神經(jīng)病學(xué)緒論

神經(jīng)病學(xué)緒論一、概念

神經(jīng)病學(xué)（neurology）是研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防的一門學(xué)科。

二、發(fā)展概況—（一）派生學(xué)科

基礎(chǔ)學(xué)科臨床學(xué)科獨(dú)立專業(yè)神經(jīng)解剖學(xué)神經(jīng)影像學(xué)神經(jīng)外科學(xué)神經(jīng)組織胚胎學(xué)神經(jīng)眼科學(xué)兒童神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)生理學(xué)神經(jīng)耳科學(xué)老年神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)生物化學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)神經(jīng)病理學(xué)神經(jīng)腫瘤學(xué)神經(jīng)遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)免疫神經(jīng)心理學(xué)神經(jīng)流行病學(xué)神經(jīng)藥理學(xué)神經(jīng)分子生物學(xué)（二）新技術(shù)應(yīng)用1、電子計算機(jī)斷層掃描（CT）：

2、CT血管造影（CTA）：3、磁共振成像（MRI）：

4、磁共振血管成像（MRA）：5、數(shù)字減影血管造影（DSA）：6、經(jīng)顱多普勒（TCD）：

7、局部腦血流量測定（rCBF）：

8、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層攝影（SPECT）：9、正電子發(fā)射斷層掃描（PET）：10、腦電（EEG）、腦地形圖（EBM）：11、誘發(fā)電位（EP）：12、肌電圖（EMG）、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NVC）：13、腦和神經(jīng)肌肉活檢：14、基因診斷技術(shù)：

（三）學(xué)科發(fā)展1、國內(nèi)外發(fā)展概述：神經(jīng)系統(tǒng)疾病特別是腦血管病是威協(xié)人類生命和健康的嚴(yán)重疾病，危險日益突出。本學(xué)科尚有許多問題沒有解決，制約著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，故引起醫(yī)學(xué)界的高度重視。隨著知識更新、科研的深入、新技術(shù)的應(yīng)用，神經(jīng)病學(xué)出現(xiàn)了迅猛發(fā)展的勢頭。

2、我校發(fā)展史：創(chuàng)建于1953年。神經(jīng)內(nèi)科是我校醫(yī)學(xué)專業(yè)的教育部重點(diǎn)學(xué)科,國家培育中心之一。在國內(nèi)神經(jīng)病學(xué)界占有重要位置。三、疾病的診斷與治療

（一）全面收集資料

1、詳細(xì)詢問病史2、認(rèn)真體格檢查3、必要輔助檢查。

（二）診斷1、定位2、定性

（三）治療：病因治療、對癥治療。四、教學(xué)有關(guān)問題（一）目的1、初步掌握基礎(chǔ)理論，常見病、多發(fā)病、急診診治。2、了解常用輔助檢查：腰穿、CT、MRI、腦電。3、為畢業(yè)、國家醫(yī)師、碩士考試準(zhǔn)備。（二）要求與方法1、系統(tǒng)學(xué)習(xí)，重點(diǎn)掌握。2、課堂講授，課后復(fù)習(xí)，循序漸近。3、大課學(xué)習(xí)，小課實(shí)踐，遇到問題，實(shí)習(xí)答疑。第二章神經(jīng)系統(tǒng)解剖、生理定位診斷

第一節(jié)腦神經(jīng)【學(xué)習(xí)目的要求】掌握視、動眼、滑車、展、三叉、面、舌咽、迷走、舌下神經(jīng)損害表現(xiàn)及常見綜合征。熟悉其他腦神經(jīng)功能。了解腦神經(jīng)解剖?！靖攀觥?2對，用羅馬數(shù)字命名。嗅N、視N屬大腦、間腦部分。余下10對與腦干聯(lián)系。分類感覺N：嗅、視、聽N。運(yùn)動N：動眼、滑車、展、副、舌下N?；旌螻：三叉、面、舌咽、迷走N。副交感纖維：動眼N（瞳孔）、面N（腺體）、舌咽N（腺體）、迷走N（內(nèi)臟活動）。支配面N核下部、舌下N核對側(cè)支配。

一、嗅神經(jīng)

（一）解剖生理

1、解剖嗅絲→嗅N→嗅球→外側(cè)嗅紋→顳葉鉤回、海馬回、杏仁核；內(nèi)側(cè)嗅紋、中間嗅紋→胼胝體、前穿質(zhì)。

2、功能嗅覺有關(guān)。

（二）癥狀定位

1、嗅覺喪失鼻部病變。

2、幻嗅鉤回發(fā)作，見于顳葉病變。

二、視神經(jīng)

（一）解剖生理

1、解剖（1）視路

視覺感受器→視神經(jīng)→視交叉（視網(wǎng)膜鼻側(cè)纖維）→視束（一側(cè)視網(wǎng)膜鼻側(cè)纖維，另一側(cè)視網(wǎng)膜顳側(cè)纖維）→外側(cè)膝狀體→內(nèi)囊后肢→視輻射→枕葉視中樞。

（2）光反射

視束→中腦上丘、頂蓋前區(qū)→動眼神經(jīng)。

2、功能

視力、視野、眼底有關(guān)。

（二）癥狀定位

1、視力障礙、視野缺損（1）視神經(jīng)

①視神經(jīng)炎視力障礙；中央視野缺損。②高顱壓→乳頭水腫，生理盲點(diǎn)擴(kuò)大；周邊視野缺損。③視神經(jīng)壓迫視力障礙；不規(guī)則視野缺損。

（2）視交叉

①視交叉中心損害雙眼顳側(cè)偏盲。見于垂體瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤。②視交叉外側(cè)部損害一側(cè)或兩側(cè)鼻側(cè)偏盲。見于頸內(nèi)動脈硬化。③視交叉全部損害全盲。見于垂體瘤。

（3）視束

病變對側(cè)同向偏盲。

（4）視輻射

①下部損害同向上象限盲。見于腫瘤。②上部損害同向下象限盲。見于腫瘤、血管病。③全部損害兩眼對側(cè)視野偏盲。

（5）枕葉視中樞

病變對側(cè)同向偏盲，局限病變象限盲，視覺失認(rèn)，刺激病灶幻視。

2、視乳頭異常（眼底改變）*（1）視乳頭水腫

①病因顱內(nèi)壓增高→視網(wǎng)膜中央靜脈，淋巴回流障礙。②表現(xiàn)生理凹陷消失，視乳頭充血、邊緣不清，靜脈淤血、出血。③疾病占位、腦血管病、炎癥等。

（2）視神經(jīng)萎縮

①原發(fā)性視神經(jīng)萎縮視乳頭蒼白、界限清晰，篩板可見。見于視神經(jīng)受壓，如球后視神經(jīng)炎、多發(fā)硬化、變性疾病。②繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮視乳頭蒼白、邊界不清，篩板不能見到。見于嚴(yán)重視神經(jīng)乳頭炎、乳頭水腫晚期。正常眼底視乳頭水腫視神經(jīng)萎縮

三、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)

（一）解剖生理1、動眼神經(jīng)（1）解剖

中腦動眼N核→腳間窩→大腦后動脈、小腦上動脈之間→海綿竇外側(cè)壁→眶上裂入眼眶→眼部肌肉。

（2）功能

支配提上瞼肌，上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜?。▋?nèi)旋）與眼球活動有關(guān)。支配瞳孔擴(kuò)約肌、睫狀?。ㄑ蹆?nèi)?。┡c瞳孔縮小和晶體變厚視近物有關(guān)。2、滑車神經(jīng)

（1）解剖

中腦滑車神經(jīng)核→背側(cè)交叉→繞向腹側(cè)→海綿竇外側(cè)壁→眶上裂→上斜肌。

（2）功能

眼球向外下方運(yùn)動有關(guān)。

3、展神經(jīng)

（1）解剖

橋腦外展神經(jīng)核→橋腦腹側(cè)延髓交界處→顳骨巖尖→海綿竇→眶上裂→外直肌。

（2）功能

與眼球向外方活動有關(guān)。（二）癥狀定位

1、眼肌麻痹*（1）周圍性眼肌麻痹

①動眼神經(jīng)麻痹眼瞼下垂，外斜視，眼球向上、下、內(nèi)運(yùn)動障礙，復(fù)視。瞳孔散大、光反射、調(diào)節(jié)反射消失。②滑車神經(jīng)麻痹眼球向外下方運(yùn)動受限，復(fù)視。③展神經(jīng)麻痹眼球向外方運(yùn)動障礙，復(fù)視。

（2）核性眼肌麻痹

①腦干病變所致，眼球運(yùn)動神經(jīng)核損害。②特點(diǎn)多有腦干內(nèi)臨近結(jié)構(gòu)損害，個別眼肌麻痹；常累及雙側(cè)。

（3）核間性眼肌麻痹

①內(nèi)側(cè)縱束損害②表現(xiàn)為眼球水平同向運(yùn)動障礙。一側(cè)眼球能外展，另一側(cè)眼球不能同時內(nèi)收。

（4）核上性眼肌麻痹

①皮質(zhì)中樞破壞性病灶，雙眼向病灶側(cè)偏視。刺激性病灶雙眼向病灶對側(cè)偏視。②上丘病變損害病灶雙眼向上垂直運(yùn)動不能。刺激病灶，雙眼發(fā)作性轉(zhuǎn)向上方稱為動眼危象。

2、復(fù)視

視網(wǎng)膜不對稱刺激，在視中樞引起2個影像沖動。表現(xiàn)為視物成雙。

3、瞳孔調(diào)節(jié)障礙*（1）瞳孔變小

交感神經(jīng)損害。單側(cè)瞳孔小，見于霍納（Horner）綜合征：瞳孔小、眼裂窄、眼球內(nèi)陷、面部少汗。雙瞳孔小見于橋腦出血、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒。

*（2）瞳孔散大

見于動眼神經(jīng)麻痹如鉤回疝。阿托品藥物中毒。（3）瞳孔對光反射消失

光刺激時瞳孔變小。視神經(jīng)、動眼神經(jīng)損害時，光反射消失。

（4）調(diào)節(jié)反射

視近物兩眼內(nèi)收，瞳孔變小。動眼神經(jīng)損害時，調(diào)節(jié)反射消失。（5）阿羅瞳孔（Argrll-RobertsonPupil）瞳孔變小、對光反射消失、調(diào)節(jié)反射存在。見于梅毒、多發(fā)性硬化。

（6）埃迪（Adie）瞳孔

亦稱強(qiáng)直瞳孔。瞳孔大，光反射、調(diào)節(jié)反射遲鈍，腱反射消失。

四、三叉神經(jīng)

（一）解剖生理1、解剖（1）感覺

痛、溫、觸覺→眼N、上頜N、下頜N→三叉N半月節(jié)→三叉N脊束核（痛、溫），三叉N感覺主核（觸）→纖維交叉、三叉丘系→丘腦→內(nèi)囊→中央后回下1/3。（2）運(yùn)動

雙側(cè)皮質(zhì)腦干束→三叉N運(yùn)動核→出橋腦→卵圓孔出顱腔→咀嚼肌。

（3）角膜反射

角膜→三叉N眼N→三叉N感覺主核→面N核→面N→眼輪匝肌。

2、癥狀定位（1）三叉神經(jīng)損害

同側(cè)面部痛、溫、觸覺障礙；咀嚼肌癱瘓、張口偏向患側(cè)；角膜反射減弱或消失。

（2）三叉神經(jīng)核損害

核性感覺障礙；運(yùn)動障礙。

（3）周圍支損害

相應(yīng)支配區(qū)感覺障礙。眼支可有角膜反射減弱、消失。

（4）三叉神經(jīng)痛

五、面神經(jīng)

（一）解剖生理

1、解剖

（1）皮質(zhì)腦干束→面神經(jīng)核上部雙側(cè)支配、下部對側(cè)支配→橋腦下緣→面神經(jīng)管→莖乳孔→面部表情肌、頸闊肌。（2）味覺鼓索支→舌前2/3味覺。（3）副交感纖維支配舌下、頜下、淚腺。

2、功能

支配面部表情肌、舌前2/3味覺、腺體分泌。

*（二）癥狀定位1、中樞性面癱

上運(yùn)動神經(jīng)元損害。病灶對側(cè)下部表情肌癱瘓。

2、周圍性面癱

核及核以下周圍神經(jīng)損害。病側(cè)上、下部表現(xiàn)肌癱瘓。

（1）面神經(jīng)核損害

面、展神經(jīng)麻痹及或錐體束損害。

（2）膝狀神經(jīng)節(jié)病變

亨特（Hunt）綜合征：耳后痛、外耳道皰疹、周圍面癱、病毒感染。

（3）面神經(jīng)管損害

舌前2/3味覺、聽覺障礙。

（4）頸乳孔以外病變

周圍性面癱六、前庭蝸（位聽）神經(jīng)

（一）解剖生理1、蝸神經(jīng)（1）解剖

螺旋（Corti）器→內(nèi)耳螺旋神經(jīng)節(jié)→蝸神經(jīng)→橋腦蝸神經(jīng)核→下丘、內(nèi)側(cè)膝狀體→內(nèi)囊→顳葉聽中樞。

（2）功能

與聽力有關(guān)。

2、前庭神經(jīng)

（1）解剖

內(nèi)耳前庭器→前庭神經(jīng)節(jié)→纖維與小腦、脊髓、內(nèi)側(cè)縱束聯(lián)系。

（2）功能

與平衡有關(guān)。

（二）癥狀定位

1、蝸神經(jīng)

聽力減退、耳鳴、耳聾。

2、前庭神經(jīng)

眩暈、眼震、平衡障礙。

七、舌咽、迷走神經(jīng)

（一）解剖生理

1、舌咽神經(jīng)（1）解剖

①感覺咽喉部感覺、舌后1/3味覺、感受器→神經(jīng)節(jié)→孤束核②運(yùn)動疑核→咽喉部肌肉。③副交感下延核→耳后神經(jīng)節(jié)→腮腺。

（2）功能

與咽喉部感覺、舌后1/3味覺、咽喉部肌肉運(yùn)動、腮腺活動有關(guān)。

2、迷走神經(jīng)

（1）解剖

①感覺外耳道、耳廓感覺纖維→頸靜脈神經(jīng)節(jié)→三叉神經(jīng)脊束核。內(nèi)臟感覺→結(jié)狀神經(jīng)節(jié)→孤束核。②運(yùn)動疑核纖維→咽喉部肌肉。③副交感迷走神經(jīng)背核纖維→胸腹內(nèi)臟器官。

（2）功能

與咽喉部肌肉運(yùn)動、臟器活動有關(guān)。

*（二）癥狀定位1、運(yùn)動

聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆、軟腭上舉力弱、懸雍垂偏向健側(cè)。2、感覺

咽部感覺消失、舌后1/3味覺減退3、咽反射消失。4、真性、假性球麻痹鑒別真假性球麻痹鑒別真性假性病變部位下頜反射咽反射強(qiáng)哭強(qiáng)笑舌肌萎縮舌咽、迷走、疑核雙側(cè)皮質(zhì)腦干束消失亢進(jìn)消失存在無有可有無

八、副神經(jīng)

（一）解剖生理

副神經(jīng)核發(fā)出纖維支配胸鎖乳突肌、斜方肌與轉(zhuǎn)頭、聳肩有關(guān)。

（二）癥狀定位

肩下垂、胸鎖乳突肌、斜方肌無力、萎縮，轉(zhuǎn)頭、聳肩無力。

九、舌下神經(jīng)

（一）解剖生理

延髓舌下神經(jīng)核纖維→舌下神經(jīng)管→腦外→舌肌。與舌肌運(yùn)動有關(guān)。

*（二）癥狀定位

1、中樞（核上）性癱

伸舌偏向病灶對側(cè)，無肌束震顫及萎縮。

2、周圍（核下）性癱

伸舌困難或偏向患側(cè)。有肌束震顫、舌肌萎縮。第二節(jié)感覺系統(tǒng)

（學(xué)習(xí)目的要求）*掌握感覺障礙的定位診斷熟悉感覺障礙分類了解感覺系統(tǒng)解剖生理概述

感覺:作用于各種感受器的刺激在人腦中的直接反應(yīng)。

特殊感覺

（視、聽、味、嗅）。一般感覺淺感覺：皮膚粘膜感覺；痛、溫、觸覺。深感覺：肌腱、肌肉、骨膜、關(guān)節(jié)的本體感覺。包括運(yùn)動、位置、振動覺。復(fù)合感覺（皮質(zhì)感覺）：實(shí)體、圖形、兩點(diǎn)辯別、皮膚定位覺、重量覺。一、解剖生理（一）感覺傳導(dǎo)路

1、痛、溫覺傳導(dǎo)路

皮膚、粘膜感受器→周圍神經(jīng)→后根神經(jīng)節(jié)（I級神經(jīng)元）→后根→脊髓后角（II級神經(jīng)元）→經(jīng)前連合交叉至對側(cè)側(cè)索→脊髓丘腦側(cè)束→丘腦（III級神經(jīng)元）→內(nèi)囊后肢→中央后回。2、觸覺傳導(dǎo)徑路

皮膚感受器→周圍神經(jīng)→后根神經(jīng)節(jié)（I級神經(jīng)元）→后根→脊髓后索→

大部分纖維至薄束核、楔束核（II級神經(jīng)元）→丘系交叉→內(nèi)側(cè)丘系少許纖維到脊髓后角（II級神經(jīng)元）→對側(cè)前索→脊髓丘腦前束→丘腦（III級神經(jīng)元）→內(nèi)囊后肢→中央后回。3、深感覺

肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)感受器→后根神經(jīng)節(jié)（I級神經(jīng)元）→脊髓后索→薄束核、楔束核（II級神經(jīng)元）→丘系交叉→內(nèi)側(cè)丘系→丘腦（III級神經(jīng)元）→中央后回。丘腦腹后外側(cè)核【內(nèi)側(cè)丘系】上肢軀體上半下肢軀體下半丘系交叉楔薄束核傳導(dǎo)軀干、四肢本體覺和精細(xì)觸覺的纖維由薄、楔束核發(fā)出，經(jīng)丘系交叉至對側(cè)，然后上升形成內(nèi)側(cè)丘系，終止于丘腦

(腹后外側(cè)核)。（二）脊髓感覺傳導(dǎo)束層次排列1、淺感覺內(nèi)→外：C→T→L→S。2、深感覺內(nèi)→外：S→L→T→C。（三）節(jié)段感覺支配1、上肢

橈側(cè)C5-C7；尺側(cè)C8-T1；內(nèi)側(cè)T2。2、下肢

股前側(cè)L1-L3；小腿前L4-L5；小腿及股后S1-S2；肛門鞍區(qū)S3-S5。3、軀干

乳頭T4；臍T10；腹股溝T12-L1。4、周圍神經(jīng)

脊神經(jīng)→形成頸叢C1-C4；臂叢C5-T1；腰叢T12-L5；骶叢L4-Co1；→周圍神經(jīng)→支配體表。二、感覺障礙分類（一）抑制癥狀（感覺經(jīng)路破壞、抑制）

1、感覺缺失或減退

2、完全感覺缺失

3、分離性感覺障礙

（二）刺激癥狀（刺激、興奮性增高）

1、感覺過敏

2、感覺異常

3、感覺倒錯冷→熱

4、感覺過度疼痛

（部位、性質(zhì)、程度、頻變、發(fā)作、持續(xù)、輕重的原因）

（1）局部疼痛：如神經(jīng)炎。

（2）放射性疼痛：疼痛不僅在局部，而放射到受累的支配區(qū)，為神經(jīng)根、神經(jīng)干病變。如坐骨神經(jīng)痛。

（3）擴(kuò)散性疼痛：某分支疼痛擴(kuò)散到另一分支。手挫傷擴(kuò)散到整個上肢。（4）牽涉痛：內(nèi)臟疾病如心絞痛引起左肩臂痛。

（5）灼性神經(jīng)痛：燒灼性劇痛。如正中神經(jīng)損傷。

三、感覺障礙的定位診斷（一）單一周圍神經(jīng)

如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)麻痹，股外側(cè)皮神經(jīng)炎等。

（二）末梢型感覺障礙