2014美國NLA血脂異常管理指南解讀

直擊ASCVD以患者為中心的他汀治療

——2014美國NLA血脂異常管理建議解讀2014年NLA血脂異常管理建議正式發(fā)布

旨在協(xié)調(diào)過去發(fā)布的血脂異常管理指南2014年9月15日NLA血脂異常管理建議執(zhí)行摘要發(fā)表于《JournalofClinicalLipidology》JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.由美國血脂異常領(lǐng)域的專門學術(shù)機構(gòu)——美國國家脂質(zhì)協(xié)會（NLA）制定旨在形成一套臨床使用的共識性質(zhì)的以患者為中心的血脂異常管理建議證據(jù)來源：RCT研究，包括主要終點研究、亞組分析和隊列分析；以及流行病學、機制和基因的研究等NLA指南發(fā)布歷經(jīng)了

草案——意見征集——終稿這一過程公開征集意見和建議，可登陸以下網(wǎng)站提交/publiccomments1Part1Part2和fullreport草案意見征集終稿2014年5月2日草稿發(fā)布12014年5月31日截止12014年9月15日發(fā)布JournalofClinicalLipidology

2待發(fā)表JournalofClinicalLipidology11patient-centered2JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.2014NLA指南全面關(guān)注

以患者為中心的血脂異常管理Part1Part2已發(fā)布待發(fā)布NLA建議的背景和框架成人血脂水平的篩查和分類血脂異常管理的干預目標ASCVD風險評估和基于危險分層的治療靶標致動脈粥樣硬化膽固醇——non-HDL-C和LDL-C——均為治療的首要靶標降低血脂異常相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率的生活方式干預和藥物治療生活方式干預特殊人群注意事項提高患者依從性的策略基于團隊的協(xié)作醫(yī)療JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.六大內(nèi)容背景：對降低ASCVD疾病的發(fā)病率和死亡率，

血脂異常管理貢獻巨大1-22014年美國HeartDiseaseandStrokeStatistics數(shù)據(jù)顯示，過去十年間，CVD發(fā)病率漸趨下降1，NLA指南指出，對此血脂異常管理功不可沒21.GoAS,etal.Circulation.2013;129(3):e28-e292.2.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.

原則：血脂管理要以患者為中心JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.以患者為中心——要求臨床判斷必須考慮每個患者的環(huán)境、目的和個人偏好干預目標：血脂異常管理旨在降低ASCVD風險ASCVD1.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889–2934.2.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.ASCVD風險評估：NLA指南

采用Framingham危險評估方案界定不同危險分層JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014;8(5):473-88患者類型具體描述ASCVD危險分層臨床確診的ASCVD心肌梗死或其他急性冠脈綜合征極高風險冠脈或其他血管重建術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作缺血性卒中外周動脈粥樣硬化性疾?。ê纂疟龋?.90）其他有證據(jù)的動脈粥樣硬化性疾病，如冠狀動脈粥樣硬化等糖尿病伴≥2個其他主要ASCVD危險因素伴終末靶器官損害伴0-1個其他主要ASCVD危險因素且無終末靶器官損害高風險原發(fā)性高膽固醇血癥LDL-C≥190mg/dL慢性腎病3B期或4期*≥3個ASCVD主要危險因素ASCVD風險評估（部分節(jié)選）*慢性腎病3B期：GFR30-44mL/min/1.73m2；慢性腎病4期：GFR15-29mL/min/1.73m2)2014NLA指南22013ACC/AHA指南1與ACC/AHA指南相比，

NLA指南中確診ASCVD的定義更為寬泛1-2ASCVD包括以下疾?。盒募」Ｋ?MI)或其他急性冠脈綜合征冠狀動脈或其他血管重建手術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)缺血性卒中外周動脈粥樣硬化性疾病（含踝肱比＜0.90）其他有臨床證據(jù)的動脈粥樣硬化性疾病，如：冠狀動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化繼發(fā)于動脈粥樣硬化的主動脈瘤頸動脈斑塊，管腔狹窄≥50%臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA動脈粥樣硬化源性的外周動脈疾病1.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889–2934.

2.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.基于危險評估，分層血脂管理，繼續(xù)保留治療目標值NLA指南保留了降膽固醇治療目標值，符合目前臨床醫(yī)生習慣ASCVD危險分層治療目標考慮開始藥物治療非HDL-C（LDL-C）mg/dL低危<130(<100)≥190(≥160)中危<130(<100)≥160(≥130)高危<130(<100)≥130(≥100)極高危<100(<70)≥100(≥70)對于ASCVD或糖尿病患者，均應啟動中高強度他汀治療，無論基線致動脈粥樣硬化膽固醇水平JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.藥物治療：必須以患者為中心Patient-centeredtherapy治療目的潛在風險可能的藥物或食物的相互作用生活方式干預和藥物治療依從性患者偏好JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.NLA指南核心結(jié)論1致動粥膽固醇的升高是動脈粥樣硬化的根源，而動脈粥樣硬化是大多數(shù)ASCVD事件的關(guān)鍵2降低致動粥膽固醇水平能降低ASCVD風險，且風險降低程度與致動粥膽固醇降低水平相關(guān)34應根據(jù)患者發(fā)生ASCVD事件的風險調(diào)整治療強度動脈粥樣硬化通常在生命早期開始，因此，評估治療的獲益和風險時，應考慮中長期和終生風險5對需要降脂藥物治療的患者，他汀治療是降低ASCVD風險的主要方式6應同時適當管理非血脂相關(guān)的ASCVD危險因素，尤其是高血壓、吸煙和糖尿病JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.NLA指南明確指出：患者血脂達標后

應繼續(xù)降脂治療，尤其是ASCVD極高風險患者一旦患者血脂達標，應每4-12個月定期監(jiān)測血脂水平，以確認患者血脂持續(xù)達標和患者依從性在使用高強度他汀治療的患者中，血脂可能降至一個較低的水平（如LDL-C<40mg/dL）。目前沒有證據(jù)顯示低循環(huán)膽固醇水平的危害，所以，上述患者無禁忌癥時應繼續(xù)降脂治療，尤其是那些ASCVD風險極高的患者‘‘‘‘JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.綜觀指南的ASCVD管理：

具體推薦不同，但核心理念一致1-3共同理念針對高危ASCVD患者，必要時需強化降低ASCVD事件，他汀是首選核心目標：降低ASCVD事件1.ExpertDyslipidemiaPanel.JClinLipidol.2013Nov-Dec;7(6):561-5.2.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889–2934.3.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.立普妥?大量高質(zhì)量RCT研究

為指南提供堅實循證基礎(chǔ)他汀ACSCHD非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥糖尿病合并高膽固醇血癥高血壓+高膽固醇血癥伴有多個危險因素阿托伐他汀MIRACL1（+）PROVEIT2（+）GREACE3（+）ALLIANCE4（+）TNT5（+）IDEAL6（+）SPARCL7（+）CARDS8（+）ASCOT-LLA9（+）辛伐他汀AtoZ10（-）4S11（+）無HPS12（+）無普伐他汀PACT13（-）LIPID14（+）

CARE15（+）無無ALLHAT-LLT16（-）氟伐他汀FLORIDA17（-）LIPS18（+）無無無瑞舒伐他汀-----*“+”表示研究結(jié)果為陽性;“-”表示研究結(jié)果為陰性確診的ASCVD糖尿病ASCVD高風險MIRACL:SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-8PROVEIT:CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350(15):1495-504GREACE:AthyrosVG,etal.CurrMedResOpin.2002;18:220-8ALLIANCE:KorenMJ,etal.JACC.2004;44:1772-9TNT:LaRosaJC,etal.NEngJMed.2005;352(14):1425-35IDEAL:PedersenTR,etal.JAMA.2005;294:2437-45SPARCL:AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-59CARDS:ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-96ASCOT-LLA:SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58ATOZ:deLemosJA,etal.JAMA.2004;292(11):1307-164S:Lancet.1994;344(8934):1383-9HPS:Lancet.2002;360:7-22PACT:ThompsonPL,etal.AmHeartJ.2004;148(1):e2LIPID:NEnglJMed.1998;339(19):1349-57CARE:SacksFM,etal.NEnglMed.1996;335(14):1001-9ALLHAT-LLT:JAMA.2002;288_2998-3007FLORIDA:LiemAH,etal.EurHeartJ.2002;23(24):1931-7LIPS:SerruysPW,etal.JAMA.2002;287(24):3215-22立普妥?六大里程碑研究

涵蓋5大確診ASCVD或ASCVD高危人群PROVEIT1死亡或主要心血管事件*-16%(P=0.005)SPARCL2致死性或非致死性卒中-16%(P=0.03)GREACE3冠脈死亡風險-47%(P=0.0017)TNT4主要心血管事件**-22%(P<0.001)CARDS5主要心血管事件***-37%(P=0.001)ASCOT-LLA6非致死性心肌梗死和致死性冠心病-36%(P=0.0005)CHD高血壓+高膽固醇血癥伴有多個危險因素糖尿病合并高膽固醇血癥非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥ACSPROVEIT:CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350(15):1495-504SPARCL:AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-59GREACE:AthyrosVG,etal.CurrMedResOpin.2002;18:220-8TNT:LaRosaJC,etal.NEngJMed.2005;352(14):1425-35CARDS:ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-96ASCOT-LLA:SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58***急性冠心病事件（心梗包括無癥狀型心梗、不穩(wěn)定性心絞痛，急性冠心病死亡、心臟驟停復蘇）、冠脈血管重建術(shù)和腦卒中(致死性和非致死性）立普妥?被證實可顯著減少主要ASCVD事件/風險*心梗、不穩(wěn)定性心絞痛需再次入院、血運重建（至少在隨機30天后發(fā)生）和卒中**冠心病死亡、非致死性非手術(shù)相關(guān)心梗、心臟驟停復蘇、致死或非致死性卒中立普妥?——六大里程碑研究1-6

被多項指南引用2014ADA糖尿病指南102013AACE糖尿病指南142013中國糖尿病指南172013歐洲糖尿病指南182007中國血脂指南82013ACC/AHA血脂指南92011ESC/EAS血脂指南122014NICE指南152013IAS血脂指南132004ATPIII血脂指南72014AHA/ASA美國二級預防卒中指南162011AHA/ASA美國二級預防卒中指南111.PROVEIT:CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350(15):1495-504.2.SPARCL:AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-59.3.GREACE:AthyrosVG,etal.CurrMedResOpin.2002;18:220-8.4.TNT:LaRosaJC,etal.NEngJMed.2005;352(14):1425-35.5.CARDS:ColhounHM,etal.Lancet.2004;364:685-96.6.ASCOT-LLA:SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58.7.Circulation.2004;110:227-239.8.中華心血管病雜志.2007,35(5):390-419.9.P22-9StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB)_2889–2934;10.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80.11.FurieKL,etal.Stroke.2011Jan;42(1):227-76.12.EurHeartJ.2011Jul;32(14):1769-818.13.JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1)29-60.14.Garber,etal.EndocrPract.2013May-Jun;19(3):536-57..15.RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356;16.KernanWN,etal.Stroke.2014;45(7):2160-2236.17.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-98.18.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.2014英國NICE血脂指南推薦

阿托伐他汀作為心血管疾病預防的一線降脂治療NICEclinicalguideline181.Issued:July2014.2014年7月，英國NICE血脂指南發(fā)布，對心血管疾病一級/二級預防的他汀治療策略提出新推薦：阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦*在中國可根據(jù)患者實際情況酌情考慮使用合適劑量人群他汀推薦一級預防(用QRISK2評估10年CVD風險≥10%的人群)阿托伐他汀20mg

1型糖尿病(年齡40歲以上，或患病超過10年，或有確診腎臟疾病，或伴有其它心血管危險因素的患者)阿托伐他汀20mg2型糖尿病(用QRISK2評估10年CVD風險≥10%的人群)阿托伐他汀20mg二級預防阿托伐他汀80mg*慢性腎臟疾病(CKD)（心血管疾病的一級、二級預防）(eGFR<60ml/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀20mg立普妥?，

中國批準劑量范圍內(nèi)降低LDL-C幅度最大他汀NICE指南2014他汀降脂幅度比較140mg瑞舒伐他汀未獲CFDA批準，禁用于亞裔人群2,3!RabarS,etal.BMJ2014;349:g4356可定?產(chǎn)品說明書.2014年1月2日版

瑞舒伐他汀EMA處方信息Published2005-9-8*來自藥品和保健產(chǎn)品監(jiān)管機構(gòu)（MHRA）的建議：高劑量（80mg）辛伐他汀增加肌病發(fā)生風險，80mg劑量僅考慮用于使用較低劑量未達到治療目標且預期獲益大于風險的重癥高膽固醇血癥及心血管并發(fā)癥高風險患者1立普妥?瑞舒伐他汀腎病患者無需調(diào)整劑量√1ⅹ3亞洲人群無需調(diào)整劑量√4ⅹ3高劑量不增加肌痛風險√2ⅹ3與華法令無臨床意義的相互作用√1ⅹ3立普妥?產(chǎn)品說明書.2014年9月12日版NewmanCBetal.AmJCardiol2006;97:61-67可定?產(chǎn)品說明書.20140102版AmJTher.2012;19(3)：164-173與瑞舒伐他汀不同，

立普妥?在以下方面的安全性已被證實立普妥?10-80mg

在亞裔和非亞裔人群擁有一致的安全性回顧性分析，入選58項立普妥隨機對照研究，共77,949例患者數(shù)據(jù)，其中3191例為亞裔患者，評估立普妥在亞裔人群與全部研究人群相比的安全性1總體安全性不良事件亞裔人群與全部研究人群相似嚴重不良事件由于不良事件/嚴重不良事件退出研究治療相關(guān)的嚴重不良事件亞裔人群非常罕見不良事件（全因死亡和治療相關(guān)）與劑量的相關(guān)性無劑量相關(guān)性肝臟安全性ALT/AST>3倍正常上限亞裔人群與全部研究人群相似肌肉安全性肌病亞裔人群僅1例橫紋肌溶解亞裔人群無CK>10倍正常上限亞裔人群8例ChanJetal.PosterGW23-e2689,presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology(GW-ICC)&theAsiaPacificHeartCongress(APHC),October11–14,2012;Beijing,China.立普妥?產(chǎn)品說明書.2014年9月12日版立普妥?產(chǎn)品說明書提示，立普妥?偶可引起肌病。詳細不良反應及處理請參考說明書2立普妥?使用經(jīng)驗豐富，值得信賴17年1的真實世界使用經(jīng)驗137個2國家正在使用+2.5億3病人年的用藥經(jīng)驗在廣泛人群中的豐富研究4-9Dataonfile-1Dataonfile-2Dataonfile-3PROVEIT:CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350(15):1495-504SPARCL:A