二級中醫(yī)醫(yī)院評審培訓(xùn)北京

第一部分

中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（40分）隊(duì)伍建設(shè)（100分）臨床科室建設(shè)（170分）重點(diǎn)專科建設(shè)(90分)中藥藥事管理（80分）中醫(yī)護(hù)理（70分）文化建設(shè)（60分）預(yù)防保?。?0分）評審內(nèi)容第二部分綜合服務(wù)能力（350分）

基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）患者安全（30分）

醫(yī)療質(zhì)量（170分）藥事管理（35分）護(hù)理質(zhì)量管理（35分）醫(yī)院管理（40分）

評審內(nèi)容二級甲等中醫(yī)醫(yī)院：1、總分≥900分；2、第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；3、第二部分得分≥300分；4、核心指標(biāo)全部符合要求。三級乙等中醫(yī)醫(yī)院：1、總分≥750分；2、第二部分得分≥245分；3、中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥10；綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥6。三級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)第一部分

中醫(yī)藥服務(wù)功能

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（40分）隊(duì)伍建設(shè)（100分）文化建設(shè)（60分）預(yù)防保?。?0分）第二部分綜合服務(wù)能力

基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）患者安全（30分）

醫(yī)院管理（40分）醫(yī)院管理發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。（4分）發(fā)展戰(zhàn)略中長期規(guī)劃：

中醫(yī)為主方向原始資料2項(xiàng)措施發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價(jià)。（12分）醫(yī)院年度工作計(jì)劃體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。年度工作計(jì)劃具體措施原始資料有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？?、學(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。

具體措施資金投入

落實(shí)措施

（）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照年度定期評價(jià)。（12分）醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析(至少每年一次)，并制訂針對性措施。定期調(diào)研分析

針對性措施

抽查2項(xiàng)措施醫(yī)院對中醫(yī)特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方比例、飲片處方占處方總數(shù)比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。

定期考核

分析

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。（10分）醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。

資料、訪談有關(guān)人員

鼓勵和考核制度

系統(tǒng)完整

實(shí)施科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。

考核指標(biāo)

實(shí)施發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。（10分）醫(yī)院實(shí)行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。（訪談有關(guān)人員）實(shí)行績效工資管理體現(xiàn)在科室分配方案中發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。（14分）

將對口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵措施。院長目標(biāo)責(zé)任制醫(yī)院年度工作計(jì)劃確定的對口支援單位鼓勵措施醫(yī)院有專門部門和專人負(fù)責(zé)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)。專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)相關(guān)人員熟悉基層指導(dǎo)工作發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。（14分）

★1.4.3能發(fā)揮基層中醫(yī)藥工作龍頭作用，所在區(qū)縣基層中醫(yī)藥工作達(dá)到《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國發(fā)〔2012〕11號）明確提出的4項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。達(dá)到年度工作指標(biāo)要求開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。適宜技術(shù)推廣人員交流1.4.5按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加中醫(yī)藥管理部門組織召開的視頻會議、開展交流、培訓(xùn)與會診等工作。建立視頻平臺參加視頻會議、交流、培訓(xùn)與會診活動隊(duì)伍建設(shè)2.1.嚴(yán)格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。（50分）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%。說明對該部分進(jìn)行檢查時(shí)，除查看提供的相關(guān)證明材料外，還應(yīng)現(xiàn)場抽查部分值班人員的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，以驗(yàn)證其材料的真實(shí)性。低于標(biāo)準(zhǔn)*個(gè)百分點(diǎn)，扣*分，舉例說明如下：如中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例要求≥60%，評分細(xì)則為每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分，某醫(yī)院實(shí)際檢查結(jié)果為58.4%，低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）個(gè)百分點(diǎn)，則扣2分。（下同）護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)是指畢業(yè)于中醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護(hù)理專業(yè)；或畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進(jìn)院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)。計(jì)算方法為：分子為畢業(yè)于中醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護(hù)理專業(yè)的人數(shù)+畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進(jìn)院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)的人數(shù)，分母為護(hù)理人員總數(shù)。隊(duì)伍建設(shè)2.1.嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強(qiáng)人員配備的通知》等相關(guān)要求。（50分）每個(gè)臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%，同時(shí)應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。科主任經(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。(證明材料、訪談)說明醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子是指上級主管部門任命的黨政領(lǐng)導(dǎo)。中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員指中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過學(xué)習(xí)培訓(xùn)取得中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、中藥專業(yè)學(xué)歷或?qū)W位的人員。經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)是指臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)，有明確的教學(xué)計(jì)劃和考核標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)習(xí)證明。隊(duì)伍建設(shè)2.1.嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強(qiáng)人員配備的通知》等相關(guān)要求。（50分）醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥60%。臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。隊(duì)伍建設(shè)制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。（20分）制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。建設(shè)規(guī)劃或相關(guān)內(nèi)容抽查1項(xiàng)措施醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施并落實(shí)。

具體措施抽查1項(xiàng)措施隊(duì)伍建設(shè)制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。（20分）醫(yī)院有重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）帶頭人與繼承人選拔與激勵機(jī)制，并認(rèn)真組織實(shí)施。選拔和激勵機(jī)制組織落實(shí)訪談相關(guān)人員開展師承教育，制定師承教育計(jì)劃和具體措施。師承教育計(jì)劃(3年)具體措施抽查1項(xiàng)措施隊(duì)伍建設(shè)認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（30分）根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。

定期考核以中醫(yī)內(nèi)容為主開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。按計(jì)劃和要求培訓(xùn)抽查2名醫(yī)師培訓(xùn)檔案隊(duì)伍建設(shè)認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（30分）開展中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。按計(jì)劃和要求培訓(xùn)抽查2名醫(yī)師培訓(xùn)檔案

中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。查看人員檔案或?qū)W分記錄隊(duì)伍建設(shè)認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（30分）根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院非中醫(yī)類別醫(yī)師系統(tǒng)培訓(xùn)中醫(yī)藥知識和技能工作的通知》的要求，開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核。開展培訓(xùn)并考核現(xiàn)場考核3名非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評記錄完整技術(shù)檔案有中醫(yī)內(nèi)容抽查2名中醫(yī)人員技術(shù)檔案文化建設(shè)醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。（6分）貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》與《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。相關(guān)會議記錄制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實(shí)施。建設(shè)方案并實(shí)施抽查2項(xiàng)措施文化建設(shè)醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（12分）醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價(jià)值觀念。醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。院訓(xùn)體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。文化建設(shè)建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（19分）醫(yī)院員工診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。3名中醫(yī)類別醫(yī)師醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范窗口、醫(yī)技、門診服務(wù)臺各1人具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊》并開展培訓(xùn)。文化建設(shè)參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。（23分）庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化?！镩T診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。充分宣傳使用中醫(yī)病名和術(shù)語體現(xiàn)科室中醫(yī)特色預(yù)防保健為發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供支撐。

（6分）醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)內(nèi)容明確的發(fā)展目標(biāo)醫(yī)院制定發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的工作計(jì)劃，明確具體措施，并組織實(shí)施。工作計(jì)劃（前3年）具體措施抽查2項(xiàng)措施預(yù)防保健按照《中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺建設(shè)基本規(guī)范（試行）》，合理設(shè)置和建設(shè)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺。

（17分）具有提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風(fēng)險(xiǎn)評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等功能。平臺建設(shè)滿足功能人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護(hù)人員不少于4人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。預(yù)防保健按照《中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺建設(shè)基本規(guī)范（試行）》，合理設(shè)置和建設(shè)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺。

（17分）設(shè)備配置滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)需要。實(shí)地考查設(shè)備清單建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。工作制度服務(wù)規(guī)范技術(shù)操作規(guī)范預(yù)防保健按照要求規(guī)范提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)。（10分）提供規(guī)范化中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)，服務(wù)流程合理。提供服務(wù)流程合理原始資料建立健康管理數(shù)據(jù)庫。建立數(shù)據(jù)庫原始資料開展中醫(yī)體檢和評估。提供中醫(yī)預(yù)防保健干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。預(yù)防保健積極應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。（7分）積極應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項(xiàng)。技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范?；疽蠛歪t(yī)院服務(wù)

--醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（4分）醫(yī)院管理和服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項(xiàng)目。扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目與邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目，或義診、健康咨詢、募捐等基本要求和醫(yī)院服務(wù)

--醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（3分）承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。相關(guān)制度項(xiàng)目培養(yǎng)資料（包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評價(jià)等）保障措施基本要求和醫(yī)院服務(wù)

--醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制與實(shí)有床位數(shù)均≥100張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本（設(shè)置）標(biāo)準(zhǔn)。（3分）基本要求和醫(yī)院服務(wù)

--醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（9分）。改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)?；疽蠛歪t(yī)院服務(wù)

--醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（9分）。開展雙向轉(zhuǎn)診,有完善的工作制度和流程。雙向轉(zhuǎn)診制度和流程。醫(yī)院掛號、繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好。評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢?；疽蠛歪t(yī)院服務(wù)

--醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到與時(shí)救治（3分）。加強(qiáng)急診工作，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與時(shí)救治急危重癥患者。（實(shí)地考查）建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程?；疽蠛歪t(yī)院服務(wù)

--醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理（3分）。公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣與宗教信仰。制度完善實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點(diǎn)與方式，加強(qiáng)投訴管理，與時(shí)處理并答復(fù)投訴人?；颊咄对V處理記錄基本要求和醫(yī)院服務(wù)

--醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（分）1.2.5執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》與《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（分）實(shí)地考查計(jì)劃具體措施醒目標(biāo)志基本要求和醫(yī)院服務(wù)

--應(yīng)急管理根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。?分）。專門部門定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析信息登記完整基本要求和醫(yī)院服務(wù)

--應(yīng)急管理遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)工作資料完整基本要求和醫(yī)院服務(wù)

--應(yīng)急管理遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以與醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。主管職能部門醫(yī)院總值班職責(zé)和流程各部門、各科室負(fù)責(zé)人職責(zé)與任務(wù)訪談主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各1人）基本要求和醫(yī)院服務(wù)

--應(yīng)急管理加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（2分）有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍。應(yīng)急隊(duì)伍中醫(yī)藥專家為主人員構(gòu)成合理基本要求和醫(yī)院服務(wù)

--應(yīng)急管理明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（1分）應(yīng)急指揮系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制專項(xiàng)預(yù)案不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序基本要求和醫(yī)院服務(wù)

--應(yīng)急管理開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（2分）醫(yī)院有安全知識與應(yīng)急技能培訓(xùn)與考核計(jì)劃，定期對各級各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。

（訪談3名醫(yī)務(wù)人員）醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練?；疽蠛歪t(yī)院服務(wù)

--臨床醫(yī)學(xué)教育承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（2分）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。（2分）承擔(dān)培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)相關(guān)制度具體措施承擔(dān)教學(xué)實(shí)習(xí)工作專（兼）職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作基本要求和醫(yī)院服務(wù)

--臨床醫(yī)學(xué)教育與科研有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。(1分)有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（1分）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（1分）制度保障相關(guān)制度開展調(diào)查研究鼓勵制度和辦法經(jīng)費(fèi)、設(shè)施患者安全確立查對制度，識別患者身份。（11分）對就診患者實(shí)行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。身份標(biāo)識制度兩個(gè)科室歸檔病歷5份★在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。查對制度實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等患者安全確立查對制度，識別患者身份。（11分）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。轉(zhuǎn)科交接登記制度交接程序和身份識別措施交接記錄抽查兩組轉(zhuǎn)科交接記錄使用“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以與意識不清、語言交流障礙的患者等）患者安全確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位與術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（6分）★建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流手術(shù)安全核查記錄抽查5份三步安全核查記錄三步安全核查：麻醉前

手術(shù)開始前

術(shù)后離開手術(shù)室前手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士三方患者安全確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位與術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。（6分）建立手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程，對涉與有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者與患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記規(guī)定醫(yī)師了解訪談2名不同科室手術(shù)醫(yī)師患者安全建立臨床“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確立“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目與內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”?！拔＜敝怠惫芾碇贫扰c工作流程醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表定期對有效性進(jìn)行評估訪談護(hù)士、醫(yī)技各1人：檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、心電圖等相關(guān)人員熟悉“危急值”的檢驗(yàn)項(xiàng)目、相關(guān)制度和工作流程

說明建立臨床“危急值”和主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件制度。

嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，與時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)與時(shí)追蹤、處置并記錄。抽查5項(xiàng)“危急值”處理記錄記錄完整：復(fù)核確認(rèn)

報(bào)告流程

醫(yī)生追蹤、處置說明建立臨床“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分）建立主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。報(bào)告制度和工作流程醫(yī)師熟悉訪談2名醫(yī)師患者安全防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）制定患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程。報(bào)告制度處理預(yù)案與工作流程制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度診療與護(hù)理規(guī)范訪談2名護(hù)士醫(yī)院管理6.1依法開展執(zhí)業(yè)活動。（7分）依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按照規(guī)定申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，與時(shí)完成變更登記實(shí)際提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與登記的內(nèi)容一致年度校驗(yàn)醫(yī)院管理6.1依法開展執(zhí)業(yè)活動。（5分）★在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動?！对S可證》登記范圍開展診療活動診療活動符合法律法規(guī)與規(guī)范要求醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與監(jiān)督管理的相關(guān)制度評審周期無群體性違規(guī)違紀(jì)事件或一級主責(zé)以上醫(yī)療事故醫(yī)院管理6.1依法開展執(zhí)業(yè)活動。（5分）★由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定無違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)與非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)資格管理資料完整抽查5名專業(yè)技術(shù)人員醫(yī)院管理加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。（7分）醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并制定長期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。

長期規(guī)劃和年度計(jì)劃抽查2項(xiàng)措施成立院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。

院長為核心的領(lǐng)導(dǎo)小組

定期召開信息化建設(shè)會議

專職機(jī)構(gòu)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)

管理制度與協(xié)調(diào)機(jī)制醫(yī)院管理加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。（7分）醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）并逐步完善。

實(shí)地考查醫(yī)院管理加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。（7分）實(shí)施國家信息安全等級保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案實(shí)行權(quán)限分級管理安全監(jiān)管記錄落實(shí)國家信息安全等級保護(hù)制度信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)記錄醫(yī)院管理6.3加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。（9分）建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。決策機(jī)制和程序集體決策制度責(zé)任追究制度實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。成本核算制度實(shí)施方案和流程專(兼)職成本核算員科室成本核算醫(yī)院管理6.3加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。（7分）全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度，完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度。價(jià)格公示制度價(jià)格公示與時(shí)更新醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管規(guī)范價(jià)格監(jiān)管自查記錄收費(fèi)投訴記錄醫(yī)院管理6.3加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。（7分）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標(biāo)法》與政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價(jià)格政策。采購制度和流程審批程序規(guī)范主管部門全程管理醫(yī)院管理成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。（9分）成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定人員崗位職責(zé)、工作制度和設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、資產(chǎn)處置制度與措施。醫(yī)學(xué)裝備管理部門工作制度與崗位職責(zé)管理部門會議記錄抽查2份50萬元以上設(shè)備購置計(jì)劃、論證和審批程序抽查2個(gè)重點(diǎn)科室重點(diǎn)設(shè)備保養(yǎng)維修記錄

醫(yī)院管理成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。（7分）按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；建立大型設(shè)備使用人員持證上崗制度。醫(yī)學(xué)裝備購置論證制度與決策程序醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度完整的檔案資料大型設(shè)備單機(jī)成本核算資料使用人員資質(zhì)符合要求抽查2種大型設(shè)備（CT、MRI、X光機(jī)、超聲診斷儀等）的設(shè)備檔案、裝