王琦英病例討論

高齡危重患者骨科手術(shù)麻醉管理一例河南省直第三人民醫(yī)院

王琦英病例介紹◆一般情況：女性，92歲，體重38Kg.身高150cm?！糁髟V：突發(fā)頭暈3小時◆病史：3小時前起床小便時突發(fā)頭暈，繼而跌倒，無頭痛、意識障礙、惡心、嘔吐，跌倒后出現(xiàn)右側(cè)髖部疼痛，難以站立、行走，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無頭痛、意識障礙，急撥“120〞來診。急診測血壓高〔不詳〕，做CT提示：右側(cè)股骨頸骨折。以“高血壓病〞收住我科。發(fā)病來，神志清，精神差，未進飲食，未睡眠、大小便無異常，體重?zé)o明顯變化?！艏韧罚杭韧案哐獕翰?、腦堵塞〞10余年，未遺留后遺癥，未服降壓藥，平素血壓控制不佳〔不詳〕◆查體：Bp：208/80mmHg，體態(tài)偏瘦，精神差，左側(cè)臥位，口唇發(fā)紺，心界向左擴大，心率74次/分，心律齊，心尖部聞及SM3/6級吹風(fēng)樣雜音，右下肢屈髖屈膝，右下肢指凹性水腫病例介紹◆實驗室檢查血常規(guī)：HGB80-99g/L,Hct30.10%,肝腎功能：白蛋白30-32g/L；電解質(zhì)：鈉127-135g/LD-二聚體2.936ug/ml↑↑↑〔應(yīng)激創(chuàng)傷？血栓形成？〕凝血功能：INR1.3〔術(shù)前一日〕BNP：347↑-149pg/ml病例介紹◆影像學(xué)檢查雙頸動脈彩超：雙側(cè)頸總動脈內(nèi)中膜增厚并多發(fā)斑塊形成。雙下肢動靜脈彩超：雙側(cè)股總動脈、股淺動脈、腘動脈多發(fā)斑塊形成，雙側(cè)脛后動脈粥樣硬化。心臟彩超：二尖瓣退行性變，三尖瓣少量返流，主動脈瓣、肺動脈瓣少量返流，左室收縮功能正常。心電圖：心肌缺血型改變。顱腦CT：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦堵塞；2、腦白質(zhì)脫髓鞘；3、腦萎縮；4、雙側(cè)上頜竇炎，真菌感染可能；病例介紹

胸部CT：胸部CT：1.慢性支氣管炎，2.左肺上葉團片狀軟組織密度影，考慮結(jié)核可能性大，不除外占位性病變，請結(jié)合臨床，必要時進一步檢查；3.心影增大，主動脈及冠狀動脈壁點條狀鈣化；4.雙側(cè)胸膜增厚。雙下肢動靜脈彩超：雙側(cè)股總動脈、股淺動脈、腘動脈多發(fā)斑塊形成，雙側(cè)脛后動脈粥樣硬化

病例介紹診斷：1，高血壓病3級極高危2，右股骨頸骨折3，腦堵塞4，慢性支氣管炎5，左肺上葉占位？6，骨質(zhì)疏松7，老年性退行性瓣膜病手術(shù)方案：右側(cè)髖關(guān)節(jié)人工股骨頭置換術(shù)心內(nèi)科呼吸科

神經(jīng)內(nèi)科麻醉科醫(yī)務(wù)處老年性退行性瓣膜病?，F(xiàn)患者硝普鈉停用、血壓控制良好，口服降壓藥物，心功能3級左肺考慮占位可能性大，可行經(jīng)皮肺穿進一步確診。患者年齡大、風(fēng)險大，預(yù)后不佳。雙肺炎癥,對癥處理。改善循環(huán)，抗凝，再發(fā)腦梗風(fēng)險大92歲，并發(fā)癥多，圍術(shù)期風(fēng)險極高患者及家屬充分告知風(fēng)險，如需手術(shù)，需備案全院會診結(jié)論冠心病復(fù)雜骨科手術(shù)靜脈血栓麻醉評估

家屬的顧慮做？非做？醫(yī)生有效的溝通人生做后一次骨折？術(shù)中可能事件及管理可能發(fā)生血流動力學(xué)波動的時刻：誘導(dǎo)期“滴定法〞給藥、血管活性藥物術(shù)中代謝快的藥物，泵注，精準(zhǔn)，適宜容量，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定麻醉蘇醒/PACU術(shù)后鎮(zhèn)痛、電解質(zhì)IBP

CVPBIS尿量體溫術(shù)中監(jiān)測準(zhǔn)備預(yù)吸氧5min預(yù)處理插管麻醉誘導(dǎo)甲氧明1mg，IV插管13靜脈慢速誘導(dǎo)插管舒芬太尼15ug依托咪酯10mg羅庫溴銨35mg膠體液300ml心率82bpm,BP176/85mmHg橈動脈穿刺置管BIS監(jiān)測甲氧明1mg/ml備用BP100/55mmHg;HR70bpm甲氧明1mgIVBP135/85mmHg;HR60bpm右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺測壓丙泊酚2-3mgmg/kg/h瑞芬太尼0.1-0.2ug/kg/min七氟醚1%關(guān)切口舒芬5ug+凱芬50mg止痛泵14麻醉維持用藥晶體液+萬汶BIS40-60CVP6-10，心室率55-75bpm；SBP120-140mmHg麻醉管理手術(shù)持續(xù)70分鐘術(shù)中出血100ml晶體300ml膠體300ml尿量140ml，2.5ml/kg/h手術(shù)結(jié)束5min后，拔管,術(shù)后鎮(zhèn)痛。

術(shù)中血氣

術(shù)后轉(zhuǎn)歸拔管清醒生命體征平穩(wěn)，回ICU。術(shù)后隨訪第一天 。術(shù)后隨訪第二天。今天麻醉醫(yī)生需考慮的問題1如何進行循環(huán)管理？選用何種血管活性藥物？麻醉管理防止容量超負(fù)荷，維持足夠的血管張力中心靜脈壓維持在6-10mmhg血壓維持不低于根底值10%控制心率在55-80次/分麻醉深度適度BIS在40-60之間麻醉管理αβα沖動：皮膚黏膜內(nèi)臟血管收縮，外周阻力增加，常伴心率減慢

β沖動：心臟興奮，心率增快，冠脈及骨骼肌血管舒張α受體沖動劑：甲氧明去氧腎上腺素鈣通道阻滯劑：尼卡地平β受體阻滯劑：美托洛爾，艾司洛爾麻醉醫(yī)生需考慮的問題2如何防止術(shù)后譫妄譫妄是急性認(rèn)知功能改變表現(xiàn)為隨時間波動的意識改變和注意力不集中。術(shù)后譫妄是指患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄，其發(fā)生具有明顯的時間特點，主要發(fā)生在術(shù)后24-72小時，但識別率相對較低，絕大多數(shù)沒有得到足夠的重視和相應(yīng)處理治療，使住院時間延長，醫(yī)療費用增加，并使圍術(shù)期短期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括術(shù)后認(rèn)知功能障礙增加。

如何防止術(shù)術(shù)后譫妄約30%患者發(fā)生術(shù)后譫妄。易感因素包括：老年，術(shù)前認(rèn)知功能障礙，抑郁，精神藥物史，水電解質(zhì)紊亂，視聽覺障礙等.促發(fā)因素包括：手術(shù)，疼痛，尿潴留，多種藥物使用〔麻醉過深，抗膽堿藥物，鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物)，藥物酒精戒斷等?？鼓憠A能藥物：該類藥物對認(rèn)知功能有明確的損害作用，可增加譫妄風(fēng)險。建議圍術(shù)期應(yīng)盡可能防止使用抗膽堿能藥物，必須使用時也應(yīng)選用透過血腦屏障較少的藥物〔血腦屏障通透率長托寧>東莨菪堿>阿托品>格隆溴銨〕。麻醉方法選擇：有多項研究比較椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉的作用，薈萃分析未發(fā)現(xiàn)兩種麻醉方法對術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響存在差異。硬膜外-全身復(fù)合麻醉對術(shù)后譫妄的影響還無研究結(jié)果。國內(nèi)隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉減少術(shù)后譫妄發(fā)生率。目前對麻醉方法的選擇無推薦意見。術(shù)后譫妄的預(yù)防-麻醉及圍術(shù)期管理術(shù)中麻醉管理對于接受全身麻醉的患者，有兩項研究發(fā)現(xiàn)在麻醉深度監(jiān)測〔如BIS監(jiān)測〕下管理麻醉有助于防止麻醉過深、減少術(shù)后認(rèn)知功能損害和譫妄的發(fā)生。對于接受腰椎麻醉和丙泊酚鎮(zhèn)靜的髖部骨折患者，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中維持淺鎮(zhèn)靜〔BIS.80〕比深鎮(zhèn)靜〔BIS約50〕更能減少術(shù)后譫妄發(fā)生。老年患者術(shù)中建議進行麻醉深度監(jiān)測，防止麻醉或鎮(zhèn)靜過深。術(shù)后鎮(zhèn)痛與譫妄阿片類藥物鎮(zhèn)痛研究發(fā)現(xiàn)譫妄的發(fā)生風(fēng)險隨著阿片類藥物用量增多而增加；但這可能是劇烈疼痛而非阿片類藥物的使用導(dǎo)致了譫妄發(fā)生。目前的建議是對譫妄的顧慮不應(yīng)限制阿片類藥物的使用，完善的鎮(zhèn)痛可減少譫妄的發(fā)生。在阿片類藥物中哌替啶較為特殊，研究證實它有明確的增加譫妄發(fā)生的作用，可能與其抗膽堿能特性有關(guān)，不建議用于譫妄高?；颊叩男g(shù)后鎮(zhèn)痛；其他阿片類藥物之間那么未發(fā)現(xiàn)明顯差異。術(shù)后鎮(zhèn)痛與譫妄神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛早期的研究比較了靜脈鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛對術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響，結(jié)果顯示譫妄發(fā)生率無明顯差異。最近的研究顯示，采用髂筋膜阻滯明顯減少了髖部骨折患者圍術(shù)期譫妄發(fā)生率；采用股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛減少了老年膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄發(fā)生率。老年患者建議開展術(shù)后神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛與譫妄輔助鎮(zhèn)痛藥物研究顯示將對乙酰氨基酚和非甾體抗炎〔NSAIDs〕用作術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一局部可減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。有研究將氟比洛酚酯或帕瑞昔布用于老年骨科患者術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛，結(jié)果均明顯減少了術(shù)后譫妄的發(fā)生率。無禁忌癥的患者可考慮輔助對乙酰氨基酚或NSAIDs類的多模式鎮(zhèn)痛。非藥物預(yù)防由于譫妄通常是由多種易感因素和多種促發(fā)因素共同作用的結(jié)果，預(yù)防譫妄也應(yīng)針對多種危險因素進行干預(yù)。1999年Inouye等首次提出針對多種譫妄危險因素進行干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組住院患者譫妄發(fā)生率從15%降低至9.9%。以后又有多項研究針對髖部骨折手術(shù)患者進行了多因素、多學(xué)科干預(yù)，結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)這些干預(yù)明顯減少了譫妄的發(fā)生，而且是目前最有效的預(yù)防措施。老年患者建議術(shù)后針對多種危險因素進行干預(yù)以降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。

如何防止術(shù)術(shù)后譫妄多模式早期干預(yù)措施包括：吸氧，糾正容量缺乏，加強營養(yǎng)，檢測