兒科麻醉氣道管理技術詳解

兒科麻醉氣道管理技術詳解前言氣道和呼吸管理仍是小兒麻醉出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的主要因素。麻醉科醫(yī)師必須了解與熟悉小兒的解剖生理特點，并根據(jù)不同年齡選用合適的器械設備，采取相應的管理措施才能確保小兒手術麻醉的安全。小兒氣道的解剖生理特點小兒氣道解剖特點嬰幼兒頭大頸短，頸部肌肉發(fā)育不完全，易發(fā)生上呼吸道梗阻，體位不當也可引發(fā)呼吸道阻塞；鼻孔是6月內小兒的主要呼吸通道，但因鼻孔較狹窄，分泌物、黏膜水腫阻塞而導致氣道梗阻；新生兒、嬰兒喉頭位置較高，聲門位于頸3~4平面，暴露咽喉前壁所需視角更銳利；會厭長而硬，呈“U”形，常下垂妨礙聲門顯露；小兒氣道的解剖生理特點小兒口小舌大咽狹小，扁桃體和腺樣體4～6歲時達最大形狀；喉腔狹小呈漏斗形，狹窄的部位在環(huán)狀軟骨水平，軟骨柔軟，聲帶及黏膜柔嫩，易發(fā)生喉水腫。嬰幼兒氣管短，面罩通氣易引起胃擴張和反流誤吸；胸廓相對狹小呈桶狀，骨及呼吸肌不發(fā)達，呼吸主要靠膈肌上下運動，易受腹脹等因素影響；縱膈占據(jù)胸腔較大空間，限制肺擴張，周圍組織柔軟疏松，當胸腔內有大量積液和肺不張時，易引起縱膈內器官移位。小兒氣道的解剖生理特點小兒氣道生理特點由于小兒肺發(fā)育尚未完善，肺膨脹不夠充分，易發(fā)生肺不張和肺氣腫；早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，肺表面活性物質產(chǎn)生或釋放不足，可引起廣泛的肺泡萎陷和肺順應性降低；中樞系統(tǒng)發(fā)育不完善，調節(jié)功能差，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊、間歇呼吸及呼吸暫停等；小兒需氧量大，呼吸儲備功能差，對缺氧耐受差。因此，基于小兒獨特的氣道解剖和生理特點，相較于成人，小兒氣道管理面臨更多的困難與挑戰(zhàn)。氣道工具及使用方法常用的氣道工具包括面罩、口咽通氣道、鼻咽通氣道、咽喉鏡/可視喉鏡、氣管導管、喉罩，新設備的應用和新技術發(fā)展改善了小兒麻醉氣道和呼吸管理的窘境。面罩通氣面罩通氣是氣道管理的基礎，面罩規(guī)格要根據(jù)實際情況選擇合適大小和型號，扣面罩時需格外注意面罩的密閉性，罩住小兒鼻梁、面頰、下頦，但要避免手指在頦下三角施壓，防止引起呼吸道梗阻、頸部血管受壓及頸動脈竇受刺激，防止面罩邊緣對眼睛產(chǎn)生損害；扣面罩時頭側位以便保持氣道通暢和分泌物外流。面罩通氣時要監(jiān)測小兒呼吸音及呼吸運動，根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓波形、呼吸囊運動及胸廓的起伏程度來判斷面罩通氣的有效性。氣道工具及使用方法口咽通氣道面罩通氣困難時可放入口咽通氣道，小兒一側口角至下頜角或耳垂的距離為適宜口咽通氣道的長度。避免放置過深或過淺，過淺可能將舌體推向后方阻塞氣道，過深則可將會厭推向聲門，影響通氣。氣道工具及使用方法鼻咽通氣道鼻咽通氣道由軟橡膠或聚氯乙烯管制作，外徑為12F～36F；可根據(jù)鼻尖至耳垂距離選用合適的鼻咽通氣道，也可選用合適大小的氣管導管制成（尺寸小于氣管導管1mm）。鼻咽通氣道置入前涂潤滑劑，置入時動作須輕柔。氣道工具及使用方法鼻咽通氣道適用于：①部分氣道梗阻或蘇醒時間較長，較口咽通氣道更耐受，淺麻醉下也能插入；②阻塞性通氣疾病或術后氣道梗阻；③氣道鏡檢或牙科麻醉中供氧和（或）吸入麻醉氣體時；④牙齒松動小兒放口咽通氣道有危險時；⑤睡眠呼吸暫停綜合征有氣道阻塞可能時。凝血功能紊亂、顱底骨折、鼻和鼻咽病變小兒不宜使用。氣道工具及使用方法帶氣囊導管氣管插管是全身麻醉保證通氣的金標準，可有效防止漏氣和反流誤吸，且可滿足任何體位手術下的通氣要求。多項臨床試驗證實，采用高容低壓氣囊并不增加術后氣道并發(fā)癥，小兒（除早產(chǎn)兒）都有指征選用帶套囊的氣管導管。帶氣囊導管可預防誤吸，實施低流量控制呼吸，提供可靠的二氧化碳、通氣量監(jiān)測，減輕漏氣所致環(huán)境污染和麻醉藥浪費。由于帶氣囊導管較無氣囊導管外徑約粗0.5mm，因而實際操作時要避免為保證良好通氣選擇過粗導管，減少重復插管次數(shù)，降低換管率。此外，氣囊內壓不要過大（≤20cmH2O），長時間插管者應定時放松氣囊并小心充氣，防止壓迫而致氣管損傷。氣道工具及使用方法喉罩

適應癥及禁忌癥

喉罩作為喉上通氣裝置在小兒麻醉已經(jīng)普及，可應用于一般擇期手術的氣道管理，也可作為氣管插管失敗后的替代手段。喉罩適用于迅速建立有效通氣，無嘔吐反流危險的手術，不需肌松的體表、四肢短小手術，困難氣道作氣管內插管向導，氣管或支氣管內小腫瘤手術。對于頸椎不穩(wěn)定、移動頭部顧慮較大、氣管狹窄的患兒，喉罩也具一定優(yōu)勢。但喉罩的使用也存在相應缺點，缺乏絕對的氣道密封性，嘔吐和反流時不能保護氣道，也不能絕對保證氣道通暢，且小型號喉罩易發(fā)生位置不正，側臥或俯臥位易發(fā)生移位，咽喉部感染或病理改變、呼吸道出血均不適合使用?？谘什渴中g需要和外科良好溝通才可使用。氣道工具及使用方法

使用方法

喉罩的成功置入需要合適的麻醉深度，普通型喉罩氣囊應先排空，背面涂上潤滑劑，氣囊開口朝向咽后壁（反向法），沿硬腭軸線將喉罩置入，插入口腔后轉正其位置，直達咽喉下部位，將氣囊罩住喉部后再氣囊內充氣，連接呼吸回路。觀察皮囊活動或胸廓運動確認位置是否正確，而后妥當固定。AirQ等喉罩則適合正入法放置。氣道工具及使用方法喉罩大小根據(jù)小兒發(fā)育情況參考標準體重選擇；喉罩的位置要正確，過深或過淺易發(fā)生旋轉移位；術中要維持足夠的麻醉深度；及時調整氣道阻力和通氣，一旦阻力過大或漏氣嚴重時，要及時調整喉罩位置，必要時行面罩通氣或氣管插管。麻醉期間可保持自主呼吸或控制呼吸，觀察通氣量是否足夠，呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測尤為重要；如果為控制呼吸模式，需要密切觀察通氣、胃脹氣及氣道阻力情況，且時間不宜過長；手術結束時，喉罩可在保護性反射恢復后或深麻醉下拔除，拔除后需用面罩給氧直至患兒能維持滿意的自主呼吸。通氣裝置及通氣模式理想小兒通氣回路應具備重量輕、無效腔小、呼氣阻力低、順應性低、呼吸做功小等特點，其回路內部氣體容量要小，盡可能減少二氧化碳重復吸入，其結構形成的湍流宜小，容易濕化吸入氣和排出廢氣，并且需適用于自主、輔助或控制呼吸模式。通氣裝置及通氣模式小兒麻醉通氣回路能用循環(huán)式回路嗎？目前絕大多數(shù)麻醉機都可用于小兒，即使是新生兒也可使用循環(huán)式回路施行麻醉，但必須了解其壓力和容積特點以適應醫(yī)生對通氣的估計。近年來低流量和緊閉循環(huán)式麻醉在小兒麻醉中的應用越來越普遍，成人使用的循環(huán)式回路改良（減小螺紋管口徑、使用小呼吸囊）可在小兒麻醉中安全使用。循環(huán)式回路的使用可減少手術室污染、減少患兒水分和熱量的丟失、低新鮮氣流量而減少麻醉氣體浪費，使緊閉循環(huán)低流量麻醉成為可能，成為與成人麻醉一樣的標準化麻醉設備，讓廣大麻醉科醫(yī)師均能熟練使用。通氣裝置及通氣模式呼吸機主要工作參數(shù)調節(jié)設置潮氣量為8~10ml/kg，分鐘通氣量（MV）為100~200ml/kg。判斷通氣是否適當應以聽診呼吸音、觀察胸廓起伏度及結合呼氣末二氧化碳分壓或動脈血二氧化碳分壓來確定，吸氣峰壓一般維持在12~20cmH2O，最大不超過30cmH2O；呼吸頻率一般調整至20~25次/分，吸呼比為1∶1.5，新生兒可調至1∶1；根據(jù)患兒不同病情調節(jié)吸入氧濃度（FiO2），一般主張FiO2設置0.8~1.0的時間不超過6小時，F(xiàn)iO2設置為0.6~0.8的時間不超過12~24小時。通氣裝置及通氣模式定容型呼吸機一般用于體重15kg以上的小兒，使用時應重點監(jiān)測氣道壓變化以免造成壓力傷，并且注意新鮮氣流的改變對輸出潮氣量的影響，設定呼吸機或改變新鮮氣流量時，應反復核定患兒胸廓起伏度、呼吸音、吸氣峰壓等。壓力控制呼吸是小兒呼吸機必備的通氣模式，體重≤10kg的患兒通氣常受到氣道順應性、腹腔胸腔內壓力改變的影響，因此應注意保持患兒呼吸道的通暢性，避免因分泌物、導管、手術等因素而導致的通氣不足或過度。氣管拔管術當麻醉藥作用基本消退，患兒自主呼吸恢復，咳嗽、吞咽反射恢復，循環(huán)穩(wěn)定且無低體溫時，才考慮予以拔管。準備拔管時應先清除氣道內分泌物，充分吸氧，切忌在淺麻醉下拔管誘發(fā)喉痙攣。拔管前還應準備好麻醉藥、肌松藥、吸引器及插管工具，并做好再次插管準備。拔管后置患兒于仰頭側臥位，給予面罩供氧，必要時需吸引口咽部的分泌物，但應避免反復吸引刺激。氣管拔管術由于小兒的呼吸、心血管和代謝系統(tǒng)獨特的發(fā)育特點，其拔管期間危險性更高，拔管后容易出現(xiàn)呼吸道梗阻、呼吸抑制等并發(fā)癥。所有拔管后的患兒都應在麻醉后恢復室（PACU）密切觀察至完全徹底清醒后才可送出。氣管拔管術拔管后呼吸道梗阻拔管后呼吸道梗阻多數(shù)為輕度梗阻，胸骨上凹輕度下陷，部分系由深麻醉拔管后上呼吸道軟組織塌陷所致，或是口腔分泌物部分阻塞呼吸道、輕中度喉痙攣所致。如發(fā)生呼吸道梗阻，處理措施包括：托下頜面罩給氧，清除口腔分泌物；如有輕中度喉痙攣，吸氣困難較嚴重，可靜脈給予少量丙泊酚（0.5~1mg/kg）；口咽通氣道適用于深麻醉患兒或在給予丙泊酚后，否則可能誘發(fā)或加重喉痙攣；側臥位拔管在一定程度上能減少深麻醉拔管后呼吸道梗阻，拔管后也要保持側臥位至到患兒清醒氣管拔管術拔管后呼吸抑制小兒尤其小嬰兒、短小手術后更易發(fā)生呼吸抑制，常見的原因是靜脈麻醉藥如氯胺酮、阿片類藥物和肌松劑的殘留作用。為避免呼吸抑制的發(fā)生，應予以預防措施：不用大劑量氯胺酮（肌注<4mg/kg，一般使用劑量為1~2mg/kg）；少用或不用阿片類藥物，可使用瑞芬太尼；用中短效非去極化肌松藥而不用長效肌松藥，常規(guī)應用拮抗劑；提倡使用吸入麻醉劑或短效麻醉藥。常見氣道問題的處置1、喉痙攣喉痙攣是聲門上喉部肌肉出現(xiàn)強有力的收縮或痙攣，導致上呼吸道部分或全部阻塞，是一種由于刺激引起的自我保護反應。發(fā)生喉痙攣時，患兒會出現(xiàn)呼吸暫停、吸氣困難和屏氣表現(xiàn)，并且伴有吸氣異常音（喉鳴）、上呼吸道梗阻征（吸氣費力、氣管拖曳、胸腹矛盾運動）、嚴重三凹征（小兒尤其嬰兒無呼吸動作，面罩加壓給氧胸廓無起伏）等癥狀，同時監(jiān)測所得呼氣末二氧化碳分壓波型不規(guī)則、變低甚至消失。常見氣道問題的處置

多種刺激因素

咽喉部異物、血液或分泌物；上呼吸道炎癥感染；揮發(fā)性麻醉藥（如乙醚、異氟醚、地氟醚）等；淺麻醉下氣道內操作，如吸痰、放置口咽或鼻咽通氣道、喉罩、氣管插管或拔管對咽喉部產(chǎn)生的剌激；淺麻醉下手術操作、牽拉內臟等其他因素（搬動患兒、缺氧、二氧化碳蓄積）等都可成為刺激因素。常見氣道問題的處置

分度

輕度：吸氣性喉鳴聲調低，無明顯通氣障礙；中度：吸氣性喉鳴聲調高、粗糙，氣道部分梗阻，呼吸“三凹征”；重度：具有強烈的呼吸動作，但氣道接近完全梗阻，無氣體交換，發(fā)紺、意識喪失、瞳孔散大、心跳微弱甚至驟停。常見氣道問題的處置早期發(fā)現(xiàn)喉痙攣先兆可適當加深麻醉，緩解喉痙攣，將險情消滅在萌芽中。當發(fā)生喉痙攣時，應立即停止一切刺激和手術操作，輕提下頜緩解輕度喉痙攣，面罩加壓純氧呼吸，放置口咽通氣道，加大吸入麻醉藥濃度和新鮮氣體流量。存在其他氣道問題，如喉乳頭狀瘤、氣管異物、可能或曾反復發(fā)生拔管喉痙攣的患兒，自主呼吸恢復后應在深麻醉下拔管，如果經(jīng)面罩給氧后呼吸恢復不理想，可在深麻醉下先將氣管導管拔出，換成喉罩過度。常見氣道問題的處置2、缺氧加重首先呼救求助。已有靜脈開放情況下，立即靜注丙泊酚（1~2mg/kg）或琥珀酰膽堿（0.5~2mg/kg）后氣管插管，如無靜脈通路，可肌注琥珀酰膽堿4mg/kg。正壓加壓通氣無效時不能與閉合的氣道對抗，應立即行氣管插管或給予琥珀酰膽堿，緊急情況下采用16號以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣，胸外按壓有助于緩解缺氧。常見氣道問題的處置3、反流誤吸由于小兒的生理及解剖特點，其麻醉后反流誤吸發(fā)生率比成人高，且大多發(fā)生在麻醉誘導期或拔管蘇醒期。因此，急診或飽胃狀態(tài)要盡量推遲手術，術前常規(guī)使用促胃排空和提高胃液酸堿度的藥物，如胃復安、H2受體阻斷劑等，麻醉誘導時消化道腹脹明顯或消化道梗阻手術，可經(jīng)鼻輕插吸痰管，吸出胃中氣體?；純呵逍押笮袀扰P位拔管，以防止胃內容物反流。常見氣道問題的處置疑有誤吸時不要進行面罩正壓通氣，應立即氣管插管并吸引。嚴重誤吸需立即頭低足高位，清除反流物；立即氣管內插管-支氣管內沖洗：沖洗液用生理鹽水，或生理鹽水100ml+慶大霉素20萬U+地塞米松20mg，每次15~20ml注入氣管內后扣打胸部，使沖洗液在支管和細支氣管內振動，產(chǎn)生稀釋、洗滌作用，隨即頭低位吸除沖洗液，反復5次以上；支氣管痙攣可使用沙丁胺醇，氨茶堿，糖皮質激素如氫化可的松、甲強龍緩解癥狀，也可加用抗生素；環(huán)狀軟骨加壓防止胃內容物反流。常見氣道問題的處置4、急診或飽胃小兒的麻醉誘導

改良快速順序誘導法

嬰幼兒功能殘氣量相對較小，氧耗相對較大，在無通氣時可出現(xiàn)飽和度迅速下降，新生兒甚至在幾秒鐘內可出現(xiàn)缺氧。因此，這些患兒插管前需采用高呼吸頻率低潮氣量控制呼吸，最大限度減少胃脹氣，并經(jīng)面罩吸入高濃度的氧氣，保證插管時的氧合，同時環(huán)狀軟骨加壓防止胃內容物反流。常見氣道問題的處置

第一步：預給氧

小兒不合作時，可開大氧流量，面罩不需緊貼口鼻部。由于小兒功能殘氣量與潮氣量比例相對小，去氮更迅速，給氧時間愈長，無呼吸時維持飽和度的時間就愈長，麻醉醫(yī)師應在快速誘導之前給予純氧1分鐘或更長時間，直到脈搏氧飽和度達到100%。

第二步：無自主呼吸后給氧

在使用麻醉藥和肌松藥快速誘導后一段時期，無自主呼吸和手控通氣時肺部繼續(xù)攝取氧氣，直到可以使用喉鏡