維生素A缺乏癥診療規(guī)范2023版

維生素A缺乏癥診療規(guī)范2023版維生素A缺乏癥(vitaminAdeficiency)目前仍是不發(fā)達國家中威脅人類健康(尤其是小年齡兒童)的主要營養(yǎng)性疾病之一。其臨床表現(xiàn)除了皮膚、黏膜改變和夜盲外，還可能由于免疫功能損傷，導致易感性上升。我國維生素A缺乏癥的發(fā)生率已明顯下降，但在邊遠和貧困地區(qū)仍有群體流行，亞臨床狀態(tài)缺乏現(xiàn)象還相當普遍?！臼澄飦碓磁c代謝】維生素A的化學名為視黃醇(retinol)，在動物性食物如乳類、蛋類和動物內臟中含量豐富，在不發(fā)達地區(qū)由于此類食物供應較少，往往要依靠以植物來源的胡蘿卜素(carotene)作為維生素A的重要供應來源。胡蘿卜素在深色蔬菜中含量較高，其中最具有維生素A生物活性的是-胡蘿卜素，但其在人類腸道中的吸收利用率很低，大約僅為維生素A的1/6O無論胡蘿卜素還是維生素A，在小腸細胞中轉化成棕桐酸酯后均與乳糜微粒結合，通過淋巴系統(tǒng)入血行然后轉運到肝臟。在肝臟中再酯化為棕桐酸酯后儲存。當周圍靶組織需要維生素A時，肝臟中的維生素A棕植］酸酯經酯酶水解為醇式后，與視黃醇結合蛋白(retinolbindingprotein，RBP)結合，再與前白蛋白結合，形成復合體后釋放入血，經血行轉運至靶組織。進入靶組織細胞后，維生素A立即與細胞內視黃醇結合蛋白結合。維生素A在體內氧化后轉變?yōu)橐朁S酸(retinoicacid)，視黃酸是維生素A在體內發(fā)生多種生物作用的重要活性形式，如維持上皮細胞活性、調節(jié)淋巴細胞功能等?！静∫颉可攀硵z入因素動物性食物和深色蔬菜中富含維生素A，如果長期缺乏此類食物，可能導致維生素A缺乏。消化吸收因素維生素A為脂溶性維生素，其與胡蘿卜素在小腸的消化吸收都依靠膽鹽的幫助，膳食中脂肪含量與它們的吸收也有密切的聯(lián)系。胰腺炎或膽石癥引起膽汁和胰腺酶分泌減少，膳食中脂肪含量過低，一些消化道疾病如急性腸炎、粥樣瀉等造成胃腸功能紊亂都可以影響維生素A和胡蘿卜素的消化吸收。儲存利用因素任何影響肝臟功能的疾病都會影響維生素A在體內的儲存量，造成維生素A缺乏。一些消耗性傳染病，尤其是麻疹、猩紅熱、肺炎和結核病等都會使體內的維生素A存儲消耗殆盡，攝入量則往往因食欲減退或消化功能紊亂而明顯減少，兩者的綜合結果勢必導致維生素A缺乏癥發(fā)生。年齡因素維生素A缺乏癥在4歲以下兒童中的發(fā)生率遠高于成人，其主要原因是維生素A和胡蘿卜素都很難通過胎盤進入胎兒體內，因此新生兒血清和肝臟中的維生素A水平明顯低于母體，如在出生后不能得到充足的維生素A補充則極易出現(xiàn)維生素A缺乏癥。此外，血漿中視黃醇結合蛋白的水平低下會導致血漿維生素A的下降，引起維生素A缺乏，新生兒的血漿視黃醇結合蛋白只有成人的一半左右，要到青春期才逐步達到成人水平。這也是小年齡兒童容易導致維生素A缺乏的原因之一?！旧砼c病理】維生素A是調節(jié)糖蛋白合成的一種輔酶，對上皮細胞的細胞膜起穩(wěn)定作用，維持上皮細胞的形態(tài)完整和功能健全。維生素A是構成視覺細胞內的感光物質，視網膜上對暗光敏感的桿狀細胞含有感光物質視紫紅質，是11-順式視黃醛與視蛋白結合而成，為暗視覺的必需物質。維生素A具有促進兒童生長發(fā)育和維護生殖功能的作用，維生素A參與細胞RNA、DNA的合成，對細胞的分化、組織更新有一定影響。參與軟骨內成骨，缺乏時長骨形成和牙齒的發(fā)育均受障礙。維生素A缺乏時還會導致男性睪丸萎縮，精子數(shù)量減少、活力下降，也可影響胎盤發(fā)育。目前已經明確，維生素A對許多細胞功能活動的維持和促進作用是通過其在細胞核內的特異性受體一視黃酸受體實現(xiàn)的。視黃酸受體可以形成異源性二聚體后與視黃酸反應元件結合從而調控靶細胞基因的相應區(qū)域。這種對基因的調控結果可以促進免疫細胞產生抗體的能力、促進細胞免疫的功能，以及促進T淋巴細胞產生某些淋巴因子。維生素A缺乏時，免疫細胞內視黃酸受體的表達相應下降，因此影響機體的免疫功能?！九R床表現(xiàn)】眼部表現(xiàn)眼部的癥狀和體征是維生素A缺乏病的早期表現(xiàn)。夜盲或暗光中視物不清最早出現(xiàn)，但往往不被重視，嬰幼兒常常因不會敘述而被忽略。上述暗適應力減退的現(xiàn)象持續(xù)數(shù)周后，開始出現(xiàn)干眼癥的表現(xiàn)，外觀眼結膜、角膜干燥，失去光澤，自覺癢感，淚液減少，眼部檢查可見結膜近角膜邊緣處干燥起皺褶，角化上皮堆積形成泡沫狀白斑，稱結膜干燥斑(conjunctivalxerosis)或比托斑(Bitotspots)o繼而角膜發(fā)生干燥、渾濁、軟化，自覺畏光、眼痛，常用手揉搓眼部導致感染。嚴重時可發(fā)生角膜潰瘍壞死引起穿孔，虹膜、晶狀體脫出，導致失明。皮膚表現(xiàn)開始時僅感皮膚干燥、易脫屑，有癢感，漸至上皮角化增生，汗液減少，角化物充塞毛囊形成毛囊丘疹。檢查觸摸皮膚時有粗砂樣感覺，以四肢伸面、肩部為多，可發(fā)展至頸背部甚至面部。毛囊角化引起毛發(fā)干燥，失去光澤，易脫落，指(趾)甲變脆易折、多紋等。生長發(fā)育障礙維生素A缺乏會影響兒童的生長發(fā)育，主要是骨骼系統(tǒng)的生長發(fā)育。表現(xiàn)為長骨增長遲滯，同時齒齦發(fā)生增生和角化，影響成釉質細胞發(fā)育。臨床表現(xiàn)為身高落后，牙齒釉質易剝落，失去光澤，易發(fā)生犒齒。由于顱骨、脊椎骨發(fā)育受阻而神經系統(tǒng)發(fā)育照常，使兩者不相稱，引起腦和脊髓組織受壓，導致顱內壓增高和脊神經萎縮。易感性增高在維生素A缺乏早期甚或亞臨床狀態(tài)缺乏時，免疫功能低下就可能已經存在，表現(xiàn)為消化道和呼吸道感染性疾病發(fā)生率增高，且易遷延不愈。其他維生素A可促進肝臟中儲存鐵釋放入血后的轉運，使鐵能正常地被紅細胞攝入利用。因此維生素A缺乏時會出現(xiàn)貧血，其表現(xiàn)類似缺鐵性貧血，血紅蛋白、血細胞比容和血清鐵水平降低，血清鐵蛋白正常，肝臟和骨髓儲存鐵反而增加。此外，維生素A缺乏能使泌尿器官的上皮發(fā)生角化脫屑，并形成一個中心病灶，鈣化物以此為中心不斷沉淀而形成尿道結石?！驹\斷】臨床檢查長期動物性食物攝入不足，各種消化道疾病或慢性消耗性疾病史，急性傳染病史等情況下應高度警惕維生素A缺乏病。如出現(xiàn)夜盲或眼干燥癥等眼部特異性表現(xiàn)，以及皮膚的癥狀和體征，診斷本病困難不大。為了進一步早期確診，應根據當?shù)貤l件進行實驗室檢查。實驗室診斷血漿維生素A測定(measurementofplasmavitaminA)：嬰幼兒血漿維生素A正常水平為300~500|xg/L，年長兒和成人為300~800|±g/L，低于200IX&/L可診斷為維生素A缺乏，200~300p，g/L為亞臨床狀態(tài)缺乏可疑。血漿維生素A水平并不能完全反映全身組織的維生素A營養(yǎng)狀態(tài)，因此在高度懷疑時可以使用相對劑量反應試驗(RDR)進一步確定。其方法是在空腹時采取靜脈血(A0)，然后口服視黃醇制劑450|xg，5小時后再次采取靜脈血(A5)，測定兩次血漿中維生素A的水平并按公式［RDR%=(A5-A0)/A5xl00%］計算RDR值，如RDR值大于20%為陽性，表示存在亞臨床狀態(tài)維生素A缺乏。尿液脫落細胞檢查：加1%龍膽紫于新鮮中段尿中，搖勻計數(shù)尿中上皮細胞，如無泌尿道感染，超過3個/mn?為異常，有助于維生素A缺乏診斷。眼結膜上皮細胞檢查：用小棉拭子浸少量生理鹽水，輕刮眼結膜，涂于載玻片上，顯微鏡下找到角質上皮細胞有診斷意義。暗適應檢查：用暗適應計和視網膜電流變化檢查，如發(fā)現(xiàn)暗光視覺異常，有助于診斷?！绢A防】平時注意膳食的營養(yǎng)平衡，經常食用富含維生素A的動物性食物和深色蔬菜，一般不會發(fā)生維生素A缺乏。小年齡兒童是預防維生素A缺乏的主要對象，孕婦和乳母應多食上述食物，以保證新生兒和乳兒有充足的維生素A攝入。母乳喂養(yǎng)要優(yōu)于人工喂養(yǎng)，人工喂養(yǎng)嬰兒應盡量選擇維生素A強化的配方乳。預防和治療維生素A的劑量常使用視黃醇當量(RE)作為計量單位，1IU維生素A=0.3|xgRE=6(JLgP-?蘿卜素。兒童的每日參考攝入量按年齡和性別而不同，少年和成人為800p，gRE，孕婦為1000|xgRE，乳母為1200p，gRE。在維生素A缺乏的高發(fā)地區(qū)，可以采取每隔半年給予一次性口服維生素A的預防措施，大于1歲的兒童每次20萬IU維生素A(相當于60000jxgRE)，6-12個月的嬰兒10萬IU維生素A(相當于30OOOjxgRE)，小于6個月的小嬰兒每次5萬IU維生素A(相當于15OOOjxgRE)。對患感染性疾病如麻疹、瘧疾和結核病等，以及慢性消耗性疾病的患者應及早補充維生素A制劑。有慢性腹瀉等維生素A吸收不良者可短期內肌內注射維生素A數(shù)日后再改為口服，或采用水溶性維生素A制劑。采用大劑量維生素A作預防時應注意避免過量造成中毒。【治療】無論臨床癥狀嚴重與否，甚或是無明顯癥狀的亞臨床狀態(tài)維生素A缺乏，都應該盡早進行維生素A的補充治療，因為多數(shù)病理改變經治療后都可能逆轉而恢復。調整飲食去除病因提供富含維生素A的動物性食物或含期蘿卜素較多的深色蔬菜。此外，應重視原發(fā)病的治療。維生素A制劑治療輕癥維生素A缺乏病及消化吸收功能良好者可以每日口服維生素A制劑2.5萬~5萬IU(相當于7500-15OOOjxg維生素A)，分2~3次服用。如有慢性腹瀉或腸道吸收障礙者或重癥患者，可先采用深部肌內注射維生素AD注射劑，3~5天后病情好轉即改口服。經維生素A治療后臨床癥狀好轉迅速，夜盲常于2~3日后明顯改善，干眼癥狀3~5日消失，結膜干燥、比托斑1~2周后消失，角膜病變也漸好轉，皮膚過度角化需1~2個月方痊愈。眼局部治療除全身治療外，對比較嚴重的維生素A缺乏病患者常需進行眼部的局部治療。為預防結膜和角膜發(fā)生繼發(fā)感染，可采用抗生素眼藥水或眼膏治療，3~4次/日，可減輕結膜和角膜干燥不適。如果角膜出現(xiàn)軟化和潰瘍時，可采用抗生素眼藥水與消毒魚肝油交替滴眼，約每1小時1次，每日不少于20次。治療時動作要輕柔，勿壓迫眼球，以免角膜穿孔，虹膜、晶狀體脫出。［附］維生素A過多癥維生素A攝入過多可以引起維生素A過多癥，分為急性和慢性兩種。維生素A過量會降低細胞膜和溶酶體膜的穩(wěn)定性，導致細胞膜受損，組織酶釋放，引起皮膚、骨骼、腦、肝等多種臟器組織病變。腦組織受損可使顱內壓增高；骨組織變性引起骨質吸收、變形、骨膜下新骨形成、血鈣和尿鈣水平上升。肝組織受損則引起肝臟腫大，肝功能改變。(-)急性維生素A過多癥1次劑量超過30萬IU(相當于90000|xgRE)即可能發(fā)生急性中毒。從急性維生素A過多癥患者的病史看，成人和大年齡兒童多為食用大量富含維生素A的食物而發(fā)生中毒，嬰幼兒則多因意外服用大量維生素AD制劑引起。臨床表現(xiàn)在攝入后6~8小時，至多在1~2天內出現(xiàn)。主要有嗜睡或過度興奮，頭痛、嘔吐等高顱內壓癥狀，12-20小時后出現(xiàn)皮膚紅腫，繼而脫皮，以手掌、腳底等厚處最為明顯，數(shù)周后方恢復正常。嬰幼兒以高顱內壓為主要臨床特征，岡門未閉者可出現(xiàn)前囪隆起。腦脊液檢查壓力增高，細胞數(shù)正常，蛋白質量偏低，糖正常。血漿維生素A水平劇增，可達1000|ig/L以上。(-)慢性維生素A過多癥多因不遵醫(yī)囑長期攝入過量維生素A制劑引起。從患者病史看，成人每日攝入8萬~10萬IU(24000~30OOO(jLgRE)，持續(xù)6個月；或每日3萬~4萬IU(9000-12OOOp.gRE)，超過8年可引起慢性中毒。嬰幼兒每日攝入5萬~10萬IU(15000-30000卜gRE)，超過6個月即可引起慢性中毒。這種情況常見于采用口服魚肝油制劑治療維生素D缺乏性佝僂病時，由于許多魚肝油制劑既含有維生素D又有維生素A，當口服途徑使用較大治療劑量的維生素D時極易造成維生素A的過量。臨床表現(xiàn)不似急性維生素A過多癥時迅速出現(xiàn)高顱內壓和皮膚損害的癥狀體征，首先出現(xiàn)的常是胃納減退，體重下降，繼而有皮膚干燥、脫屑、鞭裂、毛發(fā)干枯、脫發(fā)、齒齦紅腫、唇干裂和鼻出血等皮膚黏膜損傷現(xiàn)象，以及長骨肌肉連接處疼痛伴腫脹，體檢可見貧血、肝脾大。X線檢查可見長骨的骨皮質增生，骨膜增厚。腦脊液檢查可有壓力增高。肝功能檢查可出現(xiàn)轉氨酶升高，嚴重者可出現(xiàn)肝硬化表現(xiàn)。有時可見血鈣和尿鈣升高。根據過量攝入維生素A的病史，臨