ICU護理管理制度

黃巖中醫(yī)院ICU類別護理管理編號HLZD-01部門護理部生效日期2009.12題目分級護理制度修改日期2012.01頁數(shù)2一、目的：指病人在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)病人病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，確保護理質量。二、適用范圍：全院住院病人三、內(nèi)容：1、醫(yī)生根據(jù)護理分級標準開立醫(yī)囑：（1）特級護理：具備以下情況之一的病人，可以確定為特級護理：①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的病人；②重癥監(jiān)護病人；③各種復雜或者大手術后的病人；④嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的病人；⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的病人；⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的病人；⑦其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的病人。（2）一級護理：具備以下情況之一的病人，可以確定為一級護理：①病情趨向穩(wěn)定的重癥病人；②手術后或者治療期間需要嚴格臥床的病人；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的病人；④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的病人。（3）二級護理：具備以下情況之一的病人，可以確定為二級護理:①病情穩(wěn)定，仍需臥床的病人；②生活部分自理的病人。（4）三級護理：具備以下情況之一的病人，可以確定為三級護理：①生活完全自理且病情穩(wěn)定的病人；②生活完全自理且處于康復期的病人2、護士根據(jù)醫(yī)囑，并以病人病情和生活自理能力為依據(jù)，實施不同的護理措施。護士遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，根據(jù)病人的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。并在工作中關心和愛護病人，發(fā)現(xiàn)病人病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。（1）特級護理標準：①嚴密觀察病人病情變化，監(jiān)測生命體征；②根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；③根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；④根據(jù)病人病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤保持病人的舒適和功能體位；⑥實施床旁交接班。（2）一級護理標準：①每小時巡視病人，觀察病人病情變化；②根據(jù)病人病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)病人病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤提供護理相關的健康指導。（3）二級護理標準：①每2小時巡視病人，觀察病人病情變化；②根據(jù)病人病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)病人病情，正確實施護理措施和安全措施；⑤提供護理相關的健康指導。（4）三級護理標準：①每3小時巡視病人，觀察病人病情變化；②根據(jù)病人病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④提供護理相關的健康指導。3、日常生活能力（ADL）的評定和護理要求（1）一級：特征：完全獨立，各項活動能在正常時間內(nèi)安全完成。護理要求：不需要借助幫助，生活可以自理。（2）二級：特征：部分獨立，在完成各項活動中，表現(xiàn)為用輔助器具、超過正常時間、動作不夠安全。護理要求：提供必要的物品，可以自理。（3）三級：特征：部分依賴，已盡最大努力（大于50%）仍不能獨立完成。護理要求：指導、監(jiān)督或說服，并協(xié)助生活護理和功能鍛煉。（4）四級：特征：完全依賴，要最大幫助、完全幫助、不能活動。護理要求：生活上要完全支持和幫助，要協(xié)助被動活動或部分主動活動。4、生活護理質量標準（1）床鋪平整、清潔、無碎屑、無尿漬、無血漬、枕頭舒適。（2）臥位舒適、符合病情和治療要求。（3）口腔清潔、無口臭、妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等情況。（4）指、趾甲、須發(fā)：潔凈。（5）會陰、肛門：清潔、無異味。（6）皮膚：清潔、完整無破損。（7）滿足病人進食的需求（鼻飼等）。（8）滿足病人排泄、進水的需求。（9）根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導適當?shù)墓δ苠憻?。類別護理管理編號HLZD-02部門護理部生效日期2009.12題目護士交接班制度修改日期2012.01頁數(shù)1一、目的提高護士交接班質量，確保病人治療護理工作的連續(xù)性，提升醫(yī)院服務品質，預防差錯事故的發(fā)生。二、適用范圍全院各護理單元。三、內(nèi)容要求1.交接班必須按時.接班者提前到科室,完成各種物品清點交接并簽名,在接班者未明確交接班內(nèi)容前,交班者不得離開崗位。2.交班者必須在交班前完成本班各項工作,按護理病歷書寫規(guī)范要求做好護理記錄。3.交班者整理及補充常規(guī)需用的物品,為下一班做好必須用品的準備。4.交接班必須做到書面寫清、口頭講清，床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品藥品交接不清，應立即詢問。交班時發(fā)現(xiàn)的問題，由交班者負責；接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者負責。5.接班交班者雙方共同巡視病房，注意查看患者的病情是否和交班相符，值班護士必須堅守工作崗位，履行職責，保證各項護理工作準確及時進行。危重病人的基礎護理、?？谱o理是否符合要求以及病室是否達到管理要求等。6.特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出的患者，及時和主管醫(yī)生或者值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應的措施，必要時向院部匯報。除向接班護士口頭交班外，還應做好記錄。三、交班方式(1)書面交班。(2)口頭交班(3)床邊交班四、交接班內(nèi)容：1.病人總數(shù)及出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數(shù)；2.對于新病人、重危病人、手術前后病人、特殊處置病人（檢查、操作、治療）及其他有病情變化的病人，須把病人的診斷、病情、治療、藥物、護理措施、注意事項等交接清楚；3.各種檢查、標本采集的準備；4.常備貴重、毒、麻、搶救、普通藥品及物品、儀器、器械等的數(shù)量；搶救儀器和器械要保持功能狀態(tài)；5.交接班者共同巡視病房，檢查是否達到清潔、整齊、安靜、舒適的要求及各項制度的落實情況；五、床邊交接內(nèi)容：（1）病情：意識、瞳孔、面色、脈搏、呼吸及各種?？魄闆r等。（2）輸液情況：速度、有無滲漏和靜脈炎、輸液反應等。（3）各種導管有無脫落或阻塞，是否通暢、引流液色、性狀、量等。（4）全身皮膚有無紅腫、皮疹、褥瘡、燙傷等變化。（5）特殊治療。（6）床鋪是否整潔、干燥。（7）病人的情緒變化等。類別護理管理編號HLZD-03部門護理部生效日期2009.12題目搶救工作制度修改日期2012.01頁數(shù)1一、目的及時、迅速、有效地搶救病人的生命，提高搶救成功率。二、適用范圍各護理單元急、重危病人的搶救。三、內(nèi)容1.搶救工作在科主任、護士長領導下進行。護士長負責組織和指揮護理人員對重危病人進行搶救護理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。2.如遇重大搶救，護士長應及時向護理部匯報，并接受護理部的組織、調(diào)配和指導。3.當搶救病人的醫(yī)生尚未到達時，護理人員應立即監(jiān)測生命體征，嚴密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等，并為進一步搶救作準備。4.嚴格執(zhí)行各項規(guī)章。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要詳細、及時記錄和交班。5.原則上不主張使用口頭醫(yī)囑，僅僅在病人病情緊急需立即處理和搶救時才允許執(zhí)業(yè)醫(yī)師使用口頭醫(yī)囑，對于口頭醫(yī)囑必須由注冊護士執(zhí)行，并做到：(1)緊急搶救時才可下口頭醫(yī)囑，護士應將口頭醫(yī)囑復述一遍經(jīng)醫(yī)師確認無誤后執(zhí)行。(2)對于超常規(guī)劑量的搶救用藥醫(yī)囑，醫(yī)護雙方需進行確認，雙方核查無誤后執(zhí)行。(3)醫(yī)生必須在開出口頭醫(yī)囑后6小時內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑并簽名。(4)對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)酌情給予處理。6.搶救工作結束后及時清理各種物品,并且進行初步處理、登記。7.護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。8.各護理單元應備有搶救車，應該放在靠近護理單元的地方，病區(qū)統(tǒng)一放置于護士站。搶救車內(nèi)物品、器械、藥品應按醫(yī)院統(tǒng)一配置齊全，標記清楚。定位、定量放置，定人保管。用后必須及時補充、清點.9.發(fā)現(xiàn)搶救器械有問題及時通知相關部門維修，對性能不良的儀器應該有警示標識。10.搶救物品不準任意挪用或者外借。（搶救車或者器械置于某床，必須在護士站白板上注明，作為交班內(nèi)容。）四、搶救物品“五定”制度定時核對，每班查數(shù)量及質量、簽名；定人保管；定位放置；定量保存；定期消毒。類別護理管理編號HLZD-04部門護理部生效日期2009.12題目護理查對制度修改日期2012.01頁數(shù)2一、目的確認病人得到正確的治療和護理，保障病人安全，防止不良事件發(fā)生。二、內(nèi)容1.患者身份確認必須至少使用二種身份標識：如住院號、姓名和床號，并讓患者陳述自己的姓名和/或核對腕帶。床號不能單獨作為患者身份確認。2.有疑問時應及時澄清。三 查對程序1 醫(yī)囑（1）處理醫(yī)囑時，應查對醫(yī)囑開寫是否規(guī)范，醫(yī)師有無執(zhí)業(yè)資格，確認無誤后執(zhí)行。（2）每班查對醫(yī)囑，電腦錄入醫(yī)囑需雙人同時核對，每日總查對醫(yī)囑一次并簽名。（3）有疑問的醫(yī)囑必須查清后再執(zhí)行。2 給藥（1）必須嚴格執(zhí)行三查七對，以確保正確的藥物給予正確的患者。三查：給藥前、給藥中、給藥后。七對：姓名、住院號、藥名、劑量、濃度、時間、方法。（2）配置前檢查藥品的質量：有無變質、變色、渾濁、絮狀及容器裂痕，有效期和批號，標簽模糊不清或缺損勿使用。（3）配置時要注意配伍禁忌。（4）配置后檢查藥物的性狀有無渾濁、絮狀、沉淀，并必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。（5）凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前應詳細詢問過敏史。試驗結果應由執(zhí)行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。（6）藥物使用：確認身份；詢問有無過敏史；核對過敏試驗結果；對患者/家屬提出的疑問須澄清后方可執(zhí)行；藥物標簽及腕帶條碼雙重核對后給藥；搶救時的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復述一遍，醫(yī)生確認無誤后，經(jīng)雙人核對藥物方可執(zhí)行，空安瓿經(jīng)二人核對后方可丟棄。使用毒、麻藥，用后保留安瓿。3．輸血查對制度（1）查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。（2）查對供血者與受血者的交叉配血結果。（3）查血袋中的采血日期、有效期，血液有無凝塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損。（4）查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。（5）輸血前必須經(jīng)兩人床邊核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。（6）輸血時，與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時應再次查對。（7）輸多袋血時，護士更換血袋后需在輸血單的相應血袋號后簽名。輸血完畢應保留血袋24小時，以備必要時送檢。手術患者查對制度（1）術前準備及轉送患者時，應查對患者床號、姓名、性別、住院號、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)等。家屬在場時取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。（2）交接病人時根據(jù)手術病人交接單內(nèi)容，逐項核對患者身份包括床號、姓名、性別、住院號及診斷、手術名稱、手術部位、手術標識(左、右)、配血報告、術前術中用藥、藥物過敏試驗結果、禁食情況、備皮、麻醉方法、攜帶物品（病歷、X光片等）等，填寫手術病人交接單。（3）手術開始前與醫(yī)生及麻醉醫(yī)生一起再次核對病人身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識；報告滅菌物品、手術器械、儀器設備、術前術中特殊用藥等是否齊全。（4）凡體腔或深部組織手術必須三次清點物品，即手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后。清點無誤后方可縫合體腔。（5）手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后再填寫病理檢驗單送檢。5．飲食治療（1）營養(yǎng)科分發(fā)飯菜時，護士核對飲食的種類是否符合飲食醫(yī)囑。（2）特殊治療飲食、檢查飲食，應核對清楚。類別護理管理編號HLZD-05部門護理部生效日期2009.12題目護理查房制度修改日期2012.01頁數(shù)2一、目的1．通過行政查房，發(fā)現(xiàn)問題，確認問題，提出解決問題的對策，提高護理質量和管理水平。2．通過業(yè)務查房，提高護理人員的專業(yè)水平，了解國內(nèi)外?？谱o理發(fā)展新動態(tài)。3．通過教學查房，提高教學管理水平，提高學生的綜合實踐能力。4．通過夜查房，解決和處理夜間護理工作中的重點問題，保證夜間護理工作順利進行。二、查房要求1．護理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房對病人提出護理問題、制定護理措施并針對問題及措施進行討論，以提高護理質量。2.護理查房要圍繞新技術、新業(yè)務的開展，注重經(jīng)驗教訓的總結，突出與護理密切相關的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。3．護理查房可采用多種形式，如個案護理、危重疑難病例的護理總結。4．病房每月進行護理查房一次，護理部每季度參加一次科室大查房。5．查房前要進行充分的準備并提前通知參加人員護理查房的內(nèi)容。6．護理查房主持人要選擇有臨床經(jīng)驗，具有一定的專業(yè)理論水平的護師或主管護師。護士長及病房教學老師對整個查房過程要給與質量監(jiān)控，對查房中出現(xiàn)的問題能及時糾正。三、查房程序1．護理查房前由護士長/或教學老師及查房主持人選擇適宜的病例。2．根據(jù)病例學習、總結相關的知識，選擇護理人員查閱有關資料，進行準備報告。3．提前通知參加人員護理查房內(nèi)容，將有關資料發(fā)給參加者。4．護理查房開始由主持人先介紹查房內(nèi)容，后依次為病例介紹、講解相關疾病的治療、護理要點、此病例的護理措施及措施依據(jù)、討論，最后由護士長或教學老師進行總結性發(fā)言。在整個查房過程中，主持人應為參加者提供參與的機會及時間，使討論積極熱烈。查房后列出重點學習內(nèi)容，以備考核。（一）行政查房內(nèi)容查護理質量，尤其是重危病人的護理質量；查服務態(tài)度、規(guī)章制度的落實情況；查崗位職責落實情況；查護理操作；查病房管理；查護理安全隱患。2、要求：每次檢查內(nèi)容有重點并做好查房記錄1）護理部查房：護理部主持，護士長參加，每月一次；2）病區(qū)護士長查房：有計劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次。（二）業(yè)務查房1、內(nèi)容1）分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理；2）查基礎護理、?？谱o理落實情況；3）結合病例學習國內(nèi)外護理新動態(tài)、新業(yè)務、新技術。2、要求1）護理部組織每季度全院業(yè)務查房一次；2）病區(qū)護士長組織業(yè)務查房，每年10次。3）病區(qū)護士長參加醫(yī)生查房每月1～2次。（三）教學查房1、內(nèi)容1）分析典型病例，指導護生運用護理程序；2）檢查教學計劃、教學目標落實情況；3）指導或示范護理技術操作。2、要求1）負責教學的護理部主任應參與護理教學查房；2）帶教老師應負責組織教學查房，每一輪學生至少一次；3）護士長安排護生每月參加護理查房一次。（四）夜查房1、內(nèi)容1）掌握全院重危、搶救病人的概況，幫助解決夜間護理工作中的疑難問題；2）認真檢查各崗位責任制落實情況及各科室的護理工作。2、要求1）由全院護士長輪流參加夜間值班，500張床位以下一周查兩次。2）幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應急處理。3）查房中發(fā)現(xiàn)問題逐條記錄,次日查房者向護理部主任口頭匯報并提交夜查房記錄。類別護理管理編號HLZD-06部門護理部生效日期2009.12題目飲食管理制度修改日期2012.01頁數(shù)1一、目的提供合理飲食，以滿足機體的需要，增加機體的抵抗力。二、適用范圍適用于住院病人飲食管理。三、內(nèi)容1、病人的飲食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。醫(yī)生開出醫(yī)囑或更改醫(yī)囑后，護士應及時更改飲食卡，并在床頭卡上做好飲食標記，同時告知病人有關事項。2、開飯前停止一般治療，對生活不能自理的病人給予協(xié)助。3、要求患者盡量按醫(yī)囑用餐，如因特殊情況患者家屬送飯時，需經(jīng)醫(yī)護人員檢查同意后方可食用。4、了解病人的飲食習慣，觀察病人的進食量、食欲、飲食是否符合治療要求等情況，對有特殊需要者，在不違反治療原則的前提下，或經(jīng)請示醫(yī)生，及時與營養(yǎng)室取得聯(lián)系，盡量滿足病人的需求。5、護士應向病人說明治療及檢查飲食的目的，保證飲食的落實，對禁食或限制的食品給予解釋。6、病人家屬所送的飲食，須經(jīng)醫(yī)務人員認可后方可食用。類別護理管理編號HLZD-07部門護理部生效日期2009.12題目各項檢查及標本送檢制度修改日期2012.01頁數(shù)11.護士根據(jù)醫(yī)囑及檢查單，通知病人及告知注意事項，重病人及行動不便者檢查時應有人陪送，以確保病人安全。2.護士應在標本盛器上寫明患者的床號、姓名，標本采集前做好事前向患者告知，正確識別患者無誤，按照正確的標本采集途徑、規(guī)范的操作方法、采集合格的標本(包括對患者的準備要求、標本采集的方式與途徑、標本處理、運送、保存條件等內(nèi)容)。標本采集后應在標本盛器上標明采集時間。3.標本應在規(guī)定的時限內(nèi)及時送達檢測，避免因暫存環(huán)境與時間的延緩，而影響標本檢測結果的真實性，不得將明知是可能是“失真的”檢驗標本送檢，危及救治質量與患者安全。4.為確保生物安全性與嚴防醫(yī)院感染，采用真空管采血，盛放標本運送工具應加蓋密閉，不得敞開運送，血、尿標本分開放置，檢查申請單不得與標本容器卷裹混放。5.具有高危傳染性標本、緊急搶救患者的標本，在采集后應由專人用專門盛具及時送檢。6.標本運送人員在拿取標本時必須佩帶防護手套，接觸標本后，按要求徹底清洗雙手，防止污染。7.各類標本在采集、暫存與運送過程中發(fā)生標本灑漏、標本容器破損等緊急意外事件，立即按院感要求緊急處置。8.各項標本有送出登記制度，特殊檢查（CT、核磁共振、動態(tài)心電圖、心超、腸鏡、胃鏡）有送收登記。類別護理管理編號HLZD-08部門護理部生效日期2009.12題目物資、器材管理制度修改日期2012.01頁數(shù)11.各科室對設備、家具、器材、被服須建立帳目，并定期清點，防止霉爛、遺失、差錯。要求帳物相符，保證物資安全。貴重物品每天清查核對。2.凡因違反操作規(guī)程而損壞物品的，應根據(jù)醫(yī)院賠償制度處理。3.設專人負責物資、被服請領、保管及報廢工作。4.定期做好請領申請，請領物品時，需精打細算，做到物盡其用。除搶救及急需物品外，原則上每個科室每周只準領取一次。5.各科室領取正常消耗性器材、物品時應有本科室負責人簽字才可請領。如聽診器、血壓計等需要報廢時，還應有修理部門的技術鑒定、簽字，證明不能修理時才能以舊換新。6.建立儀器操作程序卡。使用時必須了解器械的性能，嚴格遵守操作規(guī)程，用畢妥善消毒、保管。督促和協(xié)助設備科定期檢查、保養(yǎng)、維修，保持性能良好。7.各種物資、被服的報廢，需經(jīng)審核后，方可辦理報廢手續(xù)。8.借出物品必須辦理登記手續(xù)，由經(jīng)手人簽名。重要物品經(jīng)護士長同意后方可借出，搶救器材一般不外借。類別護理管理編號HLZD-09部門護理部生效日期2009.12題目消毒隔離制度修改日期2012.01頁數(shù)1一、目的有效預防和控制院內(nèi)感染。二、要求1、護理部負責監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、一次性醫(yī)療用品管理等制度，協(xié)助醫(yī)院感染管理科對全院護理人員進行預防、控制醫(yī)院內(nèi)感染有關知識的培訓。2、各護理單元設立醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)控護士，檢查督促本部門消毒隔離工作。3、護理人員上班時要衣帽整潔，不戴戒指，不著工作服進食堂或離院外出。4、護理人員必須遵守消毒滅菌原則，凡是高度危險性物品，必須選用滅菌法滅菌；凡中度危險性物品，可選用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危險性物品，可用低效消毒法，或只作一般的清潔處理。5、根據(jù)物品的性能選用適當方法進行滅菌。手術器具及物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法；油、粉、膏等首選干熱滅菌法。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法。6、護理人員必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須先對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。7、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，定期和終末時送消毒供應室集中清洗消毒，干燥保存。氧氣濕化瓶內(nèi)的濕化液為滅菌水。8、以下情況必須洗手：接觸病人前后；進行無菌操作前后；進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時；戴口罩和穿脫隔離衣前后等。接觸血液、體液和被污染的物品應戴手套，并洗手。9、病房及各診療科室應設有流動水洗手設施。洗手用的肥皂應保持清潔、干燥，或應用液體皂。擦手毛巾應一次一用或選用紙巾、風干機。不便洗手時應用快速手消毒劑擦手。10、無菌容器及敷料鉗使用干罐4小時更換一次；體溫計用后要用高效消毒劑二步法消毒；盛碘酒、酒精等消毒液的容器應密閉保存，定期滅菌；注射做到一人一針一筒一帶。11、門診、病房各室應定期通風換氣，地面應濕式清掃，床頭桌每日濕擦，保持清潔。當有血跡、糞便、體液等污染時，立即用有效消毒劑擦凈。抹布、拖把應分區(qū)專用，用后消毒、洗凈、晾干。12、病人出院后，病室及室內(nèi)物品必須做好終末消毒。傳染病病人按傳染病管理制度及護理常規(guī)執(zhí)行，特殊感染病人除嚴格隔離外，其用后的器械、被服、病室都要嚴格消毒處理。13、病人衣服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，如有特殊情況應及時更換，并及時記錄在床頭卡。臟被服打包運送至被服清洗室清點。14、一次性使用醫(yī)療用品的領用、保管、使用、處理、毀形等各環(huán)節(jié)，嚴格按照《浙江省醫(yī)療衛(wèi)生機構一次性使用醫(yī)療用品管理規(guī)范》執(zhí)行。15、具體部門、重點科室的消毒隔離管理參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染規(guī)范》及本規(guī)范有關科室管理條款執(zhí)行。類別護理管理編號HLZD-10部門護理部生效日期2009.12題目病人安全管理制度修改日期2012.01頁數(shù)1

1、護理人員應全面了解病人病情，及早發(fā)現(xiàn)潛在的不安全隱患并采取積極有效的防范措施。

2、嚴格執(zhí)行各項查對制度，每日核對醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)疑問立即向有關人員反饋。未經(jīng)核對的醫(yī)囑不得執(zhí)行，一旦醫(yī)囑執(zhí)行有誤，不得隱瞞，立即通知醫(yī)師并上報護士長采取補救措施。原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑時，護士必須復述并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對。

3、加強對意識不清病人的管理，24小時內(nèi)必須有專人陪護，躁動不安者應使用床檔或四肢約束帶約束，以防墜床等意外事件的發(fā)生，按規(guī)定填寫預防跌倒/墜床評估單。

4、對有精神異常癥狀的患者應安置在單人房間，房間內(nèi)不得有銳器等危險物品，以防自傷或傷及他人。

5、有自殺傾向的患者應立即通知家屬、值班醫(yī)生、護士長并做好記錄，加強心理護理、嚴格床頭交接及巡視制度，實施24小時監(jiān)護。

6、嚴格執(zhí)行護理分級管理的相關制度，按時巡視病房。

7、嚴格遵守高危、精神、毒、麻、劇藥物管理制度，杜絕不安全隱患。

8、加強消防安全管理及消防知識的宣傳，責任落實到人，隨時排除不安全隱患，所有工作人員必須掌握消防應急事件的處理。

9、保持地面清潔干燥，必要時放置“防滑警示”，以防病人摔傷。10、加強急救物品、藥品、器械、設備的管理，時時處于應急狀態(tài)，以確保急救措施的順利實施。類別護理管理編號HLZD-11部門護理部生效日期2012.01題目重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)管理制度制定日期2012.01頁數(shù)1一、護理部界定以下環(huán)節(jié)為重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（一）重點環(huán)節(jié)1.危重病人轉運————見病人安全轉運制度2.手術病人的交接————見手術病人交接制度3.危急值接獲處理————見危急值報告制度4.輸血————見輸血操作規(guī)程、輸血不良反應的處理預案、查對制度5.病人的約束————見病人約束具使用管理制度（二）薄弱環(huán)節(jié)1.老年患者————見老年患者的管理2.昏迷患者————見昏迷患者護理常規(guī)3.有自殺傾向和其他情感障礙的患者————見自殺傾向、自殺患者應急預案及流程4.法定節(jié)假日、雙休日、夜間————見護士長夜查房和彈性排班制度二、針對以上重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，護理部制定相應規(guī)章制度，保障護理安全。科室護士長嚴格按照制度要求，重點做好科內(nèi)重點環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理工作。各護理人員嚴格執(zhí)行上述制度與規(guī)程。非正常上班時間護士長總值班做好相關檢查、協(xié)調(diào)工作，保障病人安全。三、各級護理管理人員對上述各環(huán)節(jié)工作進行動態(tài)檢查，并分析、反饋、整改、跟蹤落實。類別護理管理編號HLZD-12部門護理部生效日期2011.01題目患者身份識別制度制定日期2012.01頁數(shù)2一、目的1.提高醫(yī)務人員對患者身份辨識的準確性。二、適用范圍對所有門診、急診、住院患者進行各種給藥、標本采集、檢查、治療、輸血、手術、飲食發(fā)放、解釋病情等各類診療活動前均適用。三、要求2.掛號室在輸入患者信息時必須加以核對，并對有疑問的患者信息加以核實。3.門診護士在對患者進行評估時需核對患者姓名、年齡、性別等基本信息，發(fā)現(xiàn)不符，及時改進：（1）通知掛號室，糾正電腦中的錯誤信息。（2）協(xié)助患者糾正紙張錯誤信息。4.門診醫(yī)生在為醫(yī)?；颊唛_寫處方、各種檢查單及住院證時必須核實患者的醫(yī)保卡；由于核對不仔細而發(fā)生的醫(yī)療費用，根據(jù)醫(yī)保規(guī)定由該醫(yī)生本人承擔。5.住院患者由住院處工作人員錄入患者姓名、住院號、年齡、性別和家庭住址等。6.每位入院患者到達病區(qū)時，責任護士核對患者腕帶與住院證上的信息，并正確書寫患者信息于床頭牌上，如有不符，及時改進：（1）電話通知住院處，糾正電腦中的錯誤信息。（2）協(xié)助患者糾正紙張錯誤信息。7.按照《腕帶管理制度》規(guī)定為患者佩戴身份腕帶。8.執(zhí)行各項診療護理活動前，必須嚴格執(zhí)行三查七對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別的方法（不得僅以床號作為識別依據(jù)）。9.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段。10.稱呼患者全名時，要確認患者有具體響應，確認方法：(1)意識清楚患者：由患者自行敘述其床號（或年齡）、姓名，并確認其敘述與床頭牌或腕帶記錄符合。(2)新生兒、兒童、虛弱、危重病、智力不足、意識不清等無法應答的患者：由家屬、陪伴者敘述其床號（或年齡）、姓名，并確認其敘述與床頭牌或腕帶記錄符合。11.患者識別程序須在各項診療護理活動前實施。四、護理指導1.告知患者或家屬佩帶腕帶時勿任意移除，以利身份之辨識。2.告知患者或家屬于接受各項診療護理活動前，主動與醫(yī)務人員核對姓名；醫(yī)務人員稱呼全名正確時，務必應答；未確認身份或不正確時，請及時予以澄清。五、身份不明患者的急診處置1.身份確認前：（1）由急診科護士給身份不明者掛號獲取病歷號。（2）急診護士給患者戴上手腕帶并注明：姓名[無名氏（日期）]；性別（男/女）；年齡（不詳）；病歷號；過敏史（不詳）。（3）需急診檢查、手術、住院，各類單子均填[無名氏（日期）]、病歷號、性別等,并在必要時報告行政總值班、醫(yī)務處。（4）收費處根據(jù)行政總值班、醫(yī)務處批示辦理相關手續(xù)。2.身份確認后：（1）聯(lián)系患者家屬，確認患者身份，并換上標有患者正確姓名、年齡等信息的手腕帶。（2）未住院的無名患者如在離開急診科時其身份已得到確認，急診科醫(yī)生應在急診病歷上記錄患者真實信息。類別護理管理編號HLZD-13部門護理部生效日期2011.01題目腕帶管理制度修改日期2012.01頁數(shù)1一、目的二、腕帶佩戴要求1、腕帶在病人入院后，由二位護士與患者或家屬核對后佩戴在病人左手腕上，如病情禁忌，則佩戴在右手腕上，直至腳踝上。2、佩戴腕帶前，仔細核對病人病歷。腕帶上應注明患者住院號、病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡，如在住院過程中藥物皮試陽性或發(fā)生過敏反應，也應隨時記錄在身份腕帶上。3、醫(yī)護人員在對患者實施任何檢查、操作或轉運患者前應核對腕帶，確認患者身份。4、患者腕帶標識應準確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷，手部血運良好。5、患者轉科或腕帶遺失、損壞，必須立即佩戴新腕帶：（1）核對患者病歷。（2）要求患者口頭證實自己的身份。（3）對無法溝通的患者，應請在場的家屬證實患者的身份。6、急診病人的腕帶嚴格按本制度要求由護士用圓珠筆書寫。7、患者出院、轉院、死亡時由護士拆除腕帶。三、使用注意事項1、不能隨意調(diào)換或拆除。2、腕帶的材質良好，不會引起患者皮膚過敏。3、腕帶上的字跡不能被洗掉或被擦掉。4、根據(jù)病人情況選擇大小合適的腕帶，松緊及位置適宜。類別護理管理編號HLZD-14部門護理部生效日期2009.12題目手術安全核查制度修改日期2012.01頁數(shù)1一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》五、實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。十、醫(yī)療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

類別護理管理編號HLZD-15部門護理部生效日期2009.12題目執(zhí)行醫(yī)囑制度修改日期2012.01頁數(shù)1一、目的在常規(guī)診療活動中，為了合法、及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，保證合理正確用藥，保障患者安全。二、定義醫(yī)囑是指醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。三、內(nèi)容1.醫(yī)囑書寫要求：必須寫明下達醫(yī)囑的時間、患者姓名、床號和住院號。2、順序：2.1專科護理常規(guī)及分級護理；2.2重點護理(如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等)；2.3特別記錄(如記出入量、定時測血壓等)；2.4飲食；2.5治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印)；2.6檢查、化驗等。3、開寫醫(yī)囑應應字跡清楚、整潔，意義明確完整，不得隨意涂改，不用的醫(yī)囑用紅筆寫明“取消（DC）”字樣以示停用，開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑一律注明時間和簽全名。4、書寫檢查、治療、飲食、護理常規(guī)等醫(yī)囑一律用中文，通用藥名、用法用中文也可以用外文縮寫。5、患者進行手術或轉科時，術前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在醫(yī)囑單上以紅筆劃上橫線，以示截止，重新開寫術后醫(yī)囑和轉科后醫(yī)囑。6、整理醫(yī)囑：長期醫(yī)囑應及時由醫(yī)師“重整”醫(yī)囑，護士負責核對，未停的醫(yī)囑按時間順序依次排列。7、執(zhí)行醫(yī)囑：7.1護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認患者姓名、床號、藥名、劑量、濃度、用法和時間再執(zhí)行。7.2執(zhí)行醫(yī)囑時必須按查對要求認真核對，長期醫(yī)囑執(zhí)行后簽全名及執(zhí)行時間，臨時醫(yī)囑執(zhí)行后立即簽全名并注明實際執(zhí)行時間。7.3需要時(P.R.N)醫(yī)囑按長期醫(yī)囑處理，每執(zhí)行一次在醫(yī)囑單上按臨時醫(yī)囑記錄一次。8.要求：8.1常規(guī)醫(yī)囑一般在上午10Am前開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。8.2醫(yī)護人員對患者的一切處置必須開寫醫(yī)囑，不得口頭吩咐(急救時護士可將醫(yī)囑復述一遍后，先執(zhí)行后補記)。8.3醫(yī)生開寫特殊醫(yī)囑后，應向護士口頭交待清楚。8.4護士執(zhí)行醫(yī)囑時須經(jīng)第二人認真核對。班班核對醫(yī)囑，并簽名。每天總查對醫(yī)囑一次。類別護理管理編號HLZD-16部門護理部生效日期2011.01題目口頭醫(yī)囑管理制度修改日期2012.01頁數(shù)1一、目的在常規(guī)診療活動中，用于醫(yī)患信息的溝通，保證醫(yī)囑得到準確及時執(zhí)行。二、內(nèi)容1、除非在急診、搶救危重病人時，因病情危急，時間緊迫，醫(yī)師來不及書寫醫(yī)囑時可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，其他任何情況下，護士等不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。2、醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑后，護士應復述一遍，得到醫(yī)師確認后方可執(zhí)行。3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，應做到雙人核對。4、空安瓿經(jīng)第二人核對后方可棄去。5、搶救結束后，醫(yī)生應當即刻（6小時內(nèi)）據(jù)實補記口頭醫(yī)囑。6、對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)酌情給予處理。類別護理管理編號HLZD-17部門護理部生效日期2012.01題目病房醫(yī)囑計算機錄入制度制定日期2012.01頁數(shù)1一、目的保障醫(yī)囑執(zhí)行系統(tǒng)準確、可靠、實時，確保各項醫(yī)療護理活動的安全性。二、內(nèi)容（一）系統(tǒng)支持1、信息中心負責醫(yī)囑計算機錄入系統(tǒng)的全面技術支持。2、需要進行系統(tǒng)、程序、軟件更改的可向計算機管理員提出申請，臨床操作人員無權補充及變更。（二）用戶管理1、醫(yī)囑處理系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，用于處理醫(yī)囑。2、操作人員經(jīng)過培訓方可上機操作,有自己的用戶名和密碼，不得提供他人使用。3、對醫(yī)囑系統(tǒng)的使用范圍，有嚴格的授權限定。（三）醫(yī)囑處理1、錄入醫(yī)囑要準確、完整，必須經(jīng)第二人核對、確認后方可執(zhí)行，確保醫(yī)囑錄入時間是自動生成，不得人工填寫。2、停止長期醫(yī)囑（除由計算機自動停止的醫(yī)囑――排斥型醫(yī)囑外）必須既在機上操作，又在醫(yī)囑單上標明日期并簽名，兩項手續(xù)缺一不可。（四）領藥/退藥1、凡病房用于搶救患者的臨時醫(yī)囑，護士不得以任何理由延誤其執(zhí)行。用計算機處理領藥來不及時，可先與藥房聯(lián)系借取，24小時內(nèi)要將遺漏醫(yī)囑輸入計算機。借取辦法遵遁醫(yī)院及藥房規(guī)定。2、主班護士每日下班前要核查有無退藥，當天退藥當天完成。3、患者轉科之前要完成領藥和退藥，不能將已領藥品帶入新科室。4、毒麻藥醫(yī)囑錄入后，必須醫(yī)生開專用處方交藥房領藥。5、貴重藥按照醫(yī)院規(guī)定的程序審批后，藥房確認發(fā)藥。6、出院后仍需帶輸液藥物者，按出院帶藥領藥流程處理。（五）患者信息處理與查詢1、及時處理患者動態(tài)數(shù)據(jù)：核對患者病歷號與姓名的一致性，患者床位的調(diào)整和轉科處理，對出院患者，見出院醫(yī)囑后應及時為患者辦理出院，讓出床位。當日出院患者必須當日完成出院處理。2、醫(yī)囑處理系統(tǒng)的查詢功能僅供本科醫(yī)護人員查看患者基本信息、醫(yī)療信息和費用信息等，外來人員不得使用。類別護理管理編號HLZD-18部門護理部生效日期2012.01題目護理單元藥品管理制度制定日期2012.01頁數(shù)1一、目的落實護理單元藥品管理，保障患者用藥安全。二、要求1.各類備用藥品每日清點檢查記錄，做到先進先出。2.各類藥品定量、定點、分類放置，標識明顯，字跡清楚并符合保管要求。3.藥柜整潔，藥物無過期變質。4.貴重藥品加鎖專人保管，嚴格交接班。5.有制度規(guī)定高濃度電解質等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和儲存方法。6.高危藥品有醒目的標識。7.對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示。8.精神、毒、劇、麻藥品有管理和登記制度，定量、專柜加鎖存放，專人保管，每班清點簽名，殘余量及使用登記符合要求。9.危險藥品（易燃、易爆、腐蝕性強）、危險物品專柜加鎖貯藏，專人保管，使用符合要求。10.搶救藥品管理做到“五定”，定品種；定時核對，每班清點并記錄；定人保管；定點放置；定量保存，用后及時補充。11.藥品的冷藏符合保管要求并有冰箱溫度監(jiān)測管理制度，溫度維持在2-8?C并有記錄。冰箱清潔無私人物品存放。12.病人個人的貴重藥品，應寫明床號、姓名單獨存放，必要時加鎖，不用時及時退回。13.藥物應在適合藥品穩(wěn)定性的環(huán)境下貯藏。遮光：如棕色容器或黑紙包裹；密閉：指將容器密閉，以防塵土及異物進入；陰涼處指不超過20℃；涼暗處指避光并不超過20℃；冷處指2～14.加強藥品管理，藥劑科定期對病區(qū)藥品管理進行檢查并列入質控，病區(qū)應支持配合，并及時處理和改進存在的問題。類別護理管理編號HLZD-19部門護理部生效日期2011.01題目高危藥品管理制度修改日期2012.01頁數(shù)2高危險藥品是指藥理作用顯著且迅速、不當使用易對患者健康、生命安全造成嚴重后果的藥品。為促進該藥品的合理使用，減少不良反應，制訂如下管理制度。各調(diào)劑部門對高危藥品應設置專門的存放區(qū)域，單獨存放，并在高危險藥品存放藥架處設置明顯警示性提示牌。電子系統(tǒng)在顯示高危藥品時，均以“高?！弊謽犹崾荆鸬骄咀饔?。高危藥品調(diào)劑和臨床使用實行雙人復核制度，確保調(diào)劑和使用的準確無誤。高危險藥品使用前要進行充分安全性論證，有確切適應癥時才能使用。高危藥品使用時，嚴格執(zhí)行給藥的5R原則，核對病人姓名、床號、藥品名稱、藥物劑量及給藥途徑等5項內(nèi)容。加強病區(qū)高危藥品的效期管理，保證先進先出，并建立點帳制度，病區(qū)護士站每班清點一次。護理工作站原則上不存放高危藥品（搶救藥物除外），如確實需要，須單獨貯存在固定的地方，貯存處有醒目標簽紙標志，限量存放，并定期（每季）核查備用情況。臨床藥師定期和臨床醫(yī)護人員溝通，重點加強高危藥品的不良反應監(jiān)測，并定期匯總，及時反饋給臨床醫(yī)護人員。定期（每季度）排查醫(yī)院內(nèi)使用藥品中與高危藥品的外觀相似、發(fā)音相似的藥品清單，并采取相應的防范措施。10.定期（每一年）對高危藥品目錄進行更新，新引進高危藥品須經(jīng)過充分論證，引進后及時將藥品信息告知臨床。附：黃巖中醫(yī)院高危藥品目錄藥品類別藥物名稱特殊高危藥品胰島素及胰島素類似物制劑（皮下、靜脈給藥），包括：速效：胰島素注射液、重組人胰島素優(yōu)泌林）、生物合成人胰島素注射液諾和靈R）、門冬胰島素30R注射液（諾和銳）、賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）中效：精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈N、諾和靈30R、諾和靈30筆芯）、精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液（優(yōu)泌林7030）、精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（優(yōu)泌樂25）、地特胰島素注射液長效：精蛋白鋅胰島素注射液25%硫酸鎂注射液10%氯化鉀注射液10%氯化鈉注射液10%葡萄糖酸鈣注射液縮宮素注射液異丙嗪注射液腎上腺素能受體激動劑，靜脈用去甲腎上腺素、間羥胺（α1和α2受體激動劑）腎上腺素、麻黃堿注射劑、多巴胺（α、β受體激動劑）多巴酚丁胺（β1受體激動劑）異丙腎上腺素（β1和β2受體激動劑）腎上腺素能受體拮抗劑，靜脈用美托洛爾（β1受體阻斷劑）普萘洛爾（β1和β2受體阻斷劑）烏拉地爾（α1受體阻斷劑）酚妥拉明（短效α1和α2）丁咯地爾（α2受體阻斷劑）抗心律失常藥，靜脈用利多卡因、苯妥英鈉、普羅帕酮、胺碘酮、維拉帕米、地爾硫卓強心藥，靜脈用地高辛、西地蘭抗血栓藥物低分子肝素鈣、低分子肝素鈉、肝素硬膜外、鞘內(nèi)給藥的藥品利多卡因、羅哌卡因全麻藥（吸入、靜脈）丙泊酚、氯胺酮、咪達唑侖（靜脈型全麻藥）七氟烷（吸入型全麻藥）化療藥物（口服、靜脈）環(huán)磷酰胺、順鉑、卡鉑、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶（注射液）、卡培他濱、紫杉醇、表柔比星、絲裂霉素、他莫昔芬、戈舍瑞林、氟他胺高糖注射液50%葡萄糖注射液口服降糖藥格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、甲苯磺丁脲、二甲雙胍、阿卡波糖吡格列酮、瑞格列奈抗痙攣、抗焦慮及安眠藥，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以及具有藥物依賴性的藥品地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥、苯妥英鈉阿片類藥物（口服、靜脈、貼劑）硫酸嗎啡控釋片、鹽酸嗎啡注射液、鹽酸哌替啶注射液、芬太尼、芬太尼透皮貼劑、舒芬太尼（麻醉藥品管理）、布托非諾注射液靜脈用造影劑泛影葡胺、碘海醇支氣管擴張藥氨茶堿干擾素類干擾素α-2b針、聚乙二醇干擾素α-2a針類別護理管理編號HLZD-20部門護理部生效日期2009.12題目安全用藥管理制度修改日期2012.01頁數(shù)2一、目的規(guī)范醫(yī)務人員用藥行為，保證病人用藥安全。二、內(nèi)容1、藥物使用規(guī)定1.1各種搶救備用藥物的作用、副作用、使用注意事項等，護士應熟知并嚴格掌握。1.2必須使用有效期內(nèi)的藥品，對字跡不清的藥品不得使用。1.3使用前必須檢查藥品有無沉淀、絮狀物，瓶子有無裂縫，瓶蓋有無松動，有無變色，如有以上等情況不得使用。1.4甘露醇有結晶不得使用，加溫溶解冷卻后方可使用。1.5瓶子標簽上已標有患者姓名，但因有病情變化需要停止使用又未開封的液體，應將原有姓名完全劃去后放回原處，以備再用。1.6需要避光保存的藥物，必須避光保存。使用時也應采取避光措施。1.7低溫保存的藥品應置入冰箱內(nèi)保存，取出用后及時放回。2、藥物查對要求給患者用藥前，應先核對以下內(nèi)容：2.1藥物名稱是否與醫(yī)囑相符。2.2給藥時間和次數(shù)是否與醫(yī)囑相符。2.3藥物劑量是否與醫(yī)囑相符。2.4)藥物濃度是否正確。2.5給藥途徑是否與醫(yī)囑相符。2.6詢問患者姓名和核對患者手腕帶以確認身份。2.7患者是否對該藥物過敏。2.8是否有效期內(nèi)。3、給藥時間要求3.1規(guī)定每4小時給藥或給藥次數(shù)更多時，藥物應在規(guī)定時間前／后半小時內(nèi)給予。3.2規(guī)定每12小時給藥或給藥次數(shù)更多(如每6小時，每8小時等)時，藥物應在規(guī)定時間前后l小時內(nèi)給予。3.3規(guī)定大于12小時(如每18小時，每天一次)給藥時，藥物應在規(guī)定時間前／后3小時內(nèi)給予。3.4規(guī)定每周一次給藥或給藥次數(shù)更少時，藥物應在規(guī)定時間前后1天內(nèi)給予。3.5規(guī)定每月一次給藥或給藥次數(shù)更少時，藥物應在規(guī)定時間前／后1周內(nèi)給予。3.6特殊藥物(如善寧、施他林)應嚴格按要求時間執(zhí)行。給藥時發(fā)生下列情況，即被認為是給藥錯誤：錯誤的患者、錯誤的途徑、錯誤的劑量、錯誤的藥物、給藥時間發(fā)生明顯偏差：在以上“給藥時間要求”規(guī)定時間之外給藥的，被認為是給藥錯誤?！锶魏谓o藥錯誤應立即通知經(jīng)管／值班醫(yī)生、護士長或部門主管，及時補救。部門負責人應和相關的人員討論給藥錯誤發(fā)生的原因和結果，并采取正確的改進措施。4、附藥物不良反應處理流程患者出現(xiàn)不適主訴或癥狀,立即停藥通知醫(yī)生生患者出現(xiàn)不適主訴或癥狀,立即停藥通知醫(yī)生生正確使用藥物閱讀藥物使用說明書 藥物說明書上未提到的不良反應藥物說明書上提到的不良反應藥物說明書上未提到的不良反應藥物說明書上提到的不良反應癥狀嚴重，患者不能接受癥狀輕微，患者能接受癥狀嚴重，患者不能接受癥狀輕微，患者能接受即停藥，如靜滴則更換輸液器及液體，并保存原輸液器及液體減慢滴速或減少口服劑量，并配以能減輕副作用的藥物，繼觀察即停藥，如靜滴則更換輸液器及液體，并保存原輸液器及液體減慢滴速或減少口服劑量，并配以能減輕副作用的藥物，繼觀察癥狀未消失或加重趨向癥狀緩解或消失按囑抗藥物不良反應處理癥狀未消失或加重趨向癥狀緩解或消失按囑抗藥物不良反應處理繼觀癥狀體征繼觀癥狀體征進行護理記錄，并填寫藥物不良反應進行護理記錄，并填寫藥物不良反應5、靜注藥物外滲處理原則5.1血管收縮劑滲漏：5.1.1可先用5-10ml酚妥拉明+生理鹽水10ml局部封閉，然后行局部熱敷，以擴張血管，對抗血管收縮劑的收縮血管作用，防止皮下組織壞死。5.1.2用0.5%654-2稀釋液濕敷（取每毫升10mg的654-2注射液1ml+生理鹽水1ml即得，根據(jù)需要配置液量制成654-2敷料），可達到改善和疏通微循環(huán)的目的。5.2其他具有外滲性損傷性的藥物：5.2.1氨茶堿、鉀鹽、鈉鹽等滲漏時，用透明激酸酶局封，促進藥物擴散而吸收。5.2.2碳酸氫鈉外滲：用0.5%普魯卡因2份+10%維生素C1份局部封閉，主要起中和作用。5.2.320%甘露醇、50%葡萄糖等高滲藥物，鈣制劑、紅霉素等藥物外滲時，可以外敷硫酸鎂持續(xù)冷敷。5.2.4切忌熱敷，因為熱敷會促進組織腫脹壞死。5.3化療藥物外滲處理見化療藥物安全使用制度。類別護理管理編號HLZD-21部門護理部生效日期2012.01題目重點藥物觀察制度制定日期2012.01頁數(shù)1重點藥物觀察應包括心血管系統(tǒng)藥物、細胞毒化藥物、中樞性肌松藥、抗精神失常藥、中樞鎮(zhèn)靜催眠藥以及易致過敏的抗菌藥物等。護士長對科內(nèi)護士應該加強重點藥物相關知識的培訓，使護士熟練掌握科內(nèi)重點藥物的種類、療效、使用注意事項和常見不良反應。護士應在給藥前、給藥中、給藥物后注重對藥物的健康宣教，給予正確的用藥指導，使患者了解藥物的一般作用、副作用和應該注意的事項。使用特殊用藥必須標識醒目，有專用的藥物標識貼在輸液皮管或者靜脈注射延長管上明顯處。使用對血管有刺激性及容易外滲的藥物時應該告知病人藥物外滲后可能出現(xiàn)的嚴重后果，護士應該定期觀察，特殊情況隨時觀察。特別在靜脈推注此類藥物時更應提醒病人應該協(xié)助護士觀察，一旦外滲及時通知護士，護士應按藥物外滲處理程序及時處理，逐級上報，并且在24小時內(nèi)填寫意外事件報告單上交護理部。靜脈給藥者護士必須按藥品說明書規(guī)定結合病人病情調(diào)節(jié)好每組液體的滴速，確認無誤后方可離開。口服給藥應該及時評估病人是否按時準確服用。當班護士、護士長應該隨時下病房檢查病人的用藥情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。出現(xiàn)不良反應時應該積極按藥物不良反應處理程序來處置。類別護理管理編號HLZD-22部門護理部生效日期2012.01題目重點藥物觀察程序制定日期2012.01頁數(shù)1護士應首先熟悉所用藥物的性能及相關注意事項，明確用藥目的，認真評估患者身體狀況以及患者、家屬對藥物認識的認知情況，確定有無用藥禁忌癥。給藥前應嚴格三查七對制度，確認用藥與患者的相符情況，并且詳細告知病人和家屬將要使用的藥物名稱、用法、用量、可能存在的不良反應和注意事項。給藥期間特別是靜脈輸注期間，應該及時詢問患者有無不適，嚴密觀察患者有無不良反應出現(xiàn)，告知患者如果有不適應及時告知醫(yī)務人員。給藥后加強巡視，向病人和家屬詢問用藥后的情況，及時評估用藥后的療效和副反應。嚴格執(zhí)行交接班制度，當班護士應向下一班重點交接科內(nèi)患者使用重點藥物的情況，接班護士應繼續(xù)執(zhí)行好用藥后的觀察，根據(jù)具體情況做好相應的護理記錄。出現(xiàn)不良反應時護士應該按藥物不良反應處理程序及時進行處置，并安撫病人、家屬，逐級報告護士長、護理部、藥劑科，填寫藥物不良反應報告表。類別護理管理編號HLZD-23部門護理部生效日期2012.01題目重點藥物觀察種類制定日期2012.01頁數(shù)1第一類、容易引起低血糖癥狀的降血糖藥物：胰島素制劑、阿波卡糖、二甲雙胍、瑞格列奈第二類、麻醉性鎮(zhèn)痛藥，長期服用會有生理依賴性：芬太尼注射液、哌替啶、嗎啡注射液以及緩（控）釋片劑、曲馬多第三類、抗凝血藥：肝素、低分子肝素、肝素鈣、波利維、拜阿斯匹林。止血藥物：凝血酶原復合物、凝血酶原第四類、抗腫瘤藥物，具有細胞毒性：環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、阿霉素、絲裂霉素、表柔比星、白介素Ⅱ第五類、注射型電解質，使用不當容易引起致命性危險：10%葡萄糖酸鈣、10%氯化鉀、10%氯化鈉、25%硫酸鎂第六類、血管升壓藥，主要毒性有水中毒和低血鈉：垂體后葉素第七類、抗痙攣、抗焦慮及安眠藥，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以及具有藥物依賴性的藥品：地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥、舒樂安定第八類、支氣管擴張藥，治療的有效范圍窄，過量容易引起致命性心律不齊：氨茶堿第九類、麻醉劑和神經(jīng)肌肉阻斷劑：依托咪酯、利多卡因、羅哌卡因、丙泊酚、萬可松第十類、心臟血管用藥，使用不當引起立即致命危險：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、硝酸甘油、硝普鈉、心得安、西地蘭、地高辛、立其丁、尼莫地平第十一類、靜脈注射血管顯影劑可能有嚴重過敏反應：復方泛影葡胺、碘海醇第十二類、其他類，丙種球蛋白、寧紅欣、善寧、生長抑素類別護理管理編號HLZD-24部門護理部生效日期2012.01題目重點藥物觀察要點制定日期2012.01頁數(shù)2第一類:降糖藥觀察要點:觀察進食情況,生活是否規(guī)律。觀察有無低血糖反應的癥狀和體征，定時檢測血糖，抽血查肝、腎功能。有無胰島素過敏反應：如注射部位以及周圍出現(xiàn)斑丘疹瘙癢。全身過敏可引起蕁麻疹，過敏性紫癜等。第二類:麻醉性鎮(zhèn)痛藥觀察要點：觀察有無頭昏、頭痛、出汗、口干、惡心、嘔吐、便秘、尿潴留、藥物過敏等。監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征變化、有無心動過速、血壓下降、呼吸抑制、昏迷、幻覺等。第三類:抗凝血藥觀察要點：注意密切觀察有無出血征象，如出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、血尿、黑便、腹痛、昏迷等。定期抽血化驗血凝分析，了解凝血酶原時間以及活動度、纖維蛋白原等。防止出現(xiàn)血栓栓塞或者出血現(xiàn)象。第四類：抗腫瘤藥物觀察要點：觀察有無胃腸道反應：惡心嘔吐、腹瀉、便秘。觀察有無皮膚瘀斑、牙齦出血、血尿、血便等全身出血傾向。觀察有無胸悶、心悸、呼吸困難等。定時評估生命體征變化。觀察神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應。如意識障礙、肢體末端感覺障礙或者（和）感覺異常。觀察注射局部有無靜脈炎，藥物外滲等。觀察有無藥物過敏反應。定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能。第五類：注射型電解質觀察要點：觀察有無惡心、嘔吐、心慌、頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、感覺反應遲鈍、便秘、水腫等癥狀體征。監(jiān)測生命體征、尿量變化。觀察注射局部有無靜脈炎，藥物外滲等。定期查血電解質、腎功能、酸堿平衡指標、心肺功能。第六類：血管升壓藥物觀察要點：觀察有無頭痛、疲勞、惡心、心悸、胸悶、出汗、面色蒼白、腹痛、腹瀉等。監(jiān)測生命體征、尿量、電解質變化（尤其低血鈉）。第七類：抗痙攣、抗焦慮以及安眠藥物觀察要點：觀察有無嗜睡、疲乏、頭昏以及共濟失調(diào)、頭痛、語言不清、震顫、心動過緩、視物模糊以及復視等。觀察有無藥物過敏反應：皮膚瘙癢、蕁麻疹、紅斑疹，急性血小板減少性紫癜。也可出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，關節(jié)炎，支氣管痙攣，高熱，暈厥，甚至紅斑狼瘡樣綜合癥，過敏性休克。監(jiān)測生命體征變化：有無血壓降低，呼吸抑制、心率失常、心臟以及周圍循環(huán)衰竭。第八類：支氣管擴張藥物觀察要點：觀察有無惡心嘔吐、胃部不適、食欲減退、頭暈、心悸、容易激動、失眠、抽搐、驚厥等。監(jiān)測生命體征變化，有無心動過速、心率失常、，呼吸急促等。監(jiān)測血藥濃度。第九類：麻醉劑和神經(jīng)肌肉阻斷劑觀察要點：觀察有無呼吸困難、窒息、眼痛、肩胛部、胸腹部肌肉疼痛。觀察有無藥物過敏反應。監(jiān)測生命體征、電解質變化（尤其高血鉀）。第十類：心臟血管藥物觀察要點：監(jiān)測意識、生命體征變化，注意血壓、心率和心律變化。觀察藥物副作用，胃腸道反應：厭食、惡心、嘔吐、食欲減退、腹痛。中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應：眩暈、頭痛、頭暈、失眠、黃綠視、煩躁、震顫、抽搐。心臟毒性反應：心悸、心律失常等。觀察注射局部有靜脈炎，藥物外滲、組織壞死等。監(jiān)測肝腎功能、血糖、電解質、注意尿量變化，洋地黃類藥物注意監(jiān)測血藥濃度。第十一類：血管顯影藥物觀察要點：觀察有無藥物過敏反應。如惡心、嘔吐、眩暈、發(fā)冷、全身廣泛性蕁麻疹、面部或者喉頭水腫、支氣管痙攣、氣急胸悶、腹痛、頭痛和四肢抽搐等反應，嚴重可導致過敏性休克。觀察注射局部有靜脈炎，藥物外滲等。用藥期間多飲水，促進早影劑排泄，減少對腎臟的損害。觀察腎功能變化。第十二類：抗生素藥物觀察要點：觀察有無藥物過敏反應。包括皮疹、發(fā)熱、血管神經(jīng)性水腫、血清病樣反應，最嚴重可導致過敏性休克。觀察有無胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘。觀察有無二重感染：以白色念珠菌、耐藥金黃色葡萄球菌引起的口腔、呼吸道感染以及敗血癥最為常見。定時查血常規(guī)、肝腎臟功能。類別護理管理編號HLZD-25部門護理部生效日期2009.12題目劇、毒、麻藥品管理制度修改日期2012.01頁數(shù)11、劇、毒、麻藥品應設固定專柜，專人保管，數(shù)量固定，班班交接并簽名。2、病房毒、麻藥品只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。3、毒麻藥品必須用專用處方開寫，項目填寫齊全，字跡清晰，醫(yī)生簽全名。4、毒、麻藥品要定期檢查，如出現(xiàn)變質、過期應及時更換。5、毒、麻藥品用后經(jīng)兩人核對并保留空安瓿，由醫(yī)生開專用處方后憑空安瓿向藥房領回，并作登記。藥品注射后之殘余量，須監(jiān)督銷毀，并有記錄。6、建立毒、麻藥品使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間、余液處理等，并簽字。類別護理管理編號HLZD-26部門護理部生效日期2009.12題目化療藥物安全使用制度修改日期2012.01頁數(shù)1一、目的規(guī)范臨床化療藥物操作流程，提高用藥質量，保障用藥安全。二、內(nèi)容1、接觸化療藥物時的防護原則（1）工作人員防護①所有配置和使用人員都應接受安全防護措施的培訓，工作一年內(nèi)護士不能單獨接觸化療藥物,實習護士不能接觸化療藥物。孕婦或疑已懷孕者，應避免處理化療藥物。②化療藥物配置和使用人員應根據(jù)情況選用一定的防護措施。配置化療藥物者不宜配戴隱形眼鏡。③接觸化療藥物時應戴乳膠手套；必要時穿防護衣，戴口罩、帽子等防護物品。避免使用薄膜手套,以免化療藥物的滲透。④接觸化療藥物后常規(guī)徹底洗手。所有被化療藥物污染過的物品一律放入紅色垃圾袋、加蓋的化療污物筒。由工人送到專門的地方處理。防止化療藥污染環(huán)境,包括接觸過化療藥物的紗布、輸液管、瓶、污染的衣服、手套、抹布等置入化療污物筒。⑤化療藥物未輸完時停用應給輸液瓶套上紅塑料袋后再置入化療污物筒。（2）病人防護①使用時必須向病人做好宣教。②靜推化療藥時墊紙巾，污染后放入化療污物筒。③使用時病人衣褲或被服被污染時及時更換。④化療藥不慎濺到皮膚上應用肥皂及清水徹底沖凈。⑤輸注化療藥物前必須回抽血液，確認靜脈通路通暢、留置針頭在靜脈內(nèi)。2、化療藥物外滲處理原則（1）藥液滴注出現(xiàn)外滲及外漏時立即停止注入，吸出針頭內(nèi)殘留液體，拔出針頭，重新穿刺。（2）抬高患肢24小時。局部可用冷、濕敷(長春新堿、VP-16可熱敷)，之后局部用硫酸鎂濕敷或用土豆片、蘆薈外敷，或用氫化可的松軟膏外涂。（3）記錄化療藥物外滲的部位、范圍、藥物名稱和