高血壓伴無癥狀高尿酸血癥管理中國專家共識(2022)要點

高血壓伴無癥狀高尿酸血癥管理中國專家共識（2022）要點高血壓是心血管病最重要的危險因素。隨著流行病學和循證醫(yī)學證據的累積，近年來高尿酸血癥（hy-HUA）也作為獨立的心血管病危險因素受到關注。臨床上高血壓與HUA常并存，相互影響、相互作用，共同增加冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?、心力衰竭及腎功能不全等心血管事件風險。1HUA的定義成人HUA的定義是指在正常飲食狀態(tài)下，無論男性還是女性，非同日兩次空腹血尿酸水平＞420μmoL/L。無癥狀HUA是指患者僅有HUA，但不伴有關節(jié)炎等癥狀的情況。２尿酸的生成、代謝與HUA分型尿酸是肝臟、肌肉及腸道嘌呤代謝的終產物。黃嘌呤氧化酶催化生成尿酸，2/3的尿酸通過腎臟排出體外，1/3通過腸道分解排出體外。腎臟通過近曲腎小管的尿酸鹽轉運蛋白１（URAT１）等轉運體重新吸收尿酸，很少一部分尿酸可以通過多藥耐藥相關蛋白４（MRP４）泵直接分泌到腎小管。根據體內尿酸生成和代謝途徑不同，將HUA分為腎臟尿酸排泄不良型（占90％）、尿酸生成過多型（占10％），以及混合型。富含嘌呤的飲食、酒精以及細胞損傷均可使尿酸水平升高。３高血壓合并HUA的流行病學及與心血管病的關系3.1高血壓合并HUA的流行病學HUA是高血壓常合并的一種代謝紊亂。2021年最新的流行病學調查提示，在33785例高血壓患者中HUA總患病率為38.7％，男性為35.1％、女性為45.2％。3.2HUA與心血管病危險因素及心血管病的可能關系HUA是心血管病危險因素之一。3.2.1高血壓高血壓常與HUA共病。3.2.2２型糖尿?。残吞悄虿“l(fā)病風險隨著血尿酸水平的升高而增加。3.2.3動脈粥樣硬化血尿酸升高與亞臨床動脈粥樣硬化相關。3.2.4心血管損害3.2.4.1左心室肥厚3.2.4.2心房顫動3.2.4.3缺血性心臟病3.2.5腎臟病HUA是微量白蛋白尿和腎功能不全的獨立預測因子。3.2.6腦卒中一項納入16項前瞻性隊列研究共238449例患者的薈萃分析顯示，與血尿酸水平正常者相比，HUA患者腦卒中發(fā)生的相對危險為1.41、死亡的相對危險為1.26。3.3藥物對血尿酸的影響3.3.1降壓藥物與血尿酸3.3.1.1兼有降血尿酸作用的降壓藥有證據支持血管緊張素受體阻滯藥（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）具有改善HUA的作用。3.3.1.2對血尿酸無影響的降壓藥血管緊張素轉換酶抑制藥、α受體阻斷劑等降壓藥對血尿酸代謝無影響。3.3.1.3升高血尿酸的降壓藥噻嗪類利尿劑、袢利尿劑都可在短時間內降低細胞外液容量，引起血尿酸升高和誘發(fā)痛風發(fā)作，故服用這些降壓藥的高血壓患者應監(jiān)測血尿酸。β受體阻滯劑（包括α/β受體阻滯劑）應用劑量較大時，可以增加血尿酸水平。3.3.2其他心血管用藥與血尿酸非諾貝特、阿托伐他汀、鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白２（SGLT２）抑制劑等藥物在調脂、降血糖改善代謝紊亂的同時，均有不同程度的降血尿酸作用，建議高血壓合并HUA患者需調整血脂和降糖時可優(yōu)先選擇。小劑量阿司匹林會與尿酸競爭排泄，從而增加血尿酸，但多大劑量阿司匹林會增加血尿酸目前尚無確切證據。3.3.3降尿酸藥物一般血尿酸＞420μmoL/L，高血壓合并多種心血管病危險因素、靶器官損害及心血管病患者被認為是高?；颊?，建議這類HUA的高危人群在積極生活方式干預同時給予降尿酸藥物治療。１。目前我國臨床應用的降血尿酸藥物主要包括抑制尿酸生成的藥物和促進尿酸排泄的藥物兩類。3.3.3.1抑制尿酸生成的藥物尿酸是黃嘌呤氧化酶催化下嘌呤代謝的最終產物。黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）的作用是抑制黃嘌呤氧化酶的活性，從而減少尿酸生成。別嘌醇是一種非選擇性XOI，應從小劑量開始，逐漸加量，腎功不全患者應減量。初始劑量50mg/次，逐漸增加劑量，２次/d。別嘌醇最嚴重的不良反應為藥疹，嚴重者可導致剝脫性皮炎。非布司他是近年上市的新型XOI，是非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑，其降尿酸作用與別嘌醇相當或略優(yōu)。3.3.3.2促尿酸排泄藥物促尿酸排泄藥物能夠抑制尿酸在腎小管前段通過URAT１的主動重吸收，增加尿酸排泄，降低血中尿酸濃度。代表藥物有苯溴馬隆。與別嘌醇相比，苯溴馬隆在痛風患者中應用可進一步降低心血管事件風險，而與非布司他相比，苯溴馬隆對于血管的保護更為顯著。丙磺舒為促尿酸排泄藥物，鑒于我國目前沒有上市，也沒有應用的經驗，本共識不予以闡述。4高血壓伴HUA的管理建議對于高血壓伴無癥狀HUA的患者需多次復查血尿酸，尋找原因，強調通過生活方式干預，改善與尿酸升高相關的各種危險因素，以降低血尿酸。對合并多重危險因素、靶器官損害及心血管病的高血壓伴HUA患者，當確定多次血尿酸升高時可以同時進行藥物干預。（1）HUA的檢出和控制目標：高血壓患者應常規(guī)檢查血尿酸，對高血壓伴有代謝綜合征、糖尿病及HUA家族遺傳病史等患者，應積極進行血尿酸檢測，及時發(fā)現HUA。對無癥狀HUA合并心血管病危險因素和心血管病者，建議進行10年心血管病風險評估。血尿酸應長期控制＜360μmoL/L。對于有痛風發(fā)作的患者，血尿酸＜300μmoL/L。（2）強化生活方式干預：鑒于人體內血尿酸主要來源于嘌呤膳食攝入和內源性嘌呤降解，因此，需對HUA者限制高嘌呤膳食，如：動物內臟、海鮮、堅果、大豆等，這對于控制血尿酸水平至關重要。另外，高果糖攝入可致血尿酸水平升高，故應控制果糖含量高的飲料和水果的攝入。并嚴格限制酒精類飲料的攝入（特別是啤酒、白酒）。除了低嘌呤膳食外，控制體質量、減輕胰島素抵抗、大量飲水及適當堿化尿液亦可降低血尿酸水平。薈萃分析顯示，膳食治療可以降低10％～18％的血尿酸或使血尿酸降低70～90μmoL/L。高血壓伴心血管病危險因素增高或慢性腎臟病患者的HUA在生活方式干預有效時，需維持干預，如血尿酸仍高，建議使用降尿酸藥。（3）對高血壓伴HUA者，首先確定是否使用了升高血尿酸的降壓藥（如利尿劑）及其他可增高血尿酸的藥物。如有，需要給予糾正。注意血壓的控制，血壓控制不良或過度控制都會出現HUA，合理的血壓控制有利于對HUA的改善。（4）別嘌醇和非布司他的主要作用是抑制尿酸合成，在使用別嘌醇前需詢問過敏史，必要時進行相關的基因檢測，非布司他更適合于慢性腎臟病的HUA患者，長期應用需注意心血管病風險。苯溴馬隆有利于HUA患者尿酸的排泄，50mg/d，嚴重腎功能損害［eGFR＜20mL/（min·1.73m２）］及有尿酸性腎結石的患者禁用。在使用單個降尿酸藥物不能使血尿酸達標時，在評估安全后可考慮聯合治療，即XOI與促尿酸排泄藥物聯合。（5）高血壓患者伴血尿酸增高，建議優(yōu)選具有排尿酸作用的降壓藥及心血管藥物，既能降壓又能一定程度地輔助降低血尿酸。５小結高血壓患者伴無癥狀的HUA可增加心血管事件的發(fā)生風險。生活方式干預是治療高血壓伴HUA的主要措施。在降壓藥的選擇上，推