肺癌的規(guī)范化診療

肺癌的標準化診療

——2021年CSCO肺癌臨床診療指南及2021年更新解讀1整理課件目錄概述CSCO原發(fā)性肺癌診療指2016.V1CSCO發(fā)性肺癌診療指南2017年更新及解讀2整理課件 2021年11月23日肺癌指南和解讀在CSCO 網(wǎng)站正式發(fā)布2021年4月23日 CSCO原發(fā)性肺癌診療 指南發(fā)布 特色 2021年4月21日 CSCO肺癌指南閉門會議 對局部內(nèi)容進行更新特點?基于地區(qū)開展不平衡的指南??基于資源可及性的指南基于腫瘤治療價值的指南根本策略可選策略?必須做到的最低要求

—縣級及縣級以上醫(yī)院能做也應該做到的最根本要求?高證據(jù)級別和可及性?對不同地區(qū)不同級別醫(yī)療單位的補充選擇?高級別證據(jù)，但在可及性或價值方面有所缺乏指南概述3整理課件中國臨床腫瘤學會(CSCO)

原發(fā)性肺癌診療指南2021.V14整理課件指導原那么5整理課件指導原那么6整理課件主要內(nèi)容病理學診斷分子分型基于病理類型、分期和分子分型的綜合治療隨訪影像和分期診斷7整理課件主要內(nèi)容8整理課件影像和分期診斷總體推薦9整理課件影像和分期診斷低劑量螺旋CT篩查的獲益與胸片相比，經(jīng)低劑量螺旋CT篩查的具有高危因素的人群肺癌相關死亡率降低了20%*肺癌高危人群指的是年齡在55-74歲之間，既往或現(xiàn)在有超過30包年的吸煙史，且無肺癌證據(jù)的人群NationalLungScreeningTrialResearchTeam,etal.Radiology.2021Jan;258(1):243-53.NationalLungScreeningTrialResearchTeam,etal.NEnglJMed.2021Aug4;365(5):395-409.10整理課件主要內(nèi)容11整理課件病理學診斷總體推薦上述證據(jù)級別全部為2A類證據(jù)12整理課件病理學診斷細胞學標本診斷原那么13整理課件病理學診斷組織學標本診斷原那么14整理課件病理學診斷組織學標本診斷原那么15整理課件主要內(nèi)容16整理課件分子分型總體推薦17整理課件主要內(nèi)容基于病理類型、分期和分子分型的綜合治療18整理課件IA、IB期原發(fā)性NSCLC的治療總體推薦?先進放療技術包括：4D-CT和/或PET-CT定位系統(tǒng),VMAT(容積旋轉調(diào)強放射治療技術),IGRT(影像引導放射治療),呼吸運動控制,質子治療等19整理課件IA、IB期原發(fā)性NSCLC的治療肺癌外科手術標準：肺癌手術應做到完全性切除?IA期非小細胞不建議輔助化療，IB期非小細胞肺癌(包括有高危因素的肺癌)，由于缺乏高級別證據(jù)的支持，一般不推薦輔助化療(證據(jù)級別2A)

?不完全切除患者：二次手術±化療(證據(jù)級別2A)或術后三維適形放療±化療[Ib期(證據(jù)級別2A),Ia期(證據(jù)級別2B)]20整理課件IIA、IIB期原發(fā)性NSCLC的治療總體推薦?可選輔助化療方案包括：長春瑞濱/紫杉醇/多西他賽/培美曲塞(非鱗癌)/吉西他濱+順鉑/卡鉑(2A類證據(jù))?不完全切除患者，行二次手術+含鉑雙藥方案化療(2A類證據(jù))或術后放療+含鉑雙藥方案化療(2A類證據(jù))21整理課件IIIA期原發(fā)性肺癌的治療IIIA期定義與分層22整理課件IIIA期原發(fā)性肺癌的治療總體推薦：臨床IIIA期NSCLC(經(jīng)PET/CT、EBUS或縱隔鏡進行淋巴結分期)＃新輔助治療模式包括：單純化療、序貫化放療、同步放化療、化療后同步放化療等，最正確模式尚未確定。*術后病理N2可以考慮術后放療(2B類證據(jù))或參加術后放療隨機分組研究。23整理課件IIIA期原發(fā)性肺癌的治療新輔助治療+手術vs.傳統(tǒng)根治性放化療?對于不能直接R0切除的IIIA/N2期NSCLC(NSCLC)，已有多項探討各種新輔助治療聯(lián)合手術模式比照傳統(tǒng)根治性放化療的隨機對照研究?除了INT0139研究顯示手術組有PFS優(yōu)勢，亞組分析顯示新輔助同步放化療后接受肺葉切除的病人可能具有一定的OS(33.6月vs.21.7月，p=0.002)優(yōu)勢外，其他研究皆未能顯示出研究組和對照組在生存方面的優(yōu)勢vanMeerbeeckJP,etal.JNatlCancerInst.2007Mar21;99(6):442-50.AlbainKS,etal.Lancet.2021Aug1;374(9687):379-86.PlessM,etal.Lancet.2021Sep12;386(9998):1049-56.EberhardtWE,etal.JClinOncol.2021Dec10;33(35):4194-201.ThomasM,etal.LancetOncol.2021Jul;9(7):636-48.24整理課件IIIA期原發(fā)性肺癌的治療病理N2期NSCLC的術后放療：PORT?迄今為止，已有多項多中心大樣本回憶性研究評估了3DCRT/IMRT技術條件下III-N2NSCLC術后放射治療(PORT)的價值CorsoCD,etal.JThoracOncol.2021Jan;10(1):148-55.UrbanD,etal.JThoracOncol.2021Jul;8(7):940-6.MikellJL,etal.JThoracOncol.2021Mar;10(3):462-71.RobinsonCG,etal.JClinOncol.2021Mar10;33(8):870-6.WisniveskyJP,etal.Cancer.2021Sep15;118(18):4478-85..25整理課件不可手術IIIA、IIIB期原發(fā)性肺癌的治療不可手術IIIA、IIIB期的定義?不可切除IIIA期、IIIB期主要指有如下影像或淋巴結病理性證據(jù)：26整理課件不可手術IIIA、IIIB期原發(fā)性肺癌的治療總體推薦27整理課件不可手術IIIA、IIIB期原發(fā)性肺癌的治療同期放化療方案28整理課件IV期驅動基因陽性NSCLC的治療EGFR突變患者一線治療：總體推薦a.驅動基因陽性的鱗癌參照非鱗癌b.確診EGFR突變前由于各種原因接受了化療的患者，在確診EGFR突變后除推薦參考本指南選擇EGFR-TKI外，也可在疾病進展或不能耐受當前治療后參考本指南一線治療c.局部患者確診晚期NSCLC后因為各種原因未能明確基因類型，一線接受化療的患者進展后活檢明確診斷為EGFR突變，治療參考本指南一線治療d.III期臨床研究均入組為PS≤2，EGFR-TKI在一線EGFR突變且PS=3分患者僅有II期臨床研究數(shù)據(jù)e.基于經(jīng)濟原因或患者個人意愿，可參考本指南無驅動基因、IV期NSCLC治療局部。

*一代EGFR-TKI包括厄洛替尼、吉非替尼、?？颂婺帷＜翘婺岷桶？颂婺嵋勋@一線適應癥，厄洛替尼的一線中國注冊研究已完成，等待審批。目前二代EGFR-TKI阿法替尼已經(jīng)被FDA批準用于19外顯子缺失或21L858REGFR突變的轉移性NSCLC患者的一線治療。29整理課件IV期驅動基因陽性NSCLC的治療EGFR突變患者一線治療：一代EGFR-TKI的地位?多個隨機對照研究顯示，厄洛替尼或吉非替尼比照化療可顯著改善患者的PFS，且3級及以上不良反響顯著低于化療，奠定了厄洛替尼和吉非替尼在EGFR突變晚期NSCLC一線治療的地位MokTS,etal.NEnglJMed.2021Sep3;361(10):947-57.HanJY,etal.JClinOncol.2021Apr1;30(10):1122-8.MaemondoM,etal.NEnglJMed.2021Jun24;362(25):2380-8.MitsudomiT,etal.LancetOncol.2021Feb;11(2):121-8.RosellR,etal.LancetOncol.2021Mar;13(3):239-46.ZhouC,etal.LancetOncol.2021Aug;12(8):735-42.WuYL,etal.AnnOncol.2021Sep;26(9):1883-9.30整理課件IV期驅動基因陽性NSCLC的治療EGFR突變患者一線治療：二代EGFR-TKIvs.化療?

LUXLung3、LUXLung6研究顯示二代EGFR-TKI阿法替尼相對化療均顯著提高了PFS(分別為11.1月vs.6.9月，P=0.001和11.0vs.5.6月，P<0.0001)SequistLV,etal1.JClinOncol.2021Sep20;31(27):3327-34.WuYL,etal.LancetOncol.2021Feb;15(2):213-22.31整理課件IV期驅動基因陽性NSCLC的治療EGFR突變患者一線治療：二代EGFR-TKIvs.一代?LUXLung7研究顯示阿法替尼較吉非替尼延長中位PFS0.1月(11.0月vs.10.9月，P=0.0165)，差異具統(tǒng)計學意義ParkK,etal.LancetOncol.2021May;17(5):577-89.32整理課件IV期驅動基因陽性NSCLC的治療EGFR突變患者一線治療：TKI根底上聯(lián)合化療?FASTACT-2研究顯示EGFR突變患者中化療聯(lián)合交替厄洛替尼治療組中位PFS和OS均顯著優(yōu)于單純化療(中位PFS：16.8月vs.6.9月，P<0.001；中位OS：31.4月vs.20.6，P=0.0092)?聯(lián)合治療組的中位PFS和OS也較單藥EGFR-TKI歷史數(shù)據(jù)有提高WuYL,etal.LancetOncol.2021Jul;14(8):777-86.33整理課件IV期驅動基因陽性NSCLC的治療EGFR突變患者一線治療：TKI根底上聯(lián)合貝伐珠單抗?貝伐珠單抗聯(lián)合厄洛替尼比照單藥厄洛替尼治療伴有EGFR突變的晚期非鱗NSCLC的III期隨機對照研究CTONG1509正在進行中:///ct2/show/NCT02759614?term=CTONG+1509&rank=134整理課件IV期驅動基因陽性NSCLC的治療EGFR突變患者：耐藥后治療推薦?臨床進展模式評估標準參考具體如下：局部進展型：疾病控制≥3月、顱外孤立進展或顱內(nèi)進展、病癥評分≤1；緩慢進展型：疾病控制≥6月、與以前相比，腫瘤負荷輕微增加、病癥評分≤1；快速進展型：疾病控制≥3月、與以前相比，腫瘤負荷快速增加、病癥評分2；臨床病癥評分基于：5項與肺癌相關的臨床表現(xiàn)(咳嗽、咳血、胸痛、發(fā)熱和呼吸困難)；1項轉移灶相關的臨床表現(xiàn)(如骨轉移疼痛)組成；無病癥為0分，穩(wěn)定為1分，任一病癥惡化或新發(fā)均為2分

?III期臨床研究均入組為PS≤2，EGFR-TKI在一線EGFR突變且PS=3分患者僅有II期臨床研究數(shù)據(jù)35整理課件IV期驅動基因陽性NSCLC的治療突變患者耐藥后單個或少量局部進展：局部治療+繼續(xù)TKI?多個回憶性分析顯示EGFR突變患者單個或少量局部進展后，繼續(xù)EGFR-TKI治療聯(lián)合局部治療可繼續(xù)延長PFS或TTP時間WeickhardtAJ,etal.JThoracOncol.2021Dec;7(12):1807-14.ConfortiF,etal.LungCancer.2021Sep;81(3):440-4.ShukuyaT,etal.LungCancer.2021Dec;74(3):457-61.YuHA,etal.JThoracOncol.2021Mar;8(3):346-51.HongSH,etal.LungCancer2021;80(Suppl1):S35.ParraHJS,etal.JThoracOncol2021;6(6Suppl2):S1254.36整理課件IV期驅動基因陽性NSCLC的治療EGFR突變患者耐藥后緩慢進展：繼續(xù)使用TKI仍獲益ASPIRATION：進展后繼續(xù)厄洛替尼可延長PFS?接受進展后厄洛替尼治療的患者(n=93)–PFS1為11.0月；PFS2較PFS1延長3.1月ParkK,etal.JAMAOncol.2021Mar;2(3):305-12.37整理課件IV期驅動基因陽性NSCLC的治療EGFR突變患者耐藥后治療：化療根底上繼續(xù)使用EGFR-TKI?對于EGFR-TKI耐藥的患者，化療目前仍為經(jīng)典治療選擇?在化療的根底上繼續(xù)使用EGFR-TKI是否能為進一步獲益尚有爭議，IMPRESS研究在EGFR突變患者一線吉非替尼耐藥后的患者中比照了化療和化療聯(lián)合吉非替尼的療效，全組患者PFS并無顯著差異SoriaJC,etal.LancetOncol.2021Aug;16(8):990-8.SoriaJC,etal.2021WCLCOral17.08.38整理課件IV期驅動基因陽性NSCLC的治療EGFR突變患者耐藥后治療：三代TKIAZD9291?

AZD9291治療EGFR-TKI耐藥后的T790M突變陽性NSCLC，ORR為61%，中位PFS為9.6月；但對T790M突變陰性患者，ORR和中位PFS分別僅為21%和2.8月J?nnePA,etal.NEnglJMed.2021Apr30;372(18):1689-99.SequistLV,etal.NEnglJMed.2021Apr30;372(18):1700-9.SequistLV,etal.2021ASCOAbstract8010.KimDW,etal.2021ASCOAbstract8011.39整理課件IV期驅動基因陽性NSCLC的治療EGFR突變患者：三線治療推薦?III期臨床研究均入組為PS≤2，EGFR-TKI在一線EGFR突變且PS=3分患者僅有II期臨床研究數(shù)據(jù)40整理課件IV期驅動基因陽性NSCLC的治療ALK陽性患者：一線治療推薦

a.基于經(jīng)濟原因或患者個人意愿，非鱗癌推薦培美曲塞/鉑類化療方案41整理課件IV期驅動基因陽性NSCLC的治療ALK陽性患者一線治療：克唑替尼vs.化療?PROFILE1014研究證實一線克唑替尼治療明顯優(yōu)于標準含鉑化療，中位PFS：10.9vs7.0月(P<0.001)，ORR：74%vs45%(P<0.001)SolomonBJ,etal.NEnglJMed.2021Dec4;371(23):2167-77.?PROFILE1029研究說明亞裔人群一線克唑替尼治療明顯優(yōu)于標準含鉑化療42整理課件IV期驅動基因陽性NSCLC的治療ALK陽性患者：二線及二線后治療推薦a.：僅為根底或臨床研究參考43整理課件IV期驅動基因陽性NSCLC的治療ALK陽性患者二線及二線后治療：局部/緩慢進展?回憶性研究分析120例ALK陽性克唑替尼治療進展后的患者繼續(xù)克唑替尼治療?PD后OS長達16.4月(vs.未繼續(xù)克唑替尼患者3.9月，P<0.0001)?自初始克唑替尼治療算起中位OS也明顯延長，達29.6月(vs.未繼續(xù)克唑替尼患者10.8月，P<0.0001)OuSH,etal.AnnOncol.2021Feb;25(2):415-22.時間(月)44整理課件IV期驅動基因陽性NSCLC的治療ALK陽性患者二線及二線后治療：快速進展，化療?對于克唑替尼治療后出現(xiàn)快速進展，根據(jù)患者評分進行一線化療?PROFILE1014研究中，ALK陽性非鱗NSCLC培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑治療中位PFS為7月，ORR為45%SolomonBJ,etal.NEnglJMed.2021Dec4;371(23):2167-77?回憶性研究：培美曲塞/鉑類化療方案相比其他化療方案在ALK陽性患者中療效更優(yōu)45整理課件IV期驅動基因陽性NSCLC的治療ALK陽性患者二線及二線后治療：快速進展，Alectinib?Alectinib治療克唑替尼失敗的ALK陽性晚期NSCLC的全球II期研究NP28673共138例，獨立評審委員會(IRC)評估ORR為50%，中位PFS為8.9月，在可評估的CNS病變患者，ORR為57%，中位DOR為11.2月1.OuSH,etal.JClinOncol.2021Mar1;34(7):661-8.2.ShawAT,etal.LancetOncol.2021Feb;17(2):234-42.?美國和加拿大開展的II期研究NP28761說明Alectinib在克唑替尼治療失敗患者中由IRC評估的整體ORR和CNS病變ORR分別為52%和75%，中位PFS為8.1月46整理課件IV期驅動基因陽性NSCLC的治療ALK陽性患者二線及二線后治療：快速進展，Ceritinib?Ceritinib的ASCEND-1研究中，入組了局部經(jīng)克唑替尼治療失敗的ALK陽性晚期NSCLC患者，其中ORR和PFS分別為56%和7.0月MokTS,etal.2021ASCOAbstract8059.ShawAT,etal.NEnglJMed.2021Mar27;370(13):1189-97?Ceritinib治療克唑替尼耐藥后的ALK陽性NSCLC的ASCEND-2研究說明ORR為38.6%，IRC評估的中位PFS為7.2月47整理課件IV期驅動基因陽性NSCLC的治療靶向新藥a.：2021年3月11日美國FDA擴展了克唑替尼的適應證，批準克唑替尼用于ROS1陽性轉移性NSCLC的治療48整理課件IV期無驅動基因、非鱗癌NSCLC的治療一線治療推薦49整理課件IV期無驅動基因、非鱗癌NSCLC的治療一線治療：培美曲塞+順鉑一線?

JMDB研究顯示非鱗NSCLC，培美曲塞聯(lián)合順鉑較吉西他濱聯(lián)合化療顯著延長生存期ScagliottiGV,etal.JClinOncol.2021Jul20;26(21):3543-51.?CP：培美曲塞+順鉑；CG：吉西他濱+順鉑50整理課件IV期無驅動基因、非鱗癌NSCLC的治療一線治療：紫杉醇(白蛋白結合型)+卡鉑化療?

III期臨床試驗結果顯示，鱗癌患者紫杉醇(白蛋白結合型)聯(lián)合卡鉑方案的總有效率明顯高于紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案，而對于非鱗NSCLC患者兩方案的總有效率相似SocinskiMA,etal.JClinOncol.2021Jun10;30(17):2055-62.?亞組分析，老年患者紫杉醇(白蛋白結合型)聯(lián)合卡鉑方案顯著提高了OS51整理課件IV期無驅動基因、非鱗癌NSCLC的治療一線治療：貝伐珠單抗?貝伐珠單抗在東西方人群中進行了多個臨床研究ZhouC,etal.JClinOncol.2021Jul1;33(19):2197-204.?貝伐珠單抗的治療不增加腦轉移患者CNS出血率Pl：撫慰劑；CG：順鉑+吉西他濱；貝伐珠單抗(低)：7.5mg/kg；貝伐珠單抗(高)：15mg/kg52整理課件IV期無驅動基因、非鱗癌NSCLC的治療二線及三線治療推薦53整理課件IV期無驅動基因、非鱗癌NSCLC的治療免疫治療藥物：Nivolumab?抗PD-1抗體Nivolumab和Pembrolizumab與T細胞的PD-1受體結合可以阻斷PD-1對T細胞的抑制作用，從而激發(fā)殺瘤效應BorghaeiH,etal.NEnglJMed.2021Oct22;373(17):1627-39.

?CheckMate057研究顯示，Nivolumab在既往治療過的晚期非鱗癌患者中與多西他賽相比明顯延長生存期，且3或4級不良事件發(fā)生率明顯低于對照組54整理課件IV期無驅動基因、非鱗癌NSCLC的治療免疫治療藥物：Pembrolizumab?抗PD-1抗體Nivolumab和Pembrolizumab與T細胞的PD-1受體結合可以阻斷PD-1對T細胞的抑制作用，從而激發(fā)殺瘤效應HerbstRS,etal.Lancet.2021Apr9;387(10027):1540-50.

?KEYNOTE-010研究顯示，Pembrolizumab單藥治療既往治療失敗的PD-L1陽性晚期NSCLC患者有較好的療效，較對照組明顯延長生存期，且治療組3-5級不良事件發(fā)生率明顯低于對照組55整理課件IV期無驅動基因、非鱗癌NSCLC的治療常用NSCLC一線及二線化療方案56整理課件IV期無驅動基因、非鱗癌NSCLC的治療新藥57整理課件

IV期無驅動基因、鱗癌的治療一線及二線治療：總體推薦a：抗腫瘤治療同時應給予最正確支持治療b：如果疾病得到控制且毒性可耐受，可適當延長化療周期數(shù)58整理課件

IV期無驅動基因、鱗癌的治療免疫治療進展BrahmerJ,etal.NEnglJMed.2021Jul9;373(2):123-35.?CheckMate017研究，免疫檢查點抑制劑Nivolumab二線治療晚期肺鱗癌，比多西他賽延長了3.2月的總生存，有效率也明顯提高，3-4級不良反響卻明顯低于對照組(7%vs.55%)59整理課件

IV期無驅動基因、鱗癌的治療免疫治療進展HerbstRS,etal.Lancet.2021Apr9;387(10027):1540-50.?KEYNOTE-010研究，Pembrolizumab10mg/Kg組和2mg/Kg組比照多西他賽分別取得了4月和2月的生存獲益，3-5級不良反響發(fā)生率也明顯低于對照組(16%vs.13%vs.35%)60整理課件

IV期無驅動基因、鱗癌的治療靶向治療進展GaronEB,etal.Lancet.2021Aug23;384(9944):665-73.2.erN,etal.LancetOncol.2021Jul;16(7):763-74.

?

REVEL研究，Ramucirumab聯(lián)合多西他賽較多西他賽單藥組二線治療取得顯著的生存獲益

?針對EGFR的單克隆抗體Necitumumab的III期臨床研究，Necitumumab聯(lián)合吉西他濱/順鉑比單純吉西他濱/順鉑顯著的生存獲益61整理課件

IV期無驅動基因、鱗癌的治療新藥a：上述藥物目前尚未在中國上市，期待這些高效低毒的藥物盡快登陸中國，給中國的肺鱗癌治療提供更多項選擇擇，造福更多患者62整理課件IV期孤立性轉移NSCLC的治療孤立腦或腎上腺轉移：總體推薦TNM分期參照UICC第七版SRS(StereotacticRadiosurgery)：立體定向放射外科

WBRT(WholeBrainRadiotherapy)：全腦放射治療

SBRT(StereotacticBodyRadiationTherapy)：體部立體定向放療63整理課件IV期孤立性轉移NSCLC的治療孤立性骨轉移的處理64整理課件主要內(nèi)容65整理課件I-II期和可手術切除IIIA期NSCLCR0切除術后或SBRT治療后隨訪推薦?I-IIIA期NSCLC局部治療后隨訪，常規(guī)不進行頭顱CT或MRI、骨掃描或全身PET/CT檢查，僅當患者出現(xiàn)相應部位病癥時才進行66整理課件不可手術切除IIIA期和IIIB期NSCLC放化療結束后隨訪推薦?IIIB-IV期NSCLC不建議患者采用PET/CT檢查作為常規(guī)復查手段67整理課件IV期NSCLC全身治療結束后隨訪推薦68整理課件附件?2021WHO病理分類?第8版肺癌分期(2021年1月1日起執(zhí)行)69整理課件中國臨床腫瘤學會

(CSCO)原發(fā)性肺癌診療指南更新及解讀2021.V1中國臨床腫瘤學會指南工作委員會70整理課件指南修訂依據(jù)????最新發(fā)布的數(shù)據(jù)最新批準的適應癥可及性、效果費用比專家共識71整理課件主要內(nèi)容影像和分期診斷病理學診斷分子分型基于病理類型、分期和分子分型的綜合治療隨訪無修訂

無修訂72整理課件主要內(nèi)容影像和分期診斷病理學診斷分子分型基于病理類型、分期和分子分型的綜合治療隨訪73整理課件分子分型基本策略可選策略晚期NSCLC組織學診斷后需保留足夠組織進行分子檢測，根據(jù)分子分型指導治療（2A類證[1-12]據(jù)）[1-4,13,14-19]非鱗癌：[1-3,13]EGFR突變ARMS檢測（1類證據(jù)）ALK融合Ventana免疫組化檢測（1類證據(jù)）[6-11,14-19]T790M檢測：對于EGFRTKIs耐藥病例，建議行二次活檢進行繼發(fā)耐藥EGFRT790M檢測（ARMS方法，獲批試劑盒）；對于不能獲取組織的患者，可行血液ctDNAEGFRT790M檢（1類證據(jù)）如果組織標本不足或難以獲得，可利用血漿游離DNAARMS法檢EGFR突變（2B類證據(jù)）[20-23][14-15]ALKFISH或RT-PCR檢測（1類證據(jù)）ROS1融合基因RT-PCR檢測（1B類證據(jù)）[10,11,16,24-29]鱗癌[13]EGFRARMS檢測（2B類證據(jù)）分子分型—總體推薦74整理課件主要入組標準:●

RT-PCR檢測的ROS1陽性a

克唑替尼250

mg

BID

PO,

持續(xù)給藥

(N=127)●

主要研究終點

–

ORR

(RECIST

1.1,

by

IRR)●

次要研究終點–

Duration

of

response–

Time

to

response–

Disease

control

rate–

PFS–

OS–

Safety–

Patient-reported

outcomes

(EORTC

QLQ-C30)?更新：將可選策略ROS1融合基因檢測方法明確為RT-PCR，證據(jù)等 級由〔2A類〕更改為〔1B類〕證據(jù) 修訂依據(jù)：OO12-01研究 克唑替尼治療東亞人群ROS1陽性NSCLCII期研究 2021年9月-2021年1月，37個中心〔中國，日本，韓國和臺灣地區(qū)共127例患者〕 中國入組74例患者 研究終點 ●ALK陰性b ●局部晚期或轉移性NSCLC ●≤3線化療 ●ECOGPS0或1 ●可測量病灶 ●穩(wěn)定的腦轉移NCT01945021，2021ASCO，902275整理課件 總體療效ROS1陽性NSCLC是克唑替尼治療有效的第2個NSCLC分子亞型 Total〔N=127〕ORR,

n

(%)

95%

CIDCR,

%

(95%

CI)

8周

16周中位PFS,a

月

95%

CI生存率,b

%

(95%

CI)

6月

12月

88

(69.3)

60.5,

77.288.2

(81.3,

93.2)80.3

(72.3,

86.8)

13.4

10.3,

NR92.0

(85.7,

95.6)84.4

(75.9,

90.2)a69patients

(54.3%)were

still

in

follow-up

for

PFS;

bNot

assessed

by

IRR. CI,confidenceinterval;IRR,independentradiologyreview;ORR,objectiveresponserate;PFS,progression-freesurvival;TTR,timetofirstresponse.NCT01945021，2021ASCO，902276整理課件主要內(nèi)容影像和分期診斷病理學診斷分子分型?

小細胞肺癌的治療基于病理類型、分期和分子分型的綜合治療?

NSCLC的治療隨訪77整理課件分期分層基本策略可選策略不可切除ⅢA期、ⅢB期NSCLCPS=0~1多學科團隊討論[1,2]根治性放化療（1類證據(jù)）放療：三維適形調(diào)強/圖像引導適形調(diào)強放療；選[8-10]擇性淋巴結區(qū)域（累及野）放療（1類證據(jù)）化療：順鉑+（依托泊苷）足葉乙苷（1類證據(jù)）順鉑+紫杉醇（1類證據(jù)）[14]順鉑+多西他賽（1類證據(jù)）[15,16]順鉑或卡鉑+培美曲塞（非鱗癌，1類證據(jù)）[11-13]1同期化療+放療（2A類證據(jù)）化療：順鉑+紫杉醇（1類證據(jù)）順鉑+長春瑞濱（1類證據(jù)）[3]放療：三維適形放療2.多學科團隊討論評價誘導治療后降期患者手術的可能性，如能做到完全性切除，可考慮手術治療不可手術ⅢA、ⅢB期NSCLC的治療AnnalsofOncology28:777–783,2021對于無法進行完全性切除的病變，如腫瘤局部侵犯很廣、預計新輔助治療后仍無法到達R0切除、多站縱隔淋巴結轉移，首選治療方式為根治性放化療〔1類證據(jù)〕[4-12]。同步化療方案主要包括：順鉑＋依托泊苷；卡鉑＋紫杉醇或順鉑/卡鉑＋培美曲塞[5,34-36]。同步化療首選推薦方案為順鉑＋依托泊苷[37，38]；放療推薦劑量為60~70Gy，目前尚無證據(jù)說明提高局部放療劑量能夠改善療效[39]。新增證據(jù)78整理課件?更新：將王綠化教授團隊開展的3期研究參加不能手術III期NSCLC同步放化療的參考文獻中。?EP〔N=95〕：順鉑50mg/m2d1,8，依托泊苷50mg/m2

，D1-5,22

qd

28×2?PC〔N=96〕：卡鉑AUC=2d1，紫杉醇45mg/m2

d1

q

week?

所有患者接受3D-CRT或sIMRT，

60–66Gy(2Gy/次)2007年8月-2021年8月，中國9個中心AnnalsofOncology28:777–783,2021修訂依據(jù)：依托泊苷/順鉑

vs.

紫杉醇/卡鉑同步放療治療不能手術III期NSCLC的隨機3期研究79整理課件EPPCPORR73.7%64.5%0.213年OS率41.4%26.0%0.024MST23.3m20.7m0.095PFS14.0m12.0m0.111AnnalsofOncology28:777–783,2021??PC組2級及以上放射性肺炎發(fā)生率明顯高于EP組〔33.3%對18.9%，P=0.036〕EP組3級及以上放射性食管炎發(fā)生率更高〔20.0%對6.3%，P=0.009〕依托泊苷/順鉑較紫杉醇/卡鉑同步放療的3年OS率有顯著優(yōu)勢80整理課件分期分層基本策略可選策略Ⅳ期EGFR變陽性非小細胞肺癌a,b,c一線治療PS=0~3d吉非替尼、?？颂婺?、厄洛替尼、阿法[1-11]替尼（1類證據(jù)）厄洛替尼、吉非替尼+化療（交替或同步）（PS=0~1）（2A[11，47]類證據(jù)）含鉑雙藥化療或含鉑雙藥化療+貝伐珠單抗（非鱗癌PS=01e分）（2A類證據(jù)）IV期EGFR突變患者的一線治療??更新：在EGFR突變患者一線治療的可選策略中參加JMIT研究參考文獻。修訂依據(jù)：2期JMIT研究結果發(fā)表在JCO，證實吉非替尼聯(lián)合培美曲塞較單藥吉非替尼比較顯著延長一線治療東亞EGFR敏感突變非鱗NSCLC的OS81整理課件PFS

(%)PFS

(%)?LUX

Lung3[1]

、LUX

Lung6[2]研究顯示二代EGFR-TKI阿法替尼相對化療均顯著提高了PFS

LUX

Lung3(入組248例亞裔患者)

LUX

Lung6(入組327例中國患者)1.SequistLV,etal1.JClinOncol.2021Sep20;31(27):3327-34.2.WuYL,etal.LancetOncol.2021Feb;15(2):213-22.PFS中位

(月)阿法替尼

(n=230)

11.14順鉑/培美曲塞

(n=115)

6.9010080604020

00369121518212427時間

(月)PFS中位

(月)阿法替尼

(n=242)

11.0順鉑/吉西他濱

(n=122)

5.6HR=0.28;

95%CI:0.43-0.78;

P<0.0001

延長5.4個月1.00.80.60.40.2

0036912時間

(月)15182124

HR=0.58;

95%CI:0.43-0.78;

P<0.001

延長4.24個月阿法替尼順鉑/培美曲塞?更新：將阿法替尼作為IV期EGFR突變患者一線治療根本策略的1類推薦； 修訂依據(jù)1-2：阿法替尼vs.化療82整理課件PFS修訂依據(jù)3：阿法替尼

vs.

吉非替尼??LUXLung7研究顯示阿法替尼較吉非替尼的中位PFS延長了0.1月(11.0月vs.10.9月，P=0.0165〕。入組182例亞裔患者中位PFS

(月)HR

(95%CI)P值阿法替尼

吉非替尼

(n=160)

(n=159)

11.0

10.9

0.73

(0.57-0.95)

0.016503691215182124273033363942

P=0.018418%P=0.017627%

8%15%延長0.1個月

0.40.2

0

1.0

0.80.6 時間(月) 2021年2月，CFDA批準阿法替尼一線治療EGFR敏感突變NSCLC患者的適應癥ParkK,etal.LancetOncol.2021May;17(5):577-89.83整理課件維持培美曲塞500mg/m2

d1直至疾病進展? 更新：在EGFR突變患者一線治療的討論內(nèi)容中增加CONVINCE研究文獻。 修訂依據(jù)：CONVINCE研究比較?？颂婺崤c培美曲塞/順鉑一線及培美曲塞維持治療EGFR基因敏感突變晚期肺腺癌III期臨床研究?中國18個研究中心?分層因素：突變類型、PS評分、吸煙狀態(tài)、疾病分期

IIIB/IV期肺腺癌EGFR19/21突變

埃克替尼

125mg

tid

N=148

順鉑75mg/m2+培美曲塞500mg/m2

iv

q21d

×

≤4周期

N=137主要終點：PFS次要終點：ORR、DCR、OS、QoL、平安性及耐受性R

1：1ShiYK,etal.2021ASCOAbstract9041.84整理課件證實埃克替尼治療EGFR突變患者優(yōu)于化療+單藥維持7.3mPFS-總體人群

Icotinib

VSPemetrexed/Cis

PFS：

(296

days(9.9m)

[95%

CI

255–

355]vs

219days(7.3m)[189–253];

HR

0.67,95%CI0.49-0.90,

p

=

0.008)

9.9m

PFS-19DEL人群

11.2m7.3m ORR p<0.001ShiYK,etal.2021ASCOAbstract9041.85整理課件分期分層基本策略可選策略Ⅳ期EGFR突陽性非小細胞肺癌f[12]耐藥后治療dPS=0~2局部進展：推薦繼續(xù)EGFR-TKI治療+局部治療（2A[13-18][26-28]活檢評估耐藥基因根據(jù)基因檢測結果入組臨床研究緩慢進展：[19-21]推薦繼續(xù)EGFR-TKI治療（2A類證據(jù)）快速進展：檢測T790M突變狀態(tài)，T790M陽性者，推薦奧希替尼或含鉑雙藥化療,T790m陰性者推薦[46,48]含鉑雙藥化療（1類證據(jù)）Ⅳ期EGFR突陽性非小細胞肺癌三線治療dPS=0~2[46]推薦單藥化療（2A類證據(jù)）推薦單藥化療+貝伐珠單抗（非鱗癌[46]（2A類證據(jù)）[26-28]活檢評估耐藥基因1.根據(jù)不同進展模式參照二線治療模式或個體化處理2.考慮入組臨床研究IV期EGFR突變患者的耐藥后治療〕86整理課件入組標準?≥18歲〔日本≥20歲〕?局部進展或轉移性NSCLC?一線EGFR-TKI治療后進 展?進展后組織活檢并中心確 認T790M突變〔采用 cobas?EGFR突變檢測〕?WHO評分0或1?進展后沒有接受其他治療?一線EGFR-TKI治療前6個 月內(nèi)沒有接受輔助或新輔 助化療?允許穩(wěn)定的無病癥腦轉移

R2:1?????????? 主要終點： PFS〔研究者評估RECISTv1.1) 次要終點 OS ORR DOR DCR 腫瘤縮小 獨立評估委員會〔BICR〕評估 PFS 平安和毒性 選擇交叉補充：允許化療組在BICR確診進展 后揭盲到奧西替尼組接受治療入組亞裔患者274例 奧西替尼〔n=279) 80mgpo.QD 鉑類-培美曲塞〔n=140〕 培美曲塞500mg/m2+卡鉑AUC5或順鉑75mg/m2q3w 最多6個周期 可選培美曲塞維持治療NEnglJMed.2021Feb16;376(7):629-640.?更新：在耐藥后的根本策略中增加檢測EGFRT790M突變狀態(tài)，對于T790M陽性患者推薦奧希替尼治療〔1類證據(jù)〕。 修訂依據(jù)：AURA3研究 AURA3是第一個比照三代EGFR-TKI〔奧西替尼〕和鉑類雙藥化療治療一線EGFR-TKI 耐藥后伴EGFR-T790M陽性的NSCLC隨機III期臨床研究。87整理課件MedianPFS,months(95%CI)HR(95%CI)10.1(8.3,12.3)0.30(0.23,0.41)p<0.0014.4(4.2,5.6)Probability

ofprogression-free

survival?BICR的評估和研究者評估一致：

HR

0.28

(95%

CI

0.20,

0.38),

p<0.001;

median

PFS

11.0

vs

4.2

months. 主要終點:PFS〔研究者評估〕1.0

奧西替尼鉑類-培美曲塞0.80.60.40.2

0

0

No.

at

risk

奧西替尼

279鉑類-培美曲塞

140

3240

93

6162

44

9Months

88

171250

71513

118

0

0NEnglJMed.2021Feb16;376(7):629-640.88整理課件奧希替尼(n=279)鉑類-培美曲塞(n=140)ORR（95%CI）71%（65,76）31%（24,40）OR率（95%CI）5.39(3.47,8.48);p<0.001CR,n(%)PR,n(%)SD≥6周,n(%)PD,n(%)無法評估,n(%)4(1)193(69)63(23)18(6)1(<1)2(1)42(30)60(43)26(19)10(7)中位DoR,m(95%CI)9.7(8.3,11.6)4.1(3.0,5.6)確認緩解持續(xù)(95%CI)9個月12個月53%(45,61)38%(28,48)16%(6,29)11%(3,25)ORR

&

DoRNEnglJMed.2021Feb16;376(7):629-640.治療緩解持續(xù)時間89整理課件各亞組的PFS奧希替尼均明顯獲益SubgroupOverall

(n=419)EthnicitySexAge

at

screeningCox

proportional

hazardsLog

rank

(primary)

Asian

(n=274)

Non-Asian

(n=145)Male

(n=150)Female

(n=269)<65

(n=242)≥65

(n=177)EGFR-TKI

sensitising

mutation

status

priorto

start

of

studyExon

19

deletion

(n=279)L858R

(n=128)Duration

of

prior

EGFR-TKI

<6

months

(n=24)

≥6

months

(n=395)CNS

metastasesSmoking

historyYes

(n=144)No

(n=275)Ever

(n=136)Never

(n=283)Hazard

ratio

(95%

CI)0.37

(0.29,

0.48)0.30

(0.23,

0.41)0.32

(0.24,

0.44)0.48

(0.32,

0.75)0.43

(0.28,

0.65)0.34

(0.25,

0.47)0.38

(0.28,

0.54)0.34

(0.23,

0.50)0.34

(0.24,

0.46)0.46

(0.30,

0.71)

NC0.39

(0.30,

0.51)0.32

(0.21,

0.49)0.40

(0.29,

0.55)0.40

(0.27,

0.62)0.36

(0.26,

0.49)0.10.20.30.40.50.60.7

0.8

0.9

1.0NEnglJMed.2021Feb16;376(7):629-640.90整理課件基線伴/不伴腦轉移患者的PFS獲益??2021年3月24日，奧希替尼被CFDA批準用于EGFRTKIs耐藥后伴EGFRT790M突變陽性患者的治療。從遞交申請到獲批，歷時僅僅7個月，僅比FDA慢了一年半時間，遠遠快于既往近三年的審批速度。創(chuàng)造中國藥物審批的歷史，表達出我國藥物研究水平的國際化進程，同時也表達了中國CFDA對創(chuàng)新性抗腫瘤藥物審批的態(tài)度。NEnglJMed.2021Feb16;376(7):629-640.91整理課件表靶向新藥在美國及歐盟獲批適應癥(截至2017.03)FDAEMAAfatinib(阿法替尼)19缺失/21(L858R)突變陽性轉移性NSCLC一線治療單藥用于伴有EGFR突變、未經(jīng)EGFR-TKI治療的局部晚期或轉移性NSCLCOsimertinib其他EGFR抑制劑治療失敗后、伴有T790M突變陽性晚期NSCLCT790M突變陽性的轉移性NSCLCNivolumab局部進展及轉移性NSCLC肺鱗癌和非鱗癌含鉑化療失敗后患者。晚期鱗狀NSCLC化療失敗后患者Pembrolizumab含鉑化療失敗的、PD-L1表達陽性的晚期(轉移性)NSCLC無NSCLC適應癥克唑替尼ALK陽性轉移性NSCLCROS1陽性轉移性NSCLCALK陽性轉移性NSCLCCeritinib克唑替尼治療后進展或不能耐受的ALK陽性轉移性NSCLC克唑替尼治療后進展或不能耐受的ALK陽性轉移性NSCLCAlectinib克唑替尼治療后進展或不能耐受的ALK陽性移性NSCLC克唑替尼治療失敗后的ALK陽性晚期NSCLCAtezolizumab轉移性NSCLC含鉑方案化療后/敏感突變患者EGFR/ALKTKI治療后的二線治療未獲批IV期驅動基因陽性NSCLC的治療--靶向新藥去掉FDA2021年10月18日批準該藥的肺癌適應癥2021年2月16日，EMA批準了Alectinib的適應癥，用于克唑替尼治療失敗后的ALK陽性晚期NSCLC的治療92整理課件?

PFS??局部晚期或轉移性NSCLCALK+????PD

Alectinib

600mg

BID次要終點?

CNS

ORR?

CNS

DoR?DCF?平安性既往接受過克唑替尼治療ECOGPS0–2分NP28673(全球)n=138NP28761(北美)n=87主要終點?ORR〔IRC〕?復合終點NP28673：既往化療患者ORR〔IRC〕???CNSORR為主要的方案預設次要終點指標.包括腦掃描在內(nèi)的腫瘤評估頻率保持一致，不管基線是否伴有CNS轉移.兩項研究數(shù)據(jù)截止日期均為2021年4月27日.Gadgeel,etal.JClinOncol2021?更新：在驅動基因陽性NSCLC治療的“靶向新藥在美國及歐盟獲批適 應證〞中增加Alectinib被EMA2021年2月21日批準肺癌適應癥。 修訂依據(jù)：NP28673和NP28761研究93整理課件中位PFS/DoR

(月)最正確緩解(%)8.28.3Alectinib有效克服克唑替尼耐藥，緩解持久全球研究：中位隨訪

21個月匯總分析：中位隨訪19個月Shaw,etal.LancetOncol2021;Barlesi,etal.ESMO2021;Yang,etal.ASCO2021 Camidge,etal.WCLC2021;Yang,etal.WCLC20210103020406050908070100N.

AmericanGlobalPooled27.952.226.90481216AmericanGlobalPooled8.113.58.9CR/PRSD50.8Global(NP28673)N.

American(NP28761)PooledN

PFS

DoRPFS

DoRPFS

DoR51.38.213.227.515.2(NP28673)(NP28761)14.914.9

最新匯總分析結果顯示，alectinib療效穩(wěn)定，緩解持續(xù)時間達14.9個月北美研究：中位隨訪17個月94整理課件修訂依據(jù)1：POPLAR研究

OSLancet.2021Apr30;387(10030):1837-46

atezolizumab

vs.多西他賽atezo可顯著改善經(jīng)治NSCLC患者的OS

(12.6個月

vs.

9.7個月)?更新：在驅動基因陽性NSCLC治療的“靶向新藥在美國及歐盟獲批適應證〞中增加atezolizumabFDA2021年10月18日批準的肺癌適應癥無論PD-L1表達，Atezo治療OS優(yōu)于標準化療

總人群：13.8個月

vs.

9.6個月

ITTTC2/3

or

IC2/3修訂依據(jù)2：OAK研究

TC1/2/3

or

IC1/2/3

TC3

or

IC3Lancet.2021Jan21;389(10066):255-265.95整理課件分期分層基本策略可選策略Ⅳ期無驅動基因、非鱗癌非小細胞肺癌一線治療PS=0~1含鉑雙藥方案：順鉑為基礎的雙藥[1,2]順鉑+吉西他濱（1類證據(jù)）[3]順鉑+多西他賽（1類證據(jù)）[4]順鉑+紫杉醇（1類證據(jù)）[1,3,5]順鉑+長春瑞濱（1類證據(jù)）[8]順鉑+培美曲塞（1類證據(jù)）卡鉑為基礎的雙藥[6]卡鉑+吉西他濱（1類證據(jù)）[3]卡鉑+多西他賽（1類證據(jù)）[1]卡鉑+紫杉醇（1類證據(jù)）[7]卡鉑+長春瑞濱（1類證據(jù)）卡鉑+培美曲塞（1類證據(jù)）1．含培美曲塞方案推薦4~6周期兩藥化療后無進展患者予培美曲塞單藥維持治療[10-11]（1類證據(jù)）2.卡鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗三藥化療方案，貝伐珠單抗應用至疾病進展[12-14,15-19]（1類證據(jù)）3.含鉑雙藥化療+貝[36,37]伐珠單抗（2B類證據(jù)）Ⅳ期無驅動基因、非鱗癌NSCLC治療96整理課件P=0.59P=0.406.66.7330612

9PFS

P=0.616.93

6.9914.430612

91815OS

P=0.6613.2

13.4

P=0.50P=0.5

13.741%39%45%29%60%40%

?100%

80%薈萃分析：29項臨床研究、5890例患者，聯(lián)合紫杉vs聯(lián)合非紫杉

–

ORR

41%

vs

39%

–

中位PFS:

6.93

vs

6.99月

–

中位OS:

14.4

vs

13.7月

18

15 20% 0% ORRJThoracOncol.2021;10:1142–1147?更新：在一線可選策略中增加“含鉑雙藥化療或含鉑雙藥化療+貝伐單抗〔非鱗癌〕(2Ｂ類證據(jù))〞。 修訂依據(jù)1：29項研究的Meta分析結果 貝伐單抗聯(lián)合紫杉類與非紫杉類化療療效相當97整理課件

修訂依據(jù)2：AVAPERL研究貝伐單抗聯(lián)合培美曲塞+順鉑后雙藥維持治療可更好的延長PFS貝伐+培美：中位PFS

7.4月貝伐：中位PFS

3.7月HR,

0.57(0.44-0.75);

p<0.0001貝伐+培美：中位OS

17.1月貝伐：中位OS

13.2月HR,

0.87(0.63-1.21);

p<0.29?維持治療人群從隨機進入維持治療的生存時間PFSOS????既往未治療的IIIB-IV期非鱗癌NSCLCN=376持續(xù)維持治療，q3w

直至PD

A組:

貝伐珠單抗

B組:

貝伐珠單抗+培美曲塞一線誘導4個周期，q3w

貝伐珠單抗+

培美曲塞+順鉑

PD

隨訪根據(jù)RECIST標準的

CR/PR/SD

R

N=253??主要終點:–PFS次要終點:–OS–ORR–DCR–DOR–平安性–生活質量AnnalsofOncology25:1044–1052,202198整理課件分期分層基本策略可選策略Ⅳ期無驅動基因、非鱗癌非小細胞肺癌一線治療PS=2單藥化療[21,22]吉西他濱（2A類證據(jù)）[23-25]紫杉醇（2A類證據(jù)）[26]長春瑞濱（2A類證據(jù)）[26,27]多西他賽（2A類證據(jù)）[28,29]培美曲賽（2A類證據(jù)）培美曲塞+卡鉑（2A[44]類證據(jù)）紫杉醇+卡鉑（2A類[45]證據(jù)）Ⅳ期無驅動基因、非鱗癌NSCLC治療99整理課件

修訂依據(jù)：對于PS=2分NSCLC患者，培美曲塞+卡鉑較培美曲塞單藥治療有顯著生存優(yōu)勢R?????既往未治療的IIIB-IV期非鱗NSCLCPS=2N=217

培美曲塞單藥，4周期

N=109培美曲塞+卡鉑(AUC=5)，

4周期

N=108??主要終點:–

OS次要終點:–

PFS–

ORR–

毒性

PFS CP

vs.

P

5.8m

vs.2.8mHR,

0.46;

95%

CI,

0.35

to

0.63

P<.001

OS CP

vs.

P

9.3m

vs.5.3mHR,

0.62;

95%

CI,

0.46

to

0.83;

P=.001J

Clin

Oncol

31:2849-2853.100整理課件 修訂依據(jù)：CALGB9730研究對于PS=2的患者，聯(lián)合化療〔紫杉醇+卡鉑〕優(yōu)于單藥紫杉醇R????既往未治療的IIIB-IV期NSCLCPS=0-2N=561 紫杉醇單藥，6周期 N=277(PS=2,50例)紫杉醇+卡鉑(AUC=6〕，6周 期 N=284〔PS=2,49例〕??主要終點:–

OS次要終點:–

無病生存時間–

ORROS：PS=2亞組

紫杉醇/卡鉑

vs.紫杉醇

4.7m

vs.2.4m，P=0.016OS：總人群紫杉醇/卡鉑

vs.紫杉醇8.8m

vs.6.7m，P=0.25J

Clin

Oncol

23:190-196.101整理課件分層基本策略可選策略a一線PS=0~1含鉑雙藥方案：順鉑為基礎的雙藥[1,2]順鉑+吉西他濱(1類證據(jù))[3]順鉑+多西他賽(1類證據(jù))[