腎病科血液濾過(guò)與血液透析濾過(guò)技術(shù)指南2023版

血液濾過(guò)與血液透析濾過(guò)技術(shù)指南2023版一、血液濾過(guò)與血液透析利用擴(kuò)散原理清除溶質(zhì)不同，血液濾過(guò)(hemofiltration,HF)利用對(duì)流方式清除溶質(zhì)和水分。HF對(duì)中分子尿毒癥毒素的清除及血流動(dòng)力學(xué)的影響方面優(yōu)于血液透析(hemodialysis,HD)，但因超濾量限制,對(duì)小分子尿毒癥毒素清除則遜于常規(guī)HD。【原理】HF模仿腎單位的濾過(guò)重吸收原理,將患者血液引入膜面積與腎小球?yàn)V過(guò)膜面積相當(dāng)?shù)难簽V過(guò)器中,在跨膜壓力差作用下,血漿水分及其溶質(zhì)經(jīng)由濾過(guò)膜上側(cè)孔大量濾出。為補(bǔ)償被濾岀液體和電解質(zhì)，在濾過(guò)器后或前同步輸入與正常細(xì)胞外液成分相仿的等量或略少于超濾量的置換液。由于模擬了腎小球?yàn)V過(guò)和腎小球重吸收過(guò)程,HF是一種更接近于生理狀態(tài)的腎臟替代治療。HF溶質(zhì)清除率取決于超濾量及濾過(guò)膜篩系數(shù)，分子體積小于濾過(guò)膜側(cè)孔孔徑的溶質(zhì)均能被清除,清除量與溶質(zhì)血漿濃度成正比，而與溶質(zhì)分子量無(wú)關(guān),即濾除液溶質(zhì)濃度與血漿濃度相等，又稱(chēng)為等滲超濾;而HD則是通過(guò)擴(kuò)散作用清除溶質(zhì)，其溶質(zhì)清除率與溶質(zhì)分子量成反比，因此超濾液中小分子溶質(zhì)濃度遠(yuǎn)高于血漿，又稱(chēng)為高滲超濾。HF尤其適合于需要清除過(guò)多中分子毒素、心血管功能差不能耐受HD治療的患者?！痉椒ā縃F需要具有良好通透性和生物相容性的濾過(guò)膜及血液濾過(guò)器、無(wú)菌置換液及配備精確容量平衡控制系統(tǒng)的血液濾過(guò)機(jī)。血液濾過(guò)器血液濾過(guò)器的構(gòu)造主要為空心纖維型，濾過(guò)膜是由高分子聚合材料制成的非對(duì)稱(chēng)膜,即由微孔基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)支持的超薄膜，膜材料包括聚楓、聚醵楓、聚丙烯睛、聚酰胺等。血液濾過(guò)器及濾過(guò)膜應(yīng)該具備以下要求:①水分通透性高，超濾系數(shù)(Kuf)M50ml/(h?mmHg);②溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)面積系數(shù)(KoA)及溶質(zhì)清除率高,尿素清除率＞600ml/min,p2微球蛋白清除率＞60mI/min；③膜表面積大(1.5m2以上)；④截留分子量明確，使代謝產(chǎn)物(包括中分子物質(zhì))順利通過(guò),而白蛋白等仍留在血液內(nèi);⑤由無(wú)毒、無(wú)致熱原,具有與血液生物相容性好的材料制成；⑥物理性能高度穩(wěn)定。置換液HF時(shí)大量血漿中溶質(zhì)和水被濾出，故必須補(bǔ)充相應(yīng)量置換液。置換液必須無(wú)菌、無(wú)病毒、無(wú)致熱原,內(nèi)毒素＜0.03EU/ml,細(xì)菌數(shù)少于lxl0-6CFU/mlo電解質(zhì)成分應(yīng)與血漿相當(dāng)，并可調(diào)整鈉、鈣等濃度，以適應(yīng)個(gè)體化治療需求。常用置換液配方為：鈉135~145mmol/L,鉀2.0~3.Ommol/L、鈣1.25-1.75mmol/L、鎂0.5~0.75mmol/L、氯103~110mmol/L、碳酸氫鹽30~34mmol/Lo置換液的獲得可通過(guò)在線聯(lián)機(jī)制備或使用市售袋裝成品。不建議采用靜脈輸液制劑直接配制。容量平衡控制系統(tǒng)可自動(dòng)調(diào)節(jié)超濾量與補(bǔ)液量平衡，避免血容量不足或過(guò)多。置換液補(bǔ)充方式包括前稀釋置換法(置換液在血濾器之前輸入)、后稀釋法(在血濾器之后輸入)和混合稀釋法(在血濾器前及后同時(shí)輸入)。前稀釋法因血液稀釋,可濾過(guò)溶質(zhì)濃度減低,清除率下降，但血漿蛋白等不易在濾膜上形成覆蓋層，故隨時(shí)間延長(zhǎng)不至于降低超濾速率,缺點(diǎn)是補(bǔ)充置換液量較多;而后稀釋法主要優(yōu)點(diǎn)為可濾過(guò)物質(zhì)清除率高,但血漿蛋白易在濾膜上形成覆蓋層，影響超濾速率。目前多使用后稀釋法。治療參數(shù)HF用于治療終末期腎病時(shí)，通常每周3次,每次4~5小時(shí)，建議血流量＞250ml/mino前稀釋置換法所需置換量大，每次不低于40~50L。高危出血傾向患者對(duì)抗凝治療有顧慮時(shí)，可選擇前稀釋法。后稀釋法置換液用量較少，每次20-30L,但高凝傾向患者不宜選用本方式。HF治療時(shí)抗凝方案與HD相似,但前稀釋置換法時(shí)抗凝劑量應(yīng)適當(dāng)減少。為防止超濾后血液過(guò)度濃縮，增加濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)及降低濾膜通透性，前稀釋置換法時(shí)，置換液流速一般低于血漿流速的1/2,后稀釋置換法時(shí),置換液流速低于血漿流速的1/3。【臨床應(yīng)用】HF對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，可清除較多甲狀旁腺激素及其他中、大分子尿毒癥毒素，有助于減輕終末期腎病伴嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。適應(yīng)證HF適用于終末期腎病和急性腎損傷患者，特別是伴有下列情況者:①終末期腎病患者采用常規(guī)維持性HD不能控制的體液過(guò)多、頑固性高血壓和心力衰竭;②常規(guī)HD期間或透析后易發(fā)生低血壓和失衡綜合征;③明顯高磷血癥或嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn);④尿毒癥神經(jīng)病變;⑤心血管功能不穩(wěn)定、多臟器功能障礙及病情危重的急性腎損傷患者。禁忌證同HD。風(fēng)險(xiǎn)與不良反應(yīng)HF除可出現(xiàn)與HD相同的并發(fā)癥外,還因大量超濾液丟失一定量氨基酸、蛋白質(zhì)、微量元素等，故接受HF治療的終末期腎病患者應(yīng)保證營(yíng)養(yǎng)，提高蛋白質(zhì)攝入量。此外,如果置換液發(fā)生污染，可出現(xiàn)發(fā)熱甚至膿毒癥。故需定期檢測(cè)反滲水、置換液細(xì)菌及內(nèi)毒素含量，定期更換內(nèi)毒素過(guò)濾器，臨時(shí)配制置換液必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。一旦出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)同時(shí)做血液和置換液細(xì)菌培養(yǎng)及置換液內(nèi)毒素檢測(cè)，并積極抗感染治療。二、血液透析濾過(guò)【原理】血液透析濾過(guò)(hemodiafiltration,HDF)可同時(shí)通過(guò)擴(kuò)散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，是HD與HF的結(jié)合，從而兼具兩種療法的優(yōu)點(diǎn)，在保留對(duì)小分子毒素清除能力的同時(shí)，增強(qiáng)了對(duì)中分子毒素清除作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響也小于單純HD。此外，目前HDF機(jī)大多配有內(nèi)毒素濾器，可在線聯(lián)機(jī)制備超純置換液后直接使用,操作簡(jiǎn)便,比單純HF更為常用?！痉椒ā繖C(jī)器釆用血液濾過(guò)機(jī)，并配備透析液配制系統(tǒng)。透析濾過(guò)器與HF所用血液濾過(guò)器相同，均為高通透性、高生物相容性的濾器,應(yīng)根據(jù)患者體表面積選擇相應(yīng)濾器膜面積。置換液與透析液聯(lián)機(jī)HDF的關(guān)鍵是超純透析液和置換液制備，透析液需達(dá)到超純水程度，要求細(xì)菌生長(zhǎng)數(shù)＜0.lCFU/ml,內(nèi)毒素＜0.03EU/mlo置換液與HF治療時(shí)相同。治療參數(shù)需較高血流量及透析液流量，以達(dá)到最佳清除效果。一般設(shè)定血流量＞250ml/min、透析液流量600~800ml/min，每周3次，每次4小時(shí)?！九R床應(yīng)用】HDF能更好地清除小分子和中分子尿毒癥毒素，血流動(dòng)力學(xué)影響小，臨床應(yīng)用廣泛。1-適應(yīng)證與HF類(lèi)似，主要是終末期腎病或急性腎損傷伴有容量過(guò)負(fù)荷、嚴(yán)重心力衰竭、肺水腫、代謝性酸中毒，終末期腎病伴頑固性高血壓、低血壓、高脂血癥、神經(jīng)病變、高磷血癥等。禁忌證HDF治療禁忌證與HD、HF相似。風(fēng)險(xiǎn)與不良反應(yīng)HDF治療風(fēng)險(xiǎn)主要是透析液、置換液污染及反超濾。如果透析液或置換液發(fā)生污染，可引起發(fā)熱、低血壓、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、胸痛、腹痛等急性反應(yīng)，少量細(xì)菌來(lái)源顆粒反復(fù)進(jìn)入血液，也會(huì)導(dǎo)致慢性微炎癥狀態(tài)而引起并發(fā)癥。此外,采用高超濾系數(shù)透析濾過(guò)器，或HDF期間靜脈壓、超濾率較低時(shí)，靠近透析濾過(guò)器出口處的血液壓力可能低于透析液側(cè),引發(fā)反超濾,嚴(yán)重者可致肺水腫。預(yù)防措施包括設(shè)定適宜的跨膜壓(100~400mmHg),提高血流量(常＞250ml/min),補(bǔ)液同時(shí)增加超濾率等。HDF不良反應(yīng)主要與血液中有用成分丟失有關(guān)，尤其是釆用后稀釋法。因此，長(zhǎng)期進(jìn)行HDF治療的患者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充相關(guān)營(yíng)養(yǎng)素，并調(diào)整部分用藥方案。此外，間歇補(bǔ)液型血液透析濾過(guò)(intermittentinfusionhemodiafi