山東省醫(yī)院護理服務(wù)質(zhì)量評價細則

精品文檔你我共享PAGEAAAAAA山東省醫(yī)院護理服務(wù)質(zhì)量評價細則（200分）標準主要內(nèi)容標準基本要求標準考核細則標準分扣分標準一、護理人力配備與管理151護理人員執(zhí)業(yè)資格1-1嚴格執(zhí)行國家法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。1-2按照各級各類護理人員任職資格條件上崗。1護理人員須持有護士執(zhí)業(yè)證書經(jīng)注冊后方可上崗，并到護理部登記。2對專業(yè)性較強的護理崗位急診（如ICU等），應(yīng)符合相應(yīng)準入標準、程序與機制。3護理人員須經(jīng)行政部門指定的醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn)后方可持證上崗。41無證單獨值班不得分2不符合準入機制且無培養(yǎng)計劃扣1分2護理人員數(shù)量結(jié)構(gòu)1服從護理部對護理人員結(jié)構(gòu)比例的調(diào)配。2實行彈性工作制，及時合理調(diào)整人力。1護理人員床護比基本達到1：0.43，未達到者聽從護理部的調(diào)配。2各班次護理人員合理分工，分層使用、責任到人，根據(jù)病人的需要及時調(diào)整人力。3班次安排科學(xué)，體現(xiàn)彈性工作制，確保分級護理質(zhì)量標準的實施。41不聽從護理部的調(diào)配扣1分2副護士長、高年資者不安排午、夜班扣0.5分3護理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)1護理人員熟練掌握基本理論、基本知識、基本技能。2護理人員運用護理程序護理病人。3護12護3護理人員熟練掌握本專業(yè)的有關(guān)知識，并運用于實踐，專業(yè)技術(shù)操作熟練。71無培訓(xùn)、培養(yǎng)計劃扣1分2計劃不落實無考試記錄扣2分二、臨床護理服務(wù)70一、護患溝通規(guī)范化1主動介紹1、分管護士在病人入院10分鐘內(nèi)完成入院介紹和安全教育（急診24小時內(nèi)），并介紹自我、主管醫(yī)師、護士長、病友，向病人及家屬詳細介紹病房環(huán)境，包括護士站、醫(yī)生辦、洗漱間、廁所、開水房等具體位置。2、護士長在半小時內(nèi)到病人床前自我介紹。5現(xiàn)場檢查或詢問病人，未落實不得分，效果不佳扣1-2分，介紹內(nèi)容不全、不及時扣1-2分；護士長未進行床前自我介紹扣2分。2、主動宣傳1、主動宣傳醫(yī)院的基本情況、專家實力、設(shè)備和科室特色2、住院須知、探視陪伴制度等醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度。5現(xiàn)場檢查或詢問病人，未落實不得分；效果不佳、內(nèi)容不全各扣1分3、主動進行健康教育

按健康教育評估表及病程及時向病人介紹疾病及康復(fù)、飲食、活動等知識，特殊治療及檢查、手術(shù)前、中、后均有介紹相關(guān)配合知識，講解注意事項，并指導(dǎo)病人掌握用藥知識。

查看相關(guān)記錄，與病人交談，健康教育未落實不得分；效果不佳、內(nèi)容不全各扣1分。4、主動解答疑問1、護理人員實行“首問負責制”。當病人來院就醫(yī)，咨詢，投訴時，首位接待人員為“首接負責人”，要認真負責到底。屬于本科室職責范圍的事宜，能夠馬上解決的，要立即給予答復(fù)。不能立即解決的，要講明原委。非本科室職責范圍的事宜，要將病人引導(dǎo)至責任科室。2、對病人提出的問題及時給予詳細解答，如病人有不理解的地方，耐心解釋至病人滿意51未落實首問負責制扣3分；2對病人提出的問題不能給予詳細的解答扣1—2分；3病人出現(xiàn)投訴扣5分，嚴重者辭退5、主動溝通1、主動加強與病人溝通，并盡量使用通俗語言進行，對部分理解能力差的病人，要耐心地反復(fù)進行。2、對所有病人實行全方位、多層次的全程溝通，了解病人的心理狀態(tài)，及時給予解釋和心理疏導(dǎo)。5詢問病人，沒有與病人主動溝通扣2分，溝通不徹底造成病人投訴扣5分二、禮儀服務(wù)規(guī)范化1、迎接病人規(guī)范1、新病人入院時，床單元整理到位，“床鋪等人”；值班護士面帶微笑，主動迎接病人，分管護士幫助病人到床前，做好五測（T、P、R、BP、體重），10分鐘內(nèi)通知醫(yī)生診治。2、危重病人立刻接診，快速完成急診病人安置，協(xié)助病人臥床，并查看病人治療、各種管道及皮膚情況，迅速協(xié)助醫(yī)生診治。5現(xiàn)場查看或詢問新入院病人或急診入院病人；接待病人不及時、搶救物品準備不齊、交接班不清、未及時通知醫(yī)生診治均不得分。2、文明用語規(guī)范與病人交談時，語言要文明，語氣要親切，自覺使用“服務(wù)用語”，“請”字當先，“謝”不離口。現(xiàn)場查看或詢問病人，違者扣2—3分；病人出現(xiàn)投訴扣5分3、禮儀著裝、舉止行為規(guī)范1、著裝整潔，淡妝上崗，護士帽、護士服、護士鞋統(tǒng)一規(guī)范，不穿硬底鞋或高跟鞋，不佩帶外露首飾。（詳見員工手冊）2、必須遵守有關(guān)的行為文明規(guī)范，做到穩(wěn)重端莊，優(yōu)美大方，站、坐、行走、持物符合行為規(guī)范，無不良行為舉止。（詳見員工手冊）3、做到四輕：說話輕、操作輕、關(guān)門輕、走路輕?，F(xiàn)場查看或詢問病人，違者扣2—3分4、稱呼病人規(guī)范要根據(jù)病人的年齡，性別，職業(yè)，職稱選擇合適的尊稱，如“王大爺，張女士，李老師，張科長”等。禁止直呼姓名，直呼床號后不附加稱呼?，F(xiàn)場查看或詢問病人，違者扣2—3分；病人出現(xiàn)投訴扣5分5、征詢意見規(guī)范征詢病人意見時，態(tài)度要誠懇、虛心，語言要文明。如：您好，為了改進我們的服務(wù)，請您多提寶貴意見和建議!您有什么不清楚，我可以為您解釋；您提的意見很好，我們一定會認真改進的；感謝您對我們工作的理解和支持等現(xiàn)場查看或詢問病人，違者扣2—3分；6、送別出院規(guī)范協(xié)助辦理出院手續(xù)，幫助病人整理好物品；面帶微笑，護送病人，征求病人意見，并向病人講明出院后的注意事項，如注意飲食、用藥、鍛煉、復(fù)查等；將需要帶的藥品交給病人，講明用法；病人出院無親友接送時，可幫助聯(lián)系車輛，并將病人送至科室站口。現(xiàn)場查看或詢問病人，違者扣2—3分。三、溫馨服務(wù)規(guī)范化1、病區(qū)清潔安靜到位1、衛(wèi)生清潔，病室安靜、干凈、整潔、溫馨適宜。2、床單位按要求配備齊全、舒適。3、護士站、治療室、處置室、護理更衣室清潔、整齊，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分清楚。4、病床間、床上、床下及公共通道無雜物、空間便于人員活動，適合治療和搶救的需要。5、家屬和陪護管理有序，勿大聲喧嘩。6、病區(qū)公共用品有消毒措施，一次性醫(yī)療垃圾按規(guī)范處理。現(xiàn)場查看或詢問病人，一項做不到扣2—3分；病人出現(xiàn)投訴扣5分2、入院接待到位一聲問候，一個微笑，一張整潔的床鋪，一次詳細的入院介紹，一張便于咨詢的連心卡5一項做不到扣2—3分3、服務(wù)態(tài)度到位1、在為病人實施診療、檢查、手術(shù)等過程中，多使用安慰、鼓勵性語言，不談?wù)撆c其無關(guān)的事宜。操作有誤，不忘道歉。2、禁態(tài)度冷硬，禁作風推委，禁接診草率，禁治療粗心。3、嚴格做到不訓(xùn)斥、不埋怨、不吵架。4、對病人要多一點尊重，多一點理解，多一點解釋，多一點鼓勵，多一點幫助。違者扣2—3分。如因服務(wù)態(tài)度問題導(dǎo)致病人投訴，扣3分。4、舒適服務(wù)到位1、主動為病人提供生活上的便利，協(xié)助病人解決困難。對外出特殊檢查病人，應(yīng)有一名醫(yī)護人員陪同。2、對日常生活不能自理或由于疾病帶來生活上的不便（如大小便失禁）的病人，加強生活護理，主動關(guān)心病人的生活起居。3、病人體位舒適、安全、符合治療要求。提供安全有效的防護措施，防止病人住院期間發(fā)生意外。4、病人家屬來院探視，護士應(yīng)主動提供適當幫助，告知探視注意事項。一項做不到扣2—3分；病人出現(xiàn)投訴扣5分5、保護隱私到位1、暴露病人操作時，要實行有遮擋的人性化操作2、不談?wù)摬∪穗[私。3做不到扣1分；病人出現(xiàn)投訴扣2分。6、全程服務(wù)到位看病有人引，檢查有人陪，配藥有人拿，出院有人送，出院有人訪.。一項做不到扣2—3分三、護理質(zhì)量管理51環(huán)境質(zhì)量51-2規(guī)范的病區(qū)管理1-2-1護士站、治療室、處置室、雜用室、配膳室清潔、整齊，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分清楚。1-2-2病。1-2-3家屬和陪探人員管理有序。1-2-4洗刷間及廁所清潔無異味、無雜物，地面清潔無污垢。1-2-5醫(yī)用冰箱無私人用品，保存物品有標記、藥品在有效期內(nèi)。1-2-6病區(qū)公共用品有消毒措施，垃圾箱應(yīng)及時清理，周圍保持干凈。52設(shè)備質(zhì)量2-1病區(qū)內(nèi)醫(yī)療儀器及設(shè)備管理2-1-1基礎(chǔ)護理用品配備齊全，性能完好。2-1-2各種。2-1-3常用器械消毒滅菌合格率100%。2-1-4加強一次性用品管理、防止過期，丟失和漏費。2-1-5配備先進的護理用具，如簡易監(jiān)護儀，有條件的逐步配備超凈臺、床單消毒設(shè)備、輸液泵、簡易輸液泵、氧儀、洗頭車。53技術(shù)質(zhì)量3-1護理技術(shù)操作規(guī)范3-1-1需制定護理基本標準、護理程序、技術(shù)規(guī)范等文件。3-1-2護理人員應(yīng)知曉本科的技術(shù)操作標準，護理工作流程。3-3-3護理人員認真做好各項護理工作，及時準確執(zhí)行醫(yī)囑，基礎(chǔ)、?？谱o理措施落實到位，基礎(chǔ)護理合格率＞90%；危重、特殊、大手術(shù)后病人做到“六潔四無”；及時鼻飼、吸痰、翻身拍背、口腔護理及尿道口護理。3-1-4護理人員熟練技術(shù)操作，科室護理技術(shù)操作合格率100%，護理人員技術(shù)操作達標率達85%以上。3-1-5執(zhí)行各項操作均需履行告知義務(wù)，并與病人保持有效的溝通。3-1-6每月以科室為單位進行技術(shù)操作考核并有記錄；護理部、護理質(zhì)量控制技術(shù)操作組每月抽考；進行技術(shù)操作年終考核。53-2以病人的護理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ)制定護理服務(wù)計劃及明確的責任內(nèi)容、或按照護理程序（特護與一般護理）護理病人3-2-1了解病人的姓名、性別、年齡、床號、責任醫(yī)生、初步醫(yī)學(xué)診斷等資料。3-2-2入院后的護理評估及觀察要點與護理記錄相吻合。3-2-3熟悉病人治療方案及護理措施。3-2-4制定有針對性的健康教育內(nèi)容和康復(fù)計劃，使病人家屬了解所患疾病的相關(guān)知識、治療、檢查及手術(shù)前的注意事項，向病人及家屬了解護理人員開展健康教育的方式和效果53-3護理文書書寫準確、客觀及連續(xù)（體溫單、手術(shù)記錄單、危重及一般護理記錄單）3-3-1護理部應(yīng)有護理文書書寫的標準與規(guī)范，并進行培訓(xùn)。3-3-2嚴格執(zhí)行《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》要求，護理記錄做到客觀、真實、準確、及時、完整的反映病人的病情變化，表述準確、語句通順、字跡清晰、文字工整，記錄頻次符合要求。3-3-3各專科護理記錄內(nèi)容應(yīng)是有該特色，病情描述確切，能動態(tài)反映病人病情變化。3-3-4護理部與科室對護理文書書寫質(zhì)量與記錄內(nèi)容應(yīng)定期、不定期督查與整改的文字記錄。3-3-5不轉(zhuǎn)錄、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑。53-4對護理服務(wù)中出現(xiàn)的問題，有集中研究和解決的動態(tài)記錄3-4-1護理部對各護理單元在護理服務(wù)中出現(xiàn)的問題有收集的渠道與程序。3-4-2有定期與不定期研究和解決的動態(tài)記錄。對已經(jīng)研究和解決的問題有效果評價及改進的措施和記錄。53-5手術(shù)室護理質(zhì)量與持續(xù)改進情況3-5-1有護士長任組長的手術(shù)室護理質(zhì)量管理小組，有管理制度，有工作記錄。3-5-2手術(shù)室內(nèi)限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)布局合理，環(huán)境整潔、肅靜，有安全感。3-5-3術(shù)前訪視、手術(shù)過程與病人有交流和人文關(guān)懷，術(shù)后有評估，與病房有接交程序和記錄。3-5-4對《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術(shù)室的管理制度》等各崗位人員工作制度能夠有效的落實。3-5-5敷料室、器械室、藥品室以及大型設(shè)備的使用和管理規(guī)范（查看三個月內(nèi)的記錄資料）。3-5-6考核巡回護士、器械護士的手術(shù)記錄，護士長管理和監(jiān)控記錄文件。3-5-7對術(shù)前器械的配置、術(shù)中的配合、應(yīng)急器具使用等方面有規(guī)范與程序的文件，并得到切實執(zhí)行。3-5-8對意外事件（如停電、停水、停氣等意外情況）有應(yīng)急預(yù)案，護士均知曉，并有定期演練。3-5-9建立臨床醫(yī)護人員對手術(shù)室工作的評價制度，與病房及相關(guān)部門聯(lián)席會議制度。3-5-10有一次性醫(yī)療用品管理制度，有索證記錄，熱源監(jiān)測記錄及存儲庫房。3-5-11有手術(shù)標本管理的制度。103-6供應(yīng)室護理質(zhì)量與持續(xù)改進情況3-6-1有護士長任組長的供應(yīng)室護理質(zhì)量管理小組，有管理制度，有工作記錄。3-6-2由污染到清潔的流程布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，滅菌與未滅菌分開，無逆行。3-6-3下收下送符合無菌配送與污染回收原則，并能及時滿足臨床需要。3-6-4壓力蒸氣滅菌器的使用人員持證上崗，有計量部門的定期監(jiān)測記錄，有工作運行記錄，無安全隱患。3-6-5各崗位人員職責明確，制度健全。3-6-6有一次性醫(yī)療用品的的管理制度，索證記錄，熱源監(jiān)測記錄及存貯庫房。3-6-7有醫(yī)療廢物回收的管理制度運行機制，落實到位。3-6-8對停電、停水、泛水、消毒鍋遇到冷氣團等意外事故有應(yīng)對措施，并得到貫徹落實。3-6-9應(yīng)有滅菌物品的質(zhì)量控制流程，有質(zhì)量監(jiān)控規(guī)范，并得到切實執(zhí)行，有記錄。3-6-10建立臨床醫(yī)護人員對供應(yīng)室工作的評價制度，與病房及相關(guān)部門聯(lián)席會議制度。103-7效果評價3-7-1發(fā)放出院病人對護理工作滿意度調(diào)查表，病人滿意度≥95%。3-7-2提供安全有效的防護措施，病人住院期間不發(fā)生意外。3-7-3環(huán)境舒適整潔，保持病人清潔，做好皮膚及管道護理。3-7-4創(chuàng)造良好的休息環(huán)境促進病人睡眠。3-7-5注意病人營養(yǎng)情況，做好飲食指導(dǎo)，必要時協(xié)助病人進食。3-7-6指導(dǎo)幫助病人排泄。3-7-7指導(dǎo)協(xié)助病人進行康復(fù)鍛煉，提高其自護能力。3-7-8健康教育貫穿于病人住院全過程。3-7-9了解病人心理狀態(tài)，給予心理支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3-7-10護士尊重病人，為病人提供良好的社會環(huán)境。5四、護理管理30分1護理質(zhì)量控制（護士長工作要求）1制定年度目標、工作規(guī)劃2科室有護理質(zhì)量控制小組，職責、質(zhì)量標準、評價指標、檢查考核、評價反饋制度。3加強安全管理，有護理質(zhì)量安全管理流程，杜絕護理差錯事故的發(fā)生。4病區(qū)疾病護理常規(guī)及各項護理技術(shù)操作規(guī)程健全5制定各級護理人員崗位職責、班次護理人員的工作流程。1目標明確，計劃切實可行。護士長按時出席會議并及時傳達、落實，有記錄。2質(zhì)控小組職責明確、質(zhì)量標準切實可行、制度健全、符合實際，護士長組織周計劃質(zhì)控自查，均有文字性備案材料。3有安全管理制度和護理差錯事故登記報告制度和安全防范、預(yù)防差錯事故發(fā)生的措施，并落實到位。對差錯護士長有組織討論、原因分析、整改措施、處理記錄。4護士長掌握危重病人病情，指導(dǎo)、疑難、危重病人護理，組織危重病人的搶救。5護理人員認真執(zhí)行各項護理常規(guī)，熟練掌握各項基礎(chǔ)、?？谱o理操作規(guī)程。組織科內(nèi)護理查房每月1-2次，有記錄。6護士長組織科內(nèi)每月業(yè)務(wù)學(xué)習1次，業(yè)務(wù)知識、技能考核1次，晨會每周提問2次，均有記錄、有成績；各級護理人員熟悉崗位職責和工作流程，并落實到位。7及時完成護士長手冊，按時完成上級交辦的各項任務(wù)。20一處不符合要求扣1分2護理管理制度科室有健全的護理管理制度，并不斷地完善更新。1工作制度健全，2護理人員熟知各項制度的內(nèi)容并認真執(zhí)行各項制度。71制度不全或保管不善缺一項扣0.5分2護士長對制度不了解扣1分，護士不了解扣0.5分3無護理質(zhì)量定期評價、改進措施扣0.54制度不落實一項扣2分3應(yīng)急事件管理健全各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及實施措施。各病區(qū)有住院患者緊急狀態(tài)的護理應(yīng)急程序、意外事故緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急程序。3缺一項扣1分；不合理、不切合實際扣0.5分病房護理支持中心標準要求考核細則總分100扣分標準1護理管理（20分）1參加護理工作會議。2制定護理人員崗位名錄、職責要求工作標準。3排班合理、科學(xué)，杜絕遲到、早退。1每月科室內(nèi)至少召開一次護理工作會議，研究解決護理工作并有記錄。2按行政職務(wù)、護理崗位、班次分的各類護理人員職能明確，履行到位、執(zhí)行有力。3參與全院護理質(zhì)量指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查和考核。4站臺值班人員至少提前5-10鐘到崗；嚴格執(zhí)行下班時間。201、一次1處不到位扣1分2、遲到、早退一次扣1分；空崗一次扣2分2支持系統(tǒng)工作（80分）1及時準確收取臨床標本；及時準確發(fā)送化驗結(jié)果；及時準確取、送血液制品1定點集中收取標本，做好登記記錄。2定點集中準確發(fā)送化驗結(jié)果到各臨床科室，做好相關(guān)記錄。3及時、快速、準確取、送血液制品至相應(yīng)病區(qū)并做好記錄。201、臨床科室投訴一次扣1分；患者投訴一次扣2分2、送、取或記錄錯誤一次1處扣2分2認真做好病房、門診大廳咨詢服務(wù)工作1主動服務(wù)，發(fā)現(xiàn)擔架、輪椅外送病人者，主動上前協(xié)助幫扶、掀門簾。2發(fā)現(xiàn)重病人、新入院病人，主動上前協(xié)助乘坐電梯，同時電話通知相關(guān)臨床科室護士站，做好迎接新入院病人準備工作。3對探視親屬及時上前提供服務(wù)，告知所去科室位置，同時建議減少探視時間（不超過10分鐘）。4發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)疑惑、老弱探視者主動上前提供服務(wù)。5語言文明、語氣溫柔、舉止得體、微笑服務(wù)。6儀表整潔、大方、統(tǒng)一、規(guī)范。30一次1處不到位扣1分2、患者投訴一次扣2分3做好大廳、病區(qū)文明秩序管理工作1每天保持病區(qū)內(nèi)巡視1-2次，發(fā)現(xiàn)問題及時解決或上報。2發(fā)現(xiàn)吸煙、吐痰等不良行為隨即上前勸阻。3督促亭廊內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生整治，保持整齊、清潔；對大廳內(nèi)花草進行保養(yǎng)。4患者交款、記賬人多時協(xié)助排隊，維持秩序。5禁止非醫(yī)用車輛上下電梯，發(fā)現(xiàn)車輛進廳者及時勸阻。6做好患者輪椅、擔架借用工作，隨時提供幫助。204協(xié)助臨床護理管理工作1廳、站臺電話保持隨時有人接聽，及時反饋臨床科室要求。2每天協(xié)助ICU陪人住室的管理，規(guī)勸患者雜物存放在房間內(nèi)。10電話一次無人接聽扣1分ICU外廊廳內(nèi)出現(xiàn)個人雜物用品扣0.5分出師表兩漢：諸葛亮