整形外科乳房再造術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

整形外科乳房再造術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.乳房先天性發(fā)育不良或未發(fā)育者，如Poland綜合征。2.乳房良性腫瘤行單純?nèi)榉壳谐g(shù)后。3.幼兒期乳腺組織因感染、燒傷、X線照射、腫瘤切除術(shù)后造成的一側(cè)或雙側(cè)乳房缺失。4.I期、II期乳腺癌手術(shù)，迫切要求即時再造乳房者。5.乳癌根治術(shù)后完成放化療1?3年，病情穩(wěn)定、無復(fù)發(fā)跡象者。6.患者要求迫切，身體主要器官無器質(zhì)性病變者。7.各種手術(shù)方法的適應(yīng)證（1）局部皮瓣推進加乳房假體置入法，適用于乳房單純切除術(shù)后、胸大肌完整、局部可利用的軟組織較充裕者。即：患者坐位標(biāo)記健側(cè)與患側(cè)乳房下皺襞。從鎖骨中點經(jīng)乳頭至乳房下皺襞，兩側(cè)相差約從胸骨中線經(jīng)乳頭平面至腋前線，健、患側(cè)相差約3cm者。（2）背闊肌肌皮瓣法①鎖骨中點經(jīng)乳頭至乳房下皺襞的距離，健、患側(cè)相差約7cm；胸骨中線經(jīng)乳頭至腋前線的距離，健、患側(cè)相差約7cm者，適合應(yīng)用背闊肌肌皮瓣法。②以前曾行腹部手術(shù)限制了橫行腹直肌肌皮瓣（簡稱TRAM瓣）轉(zhuǎn)移者。③下腹部軟組織量有限者。④健側(cè)乳房體積中等大小者。⑤乳房再造術(shù)后仍希望妊娠者。⑥應(yīng)用TRAM瓣乳房重建術(shù)失敗者。⑦一側(cè)乳腺癌切除后用TRAM瓣重建，另一側(cè)又發(fā)生乳腺癌再次要求再造者。⑧部分乳房切除或I、II期乳腺癌行放射治療后引起局部乳房變形者。（3）腹直肌肌皮瓣法①從鎖骨中點經(jīng)乳頭至乳房下皺襞線健、患側(cè)相差約5cm，從胸骨中線經(jīng)乳頭至腋前線健、患側(cè)相差約7cm者適合應(yīng)用腹直肌肌皮瓣法。②乳腺癌根治術(shù)后其胸壁塌陷，應(yīng)用外置假體效果不滿意，又不愿意接受乳房假體植入者，如果健康狀況良好，又能接受術(shù)后供區(qū)存在的缺陷，則TRAM瓣是最好的自體組織乳房重建的方法。③胸壁曾行放射治療，應(yīng)用假體植入將會增加纖維囊攣縮的可能性的患者。④上腹部有瘢痕的患者則不能行TRAM瓣帶蒂轉(zhuǎn)移，町選用游離的TRAM瓣（以腹壁下動脈為蒂）。（4）肌皮瓣或皮瓣游離移植法①具有乳房再造的適應(yīng)證。②供受區(qū)具有肌皮瓣或皮瓣游離移植的條件，手術(shù)者具有熟練的顯微外科技術(shù)。③難以應(yīng)用肌皮瓣或皮瓣帶蒂移植乳房再造者?！窘勺C】1.重要臟器有器質(zhì)性疾患，或患有全身性疾病，不能耐受手術(shù)者。2.有凝血機制障礙者。3.患嚴(yán)重糖尿病者。4.未成年患者。5.有腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象者。6.對手術(shù)效果有不切實際要求者。7.精神病患者或情緒不穩(wěn)定者。8.各種手術(shù)方法的禁忌證（1）局部皮瓣推進加乳房假體植入法，乳房再造術(shù)前放療是局部皮瓣推進加乳房假體植入法的禁忌；準(zhǔn)備在乳房再造術(shù)后進行放療的病人，此法不應(yīng)作為首選。（2）背闊肌肌皮瓣法①行乳腺癌根治腋窩淋巴結(jié)清掃時胸背血管和胸背神經(jīng)已損傷者。②曾行膝關(guān)節(jié)融合術(shù)或因創(chuàng)傷、脊髓灰質(zhì)炎造成下肢力量減弱的病人，如果再切取背闊肌可能造成半側(cè)骨盆抬高而影響其步態(tài)者。③背闊肌在輪椅使用上起協(xié)同作用，它的喪失將對截癱病人的輪椅活動帶來不便，對這類患者應(yīng)該考慮選用其他組織瓣代替。④曾有開胸手術(shù)造成胸后部外側(cè)瘢痕，預(yù)示肌肉血供受到損害者。（3）腹直肌肌皮瓣法①消瘦或未生育過的患者。②沒有足夠腹壁組織的患者。③曾行腹部手術(shù)，胸廓內(nèi)動脈或腹壁上動脈進入TRAM瓣的血供受阻斷者。④肋緣下和旁正中切口是帶蒂TRAM瓣轉(zhuǎn)移的禁忌證。⑤闌尾切除術(shù)切口、下腹橫行切口或腹股溝部的手術(shù)為游離的TRAM瓣禁忌證。⑥曾行下腹部脂肪抽吸術(shù)者，應(yīng)慎用。⑦嚴(yán)重的心血管疾病，慢性肺疾患（包括哮喘），無法控制的高血壓，病理性肥胖，1型糖尿病，吸煙，自身免疫性疾病等。⑧2型糖尿病有發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的危險，但不是絕對禁忌證。（4）肌皮瓣或皮瓣游離移植法①乳腺癌根治術(shù)后，胸背動靜脈已被結(jié)扎。②乳腺癌放射治療后，胸背動靜脈已被損壞。③縱隔放射治療后，胸廓內(nèi)動靜脈已被損壞。④具有顯微外科的其他禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?.局部皮瓣推進加乳房假體置入法（1）術(shù)前按健側(cè)乳房下皺襞的位置，在患側(cè)相應(yīng)位置標(biāo)出乳房下皺襞線，在其下方約2--3cm處畫第2條線，即為剝離的下界。腔隙的剝離范圍要足夠大。（2）—般選擇原乳房切除術(shù)時的切口，掀起皮瓣，找到胸大肌外緣，進入胸肌下間隙，剝離達術(shù)前所標(biāo)記的范圍。剝離應(yīng)在胸大肌下以及前鋸肌、腹外斜肌、腹直肌筋膜下，使假體完全位于肌肉下。（3）假體選擇，根據(jù)具體情況選擇相應(yīng)的假體。解剖形假體可使術(shù)后乳房形態(tài)更自然。健側(cè)乳房較小而又沒有下垂者，解剖形假體并不太合適，可酌情應(yīng)用圓形假體。（4）腔隙剝離完成后，置入合適大小的假體，分層關(guān)閉切口。2.局部皮膚擴張加乳房假體置入法（1）如果乳房切除術(shù)后局部皮膚質(zhì)量良好但數(shù)量不足時，可先應(yīng)用軟組織擴張器，使局部組織擴張至足夠的面積時再置入乳房假體。（2）手術(shù)設(shè)計與乳房假體置入法相同。可在乳房下皺襞或原手術(shù)瘢痕處做切口，進入胸大肌下進行剝離。（3）擴張器的大小應(yīng)根據(jù)擬再造乳房的大小和擴張器的直徑而定，而不應(yīng)簡單地根據(jù)擴張器的容積來選擇。最好選用等于或大于乳房基底直徑的擴張器。（4）術(shù)中可立即注水?dāng)U張使擴張器底部變平，但不能使皮瓣和切口有張力。術(shù)后1?2周開始注水?dāng)U張，至所需皮膚組織量。（5）取出擴張器，去除或松解其周圍的包膜，重建乳房下皺襞并置入乳房假體。3.背闊肌肌皮瓣法（1）術(shù)前根據(jù)乳房切除術(shù)時所采用的切口和患者的愿望，站立位設(shè)計背闊肌肌皮瓣及其胸部切口。（2）側(cè)臥位解剖皮瓣，從遠端向近端掀起肌皮瓣，經(jīng)腋部皮下隧道將肌皮瓣轉(zhuǎn)移至前胸部創(chuàng)面?？p合供瓣區(qū)并放置負壓引流。（3）仰臥位再造乳房，剝離胸大肌下腔隙，將肌皮瓣肌肉上緣與胸大肌縫合，肌肉下置入假體，重建乳房下皺襞，調(diào)整皮島的位置，關(guān)閉切口并放置負壓引流。4.腹直肌肌皮瓣法（1）肌皮瓣設(shè)計：臨床應(yīng)用時一般是用對側(cè)腹直肌攜帶臍以下的橫形下腹部皮瓣，以腹壁上動靜脈為血供來源，為防止血管蒂受損，須將腹直肌與腹壁上、下動靜脈共同構(gòu)成皮瓣的蒂。腹直肌肌皮瓣帶蒂移植時可形成單蒂、雙蒂，也可以腹壁下動靜脈為血管蒂行游離移植。（2）手術(shù)設(shè)計：肌皮瓣的上緣一般位于臍水平，也可在臍上約兩側(cè)達髂前上棘，下緣在恥骨聯(lián)合上、腹壁下皺褶處，或者根據(jù)再造乳房所需組織量決定皮瓣下緣的位置。（3）手術(shù)方法：切開皮瓣上緣，自外向內(nèi)掀起皮瓣達腹直肌外緣，切開腹直肌鞘，經(jīng)腹直肌深面解剖。達腹直肌內(nèi)側(cè)，找到腹壁下血管并予以結(jié)扎。從遠端切斷肌肉，從腹直肌深面和腹直肌后鞘之間解剖腹直肌蒂達肋緣下。在肋緣下與胸壁創(chuàng)面間形成一皮下隧道，將皮瓣引入胸部，塑形、縫合、固定。關(guān)閉腹壁各層，放置引流。5.肌皮瓣或皮瓣游離移植法應(yīng)用顯微外科技術(shù)進行肌皮瓣或皮瓣游離移植進行乳房再造，難度較大。有多種游離的肌皮瓣或皮瓣可供選擇，常用的有：（1）橫行腹直肌肌皮瓣游離移植：以腹壁下動、靜脈為血管蒂，血管直徑在1.5?2.0mm以上，有豐富的皮下組織便于再造乳房的塑形。（2）臀大肌肌皮瓣游離移植：有臀大肌上部肌皮瓣及臀大肌下部肌皮瓣兩種，分別以臀上動脈、臀下動脈及伴行靜脈為蒂。切取臀大肌肌皮瓣后，供區(qū)可直接拉攏縫合。（3）髂腹股溝皮瓣游離移植法：髂腹股溝皮瓣可提供較多的組織用于乳房再造，主要適用于髂部脂肪堆積及皮膚松弛者。【注意事項】1.再造的乳房力求同對側(cè)乳房在形態(tài)、大小及位置等方面基本對稱。2.要重視乳房下皺襞和腋前皺襞的重建。3.乳房