心血管外科主動脈夾層治療技術(shù)操作規(guī)范

心血管外科主動脈夾層治療技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.StanfordA型主動脈夾層，在確診后均應(yīng)急診手術(shù)，但是在我國受地域、技術(shù)和經(jīng)濟條件制約，不可能所有病例均能得到及時的治療。A1型（竇部正常型）：患者病情較緩，因為不合并主動脈瓣關(guān)閉不全和心肌供血障礙，可在各項準備相對完善的情況下，在有條件的醫(yī)院進行手術(shù)。A2和A3型（主動脈根部輕度和重度受累型）：夾層易導(dǎo)致急性左心功能衰竭、冠狀動脈受累導(dǎo)致的急性心肌供血障礙等并發(fā)癥，應(yīng)急診手術(shù)。2.StanfordB型主動脈夾層急性期手術(shù)治療效果與藥物治療大致相同，且截癱發(fā)生率及死亡率較高。如為B2S型主動脈夾層，即破口與左鎖骨下動脈距離>1.0cm，且主動脈無擴張或僅有降主動脈近端擴張，中-遠段直徑接近正常的病例適合介入治療。對不適合介入治療的StanfordB型急性主動脈夾層應(yīng)采用積極的藥物治療，出現(xiàn)以下任何情況均應(yīng)急診手術(shù)：有主動脈破裂征象（大量胸腔積血、出血性休克）；有主動脈破裂傾向者（藥物治療不能控制高血壓，疼痛不能緩解，主動脈直徑短期內(nèi)迅速增大）；重要器官供血障礙。慢性期患者，如主動脈直徑不斷增大，或有局限隆起，而不適合介入治療者也應(yīng)采用手術(shù)治療?！窘勺C】嚴重器官功能障礙無法承受手術(shù)的患者?！拘g(shù)前準備】1.控制血壓。急性主動脈夾層一般以靜脈持續(xù)輸入硝普鈉為主，同時配合應(yīng)用β受體阻滯藥或鈣離子拮抗藥。慢性主動脈夾層采用口服降壓藥及其他門服藥物。血壓維持在收縮壓100?110mmHg為宜，發(fā)病前血壓較高者要注意患者神志、尿量等，以防止血壓下降后造成重要臟器供血不全。2.對癥治療。鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳，控制左心衰等。3.一般支持治療。臥床，保持大便通暢，糾正水電解質(zhì)失衡及調(diào)整營養(yǎng)。4.在藥物治療過程中對患者進行持續(xù)監(jiān)護，包括神志、四肢動脈壓和脈搏、中心靜脈壓、尿量、心電圖及胸、腹部體征等。5.包括復(fù)査異常的化驗指標(biāo)或補齊化驗項目。6.并發(fā)癥或手術(shù)危險因素（包括糖尿病、冠心病、心功能不全、大動脈炎活動期等）。7.選擇安靜環(huán)境，令患者臥床休息，避免情緒激動，保持大小便通暢。8.家屬簽字，解釋病情及手術(shù)必要性。9.必要吋準備血小板，準備血管和瓣膜代用品。如為吸煙者，術(shù)前3周必須戒除。10.術(shù)前2d停用口服抗凝藥，選用短效的靜脈用藥。11.術(shù)前合并感染患者宜選擇敏感抗菌藥物控制感染。12.術(shù)前營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥應(yīng)給予支持療法?！静僮鞣椒俺绦颉?.藥物治療適宜的藥物治療不僅是主動脈夾層的非手術(shù)治療方法，同時也是手術(shù)前、術(shù)后處埋的重要手段。一旦確診為急性主動脈夾層，甚至高度懷疑主動脈夾層而伴有高血壓時，即應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，藥物治療的目的是控制血壓和心排量，以防止主動脈破裂和夾層繼續(xù)發(fā)展。（1）控制血壓：急性主動脈夾層一般以靜脈持續(xù)輸入硝普鈉為主，同時配合應(yīng)用β受體阻滯藥或鈣離子拮抗藥。慢性主動脈夾層采用口服降壓藥及其他口服藥物。血壓維持在收縮樂100?110mmHg為宜，發(fā)病前血壓較高者要注意患者神志、尿量等，以防止血壓下降后造成重要器官供血不足。（2）對癥治療：鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳，控制左心衰等。（3）—般支持治療：臥床，保持大便通暢，糾正水、電解質(zhì)失衡及調(diào)整營養(yǎng)。（4）在藥物治療過程中對患者進行持續(xù)監(jiān)護，包括神志、四肢動脈壓和脈搏、中心靜脈壓、尿量、心電圖及胸、腹部體征等。經(jīng)過適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，患蕎的血壓趨于平穩(wěn)，疼痛逐漸減弱或緩解。適于藥物治療的主動脈夾層患者，可在1周內(nèi)逐漸由靜脈給藥改為口服用藥。2.手術(shù)治療（1）StanfordA型主動脈夾層基本方法：麻醉：采用全麻插管靜吸復(fù)合麻醉，在麻醉過程中要確保血流動力學(xué)平穩(wěn)，麻醉誘導(dǎo)和開放主動脈阻斷鉗后切忌出現(xiàn)高血壓，以防止夾層破裂和吻合口縫線撕裂出血。術(shù)中除常規(guī)監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)、血生化、血氣、離子濃度、凝血時間等指標(biāo)外，在行深低溫停循環(huán)、選擇性腦灌注時，還可應(yīng)用經(jīng)顱超聲多普勒、腦電圖、腦血氧飽和度、顳動脈測壓等項檢查，確保腦保護的安全性。體外循環(huán)：根據(jù)不同情況釆用中度低溫全身體外循環(huán)，低溫體外循環(huán)和深低溫停循環(huán)。動脈及靜脈插管途徑和方法則因手術(shù)方式各有不同。動脈插管的途徑與方法股動脈插管：具體方法略，但要注意以下兒點：①插管位置要在股深動脈近端，以保證動脈管口徑足夠大，避免動脈灌注流最不足；②股動脈做橫切口，防止吻合后狹窄；③正中開胸時選右側(cè)股動脈，保留左側(cè)股動脈，防止二期行胸主動脈替換術(shù)時左股動脈周圍瘢痕粘連難以游離。右鎖骨下動脈插管：右鎖骨下方約2cm處做長5?6cm的橫切口，切開皮膚、皮下組織及胸大肌筋膜，沿胸大肌纖維方向鈍性分離，用拉鉤向術(shù)者側(cè)牽拉胸小肌，顯露腋血管神經(jīng)鞘。游離腋靜脈，穿帶后向下牽拉即可顯露腋動脈。游離2?3cm后兩端穿帶待用。肝素化后分別阻斷腋動脈近端和遠端，在中間做橫切口插動脈管，近端繩帶打結(jié)固定，腋動脈位置較深，上方有鎖骨，顯露較困難。分支多，可游離段較短，口徑較細且管壁薄。切口位于術(shù)者左手側(cè)，增加了插管的操作難度。因此，腋動脈插管的要點是：①可分別結(jié)扎，切斷腋動脈小分支，以便將其充分游離；②在腋動脈切口近端血管外膜上縫1?2針牽引線，使切口張開，便于插管；③動脈插管斜面向下，先用尖端挑起動脈切口近心端前壁，然后輕柔插入。插管遇到阻力時不可強行插管，此時往往是尖端頂住動脈管壁，可稍退插管調(diào)方向，感覺阻力消失后插入。切不叫使用暴力造成動脈切口撕裂、橫斷或動脈壁損傷。體外循環(huán)開始時要注意動脈泵壓，及時調(diào)整動脈管位置以免泵壓過高影響流量或出現(xiàn)意外。右鎖骨下動脈插管的優(yōu)點為：①位于手術(shù)野范圍之外，便于手術(shù)操作；②行主動脈弓部手術(shù)時，可阻斷三支頭臂動脈近端，進行選擇性腦灌注；③對于主動脈而言，灌注方向為順行灌注，更接近生理狀態(tài)；④切口位于胸部，便于管理，不易污染。靜脈插管的途徑與方法右心房插管：通常情況下，經(jīng)右心耳插二階梯靜脈引流管。上下腔靜脈插管：如果同時需要處理二尖瓣病變或考慮行腔靜脈逆行灌注則采用上下腔靜脈插管。髂靜脈-右心房插管：StanfordA型慢性主動夾層，升主動脈高度瘤樣擴張或與周圍粘連時，可經(jīng)股靜脈插入髂靜脈——右心房插管，經(jīng)下腔靜脈達右心房。左心引流管的途徑與方法：通常在右上肺靜脈插左心引流管，如果瘤體較大，顯露右上肺靜脈困難時，可在主肺動脈插左心引流管。腦保護：StanfordA型主動脈夾層累及主動脈弓需同期處理時，必須在腦保護的措施下完成手術(shù)。目前普遍采用的腦保護方法有以下3種。深低溫停循環(huán)：深低溫停循環(huán)的溫度通常是鼻咽溫度為18°C。其原理是通過降低腦組織的溫度，減緩其代謝速度，腦組織的需氧量下降，在腦灌注停止時減少或避免腦組織缺氣的損害。在大量研究與臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，鼻咽溫度為18-20°C時，停循環(huán)時問超過40min，腦并發(fā)癥開始增加，超過GOmin顯著增加，因此深低溫停循環(huán)的安全時限通常為30min。如果溫度降至15"C時，腦組織耐受缺氧時可達60min。但降溫過程需耗時2h以上，復(fù)溫則需要更多時間。體外循環(huán)時間延長，可造成凝血功能障礙和肺損傷以及低溫引起的細胞膜泵功能異常。選擇性腦灌注：分為雙側(cè)腦灌注和單側(cè)腦灌注。雙側(cè)腦灌注，體外循環(huán)轉(zhuǎn)機并行降溫，待鼻咽溫適宜時停循環(huán)，切開主動脈弓，自右無名動脈開口及左頸總動脈開口插管行雙側(cè)腦灌注日本學(xué)者中有主張同時做左鎖骨下動脈開口插管，即二支腦灌注。雙側(cè)腦灌注供血均勻。但在手術(shù)操作范圍有多個管道，對操作有一定影響。此外，經(jīng)頭臂血管開口直接插管有可能造成氣栓、血栓殘渣脫落、夾層內(nèi)膜撕裂、翻轉(zhuǎn)等引起腦并發(fā)癥。灌注量為1?30ml/（min?kg）。右鎖骨下動脈插管單側(cè)腦灌注，根據(jù)右鎖骨下動脈、無名動脈和腦基底動脈環(huán)的解剖特點，采用單側(cè)腦灌注，可減少和避免雙側(cè)腦灌注的并發(fā)癥，同時簡化了操作。具體方法如下：右鎖骨下動脈插管、右心房插靜脈引流管行體外循環(huán)，并行降溫時游離出頭臂血管，室顫后阻斷升主動脈，近端切開直接經(jīng)冠狀動脈開口灌注停跳液。在繼續(xù)降溫時，進行主動脈近端的手術(shù)操作。當(dāng)鼻咽溫度降至適宜時，患者取頭低位15°，減低灌注流量。分別阻斷無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈近端。開放升主動脈阻斷鉗，進行弓部操作。此時血液由右鎖骨下動脈流經(jīng)無名動脈至右頸總動脈單側(cè)灌注腦部，全身停循環(huán)。如果手術(shù)復(fù)雜，耗時較長，可同時行股動脈插管，上下同時分別灌注。以保護脊髓和腹腔臟器。腦灌注流量為5?10ml/（kg/min），弓部手術(shù)完成時，開放頭臂血管阻斷鉗，經(jīng)吻合口充分排氣，打結(jié)?；謴?fù)體外循環(huán)流量，至靜脈血氧飽和度70%時復(fù)溫，完成手術(shù)。應(yīng)指出的是，單側(cè)腦灌注依賴于腦基底動脈環(huán)（Willis環(huán)）的完整，在高齡患者或腦血管發(fā)育異常者須加以注意。逆行腦灌注：經(jīng)上腔靜脈逆行灌注血液，經(jīng)腦部循環(huán)后由頭臂血流回流，流量為400ml/min左右，上腔靜脈壓維持在15?20mmHg。逆灌注時術(shù)野不夠干凈，難以有效地滿足腦組織氧需求量。多數(shù)學(xué)者認為，逆行腦灌注的安全時限為40min。手術(shù)策略、手術(shù)方式與主動脈根部和弓部受累的情況有關(guān)。可以依據(jù)細化Stanford分型確定手術(shù)方式。主動脈近端處理原則：Al型：主動脈竇管交界和其近端正常，或僅有一個主動脈瓣交界撕脫，無主動脈瓣關(guān)閉不全。于主動脈竇管交界水平橫斷升主動脈，取相應(yīng)口徑的人造血管，用4-0Prolene線，全周連續(xù)縫法，行端-端吻合。主動脈瓣少量反流可以行竇部成形+主動脈瓣交界懸吊術(shù)。如果合并有非夾尼引起的主動脈瓣關(guān)閉不全，可同時行主動脈瓣替換。A2型：主動脈竇部直徑＜3.5cm，夾層累及右冠狀動脈導(dǎo)致其開門處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫，存1個或2個主動脈瓣交界撕脫導(dǎo)致輕-中度主動脈瓣關(guān)閉不全。應(yīng)根據(jù)其主動脈竇部受累的程度、主動脈瓣反流量大小和外科醫(yī)師的技術(shù)水平選擇不同的手術(shù)方式。如果竇部病變偏重，主動脈瓣有少到中量反流，外科醫(yī)師有豐富的手術(shù)經(jīng)驗可以行部分主動脈竇部替換+主動脈瓣成形術(shù)或David手術(shù)。如果主動脈瓣有中到大量反流，醫(yī)師的經(jīng)驗有限，手術(shù)應(yīng)采用主動脈根部替換術(shù)（Bentall手術(shù)）。A3型：主動脈竇部直徑＞5cm，或直徑為3.5?5cm但竇管交界結(jié)構(gòu)破壞，有嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全。應(yīng)行主動脈根部替換術(shù)（Bentall手術(shù)術(shù)中根據(jù)冠狀動脈移位情況選擇重建方式。主動脈竇部擴張和冠狀動脈移位均不明顯時可將冠狀動脈開口修剪為“鈕扣”樣與人工血管吻合（Carrel術(shù)式）或行Cabrol手術(shù)。如果移位明顯可以將冠狀動脈直接與人工血管吻合。冠脈直接吻合時人工血管的開孔直徑要合適，太小易導(dǎo)致冠脈開口受壓變形，過大術(shù)后出現(xiàn)局部動脈瘤的可能性增加。主動脈遠端處理原則：在處理近心端時繼續(xù)降溫，當(dāng)鼻咽溫度降至22?27攝氏度時，減低動脈灌注流量，分別阻斷無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈近端。行單側(cè)腦灌注、全身停循環(huán)。去除主動脈阻斷鉗，探査遠心端，根據(jù)不同情況有以下兩種處理方法：出現(xiàn)下列情況的病例為細化分型中的C型（complextype）應(yīng)行全主動脈弓部替換術(shù)+象鼻技術(shù)。a.原發(fā)內(nèi)膜破門在弓部或其遠端，夾層逆行剝離至升主動脈或近端主動脈弓部；b.弓部或其遠端有動脈瘤形成（直徑＞5.0cm）；c.頭臂動脈有夾層剝離；d.病因為馬方綜合征。經(jīng)典象鼻手術(shù)：胸部正中切口，先游離主動脈弓部和頭臂血管，之后切開心包，經(jīng)腋動脈-右心房建立體外循環(huán)，于右上肺靜脈放置左心引流管后降溫，當(dāng)鼻咽溫度降至28"C吋阻斷升主動脈，切開主動脈直視經(jīng)冠狀動脈開門灌注心肌保護液，降溫至18-20T時，暫停體外循環(huán)，取頭低位，分別阻斷頭臂動脈，進行低流量選擇性腦灌注［灌注流量：5-10ml/（min-kg）］。于左鎖骨下動脈開口遠端橫斷主動脈（如顯露欠佳可在左頸總動脈和左鎖骨下動脈之間橫斷），在降主動脈真腔內(nèi)植入人工血管，并先向管腔內(nèi)翻人8cm。在假腔外壁墊片連續(xù)縫合后，將內(nèi)翻部分拉出。植入降主動脈真腔內(nèi)的人工血管長約10cm。將此斷端與另一段人工血管吻合，用3-0滑線連續(xù)縫合。在3支頭臂動脈開口處切成一橢圓形片。人工血管與頭臂動脈對應(yīng)的部位切一橢圓形孔，用3-0滑線連續(xù)縫合完成人工血管與3支頭臂動脈開口處的吻合。全主動脈弓部替換術(shù)十支架象鼻技術(shù)：與傳統(tǒng)的主動脈弓部替換+象鼻技術(shù)不同點是以四分叉人工血管替換主動脈弓部，并將直徑28?32mm帶支架人工血管（stentgraft）插入降主動脈真腔。吻合4分支人工血管遠端與胸降主動脈，然后通過灌注分支插入動脈供血管，排氣后恢復(fù)胸降主動脈血流灌注，再依次完成左鎖骨下動脈、左頸總動脈、無名動脈近端與帶分支人工血管的吻合。排氣后開放頭臂動脈的阻斷鉗，阻斷近端人工血管，恢復(fù)體外循環(huán)并開始復(fù)溫，將帶分支人工血管近端與升主動脈做端-端吻合。再次排氣后開放阻斷鉗，心臟復(fù)蘇，完成手術(shù)。主動脈夾層未累及主動脈弓者（S型，simpletype），于病變遠端橫斷升主動脈，用開放吻合法與人造血管行端。端吻合。遠端處理完畢，排氣后并阻斷遠端的人造血管，恢復(fù)全身體外循環(huán)。待靜脈血氧飽和度＞70%時復(fù)溫，并將近端與遠端人造血管用4-0Prolene線全周連續(xù)縫合，行端-端吻合。吻合完成后開放阻斷鉗，心肺復(fù)蘇及停機。依次檢查各吻合口無出血后，遂層關(guān)胸。（2）StanfordB型主動脈夾層基本方法：麻醉均采用全麻雙腔氣管插管，靜吸復(fù)合麻醉。根據(jù)StanfordB型主動脈夾層的病變范圍，采用以下不同方法。常溫單純阻斷：術(shù)中單純阻斷主動脈夾層兩端，安全時限為30min。常溫阻斷配合血泵法全血回收動脈輸入技術(shù)：具體方法如下：常規(guī)體外循環(huán)準備，左股動脈插管，不做靜脈插管。游離出主動脈夾層兩端后，全量肝素化。手術(shù)過程中的出血均經(jīng)吸引器回收至體外循環(huán)機儲血槽。至1500-2000ml后經(jīng)股動脈迅速回輸（壓力＞40mmHg）。此項技術(shù)有以下優(yōu)點：a.脊血，手術(shù)過程中出血全部回收再輸入；b.安全，出血較多時可經(jīng)動脈快速回輸，能夠保證血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定；c.可延長阻斷時間，在術(shù)中分次、定壓，于阻斷端遠側(cè)輸血，可改善腹腔臟器及脊髓缺血狀況，降低腎衰及截癱的發(fā)生率。體外循環(huán)：采用股動脈-股靜脈插管轉(zhuǎn)流，左心耳插左心引流管，術(shù)中控制溫度和血壓，防止心臟停跳。體外循環(huán)主要在預(yù)計阻斷時間超過60min時應(yīng)用。左心轉(zhuǎn)流：經(jīng)左心房-股動脈轉(zhuǎn)流，從左心房引流的血液經(jīng)轉(zhuǎn)流泵進入股動脈。深低溫停循環(huán)：主動脈夾層致近端無法游離阻斷，或累及左鎖骨下動脈（BC型主動脈夾層）以及需要同期行主動脈弓遠端或腹主動脈替換時，采用深低溫停循環(huán)。插管方法和途徑與股動脈——股靜脈轉(zhuǎn)流相同。手術(shù)方法：部分胸降主動脈替換術(shù)或部分胸降主動脈替換術(shù)+遠端支架植入術(shù)：適用于主動脈無擴張或僅有降主動脈近端擴張，中-遠段直徑接近正常（B1型主動脈央層），而不符合支撐型人工血管植入術(shù)指征的B1C型病例。第4肋間切口，切除近端降主動脈，縫閉前4對肋間動脈，移植段怯約10cm，近端吻合在左鎖骨下動脈開口遠端，主動脈遠端先閉合假腔，再與人工血管端-端吻合。遠端支架植入術(shù)：于降主動脈遠端真腔內(nèi)置入直徑23-26mm.長50mm的支架人工血管（遠端象鼻手術(shù)），以提高假腔的遠期閉合率。胸主動脈人造血管替換術(shù)，適用于整個胸降主動脈都擴張，腹主動脈直徑接近正常的病例（B2型主動脈夾層）?；颊呷?0°右側(cè)臥位，左胸后外側(cè)切口，第4肋間進胸腔。如果主動脈夾層遠端顯露較差或擬行全胸主動脈替換術(shù)，可切斷第5肋骨或在第7肋間另做切進胸后于左鎖骨下動脈與左頸總動脈間游離出主動脈弓。術(shù)中應(yīng)仔細辨認及保護迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)及喉返神經(jīng)，可將游離并穿過繩帶牽開，避免損傷。游離主動脈弓下壁和胸主動脈后壁時，要注意避免損傷肺動脈及食管，游離時應(yīng)盡量靠近主動脈壁。同時游離出左鎖骨下動脈。遠端主動脈的游離平面根據(jù)病變范圍及人造血管替換的長度，如果僅行部分胸主動脈人工血管替換術(shù)，可在第5、第6肋間動脈水平游離遠端胸主動脈。行全胸主動脈人造血管替換時，除在第5、第6肋間動脈水平游離胸主動脈外，另在膈肌上2?3cm處游離胸主動脈。近心端游離完畢，全量肝素化（肝素4mg/kg）e按上述部位游離遠端主動脈。在左頸總動脈及左鎖骨下動脈之間阻斷主動脈弓，同時阻斷左鎖骨下動脈。先于第5、第6肋間動脈水平阻斷遠端主動脈?？v行切斷主動脈壁探査破口位置，真假腔及左鎖骨下動脈開口位置。清除附壁血栓，剪開分隔真假腔隔膜，從腔內(nèi)縫合第1?5對肋間動脈開口。自左鎖骨下動脈開口遠端1cm水平橫斷胸主動脈，取口徑相當(dāng)?shù)娜嗽煅?，?.0Prolene線，全周連續(xù)縫合法——端-端吻合。吻合完畢，先開左鎖骨下動脈阻斷鉗排氣，然后將主動脈阻斷鉗移至人造血管上，檢查吻合口是否出血，必要時補針。根據(jù)遠端主動脈夾層的病變情況決定人造血管替換平面：如果遠端主動脈增粗不明顯，無局限性隆起，可在第5肋間動脈水平橫斷主動脈，遠側(cè)斷端清除血栓，“三明治”法閉合假腔后，與人造血管行端-端吻合；假腔較大，外壁厚時，可剪除一部分內(nèi)膜片，人造血管與外壁吻合，形成雙腔道供血；如果遠離主動脈增寬明顯，但無局限隆起時，在膈肌上2-3cm處阻斷主動脈，移去第5肋間動脈水平的阻斷鉗，縱行切開胸主動脈夾層的外膜至阻斷處。清除血栓，剪除分隔真假腔的內(nèi)膜片及多余外膜，按人造血管口徑，用3.0Prolene線先行連續(xù)水平褥式縫合，再行連續(xù)縫合，雙重縫合主動脈縱向切口，行主動脈成形術(shù)。在第5肋間動脈水平與人造血管行端-端吻合；如果遠端主動脈增粗并有局限性隆起，則于膈肌2-3cm處阻斷主動脈，在其近心端1cm橫斷主動脈，將第6?12對肋間動脈開口處主動脈壁修剪成一血管片，在人造血管上相應(yīng)部位開口后，用4-0Prolene線全周連續(xù)縫合，做肋間動脈開口——人造血管的端側(cè)吻合。遠側(cè)主動脈與人造血管行端-端吻合。各吻合口縫線在打結(jié)前應(yīng)逐一拉緊，以免松弛，主動脈外壁襯有氈片時尤應(yīng)如此。胸主動脈人造血管替換加部分胸主動脈成形術(shù)和全胸主動脈人造血管替換術(shù)，手術(shù)時間較長，應(yīng)采用血泵法全血回收動脈輸入技術(shù)，左心轉(zhuǎn)流或體外循環(huán)，以保障脊髓和腹腔臟器供血。術(shù)畢排氣，開放主動脈阻斷鉗時，要緩慢，注意血壓變化，如果近端血壓下降明顯，需控制開放程度，同時以股動脈快速輸血，待血壓回升、穩(wěn)定后，再完全開放。魚精蛋白中和肝素后，逐一檢査各吻合口及游離創(chuàng)面，有活動出血時應(yīng)補針止血。安放較粗的胸腔引流管，使胸腔積液充分引流。胸腹主動脈人造血管替換術(shù)：適用于胸降主動脈和腹主動脈都擴張的病例（B3型主動脈夾層）。右側(cè)臥位90°，腰部充分向左旋，使腹部呈45-60°左后外切口，第4肋間隙進胸腔。另做左前第7肋間和腹直肌旁胸腹聯(lián)合切口。分別進胸、進腹，距膈肌止點1cm切開膈肌，經(jīng)腹膜外游離達腹膜后，顯餺降主動脈。股動脈-股靜脈轉(zhuǎn)流，心臟不停跳。胸主動脈替換方法如前所述，可采用胸主動脈人造血管替換加部分胸主動脈成形術(shù)或全胸主動脈人造血管替換術(shù)。在膈肌水平阻斷主動脈或人造血管，脊髓由心臟供血灌注，腹腔臟器由體外循環(huán)供血灌注。阻斷髂動脈或夾層未累及的腹主動脈同時停止體外循環(huán)?？v行切開腹主動脈，縫合腰動脈開口，并將腹腔動脈、腸系膜上動脈和右腎動脈開口修剪成一個血管片，左腎動脈開口單獨游離。另取人造血管，先與胸主動脈或胸段人造血管端-端吻合，然后剪側(cè)孔，分別與血管片及左腎動脈開口吻合。排氣后將阻斷鉗移至遠端，使腹腔臟器恢復(fù)心臟供血。再將人造血管遠端與腹主動脈或髂動脈吻合。排氣后開放阻斷鉗，完成手術(shù)。術(shù)中可用球囊導(dǎo)管分別灌注腎動脈和腹腔動脈。其他處理如前所述。安放胸腹腔引流管逐層關(guān)胸、關(guān)腹?！拘g(shù)后處理】術(shù)后一般監(jiān)測及處理與心臟直視手術(shù)相同，但應(yīng)著重注意：1.四肢動脈和外周脈搏的變化術(shù)后血壓過高十分危險，可引起吻合口破裂、縫線針孔撕裂出血、主動脈夾層繼續(xù)剝離、破裂等。除應(yīng)充分鎮(zhèn)靜外，可給予血管擴張藥，如硝普鈉、尼卡地平等，靜脈持續(xù)輸入。另外，四肢動脈和外周脈搏的變化可反映手術(shù)效果，是否有主動脈夾層繼續(xù)剝離以及動脈吻合口是否通暢。2.尿量與腎功能化驗指標(biāo)由于主動脈夾層累及腎動脈，全身停循環(huán)、體外循環(huán)及手術(shù)過程中血壓波動對腎的影響，腎功能可有不同程度的損害。因此，術(shù)后要密切注意尿量的變化及腎功能化驗指標(biāo)，并及時糾正低血容量，維持合適的動脈壓及膠體滲透壓，適當(dāng)給予利尿藥等。3.神經(jīng)系統(tǒng)功能的觀察通過對瞳孔、術(shù)后清醒時間和程度、定向力、四肢活動和生理、病理反射等觀察，及時判斷是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，損傷的程度，并盡快予以處理，如脫水藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。4.對于同期施行主動秣瓣成形術(shù)的患者要注意觀察脈壓差的變化，心臟雜音的出現(xiàn)或變化，判斷主動脈瓣成形術(shù)的效果，必要時可做床旁超聲心動圖確診。主動脈瓣反流嚴重者需再次手術(shù)治療。5.凝血機制的監(jiān)測及抗凝治療單純行主動脈人造血管替換者，不需抗凝治療。使用帶機械瓣人造血管組件者，凝血指標(biāo)的檢査及抗凝藥的應(yīng)用與心臟瓣膜替換術(shù)相同。使用直徑左右小口徑人造血管者術(shù)后抗凝3個月，凝血酶原活動度維持在50%左右?！咀⒁馐马棥款A(yù)防和積極處理術(shù)后并發(fā)癥是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。主動脈夾層術(shù)后常見的并發(fā)癥主要為：1.出血大出血是主動脈外科常見而且最危險的并發(fā)癥，在早年也是手術(shù)死亡的最主要原因，因此，出血的防治是主動脈手術(shù)，特別是主動脈夾層手術(shù)成功的關(guān)鍵，應(yīng)注意以下幾點：選擇適宜的體外循環(huán)方法及腦保護方法，以便有良好的術(shù)野及充分的操作時間；手術(shù)操作輕柔精確，吻合口平順，對位準確，避免夾層動脈壁撕裂、扭曲造成出血；出血時不應(yīng)依賴人造止血材料填塞止血，因為動脈出血填塞效果不佳，且易感染或在局部形成假性動脈瘤。近端吻合口出血時，可用殘余瘤壁包裹并與右心房分流，止血效果滿意。出血量較小時，分流逐漸閉合.不致影響循環(huán)狀態(tài)。2.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括昏迷、蘇醒延遲、定向力障礙、抽搐、偏癱、雙下肢肌力障礙等。發(fā)生上述情況與以下因素有關(guān)：（1）術(shù)前原因：夾層累及頭臂血管，高齡患者伴有頸動脈或腦血管病變，（2）術(shù)中因素：氣栓、血桎和動脈硬化斑塊脫落引起栓塞，神經(jīng)系統(tǒng)保護措施不當(dāng)，術(shù)中灌注壓過低或過高。（3）術(shù)后原因：術(shù)后血壓因各種原因過低或過高，頭臂血管吻合口狹窄或血栓形成，夾層術(shù)后剝離累及頭臂血管或加重頭臂血管病變。在諸多因素中，神經(jīng)系統(tǒng)保護措施不當(dāng)和氣栓造成神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者最為常見。高齡和血壓不穩(wěn)是重要的危險因素。因此，選擇適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)系統(tǒng)保護措施十分重要，