心血管外科胸主動脈瘤治療技術(shù)操作規(guī)范

心血管外科胸主動脈瘤治療技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.無癥狀的胸主動脈瘤直徑＞5cm。2.年直徑增加1cm以上的胸主動脈瘤。3.有癥狀的胸主動脈瘤和主動脈破裂。4.主動脈瓣疾病合并升主動脈擴(kuò)張直徑＞4.5cm。5.胸主動脈假性動脈瘤?！窘勺C】嚴(yán)重器官功能障礙無法承受手術(shù)的患者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.臥床休息，避免情緒激動，保持大小便通暢，必要吋應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)保持患者安靜和血壓平穩(wěn)。2.訓(xùn)練咳嗽及深呼吸運(yùn)動，術(shù)前4周必須戒煙。3.備血及血小板，全身備皮，術(shù)前晚常規(guī)灌腸（急診患者除外）。4.按患者需要控制體循環(huán)血壓。5.處理并發(fā)癥或手術(shù)危險因素（包括高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、心功能不全）。6.術(shù)前感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥應(yīng)給予對癥治療?！静僮鞣椒俺绦颉?.升主動砵替換術(shù)（1）基本方法，全麻中度低溫體外循環(huán)。髂動脈（或股動脈）插入動脈灌注管，如遠(yuǎn)端需停循環(huán)下開放吻合，則在右鎖骨動脈插管，右心房插二階梯靜脈引流管，右上肺靜脈或主肺動脈插左心引流管。冠狀動脈直接灌注心臟停跳液，心表置冰水和冰屑降溫，鼻咽溫度降到25-28攝氏度。（2）手術(shù)方法：正中縱劈胸骨切口。上述部位插管建立體外循環(huán)，并行時部分游離動脈瘤遠(yuǎn)端正常的主動脈，室顫后在該處阻斷，如瘤體遠(yuǎn)端無法阻斷，應(yīng)將3根頭臂動脈游離阻斷，在停循壞選擇性腦灌注下手術(shù)，切開動脈瘤，顯露冠狀動脈開口灌注停跳液。清除瘤體內(nèi)血栓，切除瘤壁，注意防止損傷冠狀動脈、上腔靜脈和肺動脈，與周圍組織粘連緊密處可不切除，嚴(yán)防血栓進(jìn)入左心室和冠狀動脈。以相應(yīng)口徑的人工血管行置換術(shù)。用3-0或4-0Prolene連續(xù)縫法行端-端吻合，先吻合近心端，后吻合遠(yuǎn)心端，遠(yuǎn)端需開放吻合時則相反，遠(yuǎn)端吻合完成后即排氣，開放頭臂血管阻斷鉗，阻斷人工血管，恢復(fù)正常體外循環(huán)。這樣，可以明顯縮短停循環(huán)時間和體外循環(huán)時間。如自體動脈壁過于薄弱，可于腔內(nèi)墊1周人造血管片或氈片加固，防止出血，吻合時先縫墊片，再從腔內(nèi)向腔外縫自體動脈，最后縫人造血管，這樣就形成雙層人造材料中間夾自體組織的結(jié)構(gòu)，可有效防止出血，吻合近完成時停左心引流，體外循環(huán)復(fù)溫，遠(yuǎn)端吻合門打結(jié)時排氣并人造血管上扎粗針頭排氣，開放主動脈阻斷鉗，心臟多可自動復(fù)跳，如不能自動復(fù)跳，可電擊除顫.常規(guī)停體外循環(huán)，控制血壓在正常低水平、止血、安置心包及縱隔引流管，鋼絲固定胸骨，逐層縫合切口。2.主動脈根部替換術(shù)（Bentall手術(shù)）（1）基本方法：同升主動脈替換術(shù)。如主動脈瘤累及弓部，方法同弓部動脈瘤。（2）手術(shù)方法：切開動脈瘤，顯露冠狀動脈開口灌注停跳液。清除瘤體內(nèi)血栓，切除瘤壁，游離出左、右冠狀動脈開口使之呈“鈕扣”狀。切除主動脈瓣以人造瓣膜和人造血管制成的人工組件行根部替換，近心端縫于主動脈瓣環(huán)上，用6X14雙頭針帶墊片褥式縫法，每個瓣竇縫5個褥式，注意各交界部縫合嚴(yán)密，防止出血；如瓣環(huán)組織較牢固，可用連續(xù)縫合法，用2-0Prolene分別縫3個竇，最后推入人工組件，注意拉緊縫線，勿撕脫組織環(huán)造成出血。在與冠狀動脈開口相對部位的人工血管側(cè)壁上各切開1.0?1.5cm小洞，用5-0Prolene連續(xù)縫合法與冠狀動脈開口吻合，先吻合左冠狀動脈，后吻合右冠狀動脈。如瘤壁組織薄弱，或已形成夾層，則保留瘤壁不要游離冠狀動脈開口，直接與人造血管相吻合。一旦術(shù)后出血，可將瘤壁包裹并與右心房分流、最后將人造血管遠(yuǎn)端與升主動脈近端行端-端吻合，用4-0Prolene或3-0Prolene連續(xù)縫合，如動脈壁薄弱可用墊片排氣開放主動脈阻斷鉗，以后處理同升主動脈瘤手術(shù)。3.保留主動脈瓣的根部替換術(shù)（David手術(shù)）（1）基本方法：同前。（2）手術(shù)方法：對于非原發(fā)于主動脈瓣葉及瓣環(huán)的主動脈疾患，如主動脈瓣葉正常，可在行主動脈根部替換手術(shù)的同時保留主動脈瓣的正常結(jié)構(gòu)和功能，實(shí)行保留主動脈瓣的主動脈根部替換術(shù)（簡稱David手術(shù)）該手術(shù)能避免換瓣所致的出血、血栓等并發(fā)癥。根據(jù)手術(shù)類型，大致可分為DavidI型.DavidH型及在前兩型基礎(chǔ)上的各種改良術(shù)式。DavidI型手術(shù)：剪除主動脈根部，沿主動脈瓣環(huán)上3mm與瓣環(huán)平行弧形切除竇壁。取相應(yīng)大小的人工血管，近心端不做修剪，4-0Prolene線將主動脈瓣環(huán)固定到人工血管內(nèi)，3個瓣交界向上懸吊固定到人工血管內(nèi)。游離左右冠狀動脈開口呈“鈕扣”狀端側(cè)吻合到人工血管上。DavidII型手術(shù)：切除主動脈3個竇壁，取相應(yīng)大小的人工血管，近心端三等分修剪成“扇貝”狀，用3根3-0Prolene線將其與主動脈竇壁對應(yīng)連續(xù)縫合。瓣交界固定于人工血管近心端“扇貝”交界處，游離冠狀動脈開口呈“鈕扣”狀端側(cè)吻合到人工血管上。其他操作同Bentall手術(shù)。4.Cabrol手術(shù)與Bentall手術(shù)不同處僅在于左右冠狀動脈吻合方法。人工組件與主動脈瓣環(huán)縫合完成后，取一10mm人工血管，一端與左冠狀動脈吻合，另一端與右冠狀動脈吻合，再行10mm人工血管與主人工血管的側(cè)側(cè)吻合。5.Wheat手術(shù)切除主動脈瓣葉，保留圍繞左右冠狀動脈開口處的二角形竇壁，切除其余竇壁，以機(jī)械瓣替換主動脈瓣，將一段人工血管近心端剪2個與保留的三角形竇壁相應(yīng)的缺口，將人工血管與竇壁殘端對端吻合。6.主動脈弓部替換術(shù)（1）基本方法：全麻中度低溫體外循環(huán)并全身停循環(huán)，單獨(dú)頭部灌注。右腋動脈插動脈灌注管，其他插管同升主動脈瘤。主動脈根部插針灌注心臟停跳液。（2）手術(shù)方法：正中開胸，游離主動脈弓部分支。如果無名靜脈影響木野顯露可在全身肝素化后將其橫斷，手術(shù)結(jié)束后再用直徑10mm人工血管重新接通。在右腋動脈置入22-24F動脈插管，從右心房插入二階梯靜脈引流管，經(jīng)右上肺靜脈插左心引流管，建立體外循環(huán)，全身降溫。首先阻斷升主動脈，切開升主動脈后，經(jīng)左、右冠狀動脈開口灌注冷血心臟停跳液保護(hù)心肌.當(dāng)鼻咽溫度降至20°C時，取頭低位，降低流量至10ml/（kg?min>后分別阻斷主動脈弓部各分支，經(jīng)右腋動脈進(jìn)行單側(cè)順性行腦灌注。切開動脈瘤，吸除腔內(nèi)血液，清除血栓，顯露降主動脈開口和頭臂血管開口，此時可松開左頸總動脈阻斷鉗，觀察回血情況.如回血不多，表示經(jīng)基底動脈環(huán)的側(cè)支循環(huán)差，需將另加一20F動脈插管插入左頸總動脈，經(jīng)右腋動脈和左頸總動脈進(jìn)行雙側(cè)順性行腦灌注，總灌注流量仍為10ml/（kg?min）。于左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端1cm處橫斷主動脈，采用4分支人工血管重建主動脈弓部。先吻合4分支人工血管主干遠(yuǎn)端與胸降主動脈，通過灌注分支插動脈供血管，恢復(fù)胸降主動脈灌注，提高體外循環(huán)流量至全流量，再依次完成左鎖骨下動脈、左頸總動脈、無名動脈與人工血管各分支的吻合。每吻合一支即開放支，以縮短上肢及腦缺血時間?；旌响o脈血氧飽和度達(dá)到90%以上后開始復(fù)溫。將4分支人工血管主干近端與升主動脈做端端吻合.排氣后開放阻斷紺，心臟復(fù)蘇，完成手術(shù)。7.胸降主動脈替換術(shù)（1）基本方法：①全麻雙腔氣管插管，單純阻斷動脈瘤兩端。一般要求在30min左右完成血管移植。為安全及節(jié)約用血，可配合血液回收動脈輸入法，阻斷動脈之前靜脈注射肝素3mg/kg。用體外循環(huán)機(jī)將術(shù)野出血吸入儲血器中，需要時由泵管通過濾器輸入股動脈。②如估計30min內(nèi)不能完成血管移植可采用常溫左心轉(zhuǎn)流或股髂動脈-股髂靜脈轉(zhuǎn)流，需游離阻斷動脈瘤兩端。③深低溫停循環(huán)：動脈瘤的某一端無法游離阻斷時，需深低溫停循環(huán)。此法全身干擾大，術(shù)中心、腦、腎的保護(hù)非常復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，應(yīng)盡量少用。由左股動、靜脈插管，必要時配合主肺動脈和左心耳插管。另備一只動脈灌注管，待近端吻合完成后插入人工血管，阻斷其遠(yuǎn)端即可恢復(fù)體外循環(huán)，可明顯縮短停循環(huán)時間和體外循環(huán)時間。（2）手術(shù)方法；右側(cè)臥位，根據(jù)瘤體位置選左后外第4或第5肋間切口，必要時可切除相應(yīng)肋骨，累及胸降主動脈全程者需用第4和第7兩個切口。不要過分游離瘤壁與肺的粘連。先游離瘤體遠(yuǎn)端降主動脈穿帶備用，再游離左鎖骨下動脈，最后游離主動脈弓。阻斷時與上述順序相反，麻醉降壓，先在左頸總動脈和左鎖骨下動脈之間阻斷，鉗夾要輕柔，避免夾上阻斷帶和周圍組織，阻斷時用左手握住瘤體向前牽拉主動脈弓，同吋注意瘤體震顫，在其消失后再鉗緊一到兩扣即可。阻斷左鎖骨下動脈和瘤體遠(yuǎn)端降主動脈后，縱切瘤體前壁，清除血栓，縫閉瘤體內(nèi)的肋間動脈開口（最多只能閉合前4對），在動脈瘤頸部切斷，置換相應(yīng)口徑的人工血管，先吻合近心端，用4-0或3-0Prolene連續(xù)縫合，如自體組織薄弱，可于腔內(nèi)墊人造血管片。如前所述，縫合完近心端以后，可將阻斷鉗移至人工血管上，此時吻合口如有出血，可補(bǔ)縫之；遠(yuǎn)端吻合方法同上。縫合近完成吋，開放遠(yuǎn)端阻斷鉗，排氣打結(jié)。如遠(yuǎn)端吻合口有出血，可再阻斷吻合口遠(yuǎn)端進(jìn)行補(bǔ)針縫合：依次由遠(yuǎn)至近開放各阻斷鉗，開放后如血壓過低，可將人工血管部分阻斷維持上半身血壓，待補(bǔ)足血容量以后完全開放，也可靜脈注射少量收縮血管藥物、注意檢查肋間血管有無出血。可將瘤壁包裹縫合于人工血管上。如病變累及全胸降主動脈，近端人工血管移植同上，胸8以下肋間動脈必須保留，其方法有：縫閉前4對肋間動脈開口，將以后各對肋間動脈開口處胸主動脈剪去前壁，保留帶有肋間動脈開口處的后壁，將其重新縫合成為直徑1?1.5cm的管道，與人工血管一分支吻合，恢復(fù)脊髓灌注。左腋中線第7肋間安放胸腔引流管，縫合切口各層。術(shù)終將雙腔氣管插管換成單腔氣管插管?！拘g(shù)后處理】主動脈瘤術(shù)后處理應(yīng)有別于心內(nèi)直視手術(shù)。首先在術(shù)后早期應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，可以降低吻合口張力過高造成大出血的風(fēng)險，但是在嚴(yán)重動脈硬化的患者，血壓過低會導(dǎo)致腦和腎供血不足現(xiàn)象。一般成人術(shù)后早期收縮壓控制在100?110mmHg。其次，動脈瘤患者多數(shù)不合并器質(zhì)性心臟病，如無同期心內(nèi)手術(shù)，心功能多在正常范圍內(nèi)，要保證機(jī)體的有效灌注，必須維持充足的心臟前負(fù)荷，不可過分利尿。主動脈手術(shù)術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，所以術(shù)后全面和仔細(xì)監(jiān)測、及早發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥具有很重要的地位?！咀⒁馐马?xiàng)】1.積極處理合并病變各種合并病變，如冠心病、瓣膜病、