心血管外科二尖瓣膜疾病治療技術(shù)操作規(guī)范

心血管外科二尖瓣膜疾病治療技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)二尖瓣狹窄【適應(yīng)證】1.有癥狀，二尖瓣重度狹窄的患者。2.有癥狀，二尖瓣中度狹窄的患者，超聲檢査證實(shí)左心房血栓，或經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療心臟中度以上增大的患者。3.球囊擴(kuò)張或二尖瓣交界閉式分離術(shù)的患者要求明確的二尖瓣狹窄，瓣口面積＜1.5cm2，可聞及明確的開瓣音，超聲檢查證實(shí)瓣膜彈性尚好，無左心房?jī)?nèi)血桂形成，竇性心律。4.二尖瓣替換術(shù)、適用于超聲檢查證實(shí)二尖瓣熏度狹窄、瓣葉僵硬、嚴(yán)重鈣化，瓣下結(jié)構(gòu)改變嚴(yán)重，修復(fù)困難，或同時(shí)伴有重度二尖瓣關(guān)閉不全的患者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2.適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥物，注意補(bǔ)鉀和電解質(zhì)平衡。3.合并心衰時(shí)，可適量靜脈使用正性肌力藥物。4.避免感染，接受有創(chuàng)檢査后積極應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。5.進(jìn)行肺功能檢查。6.如計(jì)劃進(jìn)行二尖瓣交界分離術(shù)，需詳細(xì)向患者說明手術(shù)的可行性和遠(yuǎn)期結(jié)果。術(shù)中如果發(fā)生瓣膜的嚴(yán)承撕裂，造成關(guān)閉不全，需進(jìn)行二尖瓣人工瓣膜置換的可能性。7.向患者說明：人工機(jī)械瓣和生物瓣的優(yōu)、缺點(diǎn)：人工心臟瓣膜可分為生物瓣膜（有支架、無支架）和機(jī)械瓣膜（單葉、雙葉）兩大類，各有不可相互替代的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)說明瓣膜置換術(shù)后圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期可出現(xiàn)的問題。8.手術(shù)中應(yīng)常規(guī)備食管超聲檢查?！静僮鞣椒俺绦颉?.二尖瓣替換術(shù)（1）常規(guī)正中切口剖胸，升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈插管。如經(jīng)右側(cè)房間溝切口顯露二尖瓣，只需在右心房插根管。經(jīng)右肺靜脈前方切口插入左心房吸引管。（2）顯露二尖瓣?？山?jīng)下列途徑顯露二尖瓣：①經(jīng)右心房切開房間隔顯露二尖瓣；②經(jīng)左心房頂切口顯露二尖瓣；③經(jīng)右側(cè)房間溝后面的左心房壁顯露二尖瓣。（3）徹底清除左心房?jī)?nèi)血栓及血凝塊。避免用金屬銳器或刮匙，以免刮傷房壁，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生左心房破裂及太出血。陳舊的血栓與房壁緊密粘連者，水必強(qiáng)行撕扯，更不要勉強(qiáng)刮除。為了防止左心耳內(nèi)殘留血栓脫落的危險(xiǎn)，可用兩根7號(hào)絲線在心外結(jié)扎心耳根部。（4）病變瓣葉的切除。于二尖瓣前瓣環(huán)的中點(diǎn)，相當(dāng)于12點(diǎn)或1點(diǎn)的位置距二尖瓣環(huán)下方2mm處做一小切口，再將切口向左右兩側(cè)擴(kuò)大。乳頭肌不宜切得太多，只切除與腱索相連的乳頭肌尖端部分，如瓣環(huán)及鄰近的瓣葉鈣化，要細(xì)心地剝離及摘除鈣化組織。以免發(fā)生瓣周漏，（5）人造瓣縫合方法。①連續(xù)縫法：左心房巨大、術(shù)野顯露好、心內(nèi)操作方便的風(fēng)濕性二尖瓣置換術(shù)，常采用連續(xù)縫法。這種縫法簡(jiǎn)便、迅速，且發(fā)生瓣周漏的機(jī)會(huì)少。②間斷褥式縫法：左心房小、顯露差、心內(nèi)操作困難的二尖瓣置換術(shù)，采用間斷褥式縫法。③間斷加連續(xù)縫法：瓣環(huán)6點(diǎn)到9點(diǎn)的部分顯露不好及掛線較困難時(shí)，可做間斷褥式縫法，其余部分做連續(xù)縫法。2.二尖瓣狹窄閉式擴(kuò)張術(shù)由于經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)的普遍開展，該方法應(yīng)用越來越少。由于體外循環(huán)的安全保障，此法不再提倡?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后早期需要控制液體的入量，以減輕心室前負(fù)荷，多數(shù)情況下需要靜脈應(yīng)用正性肌力藥物輔助。2.術(shù)后早期應(yīng)用強(qiáng)心、利尿治療，并適當(dāng)補(bǔ)鉀。注意防止電解質(zhì)紊亂，低鉀、低鈉應(yīng)及時(shí)糾正，必要時(shí)通過建立深靜脈通道補(bǔ)充所需電解質(zhì)。3.心臟擴(kuò)大明顯，心室重構(gòu)嚴(yán)重的患者，還應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI類藥物和β受體阻滯藥。4.術(shù)后早期每日査血液凝血酶原時(shí)間、活動(dòng)度、國(guó)際比值。如患者接受了人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)，則應(yīng)終身口服抗凝劑治療，INR值維持在1.8?2.5。如為生物瓣，術(shù)后需口服華法林進(jìn)行抗凝治療3個(gè)月，維持INR值在1.8?2.5。育齡期婦女月經(jīng)期間，可以適當(dāng)減小華法林劑量。5.出院后注意調(diào)節(jié)飲食，控制體重增長(zhǎng)過快?；顒?dòng)要適量，避免心臟負(fù)荷過重，發(fā)生或加重三尖瓣關(guān)閉不全。6.建議術(shù)后每年復(fù)査心電圖、X線胸片和超聲心動(dòng)圖。第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全【適應(yīng)證】1.無癥狀左心室功能正常的患者輕到中度二尖瓣關(guān)閉小全無明顯左心室擴(kuò)大征象的患者，可每年隨訪觀察、作臨床評(píng)價(jià)和做超聲心動(dòng)圖檢查，以判定有無左心室功能障礙和肺高壓征象出現(xiàn)。嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全，如果無明顯左心室擴(kuò)大征象，應(yīng)密切隨訪，定期做超聲心動(dòng)圖檢查，并結(jié)合胸部X線片和ECG檢査，一旦發(fā)生有心臟擴(kuò)大和肺淤血的征象，應(yīng)建議接受手術(shù)。新出現(xiàn)的嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全如腱索斷裂的患者，無癥狀的慢性二尖瓣關(guān)閉不全新近發(fā)生短暫性房顫或慢性房顫的患者應(yīng)手術(shù)治療。無癥狀的嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全，若瓣膜病變適宜做成形手術(shù)，也應(yīng)擇期手術(shù)。2.無癥狀而左心室功能低下的患者對(duì)輕度左心室功能障礙者應(yīng)擇期手術(shù)。對(duì)中度左心室功能障礙的患者應(yīng)盡早手術(shù)。3.有癥狀伴左心室功能正常的患者 NYHA心功能為I級(jí)不伴有肺動(dòng)脈高壓，左心室射血分?jǐn)?shù)＞0.60和左心室收縮末徑＜45rmn?？蓵翰皇中g(shù)，但應(yīng)定期隨診和行超聲心動(dòng)圖檢査。NYHA心功能為I級(jí)伴有肺動(dòng)脈高壓或NYHA心功能為II級(jí)以上的患者，盡管左心室功能正常，超聲心動(dòng)圖檢查射血分?jǐn)?shù)＞0.60。舒張徑＜45mm。也應(yīng)盡快外科手術(shù)。4.有癥狀伴左心室功能障礙的患者輕-中度左心室功能障礙的患者，射血分?jǐn)?shù)0.30?0.50，左心室收縮末徑45-55mm。這類患者的外科適應(yīng)證是非常明確的，應(yīng)根據(jù)瓣膜病變的類型擇期做瓣膜成形或保留瓣下結(jié)構(gòu)的瓣膜置換術(shù)。盡管這一類患者可能術(shù)后有持續(xù)的左心室功能障礙，但是外科手術(shù)也可能改善癥狀和防止進(jìn)一步的左心室功能惡化。重度左心室功能障礙的患者射血分?jǐn)?shù)＜0.30，左心室收縮末徑＞55mm。經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科治療，沒有明顯改善，這類患者已基本失去手術(shù)機(jī)會(huì)，不過仍有人探討保留腱索換瓣的可能性，北京阜外心血管病醫(yī)院對(duì)33例二尖瓣關(guān)閉不全伴巨大心臟患者的手術(shù)結(jié)果隨診表明，當(dāng)心臟擴(kuò)大指數(shù)>2.0時(shí)，手術(shù)早、晚期死亡率極高，預(yù)后很差?？勺鰞?nèi)科非手術(shù)治療或心肺移植?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.同二尖瓣狹窄的術(shù)前準(zhǔn)備。2.詳細(xì)向患者說明手術(shù)進(jìn)行病變二尖瓣修復(fù)的意義、可行性以及一旦無法修復(fù)需要二尖瓣人工瓣膜置換的可能性?！静僮鞣椒俺绦颉?.二尖辦替換術(shù)見“二尖瓣狹窄章節(jié)”。2.二尖瓣直視成形術(shù)（1）二尖瓣下結(jié)構(gòu)短縮、瓣葉關(guān)閉不全的成形術(shù)：最常用而簡(jiǎn)便的成形方法是將與短縮的腱索相連融合的乳頭肌縱行劈開，增校瓣下結(jié)構(gòu)，增加瓣葉的活動(dòng)度和瓣葉對(duì)合面，從而消除瓣口的反流及瓣下狹窄。（2）腱索過長(zhǎng)、瓣葉脫垂、瓣葉關(guān)閉不全的成形術(shù)：縮短腱索。①將過長(zhǎng)腱索與相連的乳頭肌縫合；②將過長(zhǎng)的腱索固定在相應(yīng)的瓣葉上。（3）腱索斷裂縫合術(shù)：前葉下腱索斷裂的范圍如不超過瓣緣長(zhǎng)度的1/3，可用3?5個(gè)5-0無創(chuàng)傷縫線將游離的瓣葉折疊縫合。二尖瓣前葉或后葉下的主要腱索斷裂同時(shí)伴瓣環(huán)擴(kuò)張者，可將兩葉的相應(yīng)部分包括后瓣環(huán)做楔形切除，再用5-0無創(chuàng)傷縫線分別將前葉及后葉的切口縫合。擴(kuò)大的瓣環(huán)需要移植入造環(huán)，使瓣葉進(jìn)一步對(duì)合。（4）二尖瓣瓣環(huán)縫縮術(shù)：環(huán)縮術(shù)按反流發(fā)生在前或后交界不同的部位，用縫線將瓣環(huán)縫縮后使之變小，但術(shù)后瓣環(huán)的周長(zhǎng)應(yīng)不＜60mm，瓣口面積應(yīng)不＜30mm2，可避免產(chǎn)生狹窄。（5）人造瓣環(huán)的應(yīng)用：小兒童如需要做瓣成形術(shù)，為了以后的生長(zhǎng)，一般不用人造瓣環(huán)。人造瓣環(huán)不僅能縮小房室環(huán)，而且能使病變的房室環(huán)由圓形變成近似正常的扁圓形，從而矯正二尖瓣的交界位置及增加瓣葉面積。3.巨大左心房成形術(shù)進(jìn)行瓣膜置換或瓣膜成形術(shù)之前，先縫縮左心房后壁。用4-0無創(chuàng)傷雙頭針線從左心耳開口與二尖瓣環(huán)之間開始向左下肺靜脈口方向連續(xù)縫合?？p針只縫增厚的房壁內(nèi)膜，不必縫