醫(yī)院電子簽名管理制度

醫(yī)院電子簽名管理制度

醫(yī)院電子簽名管理制度為了保障我院電子病歷系統(tǒng)正常運(yùn)行，規(guī)范電子病歷管理，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)相關(guān)法規(guī)文件，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定了《xxx人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)管理規(guī)定》。第一條：電子病歷的定義和規(guī)范電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷的建立應(yīng)符合相關(guān)法規(guī)文件的要求，并且應(yīng)符合國(guó)家信息安全管理的要求。第二條：書寫電子病歷的醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入非本院醫(yī)務(wù)人員無書寫電子病歷的資格。取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師證及本院處方權(quán)的醫(yī)師及取得了護(hù)士資格證、在XXX注冊(cè)并經(jīng)本院護(hù)理部考核合格的護(hù)理人員才有獨(dú)立書寫電子病歷的資格。試用期醫(yī)務(wù)人員可以用帶教老師的電子用戶名登錄電子病歷系統(tǒng)書寫電子病歷中的日常病程記錄，但帶教老師必須在24小時(shí)內(nèi)登錄電子病歷系統(tǒng)審閱修改試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄。實(shí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員無資格書寫電子病歷。上級(jí)醫(yī)師必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)用自己電子用戶名登錄電子病歷系統(tǒng)審閱修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，審閱修改病歷時(shí)間自動(dòng)在上級(jí)醫(yī)師簽名前生成。第三條：電子病歷的書寫要求電子住院病歷頁(yè)面設(shè)置為A4紙張大小，采取統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得擅自更改。病歷實(shí)行格式化病歷；正文、頁(yè)眉及頁(yè)腳格式、文字、字體由醫(yī)務(wù)科、計(jì)算機(jī)中心統(tǒng)一制定。電子病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。語言表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、邏輯性強(qiáng)。電子病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。以上是我院的電子簽名管理制度，希望所有醫(yī)務(wù)人員都能認(rèn)真遵守，確保病歷信息的準(zhǔn)確性和安全性。5.請(qǐng)勿復(fù)制、粘貼非患者本人信息，并嚴(yán)格保密患者的信息。機(jī)械性拷貝病歷將被禁止。6.電子住院病歷的各種記錄必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。對(duì)于住院志急診病人，必須在六小時(shí)內(nèi)完成記錄；對(duì)于平診，必須在24小時(shí)內(nèi)完成記錄；對(duì)于日常病程記錄，至少每三天記錄一次，且不能提前記錄；對(duì)于同一科室住院滿一月的患者，必須寫階段小結(jié)；對(duì)于患者死亡記錄，必須在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成；對(duì)于死亡討論，必須在患者死亡后7天內(nèi)完成。否則，將自動(dòng)實(shí)施不能開具當(dāng)天醫(yī)囑的強(qiáng)制功能。8.實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。門診醫(yī)生接診病人后，需要在紙質(zhì)門診病歷或電子病歷系統(tǒng)內(nèi)打印門診病歷，并在電子病歷系統(tǒng)上為病人開具電子檢查申請(qǐng)單、電子處方、電子處置單。不再手工書寫紙質(zhì)檢查申請(qǐng)單、紙質(zhì)處方及處置單。9.保證電子病歷診斷規(guī)范。各臨床專業(yè)組應(yīng)該不斷完善本專業(yè)疾病診斷與ICD-10疾病編碼對(duì)應(yīng)工作，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，建立XXX臨床疾病診斷庫(kù)，由信息科負(fù)責(zé)錄入。11.長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師必須注明停止時(shí)間。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，護(hù)士執(zhí)行后，應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄相應(yīng)內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、并簽名。第六條：電子病歷的打印1.需要病人簽字確認(rèn)的病歷資料必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成后立即打印，并按規(guī)定完成簽字手續(xù)。住院病案首頁(yè)、出院（死亡）記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成后即時(shí)打印。2.對(duì)于臨時(shí)（長(zhǎng)期）醫(yī)囑，平診病人可以在開具滿一張A4紙后完成打印工作并簽名。而危急重病人則需要在開具時(shí)間的六小時(shí)內(nèi)及當(dāng)班時(shí)間內(nèi)完成醫(yī)囑打印工作并簽名。3.所有檢查報(bào)告單必須由醫(yī)技科室在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)打印并審核簽名，送達(dá)相關(guān)科室。臨床醫(yī)生必須及時(shí)將檢查報(bào)告資料收集在病歷中。4.日常病程記錄、交接班記錄、階段小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難（死亡）病例討論記錄、搶救記錄、三測(cè)單、護(hù)理記錄等記錄必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，并在出院當(dāng)日及時(shí)打印并簽字。病人出院后三日內(nèi)，臨床科室將打印好的紙質(zhì)病歷送病案室統(tǒng)一保管。七日后，電子病歷系統(tǒng)將強(qiáng)制鎖定打印功能，不再提供打印支持。根據(jù)第七條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該按照備案的簽名字樣進(jìn)行手寫簽字確認(rèn)紙質(zhì)病歷。開具及執(zhí)行醫(yī)囑的醫(yī)務(wù)人員只需在紙質(zhì)醫(yī)囑單的最下面進(jìn)行一次手寫簽字，不需要每行簽名。根據(jù)第八條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門賦予的權(quán)限修改電子病歷，并進(jìn)行身份再次確認(rèn)。修改時(shí)必須標(biāo)記準(zhǔn)確的時(shí)間，且需經(jīng)修改者手寫簽字后方可生效。對(duì)患者及家屬提供的基本信息資料進(jìn)行修改時(shí)，必須經(jīng)當(dāng)事人認(rèn)可，并經(jīng)患者簽字后生效，簽字應(yīng)采用法律認(rèn)可的形式。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)審閱修改，并對(duì)修改文字作標(biāo)記。根據(jù)第九條規(guī)定，電子病歷的存儲(chǔ)符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。電子病歷的存儲(chǔ)采取計(jì)算機(jī)中心備份和紙質(zhì)病歷儲(chǔ)存兩種形式。計(jì)算機(jī)中心必須對(duì)電子病歷進(jìn)行災(zāi)難備份。在發(fā)生醫(yī)療不良事件爭(zhēng)議時(shí)，由專職人員將打印的電子病歷在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下按病歷復(fù)印及封塵等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。根據(jù)第十條規(guī)定，電子住院病歷的保管由信息科及計(jì)算機(jī)中心負(fù)責(zé)。妥善保護(hù)患者的電子病歷，維護(hù)患者的隱私權(quán)。對(duì)電子病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式不正當(dāng)?shù)厥褂盟说膫€(gè)人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公開他人的個(gè)人信息。電子病歷檔案的存留時(shí)間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。任何組織和個(gè)人不得銷毀電子病歷。根據(jù)第十一條規(guī)定，電子病歷的復(fù)印與復(fù)制按醫(yī)院原有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)第十二條規(guī)定，電子病歷僅限于本院醫(yī)務(wù)人員用作醫(yī)療、科研和教學(xué)活動(dòng)使用，不得違反國(guó)家保密和法律有關(guān)隱私權(quán)保護(hù)的規(guī)定。第十三條規(guī)定了電子病歷的分步實(shí)施。在醫(yī)院實(shí)施電子病歷之前，需要逐步實(shí)施電子病歷。目前，電子病歷的使用率已經(jīng)先行實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療信息無紙化傳遞和醫(yī)療信息共享。但醫(yī)療文書仍需按照規(guī)定的時(shí)間定時(shí)打印，并按照手寫病歷的管理要求歸檔保存。打印的病案內(nèi)容與手寫病案內(nèi)容在簽名后具有同等法律效力，但電子病歷無法產(chǎn)生法律效力。根據(jù)相關(guān)法規(guī)和制度的要求，結(jié)合我院電子住院病歷試運(yùn)行情況，制定了電子病歷使用管理制度，以促進(jìn)我院電子住院病歷的合理應(yīng)用與完善，規(guī)范電子住院病歷使用行為，維護(hù)電子住院病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益。電子住院病歷是指使用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)建立、存儲(chǔ)、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄，除能夠等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能外，還可提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等。建立電子住院病歷前，需要確定主管科室、專業(yè)組、高級(jí)職稱、中級(jí)職稱、初級(jí)職稱等本院醫(yī)師。無相應(yīng)職稱主管的醫(yī)師可由上級(jí)醫(yī)師向下代簽，但不允許下級(jí)醫(yī)師向上代簽?；颊咿D(zhuǎn)科、交接班后，也需按上述流程重新確認(rèn)三級(jí)主管醫(yī)師及科室、專業(yè)組。建立電子住院病歷必須使用本人的身份進(jìn)入，嚴(yán)禁冒用他人身份進(jìn)入電子住院病歷系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)人員建立電子住院病歷應(yīng)保證電子住院病歷內(nèi)容的真實(shí)性。電子住院病歷生成時(shí)限，按患者到護(hù)士站報(bào)到，護(hù)士完成并維護(hù)入住時(shí)間為起點(diǎn)，開展電子住院病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成相關(guān)記錄。對(duì)于病情變化明顯的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)更新電子住院病歷。電子住院病歷的修改、刪除、補(bǔ)充應(yīng)注明修改、刪除、補(bǔ)充的原因和時(shí)間，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名確認(rèn)。對(duì)于違反國(guó)家法律法規(guī)，偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的行為，將交由司法機(jī)關(guān)依照國(guó)家有關(guān)法律追究行為人相應(yīng)的法律責(zé)任。同時(shí)，泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果的行為，也將依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科、計(jì)算機(jī)中心及信息科負(fù)責(zé)解釋，并自5月1日起施行。為了確保電子住院病歷的準(zhǔn)確性和完整性，有關(guān)部門制定了一系列時(shí)間要求和格式要求。首先，信息科必須定期對(duì)系統(tǒng)時(shí)間進(jìn)行校對(duì)，以確保生成時(shí)間的準(zhǔn)確性。對(duì)于入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)入出院記錄和24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，均應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。其次，首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，日常病程記錄按規(guī)定時(shí)間完成，轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄和死亡記錄也有規(guī)定的完成時(shí)間。電子住院病歷的格式也有嚴(yán)格要求，各類醫(yī)療文書由信息科按相關(guān)部門要求進(jìn)行統(tǒng)一維護(hù)，制定的統(tǒng)一格式不得擅自更改。病歷正文題目或小標(biāo)題應(yīng)用居中功能，日期與標(biāo)題同行者，日期左對(duì)齊，標(biāo)題手動(dòng)調(diào)節(jié)至本行中間位置。醫(yī)師簽字的規(guī)定為右對(duì)齊打印書寫人姓名，在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級(jí)醫(yī)師簽字，則上級(jí)醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽字。病程記錄中對(duì)特定記錄必須要填加標(biāo)題。對(duì)于手術(shù)相關(guān)記錄，非急診手術(shù)必須在醫(yī)囑下達(dá)日24：00時(shí)前完成術(shù)前討論記錄、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)記錄、手術(shù)知情同意書簽署等工作。麻醉醫(yī)師也有相應(yīng)的要求。善保管電子病歷的賬號(hào)和密碼，不得將賬號(hào)和密碼透露給他人。2．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照權(quán)限和職責(zé)撰寫、修改、簽名電子住院病歷，不得超越自己的權(quán)限和職責(zé)進(jìn)行操作。3．醫(yī)務(wù)人員不得刪除、篡改他人已簽名的電子住院病歷，如需修改必須經(jīng)過本人同意并解除簽名后重新簽名。4．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期對(duì)自己所寫的電子住院病歷進(jìn)行審核，確保內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。5．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期備份電子病歷，確保數(shù)據(jù)安全可靠。6．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理規(guī)定，嚴(yán)格保護(hù)患者隱私和醫(yī)療機(jī)密。第九條：電子病歷的使用1．電子病歷應(yīng)用于臨床醫(yī)療、醫(yī)療管理和科學(xué)研究等方面，不得用于其他非法用途。2．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定使用電子病歷，不得私自更改、刪除、篡改、泄露電子病歷信息。3．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期參加電子病歷培訓(xùn)，提高電子病歷的使用水平和質(zhì)量。4．醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極配合醫(yī)院開展電子病歷的質(zhì)量評(píng)估和監(jiān)測(cè)工作，不斷完善電子病歷管理。5．患者有權(quán)要求查閱自己的電子病歷，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定和程序提供相關(guān)服務(wù)。一、總則1.本規(guī)定適用于我院所有醫(yī)務(wù)人員使用電子住院病歷的行為。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵守相關(guān)法規(guī)、制度，嚴(yán)格按照規(guī)定操作，確保電子住院病歷的安全、完整和真實(shí)性。3.本規(guī)定所稱電子住院病歷，包括電子病歷系統(tǒng)中的所有病歷信息及相關(guān)附件。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)自己的用戶名和密碼進(jìn)行妥善保管，不得泄露給他人使用。5.醫(yī)生個(gè)人對(duì)電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生成的病歷承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。二、權(quán)限管理1.電子住院病歷系統(tǒng)設(shè)立四級(jí)權(quán)限，分別為實(shí)醫(yī)師、住院醫(yī)師級(jí)、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師，權(quán)限逐級(jí)降低。2.相應(yīng)級(jí)別的權(quán)限僅限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自己級(jí)別的病歷。3.教學(xué)科負(fù)責(zé)將XXX實(shí)醫(yī)師名單、實(shí)起止時(shí)間、實(shí)科室等內(nèi)容報(bào)送給信息科，由信息科進(jìn)行權(quán)限維護(hù)。4.新獲得本院處方權(quán)醫(yī)師（包括進(jìn)修醫(yī)師、研究生、新入職員工）由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)將人員名單、起止時(shí)間、科室等內(nèi)容報(bào)送信息科，由信息科進(jìn)行權(quán)限維護(hù)。5.本院新入職醫(yī)師未完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)前，由人事科將人員名單報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科報(bào)信息科進(jìn)行維護(hù)；每年人事科將職稱聘用人員名單報(bào)信息科進(jìn)行相應(yīng)職稱權(quán)限的調(diào)整。6.科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)師權(quán)限與實(shí)際情況不符由本人提出書面申請(qǐng)，經(jīng)主管科室領(lǐng)導(dǎo)簽名、人事科審核后報(bào)信息科進(jìn)行權(quán)限的調(diào)整。7.調(diào)離本院、取消或暫停處方權(quán)的人員由醫(yī)務(wù)科出具書面通知報(bào)信息科，信息科及時(shí)取消權(quán)限或調(diào)整相應(yīng)權(quán)限。三、電子住院病歷保管1.電子住院病歷的存儲(chǔ)采取系統(tǒng)服務(wù)器備份和紙質(zhì)病歷儲(chǔ)存兩種形式。2.醫(yī)務(wù)人員在書寫或修改電子住院病歷時(shí)，該病歷信息應(yīng)即時(shí)由系統(tǒng)服務(wù)器備份；紙質(zhì)運(yùn)行病歷由所在科室保管、紙質(zhì)出院病歷由病案室保管。3.信息科須對(duì)電子住院病歷進(jìn)行災(zāi)難備份。4.電子住院病歷檔案的存留時(shí)間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。5.信息科要妥善保護(hù)患者的電子住院病歷，維護(hù)患者的隱私權(quán)，對(duì)電子住院病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞；需對(duì)電子住院病歷內(nèi)容進(jìn)行后臺(tái)數(shù)據(jù)的更改必須有主管部門的授權(quán)和記錄。電子住院病歷是指使用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)建立、存儲(chǔ)、傳輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄。除了能夠?qū)崿F(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能外，還可以提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等功能。建立電子住院病歷需要遵守一定的規(guī)定程序。全院推行后，任何科室及個(gè)人一律不能單獨(dú)使用紙質(zhì)病歷，必須使用電子住院病歷。建立電子住院病歷前，需要確定主管科室、專業(yè)組、高級(jí)職稱、中級(jí)職稱、初級(jí)職稱等本院醫(yī)師。醫(yī)務(wù)人員建立電子住院病歷時(shí)應(yīng)保證內(nèi)容的真實(shí)性。電子住院病歷建立應(yīng)依照規(guī)定的程序進(jìn)行，初次進(jìn)行電子住院病歷系統(tǒng)必須完成相應(yīng)的電子住院病歷使用培訓(xùn)。電子住院病歷有一定的完成時(shí)限。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。各類醫(yī)療文書完成的時(shí)間以有本院處方權(quán)醫(yī)師、護(hù)理以有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格人員完成電子簽名的時(shí)間計(jì)算。電子住院病歷的格式有一定的要求。各類醫(yī)療文書由信息科按相關(guān)部門要求進(jìn)行統(tǒng)一維護(hù)，制定的統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得擅自更改。電子住院病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫。無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。3.病歷頁(yè)眉和頁(yè)腳的格式和字體應(yīng)由信息科統(tǒng)一制定。正文的字體大小應(yīng)根據(jù)醫(yī)療文書的不同種類由信息科統(tǒng)一維護(hù)。除非出現(xiàn)特殊情況，科室和個(gè)人不得更改字體大小。4.電子住院病歷中的正文標(biāo)題或小標(biāo)題應(yīng)使用居中功能。日期應(yīng)與標(biāo)題同行，日期左對(duì)齊，標(biāo)題手動(dòng)調(diào)節(jié)至本行中間位置。例如，“***主任醫(yī)師查房記錄”、“首次病程記錄”等。5.醫(yī)師簽字應(yīng)統(tǒng)一規(guī)定為右對(duì)齊打印書寫人姓名。在打印書寫人姓名之前，書寫人本人應(yīng)手寫簽字。如果需要上級(jí)醫(yī)師簽字，則上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在書寫人手寫簽字之前簽字。6.病程記錄中，對(duì)于以下記錄，必須填寫標(biāo)題：首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)后首次病程記錄、有創(chuàng)操作記錄、危急值處理記錄。第五條：手術(shù)相關(guān)記錄1.非急診手術(shù)必須在醫(yī)囑下達(dá)日的24:00之前完成術(shù)前討論記錄、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)記錄、手術(shù)知情同意書簽署等工作。2.麻醉醫(yī)師必須在非急診手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)日的24:00之前完成術(shù)前麻醉訪視與評(píng)估，并完成麻醉知情同意書的簽署和訪視記錄。3.急診搶救手術(shù)在術(shù)前有時(shí)間的情況下，應(yīng)按照上述要求完成術(shù)前準(zhǔn)備。特殊情況下，術(shù)前總結(jié)、麻醉訪視記錄等必須在術(shù)后1小時(shí)內(nèi)完成。4.如果術(shù)中出現(xiàn)意外情況，主刀醫(yī)師應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)主管醫(yī)師。如果需要更改手術(shù)方式，必須經(jīng)過上級(jí)主管醫(yī)師同意后重新簽署手術(shù)知情同意書。5.手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成并簽名。特殊情況下，可以由一名助手代寫，但必須由手術(shù)者簽名。時(shí)間應(yīng)以手術(shù)結(jié)束時(shí)間為起始計(jì)算點(diǎn)。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后1小時(shí)內(nèi)立即完成，時(shí)間以手術(shù)結(jié)束時(shí)間為起始計(jì)算點(diǎn)。6.所有類型的介入手術(shù)，包括支架植入、介入治療和介入造影檢查等，都應(yīng)按照正常手術(shù)進(jìn)行管理，并按照正常手術(shù)管理規(guī)范書寫醫(yī)療文書。第六條：電子住院病歷簽名和修改1.實(shí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員（未取得我院處方權(quán)）和試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的電子住院病歷，必須由具有處方權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并電子簽名后方可生效。病歷完成時(shí)間為有處方權(quán)醫(yī)師完成簽名時(shí)間。2.完成電子住院病歷后，如果未進(jìn)行電子簽名確認(rèn)，則視為電子住院病歷處于未完成狀態(tài)，各級(jí)醫(yī)師均可對(duì)其進(jìn)行修改。3.電子住院病歷中存在多處需要修改或錯(cuò)誤的內(nèi)容，如果經(jīng)過授權(quán)的主任醫(yī)師解除簽名，那么該電子住院病歷將回到保存狀態(tài)，各級(jí)醫(yī)師都可以對(duì)其進(jìn)行修改。4.各級(jí)醫(yī)師有權(quán)修改下一級(jí)醫(yī)師簽名的電子住院病歷內(nèi)容，但是無權(quán)修改同級(jí)醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師簽名的電子住院病歷。第七條：電子住院病歷打印1.電子住院病歷必須按時(shí)書寫并完成醫(yī)師簽名，只有經(jīng)過醫(yī)師簽名后的電子住院病歷才可以打印，打印病歷為最終有效病歷。2.不允許各科室或個(gè)人自行建立電子病歷系統(tǒng)以外的電子打印文書，包括使用無電子簽名的Word文檔打印醫(yī)療文書。3.電子住院病歷要求只能單面打印，如果在打印文檔中發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，必須對(duì)電子住院病歷內(nèi)容進(jìn)行修訂后重新打印，禁止直接對(duì)電子打印病歷進(jìn)行手寫修改，以保證電子文本與打印文本的一致性。4.患者入院后完成的入院記錄和首次病程記錄完成簽名后必須立即打?。皇中g(shù)患者在術(shù)前接送前必須完成手術(shù)相關(guān)記錄的打印，包括術(shù)前討論、術(shù)前總結(jié)、術(shù)前病程記錄，術(shù)后首次病程記錄完成后也需立即打??；轉(zhuǎn)科患者、告病危患者、病情出現(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須立即打印各類醫(yī)療文書。第八條：電子住院病歷權(quán)限與維護(hù)1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實(shí)性，必須妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫(yī)生個(gè)人對(duì)電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生成的病歷承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.電子住