傳染病學課件：敗血癥

Septicemia

敗血癥概念1

Conception

致病菌或條件致病菌侵入血流生長繁殖，產生毒素、酶、代謝產物發(fā)熱、皮疹、關節(jié)腫痛、肝脾腫大遷徙性病灶、感染性休克概念2

Conception

菌血癥bacteriemia膿毒血癥sepsis全身炎癥反應綜合征

SystemicInflammtoryResponseSyndrome復數菌敗血癥毒血癥toxemia概念3

Conception

膿毒敗血癥：細菌栓子隨血流可出現遷徙性炎癥，如全身多處膿腫形成。菌血癥：細菌在血流中短暫出現的現象，一般無明顯毒血癥癥狀。

毒血癥：病原菌在入侵局部生長繁殖的過程中，將其產生的毒性物質侵入血液，引起機體毒血癥狀。細菌并不侵入血流。

復數菌敗血癥：在同一血培養(yǎng)或72h內從同一個病人不同血培養(yǎng)標本檢出二個或二個以上的致病菌。

各種損害因素作用于機體，引起的全身性炎癥反應

臨床符合以下2條或兩條以上：

(1).T>38℃或<36℃

(2).HR>90次/分

(3).R>20次/分或PCO2<4.3kPa(32mmHg)

(4).WBC>12×109/L或<4×109/L，

或不成熟細胞>10%

全身炎癥反應綜合征（SIRS）概念4

Conception革蘭陽性球菌

革蘭陰性桿菌

厭氧菌

真菌

其他

病原菌

pathogen

革蘭陽性球菌(coccus)

葡萄球菌：金葡菌、表葡菌

鏈球菌：肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等

腸球菌

常見的病原菌1（pathogen）常見耐藥菌1：陽性球菌

VRE：耐萬古霉素的腸球菌PRSP：耐青霉素的肺炎球菌

MRSA：耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌

MRSE：耐甲氧西林的表皮葡萄球菌

革蘭陰性桿菌(bacillus)

大腸埃希氏菌

肺炎克雷伯菌

假單胞菌

變形桿菌、不動桿菌等

常見的病原菌2（pathogen）常見耐藥菌2：陰性桿菌

ESBLs：產超廣譜β內酰胺酶的菌屬

MDR-Pa：多重耐藥的銅綠假單胞菌

厭氧菌（anaerobe）：脆弱類桿菌、產氣莢膜桿菌等

真菌（Fungus）：白色念珠菌、曲霉菌、隱球菌

其它：分枝桿菌

常見的病原菌3（pathogen）復數菌兩種或兩種以上細菌同時或先后感染，多見于嚴重燒傷或免疫功能嚴重低下者

常見的病原菌4（pathogen）

致病菌入侵途徑

人體的防御免疫

病原菌的致病力

發(fā)病機制pathogenesis

入侵途徑

革蘭陽性球菌:皮膚化膿性炎癥、燒傷創(chuàng)面感染、中耳炎、呼吸道炎癥及女性生殖道炎癥

革蘭陰性桿菌:膽道、腸道或泌尿生殖道炎癥

厭氧菌:腸道、腹腔及女性生殖道炎癥

真菌:口腔、腸道及呼吸道感染

發(fā)病機制pathogenesis人體因素機體防御免疫功能缺陷或下降

1).中性粒細胞減少（血液系統(tǒng)疾病、藥物）

2).某些藥物的應用

(免疫抑制劑、廣譜抗生素、細胞毒藥物放化療）

3).

有創(chuàng)性檢查和治療

(氣管切開插管、呼吸機、

靜脈導管、內鏡檢查及大手術)

4).

某些基礎病

(外傷、燒傷、肝硬化,尿毒癥,糖尿病及風濕性疾病)

發(fā)病機制pathogenesis

皮膚粘膜阻止病原菌侵入

分泌抑菌或殺菌物質細菌容易侵入體內發(fā)病機制pathogenesis

先天性(獲得性）免疫功能不足

嬰幼兒

免疫抑制劑的應用

各種嚴重的慢性疾病發(fā)病機制pathogenesis肝硬化敗血癥代謝紊亂、免疫球蛋白合成減少網狀內皮細胞系統(tǒng)功能低下粒細胞吞噬功能減弱白細胞減少

惡性腫瘤

尿毒癥

糖尿病側枝循環(huán)形成，腸道病原菌直接進入體循環(huán)發(fā)病機制pathogenesis

各種手術操作

內窺鏡檢查

插管

血透

人工瓣膜等裝置的放置等

各種診療技術應用增多治療方法的不斷更新發(fā)病機制pathogenesis

保護細菌

幫助細菌生長繁殖和擴散

破壞組織

酶enzyme外毒素exotoxin紅多種癥狀體征發(fā)病機制pathogenesis微循環(huán)障礙感染性休克DICMOF激活補體激肽凝血纖溶系統(tǒng)損傷心肌及血管內皮血管活性物質細胞因子內毒素endotoxin發(fā)病機制pathogenesis細胞組織水腫、變性、壞死毛細血管損傷出現瘀點、皮疹細菌毒素單核-巨噬細胞系統(tǒng)增生，肝脾腫大病理變化

PathologicChange

細菌栓子引起遷徙性病灶單核—巨噬細胞系統(tǒng)增生活躍

肝脾常腫大

骨髓粒系增生活躍

病理變化

PathologicChange

臨床表現

clinicalmanifestation

無特異的臨床表現無明確的潛伏期主要臨床表現

原發(fā)病灶炎癥

毒血癥狀

皮疹

關節(jié)癥狀

肝脾腫大

遷徙性病灶臨床表現

clinicalmanifestation

毒血癥癥狀起病急，寒戰(zhàn)高熱，呼吸、脈搏加快；

全身不適、肌肉關節(jié)疼痛，頭痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛；嚴重者可出現中毒性腦病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、腸麻痹、感染性休克、DIC。

symptomsoftoxemia臨床表現

clinicalmanifestation◆瘀點(petechia)最多見，軀干、四肢多。眼結膜、口腔粘膜等處可見，為數不多◆金葡菌敗血癥：膿皰疹(pustule)等◆綠膿桿菌敗血癥：壞死性皮疹

skineruptions臨床表現

clinicalmanifestation

大關節(jié)紅、腫、熱、痛和活動受限

關節(jié)腔積液、積膿

多見于革蘭陽性球菌、產堿桿菌臨床表現

clinicalmanifestationjointinvolvement

一般僅輕度腫大。當發(fā)生中毒性肝炎、肝膿腫時肝大明顯，并可出現黃疸。

Hepatosplenomegaly臨床表現

clinicalmanifestation多見于革蘭氏陽性球菌和厭氧菌皮下膿腫肺炎、肺膿腫化膿性關節(jié)炎、骨髓炎感染性心膜炎、心包炎等臨床表現

clinicalmanifestationMetastasis

多見于革蘭氏陰性菌敗血癥

表現：煩燥不安，脈搏細速，呼吸急促，血壓下降，四肢厥冷，皮膚花斑，尿量減少DIC：DisseminatedIntravascularCoagulationMOF：MultipleOrgansFailureinfectiousshock

臨床表現

clinicalmanifestation

各種敗血癥的特點-革蘭陽性細菌敗血癥原發(fā)病灶：皮膚粘膜、關節(jié)、肺部化膿性炎癥常見細菌：金葡菌皮疹形態(tài)多樣化，瘀點最常見，膿胞疹有利診斷關節(jié)癥狀明顯：1/4病例可出現感染性休克少見易發(fā)生遷徙性病灶，如肺炎、腦膜炎、心內膜炎等臨床表現

clinicalmanifestation各種敗血癥的特點-革蘭陰性桿菌敗血癥

危險因素:慢性病基礎，病前狀況差原發(fā)病灶：膽道、泌尿道、腸道、女性生殖道與呼吸道感染常見細菌：大腸埃希菌、克雷伯菌、銅綠假單胞菌關節(jié)痛、皮疹及遷徙病灶少見早期出現感染性休克臨床表現

clinicalmanifestation各種敗血癥的特點-厭氧菌敗血癥患者多為新生兒及慢性病病人致病菌主要為脆弱類桿菌，常與需氧菌摻雜一起，引起復數菌敗血癥原發(fā)炎癥主要為腹腔內感染，其次為女性生殖道、褥瘡及呼吸道感染表現：感染性休克、DIC、黃疸、血栓性靜脈炎臨床表現

clinicalmanifestation各種敗血癥的特點-真菌敗血癥老年、體弱、久病者多見，發(fā)生在嚴重原發(fā)疾病的后期常見細菌：白色念珠菌、熱帶念珠菌病情發(fā)展緩慢臨床表現無特異，全身中毒癥狀一般較輕，常被原發(fā)病的表現所掩蓋誘因：長期應用抗菌藥物、激素、免疫抑制劑及留置導管等，絕大多數為院內感染臨床表現

clinicalmanifestation革蘭陽性球菌與革蘭陰性桿菌敗血癥的鑒別要點

革蘭陽性球菌敗血癥革蘭陰性桿菌敗血癥原發(fā)病灶

皮膚、關節(jié)、呼吸道感染，燒傷尿路、膽道和腸道感染，肝硬化等誘因擠壓癤、瘡，創(chuàng)傷，切開未成熟的膿腫腹部或尿路手術及診療技術操作癥狀和并發(fā)癥皮疹、關節(jié)癥狀、心內膜炎及遷徙性損害多見感染性休克、DIC多見鱟試驗極大多數陰性陽性細菌培養(yǎng)金葡菌、表葡菌

肺炎鏈球菌、大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌

假單胞菌

臨床表現

clinicalmanifestation特殊類型敗血癥-老年人敗血癥

常發(fā)生在肺心病、膽石癥、糖尿病、血液病、前列腺肥大、皮膚褥瘡等疾病基礎上

致病菌以革蘭陰性桿菌及厭氧菌多見

臨床癥狀多不典型，熱型不規(guī)則

易發(fā)生休克及多臟器功能損害，預后嚴重

臨床表現

clinicalmanifestation特殊類型敗血癥-院內感染敗血癥

近年來發(fā)病率明顯增加，總數的30-50%

嚴重的基礎疾病，部分為醫(yī)源性感染

致病菌：大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等

病情重，致病菌多有耐藥性，治療效果差

臨床表現

clinicalmanifestation

診斷diagnosis

臨床表現

常規(guī)實驗室檢查

病原學檢查：血和骨髓培養(yǎng)陽性為確診依據。

鱟試驗（limuluslysatetest，LLT）

基因芯片技術

不明原因的寒戰(zhàn)高熱、無局限于單一系統(tǒng)的癥狀與體征時，應考慮敗血癥新近有皮膚局部炎癥，或擠壓癤瘡史，或有尿路、膽道、呼吸道等處感染，治療后仍不能控制體溫者應高度懷疑敗血癥的可能診斷diagnosis

病史

少數革蘭陰性細菌敗血癥及機體免疫功能減退者，白細胞總數可正常或稍減低，但中性比仍高診斷diagnosis

血常規(guī)白細胞總數及中性比增高，核左移明顯及中毒顆粒細菌培養(yǎng)

bacteria

culture

血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)抗菌藥物使用前及寒戰(zhàn)、高熱時抽血

多次，足量。同時做厭氧菌、真菌培養(yǎng)

已使用抗生素的患者：血塊培養(yǎng)膿液或分泌物的培養(yǎng)診斷diagnosis

膿液腦脊液胸腹水瘀點

細菌涂片smear

診斷diagnosis

鑒別診斷

differentialdiagnosis

變應性亞敗血癥

Ⅱ型肺結核傷寒與副傷寒病毒性感染

變應性亞敗血癥

Subsepsisallergica變態(tài)反應性疾病，青少年多見發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛、白細胞增多和肝脾大五大特點中毒癥狀不明顯，且可有緩解期皮疹呈多形性可反復多次出現白細胞及中性分類增高，但嗜酸粒細胞多不減少。骨髓多次血培養(yǎng)陰性抗菌藥物治療無效，腎上腺皮質激素及消炎痛治療有效鑒別診斷

多有結核病史或密切接觸史,起病緩

發(fā)熱不規(guī)則，常伴盜汗、脈搏增快、呼吸急促

發(fā)病2周后X線胸片

抗結核治療有效鑒別診斷Ⅱ型肺結核

治療

Treatment一般治療抗菌藥物的應用局部處理支持治療

一般治療對癥治療：休息，營養(yǎng)，加強護理，口腔的護理；維持水、電解質及酸堿平衡降溫鎮(zhèn)靜中毒癥狀嚴重、出現感染性休克及DIC者，在有效的抗菌藥物治療同時可給予短期（3-5天）腎上腺皮質激素治療

治療Treatment

抗菌藥物的應用

治療Treatment途徑:間隔:半衰期療程：兩周以上，或熱退后7-10天；有遷徙病灶時，療程延長劑量：細菌培養(yǎng)已陽性，可按藥敏試驗選用考慮敗血癥，病原菌不能確定時，病情非常嚴重的，可先選用兼顧革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌的廣譜抗菌藥物

治療Treatment抗菌藥物的選擇診斷基本明確，病原菌短期無法查明，可據患者年齡、原發(fā)灶性質、機體免疫狀況、細菌入侵途徑及流行病學資料初步估計病原菌種類，選用適當的抗菌藥物皮膚感染或癤腫擠壓史或出現膿皰疹時，應疑金葡菌感染，皮膚創(chuàng)面出現中心壞疽性皮疹，粒細胞減少者要考慮銅綠假單胞菌敗血癥

治療Treatment抗菌藥物的選擇

治療Treatment抗菌藥物的選擇革蘭氏陽性球菌感染MRSA革蘭氏陰性桿菌感染革蘭氏陰性球菌感染銅綠假單胞菌感染產ESBLs腸桿菌厭氧菌感染真菌感染革蘭氏陽性球菌感染

治療Treatment青霉素類penicillin：鏈球菌一代頭孢菌素：

cephalosporin葡萄球菌大環(huán)內酯類macrolides：糖肽類（半合成糖肽類）：MRSA腸球菌氟喹諾酮類fluoquinolone：氨基糖苷類：聯合耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)糖肽類：萬古霉素、替考拉林氟喹諾酮類：聯合氨基糖苷類：聯合利福霉素類（rifomycin）：聯合其它：鏈陽霉素、惡唑烷酮類

治療Treatment

頭孢菌素G＋球G－桿綠膿厭氧菌一代：唑啉、拉啶+++++-除脆弱類桿菌二代：呋辛++++-除脆弱類桿菌三代：噻肟、曲松唑肟、地嗪++++++-除脆弱類桿菌三代：哌酮、他啶++++++++除脆弱類桿菌四代：頭孢吡肟++++++++++除脆弱類桿菌頭孢菌素

治療Treatment

革蘭氏陰性桿菌感染半合成青霉素三、四代頭孢菌素氟喹諾酮類氨基糖苷類碳青霉烯類

治療Treatment銅綠假單胞菌抗銅綠假單胞菌青霉素三代（哌酮、他啶）及四代頭孢菌素碳青霉烯類carbopenems氟喹諾酮類氨基糖苷類

治療Treatment應用碳青霉烯類的注意事項劑量不宜太大使用時間不宜過長嗜麥芽窄食假單胞、黃桿菌屬及衣原體及真菌對其天然耐藥

治療Treatment革蘭氏陰性球菌感染

治療Treatment青霉素類：頭孢菌素：大環(huán)內酯類超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）

Extended-SpectrumBeta-Lactamases

肺克、腸桿菌，質粒介導

對所有三代頭孢菌素耐藥，可被棒酸抑制

治療：泰能，喹諾酮類，氨基糖苷類（不宜單用），酶抑制劑加三代頭孢菌素（或哌拉西林）

治療Treatment厭氧菌感染青霉素類頭孢菌素類：頭孢西丁大環(huán)內酯類林可霉素滅滴靈