷成條狀。（2）將掌腱膜斷端通過(guò)皮下隧道引入拇指切口，與拇短展肌止點(diǎn)做編織縫合。【注意事項(xiàng)】該法尤適合于腕管綜合征引起的正中神經(jīng)部分麻痹，可與神經(jīng)松解手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。（六）小指展肌移位術(shù)【適應(yīng)證】動(dòng)力型拇對(duì)掌功能重建手術(shù)適用于拇對(duì)掌功能障礙且拇指腕掌關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉i仰臥位，患肢外展90°。2.切口豌豆骨近端沿小指展肌肌腹橈側(cè)緣突向橈側(cè)的弧形切口；第1掌指關(guān)節(jié)橈掌側(cè)“S”形切口。3.操作方法（1）于手掌尺側(cè)切口內(nèi)游離并切斷小指展肌在伸腱擴(kuò)張部和近節(jié)指骨基底部的2個(gè)止點(diǎn)，向近端游離，注意保護(hù)在豌豆骨遠(yuǎn)端約1cm處進(jìn)入該肌的血管神經(jīng)蒂。游離切斷該肌在豌豆骨的起點(diǎn)，但保留其在尺側(cè)腕屈肌腱上的起點(diǎn)。如此，可使小指展肌有足夠的長(zhǎng)度移至拇指。（2）將小指展肌翻轉(zhuǎn)170°，然后通過(guò)寬大的皮下隧道引入拇指切口，在拇指充分掌側(cè)外展、腕微屈位做小指展肌止點(diǎn)與拇短展肌止點(diǎn)的編織縫合。（3）術(shù)后處理：石膏托制動(dòng)拇指于充分掌側(cè)外展位、腕微屈位，3周后進(jìn)行功能鍛煉?！咀⒁馐马?xiàng)】1.移位后應(yīng)不使小指展肌肌腹及其血管神經(jīng)蒂受壓或過(guò)度的張力牽拉。2.有學(xué)者主張保留豌豆骨止點(diǎn)以保證肌肉的血液供應(yīng)。3.若動(dòng)力肌長(zhǎng)度不夠，可做游離肌腱移植。（七）尺側(cè)腕屈肌聯(lián)合指淺屈肌臚移位術(shù)【適應(yīng)證】動(dòng)力型拇對(duì)掌功能重建手術(shù)適用于拇對(duì)掌功能障礙且拇指腕掌關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉f仰臥位，患肢外展90°。2.切口腕部沿尺側(cè)腕屈肌和尺側(cè)腕伸肌各做縱形切口；第4掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)橫切口；第1掌指關(guān)節(jié)橈掌側(cè)“S”形切口及尺側(cè)縱切口（必要時(shí)）。3.操作方法（1）在腕部掌側(cè)切口顯露環(huán)指指淺屈肌腱及尺側(cè)腕屈肌腱，在背側(cè)切口顯露尺側(cè)腕伸肌腱。將尺側(cè)腕屈肌腱在距止點(diǎn)約4cm處切斷，其遠(yuǎn)側(cè)端與尺側(cè)腕伸肌腱縫合以形成滑車。（2）于第4掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)切口切斷指淺屈肌腱，于腕部切口抽出，再通過(guò)建立的滑車及掌側(cè)皮下隧道引入拇指切口。止點(diǎn)固定方法同指淺屈肌腱移位術(shù)。（3）將尺側(cè)腕屈肌腱近端與環(huán)指指淺屈肌腱做端側(cè)編織縫合。（4）張力調(diào)節(jié)及術(shù)后處理同本節(jié)“環(huán)指指淺屈肌腱移位術(shù)”。【注意事項(xiàng)】1.該法適用于同時(shí)有環(huán)指指淺屈肌麻痹，也可采用其他肌腱做游離移植。2.同本節(jié)“環(huán)指指淺屈肌腱移位術(shù)”。（八）拇長(zhǎng)伸肌腱移位術(shù)【適應(yīng)證】動(dòng)力型拇對(duì)掌功能重建手術(shù)適用于拇對(duì)掌功能障礙且拇指腕掌關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；仰臥位，患肢外展90°。2.切口第1掌指關(guān)節(jié)背側(cè)“S”形切口；前臂下端背側(cè)弧形切口及腹側(cè)尺側(cè)縱切口。3.操作方法（1）于第1掌指關(guān)節(jié)背側(cè)切口顯露拇長(zhǎng)伸肌腱并于關(guān)節(jié)近端1cm處切斷，將拇長(zhǎng)伸肌腱斷端從前臂背側(cè)切口抽出并于前臂遠(yuǎn)側(cè)半充分游離該肌。（2）在前臂腹側(cè)尺側(cè)切口內(nèi)，于尺神經(jīng)血管束與指屈肌腱之間顯露骨間膜并開(kāi)“窗”，其大小以能充分容納遠(yuǎn)端拇長(zhǎng)伸肌為宜。在前臂屈側(cè)切口與拇指間做皮下隧道，將拇長(zhǎng)伸肌腱由背側(cè)向掌側(cè)經(jīng)骨間膜“窗”穿出，再經(jīng)掌側(cè)皮下隧道引入拇指切口，與其自身遠(yuǎn)端肌腱縫合。張力調(diào)節(jié)及術(shù)后處理同本節(jié)“環(huán)指指淺屈肌腱移位術(shù)”?！咀⒁馐马?xiàng)】1.也可將拇長(zhǎng)伸肌腱繞過(guò)橈側(cè)腕屈肌腱下端（滑車），再做自身縫合。2.拇長(zhǎng)伸肌腱遠(yuǎn)端切斷時(shí)應(yīng)充分保護(hù)腱帽組織；術(shù)后有肌腱力線滑向拇指掌側(cè)的可能。（九）拇短伸肌腱移位術(shù)【適應(yīng)證】動(dòng)力型拇對(duì)掌功能重建手術(shù)適用于拇對(duì)掌功能障礙且拇指腕掌關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基本良好者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉與體位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；仰臥位.患肢外展90°。2.切口第1掌指關(guān)節(jié)背側(cè)弧形切口；前臂下端橈側(cè)縱彤切口。3.操作方法（1）于第1掌指關(guān)節(jié)背側(cè)弧形切口顯露拇短伸肌腱止點(diǎn)并于關(guān)節(jié)近端1cm處切斷，于削臂橈側(cè)切口抽出并于前臂遠(yuǎn)側(cè)半充分游離該肌。（2）在同，切口內(nèi)顯露橈側(cè)腕屈肌腱，將拇短伸肌腱繞過(guò)橈側(cè)腕屈肌腱下端（滑車），再經(jīng)拇指掌側(cè)皮T隧道引入拇指切口，與自身肌腱遠(yuǎn)斷端編織縫合。（3）張力調(diào)節(jié)及術(shù)后處理同本節(jié)“環(huán)指指淺屈肌腱移位術(shù)”?！咀⒁馐马?xiàng)】動(dòng)力肌也可與拇短展肌止點(diǎn)縫合，或以腕橫韌帶為滑車，縫人拇短展肌止點(diǎn)。（十）橈側(cè)腕長(zhǎng)