阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的外科治療

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的外科治療

由于睡眠時上呼吸道反復坍塌和堵塞，患者呼吸停止，導致夜間缺氧、輕度意識和睡眠結構異常，以及白天睡眠和精神障礙、睡眠不足和情緒障礙。嚴重危害患者的生活質(zhì)量，可能與高血壓、冠狀動脈粥樣硬化和糖尿病等多器官功能受損一致。數(shù)十年來,OSAHS一直是臨床醫(yī)學的研究熱點之一,受到耳鼻咽喉頭頸外科、呼吸科、口腔科、心血管科、神經(jīng)科等諸多學科的廣泛關注。OSAHS常用的治療方法包括長期行為干預、持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)、口腔矯治器及外科手術治療。對于中重度OSAHS,目前國內(nèi)外均推薦首選CPAP治療,然而,對于存在上氣道結構異常及不耐受CPAP治療的患者,以上氣道重建手術為代表的OSAHS外科治療受到高度重視并逐步發(fā)展。本文就OSAHS外科治療術前評估、手術方法的改良及發(fā)展、手術療效影響因素及目前對OSAHS外科治療的爭議等作一介紹。術前評估一、osacp治療的必要性為明確手術指征及保證手術的安全,術前除詢問睡眠時打鼾、憋氣以及白天嗜睡等癥狀外,重點詢問有無高血壓、糖尿病、冠心病等并發(fā)癥。流行病學研究顯示OSAHS是高血壓的獨立危險因素。OSAHS合并高血壓的患者夜間血壓波動變異率高,且與白天高血壓惡化密切相關。OSAHS患者發(fā)生冠心病的危險性增加,其缺血性心臟病的相對危險性是正常人群的1.2~6.9倍。OSAHS與葡萄糖耐受及胰島素抵抗密切相關,隨著OSAHS程度加重,胰島素敏感性下降,重度OSAHS患者空腹和餐后血糖明顯升高。因此入院時需檢查血糖,測量血壓,并做心電圖檢查,如有異常,應及時予以調(diào)整和控制,排除手術禁忌。由于OSAHS患者多合并肥胖、高血壓、糖尿病等多系統(tǒng)疾病,且長期處于缺氧狀態(tài),具有較大的手術及麻醉風險。術前CPAP治療有利于系統(tǒng)疾病的控制及降低手術和麻醉的風險。另外必須計算患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、測量頸圍和腰圍、評估患者的肥胖程度。對于重度肥胖患者必要時術前行預防性氣管切開,以保證呼吸道通暢。二、睡眠監(jiān)測儀器PSG是診斷OSAHS的“金標準”,檢查結果有助于疾病嚴重程度的判斷及鑒別診斷。為了降低常規(guī)PSG的檢查費用和盡可能增加患者的舒適度,各種便攜式或家庭式睡眠監(jiān)測儀得到發(fā)展,但其檢測指標有限、準確性不高。2007年美國睡眠障礙協(xié)會制定了便攜式睡眠監(jiān)測儀的適應證指南,推薦只對臨床評估懷疑為中重度患者使用,對于極重度可能發(fā)生危險或可疑OSAHS患者,仍應采用實驗室常規(guī)PSG。三、上呼吸道形態(tài)分析上氣道評估的方法主要包括Friedman分型、X線頭影測量、電子(纖維)鼻咽喉鏡檢查、上氣道CT及上氣道測壓等,對確定阻塞部位具有一定的價值,有利于確定手術方案及提高療效。Friedman根據(jù)患者的扁桃體大小、舌體高度或腭位及BMI對OSAHS患者氣道進行評估并臨床分型。研究表明Friedman分型可較好地預測懸雍垂腭咽成形術(UPPP)的效果。由于該方法簡單、實用,目前國內(nèi)外均廣泛采用。X線頭影測量通過對患者頜面部骨骼及軟組織形態(tài)進行系統(tǒng)分析,以揭示頜骨及上氣道軟組織形態(tài)異常,為OSAHS的診斷、治療及預后評估提供依據(jù)。其用于OSAHS患者上氣道評估中最重要的測量參數(shù)是前顱底平面-下齒槽座點角(SNB)、舌骨至下頜平面的距離(MPH)和后氣道間隙(PAS),以判斷患者是否存在下頜骨發(fā)育不良、舌骨低位或PAS。電子(纖維)鼻咽喉鏡檢查可對整個上氣道進行全面的觀察,了解鼻腔和咽腔有無解剖異常,結合Müller試驗判斷患者咽腔塌陷情況,已常規(guī)應用于OSAHS患者的術前上氣道評估,但其可靠性受檢查者主觀因素的影響。上氣道CT檢查可以用來觀察OSAHS患者清醒或睡眠狀態(tài)下整個咽腔的大小變化和阻塞程度,從不同水平的軸位及正中矢狀位觀察上氣道各平面截面積大小以及睡眠時軟組織塌陷等形態(tài)學改變和動態(tài)變化,能較好判斷OSAHS患者的阻塞平面。但目前大樣本的參考范圍尚未建立且檢查耗時、費力,影響其應用價值。上氣道測壓用于阻塞平面判定的原理為正常呼吸時胸內(nèi)壓變化可以通過氣道上傳至呼吸道的入口,如上氣道某個部位發(fā)生阻塞,其上方的傳感器則不能探測到胸內(nèi)壓的波動,因此可以根據(jù)波動消失的情況來判斷阻塞的最低水平。食管測壓法除了可以用于對OSAHS患者進行阻塞定位外,還可以根據(jù)口鼻呼吸氣流及食管負壓的關系對睡眠呼吸暫停進行分型和上氣道阻力綜合征(UARS)的診斷。綜上所述,雖然目前尚沒有可以真正完全反映患者睡眠時上氣道阻塞情況的方法,但通過上述多種方法綜合評估,可對患者上氣道的阻塞平面進行大致的判定,有利于提高手術療效。手術方法的改進和發(fā)展一、鼻通氣功能重建OSAHS患者中44%存在鼻腔狹窄因素,鼻腔阻力比正常人明顯增加。鼻腔阻塞可導致上氣道阻力增加,吸氣時咽腔負壓增大,鼻腔-咽部神經(jīng)反射作用消失或減弱以及張口呼吸,進而加重上氣道阻塞。鼻腔阻塞的主要因素包括下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲及鼻瓣區(qū)狹窄等。鼻腔通氣功能重建手術的目的就是解除鼻腔阻塞、恢復其正常通氣功能。根據(jù)鼻腔阻塞原因,手術方法有下鼻甲切除或射頻消融術(RFA)、鼻中隔矯正術、鼻瓣重建術等。鼻腔手術可改善因鼻腔阻塞而致單純打鼾及輕度OSAHS患者的打鼾癥狀,而對于中重度OSAHS患者無明顯療效,術后睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)無明顯下降,但其仍是OSAHS治療的重要組成部分,尤其對于改善CPAP治療的順應性具有重要意義。二、基于保護等功能的uppp/小鼠正常感染術后個人興趣技術1964年Ikematsu應用腭咽成形術和部分懸雍垂切除術治療習慣性打鼾,1981年Fujita將其改良后命名為UPPP,并首先應用于OSAHS患者的治療。傳統(tǒng)UPPP由于沒有保留懸雍垂,腭咽部失去了正常的生理狀態(tài),易發(fā)生開放性鼻音、進流質(zhì)鼻咽反流、鼻咽狹窄、咽異物感等并發(fā)癥。對于未經(jīng)選擇的患者,其手術成功率(AHI下降>50%并<20)約40%。之后許多學者圍繞既最大限度地解除腭咽部阻塞,又保持咽腔正常的生理狀態(tài)對UPPP術式進行了多次改良。Fairbanks于1993年對UPPP術式進行改良,最大限度地縮短軟腭兩側(cè)的同時保留中部的肌肉組織,對預防鼻咽狹窄、保持軟腭的功能具有重要作用。韓德民等于2000年研究認為懸雍垂具有協(xié)助吞咽、發(fā)音、呼吸及保護等功能,因而對傳統(tǒng)UPPP術式進行改良,術中完整保留懸雍垂,解剖切除腭帆間隙的脂肪組織,擴大軟腭成形范圍,術后咽腔形態(tài)接近于生理狀態(tài),大出血、開放性鼻音、進流質(zhì)鼻腔反流、咽異物感等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)的UPPP術式。如定義AHI下降>50%為顯效,根據(jù)阻塞定位方法不同,耳鼻咽喉常規(guī)檢查、纖維喉鏡加Müller試驗和上氣道連續(xù)測壓的顯效率分別為53.3%、68.7%和82.4%。Friedman等于2004年設計Z形腭成形術(ZPP)并結合舌根等離子RFA治療扁桃體已切除的OSAHS患者,術后6個月成功率(68%)明顯高于UPPP組(28%)。該術式不但有效擴大了腭咽區(qū)前后徑,而且其左右徑也明顯擴大。由于術中保留了軟腭肌肉組織,可減少永久性腭咽閉合功能不全的發(fā)生。Yi等將ZPP與扁桃體切除術及咽成形術聯(lián)合應用,并命名為Z形腭咽成形術(ZPPP),用于治療扁桃體大小為1~3度、PAS≥11mm、平均AHI為61.47、平均BMI為29.14的FriedmanⅡ、Ⅲ型OSAHS患者,成功率達64.7%。硬腭截短軟腭前移術由Woodson等于1993年提出并應用于臨床,手術通過截短部分(約1cm)硬腭后緣,將腭腱膜與軟腭一同向前提拉,固定于截短后的硬腭上,擴大硬腭后氣道,可與UPPP同期完成。其特點是可增加鼻咽部兩側(cè)組織張力,不影響面形及外觀,較UPPP能更大程度地減輕咽腔塌陷性。適用于軟腭后間隙狹窄、硬腭過長、鼻咽部氣道骨性狹窄及UPPP或激光輔助腭成形術(LAUP)后腭咽仍存在阻塞的患者,手術成功率為67%~68.8%。RFA是利用雙極射頻所產(chǎn)生的能量,將射頻刀頭與組織之間的電解液轉(zhuǎn)換成等離子體。等離子體中的帶電離子被電場加速后,在相對較低的溫度下(40~70℃),使目標組織中的細胞以分子為單位逐漸解體,形成切割及組織減容的效果。該技術可應用于上氣道多個部位,如下鼻甲、軟腭、扁桃體及舌根等。1997年Powell等報道該技術在OSAHS患者的臨床治療結果。因其具有低溫、副損傷小的特點,疼痛和術后并發(fā)癥相對較少。RFA主要適用于習慣性打鼾、UARS和輕度OSAHS患者,可減輕打鼾癥狀。射頻輔助UPPP及舌根PFA或部分切除術可應用于中重度OSAHS患者的治療,但目前尚缺乏其臨床有效性的有力證據(jù)。四、mma的應用OSAHS病因復雜,頜骨發(fā)育不良是主要病因之一。對于頜骨發(fā)育不良伴OSAHS的患者可首選MMA以擴大上氣道和糾正頜面部畸形,一期手術失敗或重度OSAHS患者也可選擇MMA。MMA的手術成功率為95%~100%,是目前外科治療OSAHS除氣管切開術外最為有效的一種治療手段。殷善開等近期應用MMA治療10例OSAHS患者,其中6例隨訪6個月以上,顯效率(成功率)為83%,有效率達100%(參見近期將出版的《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》2009年第10期)。但該技術創(chuàng)傷較大,手術難度較高,面型發(fā)生改變,咬合關系可能紊亂。對強烈希望通過手術達到治愈、伴有頜骨發(fā)育不良或一期手術失敗的OSAHS患者,MMA不失為最佳選擇。五、應用do與顱頜牙弓和上頜骨的聯(lián)合手術治療DO通過漸進性外力牽拉使骨組織產(chǎn)生應力,通過應力刺激骨組織活躍生長,從而達到新骨生長的目的。DO具有創(chuàng)傷小、復發(fā)率低、軟硬組織同期擴張等優(yōu)點。隨著該技術的不斷成熟,其在顱頜面畸形伴OSAHS患者中的應用也逐漸增多。上頜骨快速牽引擴弓術通過附著于上頜兩側(cè)磨牙的矯治器,逐步施加向兩側(cè)的擴張力以擴大牙弓,抬高軟腭,增寬鼻腔有效通氣面積,并通過代償作用擴大下頜牙弓。該技術須在患者5~16歲硬腭區(qū)軟骨成骨前應用,聯(lián)合扁桃體腺樣體切除術可成功治療上頜牙弓狹窄的OSAHS患兒。對于成年患者可行外科輔助的快速牽引擴弓治療。對于伴有顱頜面畸形的OSAHS患兒,如因氣道阻塞需行氣管切開或已行氣管切開但不能拔管,應用DO既可解決顱頜面畸形,又可解除氣道阻塞,從而可以避免氣管切開或永久帶管。伴有顱頜面畸形的成年OSAHS患者,如需將頜骨前移15mm以上,則應行DO。對嚴重小下頜伴OSAHS的患者,可同期多部位和同一部位多次牽引成骨。對于上下頜骨均嚴重發(fā)育不良的患者,上下頜可同時牽引成骨。DO可有效治療頜骨畸形伴OSAHS的患者,使新生兒及兒童患者免于氣管切開或提早拔管,成年OSAHS患者的癥狀明顯改善。影響手術效果的因素外科治療OSAHS有20余年的歷史,除MMA及氣管切開術外,其他手術效果并不理想,總體手術成功率徘徊在60%左右,影響手術療效的因素可能有以下幾個方面。一、單次給藥后uppp療效常用的上氣道阻塞定位的方法主要有電子(纖維)鼻咽喉鏡檢查結合Müller試驗、X線頭影測量、上氣道壓力測定、上氣道CT或磁共振成像(MRI)檢查及Friedman分型等。雖然還沒有哪一種阻塞定位的方法可以真實、完全反映患者睡眠時的上氣道狀態(tài),但阻塞定位檢查的結果對于制定合理的手術方案及提高手術療效仍具有重要臨床價值。電子(纖維)鼻咽喉鏡檢查結合Müller試驗是近年來較為普遍應用的清醒狀態(tài)下定位診斷方法。根據(jù)Müller試驗時腭咽及舌咽塌陷程度可判斷上氣道阻塞部位。經(jīng)該方法判斷為腭咽阻塞患者的UPPP成功率可提高至78%,而判斷為腭咽及舌咽均存在阻塞患者的UPPP成功率只有36.4%。但也有研究認為Müller試驗無法預測或提高UPPP療效。Müller試驗預測UPPP療效的不一致性除與各研究者病例選擇、隨訪時間以及評估標準等不一致相關外,還可能與接受氣道塌陷程度評估的受檢者主觀因素的影響較大有關。Faber等發(fā)現(xiàn)不同檢查者對腭咽水平塌陷程度評估的一致率較高(Kappa值=0.63),對舌咽水平塌陷程度評估的一致率較低(Kappa值=0.3)。研究發(fā)現(xiàn)X線頭影測量的MPH、PAS、SNB及下頜平面角(MPA)等參數(shù)可較好預測UPPP或ZPPP的療效。MPH>20mm,有效率為20.6%;MPH≤20mm,有效率為75%。另外,有研究發(fā)現(xiàn)SNB<75°、PAS<11mm、MPA>29.4°等對于預測單純腭咽區(qū)手術失敗具有重要臨床參考價值。Friedman根據(jù)患者扁桃體分度、舌體的高度(相對于腭部的位置)及BMI等對OSAHS患者進行臨床分型,有利于手術方案的選擇。Ⅰ型患者UPPP成功率為80%,Ⅱ型患者為37.9%,Ⅲ型患者僅為8.1%;Ⅱ、Ⅲ型患者行舌根RFA治療后其成功率分別上升至74%和43.8%。FriedmanⅡ型患者ZPPP成功率為87.5%,Ⅲ型患者降至44.4%。上氣道測壓由于整晚監(jiān)測上氣道阻塞事件的發(fā)生情況,因而可以比較準確反映患者睡眠時上氣道的變化,有利于手術方案的制定及療效的預測。Osnes等根據(jù)上氣道壓力測定結果,選擇腭咽部阻塞事件>50%的患者行UPPP,平均隨訪18個月,11例患者中9例獲得成功,有效率達82%。韓德民等以腭咽阻塞構成比≥60%作為預測UPPP顯效的標準,預測一致率為88.9%,而腭咽阻塞構成比<60%的患者無一例達顯效,可見上氣道測壓對UPPP具有較好的療效預測作用。二、表1是否影響uppp療效的因素AHI、BMI及年齡與UPPP術后療效的關系尚不肯定。Larsson等和Janson等認為重度OSAHS患者的UPPP療效低于輕中度患者。Millman等也有類似報道,22例AHI≥38的患者中,UPPP術后僅4例有效,有效率為18%,而24例AHI<38患者的有效率為50%。Senior等報道輕度OSAHS患者的UPPP成功率也僅為40%,與未經(jīng)選擇的患者成功率相近。這說明AHI并不是影響UPPP療效的主要因素,輕度OSAHS患者同樣存在多平面阻塞。術前肥胖雖不能預測術后療效,但遠期療效的下降可能與其術前BMI和術后體重增加有關,因此,對于肥胖患者術后應強調(diào)減肥治療以保持療效。隨著年齡增長,氣道壁順應性增高,咽部肌肉和軟腭肌肉群的肌張力逐漸減弱,黏膜松弛。UPPP的有效率與患者年齡呈負相關,60歲以上患者少有成功者,因此,對60歲以上的患者選擇UPPP應謹慎。osac試驗20世紀60年代,Kuhlo等首次應用氣管切開術治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,使部分危重患者獲得緩解而延續(xù)生命。氣管切開術雖然可以有效解除OSAHS患者的氣道阻塞,然而由于需要終身佩戴頸前氣管切開套管,嚴重影響生活質(zhì)量,大多不被接受。1981年Fujita等提出UPPP并用于OSAHS的治療,使OSAHS手術原理從旁路通氣轉(zhuǎn)為上氣道重建。隨著UPPP的廣泛開展,部分患者遠期療效不理想,并且窒息、鼻咽反流、開放性鼻音等手術并發(fā)癥等問題逐漸顯現(xiàn),OSAHS外科治療一度受到爭議。2005年Sundaram等綜述了7項隨機臨床試驗的結果,認為手術治療OSAHS無效。然而這7項隨機臨床研究多為不同術式之間的比較及手術治療與CPAP治療或口腔矯治器治療的比較,并且樣本數(shù)都較小,所涉及的手術均為針對腭咽區(qū)的軟組織手術,因此,由此得出的結論并不具有普遍性,且科學性不強。不可否認,CPAP是目前治療OSAHS的首選方法,然而,8%~15%的患者雖經(jīng)教育及勸導仍拒絕CPAP治療,患者長期依從性為46%~83%,對于這部分患者,外科治療不失為一種重要的替代選擇。對于由于鼻腔存在阻塞因素導致CPAP治療不能耐受的患者,通過手術解除鼻腔阻塞可以明顯改善其依從性。對于存在明顯上氣道解剖結構因素異常(如