兒科指南解讀

兒童CAP治療策略整理課件兒童肺炎發(fā)病率及病死率均較高，危害嚴(yán)重WardlawT,etal.Pneumonia:theleadingkillerofchildren.Lancet2006;368:1048–50.BradleyHS,etal.TheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge:ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2021;53(7):e25-76.全球每年有超過兩百萬年齡<5歲的兒童死于肺炎，約占該年齡段兒童死亡總數(shù)的1/5，是兒童死亡的主要原因1世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果顯示：全球每年有1,550,000,000例兒童患肺炎2整理課件問題一：門診輕癥CAP患兒，3歲，當(dāng)疑心為肺炎支原體感染時A.首選阿奇霉素口服B.首選紅霉素靜滴C.首選克拉霉素口服整理課件問題二：門診輕癥CAP患兒伴高熱，當(dāng)疑心為非典型性肺炎時A.首選阿奇霉素B.首選紅霉素C.其他大環(huán)內(nèi)酯類藥物整理課件問題三：門診CAP患兒，6歲，當(dāng)不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎還是非典型性肺炎時，選擇A.β-內(nèi)酰胺類抗菌素

B.大環(huán)內(nèi)酯類，阿奇霉素是治療的首選藥物C.β-內(nèi)酰胺類+阿奇霉素整理課件問題四：

住院重癥CAP患兒，病菌不明時，你是否會在第一時間覆蓋非典型菌：

A.是

B.否

整理課件社區(qū)獲得性肺炎及非典型性肺炎的定義中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90由支原體、衣原體和某些病毒(如漢坦病毒等)、細(xì)菌(如嗜肺軍團(tuán)菌等)感染引起的肺炎社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(Community-acquiredpneumonia，CAP)：指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對院內(nèi)肺炎而言的。CAP常見病原體包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等非典型性肺炎整理課件三大學(xué)會兒童CAP治療指南美國IDSA兒科CAP指南(2021年)日本JRS兒科CAP指南(2007年)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會CAP指南(2007年)IDSA：美國感染病學(xué)會JRS：日本呼吸學(xué)會整理課件IDSA指南指南背景及目的門診CAP患兒的臨床管理原那么住院CAP患兒的臨床管理原那么BradleyHS,etal.TheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge:ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2021;53(7):e25-76.整理課件背景與目的2021年8月30日公布此為美國IDSA首個兒科CAP指南2007年IDSA更新了成人CAP治療指南，臨床已證實(shí)其治療方案可有效降低成人患者的發(fā)病率和死亡率兒童CAP不管在診斷還是治療方面均不同于成人CAP，即使致病菌相同，其臨床過程也不同因此，IDSA專門為兒童制定了一套治療CAP的方案，旨在降低CAP的發(fā)病率和死亡率，提高患者生活質(zhì)量BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2021;53(7):e25-76.整理課件CAP患兒入院治療的指征當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，患兒需入院治療：中至重度CAP患兒，如呼吸窘迫和低氧血癥(持續(xù)外周血氧飽和度[SpO2<90%](海平面))年齡<3-6個月的嬰兒疑心細(xì)菌性CAP毒性強(qiáng)的致病菌(如：CA-MRSA)感染導(dǎo)致的CAP家中監(jiān)護(hù)有問題或治療依從性差或不能定期隨訪的患兒BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2021;53(7):e25-76.整理課件CAP患兒呼吸窘迫的標(biāo)準(zhǔn)呼吸窘迫的病癥：呼吸急促：0~2月呼吸頻率＞60次/分2~12月呼吸頻率＞50次/分1~5歲呼吸頻率＞40次/分,＞5歲呼吸頻率＞60次/分BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2021;53(7):e25-76.呼吸窘迫的病癥：呼吸困難三凹癥呻吟鼻翼煽動呼吸暫停意識狀態(tài)改變吸入室內(nèi)空氣氧飽和度<90%整理課件出現(xiàn)以下情況的患兒應(yīng)入住ICU治療：需建立人工氣道通氣(如氣管插管)的患兒吸入氧濃度≥0.5，脈搏血氧飽和度<92%的患兒出現(xiàn)以下情況的患兒應(yīng)入住ICU或心肺監(jiān)護(hù)需要無創(chuàng)正壓通氣(如連續(xù)氣道正壓通氣或雙相氣道正壓通氣)的患兒有呼吸衰竭危險的患兒持續(xù)心動過速，低血壓或需要升壓治療的患兒不管是因高碳酸血癥或是低氧血癥導(dǎo)致的精神狀態(tài)改變的患兒CAP患兒入住ICU或心肺監(jiān)護(hù)的指征BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2021;53(7):e25-76.整理課件主要標(biāo)準(zhǔn)次級標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸頻率快于WHO對不同年齡段兒童的呼吸頻率難治性休克呼吸暫停低氧血癥需吸入的氧濃度(FiO2)或流量在普通病房無法達(dá)到呼吸用力(如胸壁吸氣性凹陷、呼吸困難、呼吸呻吟、鼻扇)急需NIPPV（noninvasivepositivepressureventilation)PaO2/FiO2<250多葉肺炎PEWS>6分（pediatricearlywarningscore）精神狀態(tài)改變低血壓有滲出液合并癥(如HgbSS，免疫抑制，免疫缺陷)不明原因的代謝性酸中毒

CAP患兒嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn)NIPPV：無創(chuàng)正壓通氣PEWS：兒科早期預(yù)警評分具有以下≥1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)的患兒需入住ICU或持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2021;53(7):e25-76.整理課件

在門診CAP患者的經(jīng)驗(yàn)性治療中：年齡段懷疑細(xì)菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎<5歲(學(xué)齡前兒童)阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素奧司他韋≥5歲兒童阿莫西林；當(dāng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查均不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎還是非典型性肺炎時，選擇大環(huán)內(nèi)酯類+β-內(nèi)酰胺類抗菌素；或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素；或克拉霉素，年齡>7歲兒童可選紅霉素，強(qiáng)力霉素奧司他韋或扎那米韋(年齡≥7歲)或帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋，扎那米韋需在患者知情的情況下使用BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2021;53(7):e25-76.門診CAP患者當(dāng)疑心為非典型性肺炎時，首選阿奇霉素，而不是所有的大環(huán)內(nèi)酯類藥物當(dāng)不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎還是非典型性肺炎時，選擇大環(huán)內(nèi)酯類+β-內(nèi)酰胺類抗菌素BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2021;53(7):e25-76.整理課件住院CAP患兒經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案懷疑細(xì)菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎完全接種Hib和SP疫苗；當(dāng)?shù)豐P對青霉素耐藥率最低氨芐西林或青霉素替代：頭孢曲松、頭孢噻肟；如懷疑CA-MRSA，加萬古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-內(nèi)酰胺類

(懷疑非典型性肺炎)或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲：多西環(huán)素；成熟期的兒童或?qū)Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類不耐受：左氧氟沙星奧司他韋或扎那米韋(年齡≥7歲)或帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋，扎那米韋需在患者知情的情況下使用未完全接種HibSP疫苗；SP對青霉素耐藥率高頭孢曲松或頭孢噻肟；如懷疑CA-MRSA，應(yīng)加萬古霉素或克林霉素替代：左氧氟沙星，如懷疑CA-MRSA，+萬古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-內(nèi)酰胺類

(診斷不確定時)或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲：多西環(huán)素；成熟期的兒童或?qū)Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類不耐受：左氧氟沙星同上住院CAP患兒當(dāng)疑心非典型性肺炎時應(yīng)選阿奇霉素為根底治療BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2021;53(7):e25-76.住院CAP患者整理課件CAP患兒治療無效后的處理經(jīng)初始治療48-72小時后無效者，應(yīng)做如下一項(xiàng)或多項(xiàng)處理：對目前疾病嚴(yán)重程度和預(yù)期進(jìn)展進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)室評估，以決定是否需要進(jìn)高一級的治療與支持影像學(xué)評估肺炎及胸腔積液范圍及進(jìn)展程度進(jìn)一步檢查原先的病原體是否依然存在，是否對現(xiàn)用的抗菌素耐藥或存在繼發(fā)感染機(jī)械通氣的患兒需經(jīng)支氣管肺泡灌洗術(shù)取樣進(jìn)行革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)嚴(yán)重病情無改善、微生物學(xué)診斷陰性的患兒需經(jīng)皮肺吸取物做革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)嚴(yán)重病情無改善、微生物學(xué)診斷陰性、機(jī)械通氣的患兒需開胸肺組織活檢進(jìn)行革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2021;53(7):e25-76.整理課件CAP患兒治療后出院的標(biāo)準(zhǔn)所有臨床病癥改善，包括活動能力，食欲，退熱至少12-24小時吸室內(nèi)空氣血氧飽和度>90%至少12-24小時精神狀態(tài)穩(wěn)定和/或與開始的精神狀態(tài)一致明顯呼吸困難或持續(xù)呼吸急促或心動過速者不能出院出院后能保證抗感染治療及氧氣治療的患者對于門診需要口服抗菌素治療的患兒，在家長能給藥和患兒能堅(jiān)持治療對于留有胸管的患兒，在胸管拔出12-24小時后無不良反響或胸片顯示無胸腔積液增加和無氣胸的患兒，在符合上述條件情況下即可出院需關(guān)注護(hù)理困難、治療依從性差、無法隨訪者BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2021;53(7):e25-76.整理課件CAP患兒經(jīng)驗(yàn)性治療時應(yīng)考慮不同類型的CAP，即細(xì)菌性肺炎、非典型性肺炎和病毒性肺炎，從而選擇相應(yīng)的抗菌藥物治療。遺憾的是，如何區(qū)分不同類型CAP？哪些患者考慮為非典型性肺炎？IDSA指南并未給予明確方案！IDSA指南告訴我們整理課件JRS指南不同年齡段CAP患兒病原體分布情況CAP嚴(yán)重程度評估CAP患兒的治療UeharaS，etal.JapaneseGuidelinesfortheManagementofRespiratoryInfectiousDiseasesinChildren2007withfocusonpneumonia.PediatricsInternational2021；53：264–276整理課件細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體和病毒是CAP常見致病菌，其中29.3%的CAP病原菌不明確。不能排除非典型病原體〔非典型+混合+不明確〕的CAP病原體高達(dá)53.7%CAP患兒病原體分布情況n=290UeharaS，etal.PediatricsInternational2021；53：264–276整理課件不同年齡段病原體分布情況n=56隨年齡增長，肺炎支原體檢出率越來越高≥6歲患者肺炎支原體的檢出率高達(dá)62%n=69n=115n=50UeharaS，etal.PediatricsInternational2021；53：264–276整理課件CAP患兒嚴(yán)重程度分級輕度中度重度極重度一般情況好差紫紺無有呼吸頻率正?？?超出正常范圍)輔助呼吸(呻吟、鼻翼、三凹)無有X-線檢查肺浸潤范圍≤1/3的肺≥2/3的肺胸膜腔積液無可檢測到SpO2>96%<90%C-反應(yīng)蛋白(mg/dL)<3.0>15中性粒細(xì)胞：嬰兒4000-8000<500或>10000學(xué)齡前兒童2500-5500<500或>10000學(xué)齡期兒童3000-5000<500或>10000標(biāo)準(zhǔn)上述所有情況都存在輕到重度之間以上任何一種情況出現(xiàn)時循環(huán)系統(tǒng)衰竭或需建立人氣氣道呼吸頻率按年齡分組(次/分)：新生兒：<60；嬰兒：<50；學(xué)齡前兒童<40；學(xué)齡期兒童<30UeharaS，etal.PediatricsInternational2021；53：264–276整理課件CAP患兒治療原那么在明確病原體之前應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性治療肺炎支原體檢出率隨年齡增長而增加；年齡≥6歲、無排痰性咳嗽的患兒應(yīng)考慮支原體感染，應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素)抗菌藥物治療新生兒主要致病菌：B族鏈球菌、大腸埃希氏菌和腸道菌群嬰兒—5歲：病毒、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌≥6歲兒童：肺炎支原體、衣原體、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌UeharaS，etal.PediatricsInternational2021；53：264–276整理課件CAP患兒的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療嚴(yán)重程度2個月-5歲≥6歲門診患兒輕度阿莫西林±克拉維酸或舒他西林

或廣譜頭孢烯cephem

大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素入院患兒中至重度氨芐西林±舒巴坦或哌拉西林或廣譜頭孢烯氨芐西林±舒巴坦或哌拉西林或廣譜頭孢烯±大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素極重度碳青霉烯類±大環(huán)內(nèi)酯類UeharaS，etal.PediatricsInternational2021；53：264–276整理課件根據(jù)年齡分組來評估CAP患兒病原體分布情況，且給出具體推薦意見，更貼近臨床；但是各國人群特點(diǎn)、流行病學(xué)特點(diǎn)等都不同，所以感染特點(diǎn)、治療原那么等有所不同。JRS2007版JRS指南整理課件中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90我國中華醫(yī)學(xué)會兒科指南不同年齡段CAP患兒病原體分布情況CAP嚴(yán)重程度評估CAP患兒的臨床管理原那么整理課件不同年齡組CAP病原體情況(1)年齡常見病原體少見病原體出生-20天細(xì)菌：大腸埃希氏菌、B族鏈球菌細(xì)菌：厭氧菌、D族鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌病毒：單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒3周-3個月細(xì)菌：肺炎鏈球菌、大腸埃希氏菌細(xì)菌：百日咳桿菌、非發(fā)酵革蘭陰性菌、b型和不定型流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌沙眼衣原體病毒：巨細(xì)胞病毒、人類偏肺病毒病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒、腺病毒隨年齡增長，肺炎支原體、衣原體在CAP患兒中常見中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90整理課件年齡常見病原體少見病原體4個月-5歲細(xì)菌：肺炎鏈球菌、b型流感嗜血桿菌細(xì)菌：卡他莫拉菌、結(jié)核分枝桿菌、奈瑟腦膜炎球菌、金黃色葡萄球菌肺炎支原體、肺炎衣原體病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、腺病毒病毒：水痘-帶狀皰疹病毒、人類偏肺病毒、冠狀病毒(警惕SARS病毒)5歲-青少年細(xì)菌：肺炎鏈球菌細(xì)菌：流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、結(jié)核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌肺炎支原體、肺炎衣原體病毒：鼻病毒、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、副流感病毒、EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、冠狀病毒(警惕SARS病毒)不同年齡組CAP病原體情況(2)中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90整理課件CAP患者嚴(yán)重程度分級年齡期輕度CAP重度CAP嬰幼兒腋溫<38.5℃呼吸增快，但<70次/min腋溫≥38.5℃RR≥70次/min(除發(fā)熱、哭吵等因素影響)胸壁吸氣性凹陷、鼻扇、紫紺、間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟正常進(jìn)食拒食年長兒腋溫<38.5℃呼吸增快，但<50次/min腋溫≥38.5℃RR≥70次/min(除發(fā)熱、哭吵等因素影響)鼻扇、紫紺、呼吸呻吟無脫水征像有脫水征像中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90整理課件輕度CAP患者的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案年齡可能病原體推薦藥物1-3個月患兒警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌首選大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素等)4個月-5歲的患兒除了RSV外，主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌首選阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸；如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)先考慮口服頭孢地尼，備選阿奇霉素、克拉霉素5歲-18歲的患兒主要病原除了肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌以外，非典型病原體占重要地位首選大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素等)輕度CAP患兒大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素)為首選治療藥物中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90整理課件CAP患者入院治療指征具備以下1項(xiàng)的患兒可收入院治療：呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫紺；呼吸空氣條件下，RR≥70次/min(嬰兒)，≥50次/min(年長兒)，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；持續(xù)高熱3-5天不退或有先天性心臟病、先天性支氣管發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等根底疾病者；胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者；拒食或有脫水征；家庭不能提供恰當(dāng)成分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2個月齡以下CAP患兒輕度CAP患者可在門診/家中治療，當(dāng)治療48小時無效、高熱不退等情況時應(yīng)及時入院治療中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90整理課件CAP患者入住ICU指征具備以下1項(xiàng)者，可入住ICU治療：吸入氧濃度(FiO2)≥0.6，SaO2≤0.92(海平面)或0.90(高原)；休克和(或)意識障礙；呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征像，伴或不伴PaCO2升高；反復(fù)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)那么的呼吸重度CAP患兒，應(yīng)入院治療，選擇區(qū)/縣級及以上醫(yī)院，當(dāng)出現(xiàn)如下情況時應(yīng)入住ICU治療中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90整理課件重度CAP患者的經(jīng)驗(yàn)性治療方案選擇抗菌素的標(biāo)準(zhǔn)：覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、肺炎支原體重癥CAP患兒應(yīng)住院治療，在考慮病原菌耐藥的情況下，可選擇以下治療方案靜脈給藥阿莫西林/克拉維酸(2：1)或氨芐西林/舒巴坦(2：1)；頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；疑心肺炎鏈球菌肺炎，選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素，萬古霉素不作首選考慮合并肺炎支原體肺炎、衣原體肺炎，可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟雖然指南中提到合并支原體、衣原體肺炎感染時選用大環(huán)內(nèi)酯類，但是非典型性肺炎發(fā)病率高，檢出難，且CAP多為混合型，故而大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素)應(yīng)為CAP的根底抗菌治療選擇。中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90整理課件針對CAP病原體的抗菌治療(1)病原體抗菌藥物肺炎鏈球菌青霉素敏感肺炎鏈球菌首選青霉素，青霉素中介肺炎鏈球菌首選大劑量青霉素或阿莫西林，青霉素耐藥肺炎鏈球菌首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦，備選2-3代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類葡萄球菌MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選1-2代頭孢菌素MRSA、MRCNS首選萬古霉素或聯(lián)用利福平腸桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌等)不產(chǎn)ESBLs菌：首選頭孢他啶、頭孢哌酮、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦等產(chǎn)ESBLs菌：首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南產(chǎn)AmpC酶者：首選頭孢吡肟不管是輕度還是重度CAP在明確病原之后應(yīng)選擇針對該病原菌的抗菌素中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90整理課件針對CAP病原體的抗菌治療(2)病原體抗菌藥物銅綠假單胞菌輕度者：首選頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/舒巴坦等；危重者：宜聯(lián)合治療，可選第3代頭孢菌素或碳青霉烯類聯(lián)合氟喹諾酮或丁胺卡那，因可引起不良反應(yīng)，故應(yīng)在家長知情的情況下使用B族鏈球菌首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林厭氧菌首選青霉素聯(lián)用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨芐西林單核細(xì)胞增多性李司特菌首選阿莫西林、氨芐西林嗜肺軍團(tuán)菌首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體首選大環(huán)內(nèi)酯類，8歲以上者可選用多西環(huán)素大環(huán)內(nèi)酯類可覆蓋可治療非典型性病原體，而且還可覆蓋流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等細(xì)菌感染中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90整理課件CAP治療療程及臨床指導(dǎo)意義常見病原體治療療程肺炎鏈球菌肺炎療程：7-10天流感嗜血桿菌、MSSA肺炎：14天左右MRSA肺炎：21-28天革蘭陰性腸桿菌肺炎：14-21天銅綠假單胞菌肺炎：21-28天肺炎支原體、衣原體肺炎：14-21天，個別須更長嗜肺軍團(tuán)菌肺炎：21-28天應(yīng)根據(jù)個體差異定療程初始治療48小時后應(yīng)做病情及療效評估，CAP抗菌素療程一般用至退熱且平穩(wěn)、全身病癥明顯改善、呼吸道病癥局部改善后3-5天中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90初始治療72小時后病癥無改善或一般改善或惡化均視為無效，應(yīng)重新評估肺炎的診斷，確診肺炎、初始治療無效者可能是初選抗菌藥物未覆蓋致病菌或藥物濃度低于有效濃度或出現(xiàn)耐藥菌株整理課件根據(jù)CAP患兒年齡分組來評估病原體分布情況，且給出具體推薦意見JRS中國指南整理課件IDSA指南建議CAP患者經(jīng)驗(yàn)性治療時考慮不同類型的CAP，并給出具體治療方案JRS指南指出不同年齡段病原體分布不同，隨著年齡的增長，支原體肺炎發(fā)生率升高，并給出具體治療意見我國指南也劃分出不同年齡段兒童的病原體分布情況，并給出治療意見結(jié)合臨床，我們應(yīng)如何看待指南推薦的治療方案呢？小結(jié)

整理課件IDSA指南：CAP患兒病原學(xué)診斷困難血培養(yǎng)一般情況下門診患兒無需做血培養(yǎng)，但對經(jīng)抗菌素治療后病癥無改善，病癥逐漸增多或臨床表現(xiàn)惡化的患兒需進(jìn)行血培養(yǎng)疑心是中至重度細(xì)菌性CAP住院患兒，尤其是有并發(fā)癥者需做血培養(yǎng)隨訪期血培養(yǎng)：對臨床病癥明顯改善的肺炎球菌菌血癥患兒無需重復(fù)血培養(yǎng)不管臨床病癥如何，金黃色葡萄球菌感染導(dǎo)致的菌血癥需重做血培有痰住院患兒應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)與涂片革蘭染色尿抗原檢測：假陽性率高，不推薦用于診斷肺炎鏈球菌肺炎混合感染率高：很難將別離出單種病原體，一般情況下是2-3種病原體混合存在，應(yīng)考慮非典型性病原體的存在BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2021;53(7):e25-76.IDSA指南整理課件JRS指南：CAP患兒病原學(xué)診斷困難病毒性肺炎和支原體肺炎起初可有肺間質(zhì)病變，胸部聽診可無異常，當(dāng)影像學(xué)檢查診斷為肺炎時，接下來應(yīng)做血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)或者采取鼻咽分泌物培養(yǎng)，以進(jìn)一步確認(rèn)病原體；然而，小兒下呼吸道感染部位無創(chuàng)性取樣不易實(shí)現(xiàn)，支氣管分泌物取樣也有可能被上呼吸道和口腔菌群污染；因此，CAP病原學(xué)診斷困難JRS指南UeharaS，etal.PediatricsInternational2021；53：264–276整理課件CAP患兒病原學(xué)診斷仍是我國面臨的難題臨床上20-60%CAP病例無法做出病原學(xué)診斷，

明確病原體仍是我國面臨的一大難題中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90胸部X片征象與病原體的關(guān)系根據(jù)胸部X片征象區(qū)分細(xì)菌性與非細(xì)菌性肺炎很不敏感，胸片不能鑒別不同病原的肺炎對同一肺炎胸片判斷是病毒還是細(xì)菌性肺炎難以一致，與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果存在明顯假陰性錯誤，因此胸片對患兒病原體提示性差兒童CAP病原特異性診斷方法：病原培養(yǎng)別離；免疫學(xué)特異性抗原和抗體檢測；應(yīng)用聚合酶鏈反響(PCR)技術(shù)對病原體特異性基因片斷進(jìn)行檢測.但是，上述方法僅作病原學(xué)研究參考，不常規(guī)推薦在臨床開展中國指南整理課件肺炎發(fā)生率高，死亡率高，危害嚴(yán)重；IDSA、JRS和中國指南均指出兒童CAP病原體檢測存在一定的難度，所以初始治療時難以區(qū)分患兒為哪種類型的CAP；因此，CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性治療已成必然三大學(xué)會CAP指南給我們的啟示整理課件非典型性肺炎發(fā)生率高，不容無視患兒分組，研究(人數(shù))病原體分離比例肺炎鏈球菌其他細(xì)菌病毒非典型性病原體入院患兒：Michelow,etal.2004年(n=154)4435823Juvén,etal.2000年(n=254)3710808門診患兒:Wubbel,etal.1999年(n=168)27NR2013所有患兒:Heiskanen-Kosma,etal.1998年(N=201,其中入院患兒64例)2882536NR：未報告無論是門診還是入院患兒，非典型性肺炎發(fā)生率高，不容無視BradleyJS，etal.ClinicalInfectiousDiseases2021;47:S241–48整理課件非典型性肺炎病癥嚴(yán)重CAP患兒可有發(fā)熱、咳嗽、