護(hù)理記錄單書寫存在問題及整改措施范文三篇

護(hù)理記錄單書寫存在問題及整改措施范文

二篇Measure是一個發(fā)音為Cu-ograve的漢語單詞shi,它意味著針對特定狀況所實行的治療。以下是為大家整理的關(guān)于護(hù)理記錄單書寫存在問題及整改措施的文章3篇，歡迎品鑒！【篇一】護(hù)理記錄單書寫存在問題及整改措施護(hù)理記錄是對住院患者全過程進(jìn)行真實、客觀、精確 、準(zhǔn)時、完整的記錄；它不僅反映護(hù)理技術(shù)水平、基礎(chǔ)理論學(xué)問水平、實際工作力量，而且也是醫(yī)師觀看診療效果和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，同時新的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定，護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，并以客觀資料作為法律文件，為護(hù)患雙方供應(yīng)法律愛護(hù)及舉證依據(jù)。所以規(guī)范護(hù)理記錄的書寫，提高護(hù)理記錄書寫內(nèi)涵，加強自我防護(hù)意識，是護(hù)理人員必需要重視的問題。筆者自20xx年12月-20xx年11月對本院1000份入院和出院病歷進(jìn)行整理分析，發(fā)覺存在問題的護(hù)理病歷有308份，現(xiàn)就其存在問題分析報道如下。1存在的問題及緣由分析1.1護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，字跡涂改不清，不準(zhǔn)時、不精確護(hù)理記錄書寫要求嚴(yán)謹(jǐn)，而在抽查的病例中發(fā)覺眉欄填寫不全、字跡涂改不清、錯字、無標(biāo)點符號、字跡潦草、格式欠規(guī)范等現(xiàn)象占68.5%(211/308),影響護(hù)理記錄的客觀性、真實性，在醫(yī)療大事有護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕閱歷不足、學(xué)問面窄，影響了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量，另外由于長期護(hù)理工作受功能制的思想束縛,使護(hù)士缺乏全面觀看，分析推斷問題的力量。與護(hù)士責(zé)任心和工作態(tài)度有關(guān)。一是護(hù)士對護(hù)理文書的重要性熟悉不足，表現(xiàn)為書寫時馬虎大意。二是缺乏對護(hù)理工作的敬業(yè)精神。法律意識淡薄護(hù)理記錄也是一個重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。特殊是《醫(yī)療事故處理條例》實施后，明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄。在臨床實踐中，護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題，而忽視潛在的法律問題，對一些可能引起護(hù)患糾紛的因素熟悉不足，護(hù)士普遍自我愛護(hù)不強。3.3管理對策影響護(hù)理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人，是護(hù)士本身，從這一點動身，我們重點實行下列措施。強化法律意識，明確護(hù)理記錄的作用331.1利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例爭論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對護(hù)理記錄重要性的熟悉，從而達(dá)到自覺維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。有方案、有組織地對護(hù)士進(jìn)行“三基?訓(xùn)練，結(jié)合醫(yī)院的需求,派護(hù)士外出進(jìn)修或參觀學(xué)習(xí)，提高護(hù)士綜合素養(yǎng)。舉方法律學(xué)問講座，對護(hù)理文書中潛在的法律問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和爭論。332加強責(zé)任心、培育敬業(yè)精神對責(zé)任心不強、馬虎的護(hù)士,在運用制度進(jìn)行約束的同時，關(guān)心她們熟悉護(hù)理文書質(zhì)量的重要性;對樂觀進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和嘉獎。充分發(fā)揮護(hù)理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用要求護(hù)士長每天檢查護(hù)理病歷的書寫狀況，每周發(fā)揮科室質(zhì)量掌握小組的作用，檢查動態(tài)書寫狀況，發(fā)覺問題準(zhǔn)時改正。并利用早交班時間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書寫規(guī)范，通報存在問題。3.332健全考核機制，進(jìn)行全面質(zhì)量考核，各病區(qū)每周自查，護(hù)理部每月專項檢查，并進(jìn)行護(hù)理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高，是一個漫長的過程，需要我們不斷提高護(hù)士的整體素養(yǎng)，業(yè)務(wù)水平，需要對護(hù)士的觀看力量，溝通力量,?？评碚撍剑踔廖淖謺鴮懙榷喾矫娴牧α窟M(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。糾紛時，存在舉證不力的缺陷，主要是由于護(hù)理人員工作不仔細(xì)，責(zé)任心不強，缺乏自我愛護(hù)意識造成的。護(hù)理記錄不準(zhǔn)時、不精確占25.3%(78/308),患者住院期間的護(hù)理記錄應(yīng)依據(jù)護(hù)理級別進(jìn)行病情觀看和記錄，只有準(zhǔn)時、精確 并按規(guī)定的時間書寫護(hù)理記錄，才能保證護(hù)理記錄書的真實性和客觀性。由于醫(yī)護(hù)人員溝通不到位,醫(yī)生開具醫(yī)囑的時間和護(hù)士執(zhí)行的時間不符，護(hù)理人員工作繁忙，造成記錄不準(zhǔn)時，不精確，不準(zhǔn)時，。將護(hù)理記錄與交班報告相混淆護(hù)理記錄與交班報告兩者間雖然關(guān)系親密，相輔相成，但是兩者存在諸多不同因素，其書寫挨次、內(nèi)容、方法、側(cè)重點均不相同，護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者某一時間段的病情變化、所實施的護(hù)理狀況及護(hù)理后的效果，而非本班護(hù)士需要囑下一班護(hù)士需要完成或觀看的狀況。而在所檢查的護(hù)理記錄中消失請各班連續(xù)觀看病情變化等內(nèi)容占32.5%(98/308),與交班報告基本相同。主要緣由為護(hù)士將護(hù)理記錄與交班報告概念相混淆。代寫護(hù)理記錄隨著社會的進(jìn)步和進(jìn)展，人們的法律意識漸漸增加，醫(yī)療爭議越來越多。但是有的護(hù)士法律意識仍舊淡薄，自我愛護(hù)意識不強，在抽查的病歷中仍有代寫護(hù)理記錄的狀況1.9%(6/308),如當(dāng)上一班的護(hù)士漏寫記錄或漏簽名時，讓下一班護(hù)士代填寫，或者直接找他人代寫護(hù)理記錄。因代寫人不了解患者狀況，不能準(zhǔn)時發(fā)覺問題，影響了護(hù)理記錄的真實性，其主要緣由是未充分熟悉護(hù)理記錄作為法律材料的重要性。2對策加強護(hù)理人員法律觀念，提高法律意識加強法制教育，增加護(hù)理人員法制觀念，提高法律意識。隨著社會的進(jìn)步和進(jìn)展，在利益的驅(qū)使下，醫(yī)療爭議越來越多，護(hù)理人員要充分熟悉到即使在護(hù)理患者的過程中即使沒有失誤，但由于護(hù)理記錄的缺陷，也會使醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療糾紛中擔(dān)當(dāng)本不該擔(dān)當(dāng)?shù)姆韶?zé)任；也要充分熟悉到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用；更要充分理解在法制日益健全的今日，醫(yī)務(wù)人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，還必需具備依法行醫(yī)的綜合素養(yǎng)。因此，護(hù)理人員要仔細(xì)學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及護(hù)理行為的主體資格、護(hù)患雙方的民事權(quán)力和民事義務(wù)、護(hù)理行為應(yīng)遵循的基本原則、監(jiān)護(hù)人的挨次和責(zé)任等相關(guān)法律學(xué)問，明確自己在新的醫(yī)療環(huán)境下所處的位置，從法律的角度來端詳護(hù)理記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性和重要性，仔細(xì)地書寫各種護(hù)理文件，從而避開擔(dān)當(dāng)不必要的法律責(zé)任。加強護(hù)理記錄書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)加強護(hù)理記錄書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，提高護(hù)士護(hù)理記錄的書寫力量。醫(yī)院應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)并把握護(hù)理文書的書寫方法、書寫規(guī)范和要求。要求每個護(hù)士熟識并把握護(hù)理病歷書寫規(guī)范及細(xì)則，同時結(jié)合實際存在的缺陷進(jìn)行分析，科室內(nèi)相互爭論，提出改進(jìn)方法。做到”書寫規(guī)范，字跡清晰，術(shù)語精確 ，內(nèi)容真實客觀，嚴(yán)禁涂改偽造,。還要常常進(jìn)行護(hù)理記錄中相關(guān)法律問題學(xué)問講座，提高護(hù)理人員對規(guī)范護(hù)理記錄書寫重要性的熟悉，從而提高護(hù)士護(hù)理記錄的質(zhì)量。加大護(hù)理病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)管理力度護(hù)理記錄是護(hù)理人員對病人病情觀看和實施護(hù)理的原始文字記載，是重要的法律文書。因此，護(hù)理人員要強化質(zhì)量意識，在質(zhì)量掌握上實行層層把關(guān)，從基層抓起。首先責(zé)任護(hù)士常常對自己的分管病歷進(jìn)行自查、自我完善，其次護(hù)士長每天要抽查本科室的護(hù)理記錄并進(jìn)行指導(dǎo)，護(hù)理部每季度組織質(zhì)控護(hù)士長對全院各科室護(hù)理記錄進(jìn)行檢查,并設(shè)有專職質(zhì)控護(hù)士長對入院和出院病歷進(jìn)行抽查，對存在的問題進(jìn)行統(tǒng)計分析和反饋，并要求準(zhǔn)時整改直至規(guī)范，以削減書寫問題，從而確愛護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。【篇二】護(hù)理記錄單書寫存在問題及整改措施在今年8月份我院迎來上級領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)專家對我院進(jìn)行檢查指導(dǎo)。通過這次檢查發(fā)覺醫(yī)院內(nèi)存在很多問題，依據(jù)這些問題我們整改如下。護(hù)理存在問題：大部分"護(hù)理文件資料,無制定日期；《分級護(hù)理制度》未更新；”采血室'無顯著標(biāo)示；《護(hù)理不良大事記錄》為3記錄，無"缺陷記錄'；輸液室無《輸液巡察記錄》；《社區(qū)出診服務(wù)記錄》用“圓珠筆'記錄，《操作記錄單》"無生命體征，評估、《家庭治療操作處置單》不規(guī)范。整改措施：進(jìn)一步完善護(hù)理文件資料，按要求制定各項制度；分級護(hù)理制度準(zhǔn)時更新。在采血室明顯位置懸掛"標(biāo)示i護(hù)理質(zhì)量的質(zhì)控實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部一護(hù)士長一全體護(hù)士的三級質(zhì)量管理監(jiān)控，落實護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，加強專項質(zhì)控，落實糾紛缺陷管理，使用北京市護(hù)理質(zhì)控中心統(tǒng)一下發(fā)的《護(hù)理不良大事上報登記表》，鼓舞職工主動上報"護(hù)理不良大事'；加強對護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)覺平安隱患，準(zhǔn)時實行措施，使護(hù)理差錯事故毀滅在萌芽狀態(tài)。加強護(hù)理文件的書寫：集中組織進(jìn)行文件書寫培訓(xùn)，要求記錄內(nèi)容要客觀、真實、無錯字、字跡清楚、無涂改、運用醫(yī)學(xué)術(shù)語精確，質(zhì)控人員和護(hù)士長常常檢查，發(fā)覺問題準(zhǔn)時整改，對共性問題護(hù)士長會議進(jìn)行爭論統(tǒng)一。根據(jù)《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)與管理分冊》中”護(hù)理文件書寫要求制定U社區(qū)出診服務(wù)記錄、完善社區(qū)出診服務(wù)規(guī)范、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。護(hù)理方面，加強護(hù)理人員培訓(xùn)，健全護(hù)理工作職責(zé)和崗位職責(zé)。整改結(jié)果：1、對《護(hù)理文件資料》進(jìn)行修改并添加制定日期。2、對《分級護(hù)理制度》進(jìn)行了更新。3、在"采血室，明顯位置懸掛標(biāo)示。4、制定《不良大事主動報告制度》，鼓舞職工主動上報護(hù)理不良大事。5、按要求規(guī)范護(hù)理文件書寫，制定“社區(qū)出診服務(wù)記錄上地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篇三：護(hù)理文書書寫存在的問題轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護(hù)協(xié)作不協(xié)調(diào)，記錄消失相互沖突。醫(yī)生和護(hù)士的記錄消失書寫時間、內(nèi)容等的不全都。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml,而護(hù)士記錄為150ml；護(hù)士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。消失兩者不全都或自相沖突時就簡單對護(hù)理記錄的真實性產(chǎn)生懷疑。(10)缺少必要的記錄內(nèi)容。對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說明緣由；對特別用藥(如化療藥、白蛋白、甘露醇等)無觀看記錄。2護(hù)理文書書寫存在問題的緣由分析醫(yī)護(hù)之間缺少溝通醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時間、內(nèi)容等的不全都。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不全都也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不全都。習(xí)慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9點下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護(hù)士憑自己的臨床閱歷覺得下午輸完液以后拔除尿管妥，消失了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。2.3病情觀看不嚴(yán)密部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對患者的病情觀看不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不全都。2.4護(hù)士觀念淡薄，缺乏愛護(hù)的沒有充分熟悉到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有熟悉到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。責(zé)任心不強個別護(hù)士的責(zé)任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度,對工作不仔細(xì)負(fù)責(zé)，消失漏記、錯記的現(xiàn)象。部分護(hù)理人員低下護(hù)士觀看病人的以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、精確地觀看和記錄對病人實施護(hù)理的狀況。3護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施3.1轉(zhuǎn)變觀念，增加法律意識護(hù)士肯定要糊涂地熟悉到護(hù)理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實、精確、準(zhǔn)時、完整地完成護(hù)理文書書寫。醫(yī)護(hù)之間多溝通醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成全都。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補記。3.3加強?？茖W(xué)問培訓(xùn)，提高觀看病情的力量3.4加強對護(hù)理人員書寫力量的培訓(xùn)護(hù)理部要組織護(hù)士進(jìn)步行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對護(hù)理文書書寫中存在的問題要準(zhǔn)時進(jìn)行爭論，分析緣由，實行整改措施。加強檢查指導(dǎo)、督促和考核護(hù)理部、護(hù)士長、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，準(zhǔn)時發(fā)覺問題，準(zhǔn)時修改,在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅持護(hù)理記錄必需遵循客觀事實的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，留意前后呼應(yīng)，不能自相沖突。3.6做你所寫，寫你所做【篇三】護(hù)理記錄單書寫存在問題及整改措施護(hù)理病情記錄，是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程,是護(hù)士收集患者資料、觀看和評價護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既照實地反映患者病情的變化過程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動、入院宣教及健康教育等方面的狀況。是護(hù)理人員對病人病情觀看和實施護(hù)理的原始文字記載，它是病歷的重要組成部分，為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于20xx年3月，參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進(jìn)行抽查和運行病歷檢查，圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的整改措施。1材料與方法從20xx年1月至20xx年12月病案室入檔的病歷中隨機抽查800份，運行病歷200份,針對護(hù)理方面的內(nèi)容，即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等，按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求仔細(xì)檢查，對發(fā)覺的問題進(jìn)行統(tǒng)計分析。2結(jié)果2.1醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題在1000份病歷中,發(fā)覺醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題"5份(17.5%)。其中：(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護(hù)士簽名等狀況59份(33.71%)乂2)護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不精確、不準(zhǔn)時、不連續(xù)分別為31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15份(8.57%)與11份(6.29%)。2.2體溫單存在的問題在1000份病歷中,發(fā)覺體溫單存在問題61份(34.86%)。其中乂1)體溫與病程記錄不符23份(37.71%);(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21份(34.43%);⑶格式書寫錯誤17份(27.87%)。3爭論問題分析從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度，對調(diào)查發(fā)覺的問題進(jìn)行分析。真實性缺陷護(hù)理文書是護(hù)士對護(hù)理對象所實施的一系列護(hù)理活動的真實體現(xiàn)。檢查中發(fā)覺有些護(hù)士根據(jù)自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄，有些重寫出于一個人的筆跡，導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象，在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題中所占比重較大，達(dá)22.4%。(1)為了保持頁面清潔，刮去原來的字跡或重新整頁抄寫，尤其對一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改，一旦發(fā)生醫(yī)療糾