神經病學緒論

神經病學緒論一、概念

神經病學（neurology）是研究中樞神經系統(tǒng)、周圍神經系統(tǒng)及骨骼肌疾病的病因、發(fā)病機制、病理、臨床表現、診斷、治療及預防的一門學科。

二、發(fā)展概況—（一）派生學科

基礎學科臨床學科獨立專業(yè)神經解剖學神經影像學神經外科學神經組織胚胎學神經眼科學兒童神經病學神經生理學神經耳科學老年神經病學神經生物化學神經內分泌學神經病理學神經腫瘤學神經遺傳學實驗神經病學神經免疫神經心理學神經流行病學神經藥理學神經分子生物學（二）新技術應用1、電子計算機斷層掃描（CT）：

2、CT血管造影（CTA）：3、磁共振成像（MRI）：

4、磁共振血管成像（MRA）：5、數字減影血管造影（DSA）：6、經顱多普勒（TCD）：

7、局部腦血流量測定（rCBF）：

8、單光子發(fā)射計算機斷層攝影（SPECT）：9、正電子發(fā)射斷層掃描（PET）：10、腦電（EEG）、腦地形圖（EBM）：11、誘發(fā)電位（EP）：12、肌電圖（EMG）、神經傳導速度（NVC）：13、腦和神經肌肉活檢：14、基因診斷技術：

（三）學科發(fā)展1、國內外發(fā)展概述：神經系統(tǒng)疾病特別是腦血管病是威協(xié)人類生命和健康的嚴重疾病，危險日益突出。本學科尚有許多問題沒有解決，制約著醫(yī)學的發(fā)展，故引起醫(yī)學界的高度重視。隨著知識更新、科研的深入、新技術的應用，神經病學出現了迅猛發(fā)展的勢頭。

2、我校發(fā)展史：創(chuàng)建于1953年。神經內科是我校醫(yī)學專業(yè)的教育部重點學科,國家培育中心之一。在國內神經病學界占有重要位置。三、疾病的診斷與治療

（一）全面收集資料

1、詳細詢問病史2、認真體格檢查3、必要輔助檢查。

（二）診斷1、定位2、定性

（三）治療：病因治療、對癥治療。四、教學有關問題（一）目的1、初步掌握基礎理論，常見病、多發(fā)病、急診診治。2、了解常用輔助檢查：腰穿、CT、MRI、腦電。3、為畢業(yè)、國家醫(yī)師、碩士考試準備。（二）要求與方法1、系統(tǒng)學習，重點掌握。2、課堂講授，課后復習，循序漸近。3、大課學習，小課實踐，遇到問題，實習答疑。第二章神經系統(tǒng)解剖、生理定位診斷

第一節(jié)腦神經【學習目的要求】掌握視、動眼、滑車、展、三叉、面、舌咽、迷走、舌下神經損害表現及常見綜合征。熟悉其他腦神經功能。了解腦神經解剖?！靖攀觥?2對，用羅馬數字命名。嗅N、視N屬大腦、間腦部分。余下10對與腦干聯系。分類感覺N：嗅、視、聽N。運動N：動眼、滑車、展、副、舌下N?；旌螻：三叉、面、舌咽、迷走N。副交感纖維：動眼N（瞳孔）、面N（腺體）、舌咽N（腺體）、迷走N（內臟活動）。支配面N核下部、舌下N核對側支配。

一、嗅神經

（一）解剖生理

1、解剖嗅絲→嗅N→嗅球→外側嗅紋→顳葉鉤回、海馬回、杏仁核；內側嗅紋、中間嗅紋→胼胝體、前穿質。

2、功能嗅覺有關。

（二）癥狀定位

1、嗅覺喪失鼻部病變。

2、幻嗅鉤回發(fā)作，見于顳葉病變。

二、視神經

（一）解剖生理

1、解剖（1）視路

視覺感受器→視神經→視交叉（視網膜鼻側纖維）→視束（一側視網膜鼻側纖維，另一側視網膜顳側纖維）→外側膝狀體→內囊后肢→視輻射→枕葉視中樞。

（2）光反射

視束→中腦上丘、頂蓋前區(qū)→動眼神經。

2、功能

視力、視野、眼底有關。

（二）癥狀定位

1、視力障礙、視野缺損（1）視神經

①視神經炎視力障礙；中央視野缺損。②高顱壓→乳頭水腫，生理盲點擴大；周邊視野缺損。③視神經壓迫視力障礙；不規(guī)則視野缺損。

（2）視交叉

①視交叉中心損害雙眼顳側偏盲。見于垂體瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤。②視交叉外側部損害一側或兩側鼻側偏盲。見于頸內動脈硬化。③視交叉全部損害全盲。見于垂體瘤。

（3）視束

病變對側同向偏盲。

（4）視輻射

①下部損害同向上象限盲。見于腫瘤。②上部損害同向下象限盲。見于腫瘤、血管病。③全部損害兩眼對側視野偏盲。

（5）枕葉視中樞

病變對側同向偏盲，局限病變象限盲，視覺失認，刺激病灶幻視。

2、視乳頭異常（眼底改變）*（1）視乳頭水腫

①病因顱內壓增高→視網膜中央靜脈，淋巴回流障礙。②表現生理凹陷消失，視乳頭充血、邊緣不清，靜脈淤血、出血。③疾病占位、腦血管病、炎癥等。

（2）視神經萎縮

①原發(fā)性視神經萎縮視乳頭蒼白、界限清晰，篩板可見。見于視神經受壓，如球后視神經炎、多發(fā)硬化、變性疾病。②繼發(fā)性視神經萎縮視乳頭蒼白、邊界不清，篩板不能見到。見于嚴重視神經乳頭炎、乳頭水腫晚期。正常眼底視乳頭水腫視神經萎縮

三、動眼神經、滑車神經、展神經

（一）解剖生理1、動眼神經（1）解剖

中腦動眼N核→腳間窩→大腦后動脈、小腦上動脈之間→海綿竇外側壁→眶上裂入眼眶→眼部肌肉。

（2）功能

支配提上瞼肌，上直肌、下直肌、內直肌、下斜?。▋刃┡c眼球活動有關。支配瞳孔擴約肌、睫狀?。ㄑ蹆燃。┡c瞳孔縮小和晶體變厚視近物有關。2、滑車神經

（1）解剖

中腦滑車神經核→背側交叉→繞向腹側→海綿竇外側壁→眶上裂→上斜肌。

（2）功能

眼球向外下方運動有關。

3、展神經

（1）解剖

橋腦外展神經核→橋腦腹側延髓交界處→顳骨巖尖→海綿竇→眶上裂→外直肌。

（2）功能

與眼球向外方活動有關。（二）癥狀定位

1、眼肌麻痹*（1）周圍性眼肌麻痹

①動眼神經麻痹眼瞼下垂，外斜視，眼球向上、下、內運動障礙，復視。瞳孔散大、光反射、調節(jié)反射消失。②滑車神經麻痹眼球向外下方運動受限，復視。③展神經麻痹眼球向外方運動障礙，復視。

（2）核性眼肌麻痹

①腦干病變所致，眼球運動神經核損害。②特點多有腦干內臨近結構損害，個別眼肌麻痹；常累及雙側。

（3）核間性眼肌麻痹

①內側縱束損害②表現為眼球水平同向運動障礙。一側眼球能外展，另一側眼球不能同時內收。

（4）核上性眼肌麻痹

①皮質中樞破壞性病灶，雙眼向病灶側偏視。刺激性病灶雙眼向病灶對側偏視。②上丘病變損害病灶雙眼向上垂直運動不能。刺激病灶，雙眼發(fā)作性轉向上方稱為動眼危象。

2、復視

視網膜不對稱刺激，在視中樞引起2個影像沖動。表現為視物成雙。

3、瞳孔調節(jié)障礙*（1）瞳孔變小

交感神經損害。單側瞳孔小，見于霍納（Horner）綜合征：瞳孔小、眼裂窄、眼球內陷、面部少汗。雙瞳孔小見于橋腦出血、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒。

*（2）瞳孔散大

見于動眼神經麻痹如鉤回疝。阿托品藥物中毒。（3）瞳孔對光反射消失

光刺激時瞳孔變小。視神經、動眼神經損害時，光反射消失。

（4）調節(jié)反射

視近物兩眼內收，瞳孔變小。動眼神經損害時，調節(jié)反射消失。（5）阿羅瞳孔（Argrll-RobertsonPupil）瞳孔變小、對光反射消失、調節(jié)反射存在。見于梅毒、多發(fā)性硬化。

（6）埃迪（Adie）瞳孔

亦稱強直瞳孔。瞳孔大，光反射、調節(jié)反射遲鈍，腱反射消失。

四、三叉神經

（一）解剖生理1、解剖（1）感覺

痛、溫、觸覺→眼N、上頜N、下頜N→三叉N半月節(jié)→三叉N脊束核（痛、溫），三叉N感覺主核（觸）→纖維交叉、三叉丘系→丘腦→內囊→中央后回下1/3。（2）運動

雙側皮質腦干束→三叉N運動核→出橋腦→卵圓孔出顱腔→咀嚼肌。

（3）角膜反射

角膜→三叉N眼N→三叉N感覺主核→面N核→面N→眼輪匝肌。

2、癥狀定位（1）三叉神經損害

同側面部痛、溫、觸覺障礙；咀嚼肌癱瘓、張口偏向患側；角膜反射減弱或消失。

（2）三叉神經核損害

核性感覺障礙；運動障礙。

（3）周圍支損害

相應支配區(qū)感覺障礙。眼支可有角膜反射減弱、消失。

（4）三叉神經痛

五、面神經

（一）解剖生理

1、解剖

（1）皮質腦干束→面神經核上部雙側支配、下部對側支配→橋腦下緣→面神經管→莖乳孔→面部表情肌、頸闊肌。（2）味覺鼓索支→舌前2/3味覺。（3）副交感纖維支配舌下、頜下、淚腺。

2、功能

支配面部表情肌、舌前2/3味覺、腺體分泌。

*（二）癥狀定位1、中樞性面癱

上運動神經元損害。病灶對側下部表情肌癱瘓。

2、周圍性面癱

核及核以下周圍神經損害。病側上、下部表現肌癱瘓。

（1）面神經核損害

面、展神經麻痹及或錐體束損害。

（2）膝狀神經節(jié)病變

亨特（Hunt）綜合征：耳后痛、外耳道皰疹、周圍面癱、病毒感染。

（3）面神經管損害

舌前2/3味覺、聽覺障礙。

（4）頸乳孔以外病變

周圍性面癱六、前庭蝸（位聽）神經

（一）解剖生理1、蝸神經（1）解剖

螺旋（Corti）器→內耳螺旋神經節(jié)→蝸神經→橋腦蝸神經核→下丘、內側膝狀體→內囊→顳葉聽中樞。

（2）功能

與聽力有關。

2、前庭神經

（1）解剖

內耳前庭器→前庭神經節(jié)→纖維與小腦、脊髓、內側縱束聯系。

（2）功能

與平衡有關。

（二）癥狀定位

1、蝸神經

聽力減退、耳鳴、耳聾。

2、前庭神經

眩暈、眼震、平衡障礙。

七、舌咽、迷走神經

（一）解剖生理

1、舌咽神經（1）解剖

①感覺咽喉部感覺、舌后1/3味覺、感受器→神經節(jié)→孤束核②運動疑核→咽喉部肌肉。③副交感下延核→耳后神經節(jié)→腮腺。

（2）功能

與咽喉部感覺、舌后1/3味覺、咽喉部肌肉運動、腮腺活動有關。

2、迷走神經

（1）解剖

①感覺外耳道、耳廓感覺纖維→頸靜脈神經節(jié)→三叉神經脊束核。內臟感覺→結狀神經節(jié)→孤束核。②運動疑核纖維→咽喉部肌肉。③副交感迷走神經背核纖維→胸腹內臟器官。

（2）功能

與咽喉部肌肉運動、臟器活動有關。

*（二）癥狀定位1、運動

聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆、軟腭上舉力弱、懸雍垂偏向健側。2、感覺

咽部感覺消失、舌后1/3味覺減退3、咽反射消失。4、真性、假性球麻痹鑒別真假性球麻痹鑒別真性假性病變部位下頜反射咽反射強哭強笑舌肌萎縮舌咽、迷走、疑核雙側皮質腦干束消失亢進消失存在無有可有無

八、副神經

（一）解剖生理

副神經核發(fā)出纖維支配胸鎖乳突肌、斜方肌與轉頭、聳肩有關。

（二）癥狀定位

肩下垂、胸鎖乳突肌、斜方肌無力、萎縮，轉頭、聳肩無力。

九、舌下神經

（一）解剖生理

延髓舌下神經核纖維→舌下神經管→腦外→舌肌。與舌肌運動有關。

*（二）癥狀定位

1、中樞（核上）性癱

伸舌偏向病灶對側，無肌束震顫及萎縮。

2、周圍（核下）性癱

伸舌困難或偏向患側。有肌束震顫、舌肌萎縮。第二節(jié)感覺系統(tǒng)

（學習目的要求）*掌握感覺障礙的定位診斷熟悉感覺障礙分類了解感覺系統(tǒng)解剖生理概述

感覺:作用于各種感受器的刺激在人腦中的直接反應。

特殊感覺

（視、聽、味、嗅）。一般感覺淺感覺：皮膚粘膜感覺；痛、溫、觸覺。深感覺：肌腱、肌肉、骨膜、關節(jié)的本體感覺。包括運動、位置、振動覺。復合感覺（皮質感覺）：實體、圖形、兩點辯別、皮膚定位覺、重量覺。一、解剖生理（一）感覺傳導路

1、痛、溫覺傳導路

皮膚、粘膜感受器→周圍神經→后根神經節(jié)（I級神經元）→后根→脊髓后角（II級神經元）→經前連合交叉至對側側索→脊髓丘腦側束→丘腦（III級神經元）→內囊后肢→中央后回。2、觸覺傳導徑路

皮膚感受器→周圍神經→后根神經節(jié)（I級神經元）→后根→脊髓后索→

大部分纖維至薄束核、楔束核（II級神經元）→丘系交叉→內側丘系少許纖維到脊髓后角（II級神經元）→對側前索→脊髓丘腦前束→丘腦（III級神經元）→內囊后肢→中央后回。3、深感覺

肌肉、肌腱、關節(jié)感受器→后根神經節(jié)（I級神經元）→脊髓后索→薄束核、楔束核（II級神經元）→丘系交叉→內側丘系→丘腦（III級神經元）→中央后回。丘腦腹后外側核【內側丘系】上肢軀體上半下肢軀體下半丘系交叉楔薄束核傳導軀干、四肢本體覺和精細觸覺的纖維由薄、楔束核發(fā)出，經丘系交叉至對側，然后上升形成內側丘系，終止于丘腦

(腹后外側核)。（二）脊髓感覺傳導束層次排列1、淺感覺內→外：C→T→L→S。2、深感覺內→外：S→L→T→C。（三）節(jié)段感覺支配1、上肢

橈側C5-C7；尺側C8-T1；內側T2。2、下肢

股前側L1-L3；小腿前L4-L5；小腿及股后S1-S2；肛門鞍區(qū)S3-S5。3、軀干

乳頭T4；臍T10；腹股溝T12-L1。4、周圍神經

脊神經→形成頸叢C1-C4；臂叢C5-T1；腰叢T12-L5；骶叢L4-Co1；→周圍神經→支配體表。二、感覺障礙分類（一）抑制癥狀（感覺經路破壞、抑制）

1、感覺缺失或減退

2、完全感覺缺失

3、分離性感覺障礙

（二）刺激癥狀（刺激、興奮性增高）

1、感覺過敏

2、感覺異常

3、感覺倒錯冷→熱

4、感覺過度疼痛

（部位、性質、程度、頻變、發(fā)作、持續(xù)、輕重的原因）

（1）局部疼痛：如神經炎。

（2）放射性疼痛：疼痛不僅在局部，而放射到受累的支配區(qū)，為神經根、神經干病變。如坐骨神經痛。

（3）擴散性疼痛：某分支疼痛擴散到另一分支。手挫傷擴散到整個上肢。（4）牽涉痛：內臟疾病如心絞痛引起左肩臂痛。

（5）灼性神經痛：燒灼性劇痛。如正中神經損傷。

三、感覺障礙的定位診斷（一）單一周圍神經

如橈神經、尺神經麻痹，股外側皮神經炎等。

（二）末梢型感覺障礙