ICU患者血液濾過治療技術(shù)要點

ICU患者血液濾過治療技術(shù)要點血液濾過指通過建立血管通路將血液引入濾器，使大部分體內(nèi)的水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過濾過膜被清除,然后補充相似體積的與細(xì)胞外液成分相似的電解質(zhì)溶液（稱置換液），從而清除溶質(zhì)和過多水分的治療方法。【基本原理】血液濾過是模擬正常腎小球的濾過作用原理、以對流為基礎(chǔ)的血液凈化技術(shù)。血液循環(huán)可用或不用血泵，將血液通過高通透性膜制成的濾器，由濾器內(nèi)壓加濾液側(cè)負(fù)壓（跨膜壓），驅(qū)使水分經(jīng)濾過膜進入濾液，溶質(zhì)以等滲性對流轉(zhuǎn)運和水一起穿過濾過膜而被清除。另外，通過輸液裝置，在濾器前或后補充與細(xì)胞外液成分相似的電解質(zhì)溶液（置換液）,還可以防容量缺失，達(dá)到血液凈化目的。【適應(yīng)證】.高血容量性心功能不全、急性肺水腫。.嚴(yán)重酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。.藥物中毒，尤其是多種藥物的復(fù)合中毒。.急、慢性腎衰竭伴有以下情況時：①低血壓或血液透析時循環(huán)不穩(wěn)定；②血流動力學(xué)不穩(wěn)定；③需要實施全靜脈營養(yǎng)；④伴有多器官功能衰竭。.尿毒癥性心包炎、皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變等。病變管路扭曲、導(dǎo)管貼壁或未應(yīng)用肝素抗凝有關(guān)：泵管破裂，與泵管使用時間過長有關(guān)。.與抗凝相關(guān)的并發(fā)癥肝素用量過大引起全身多個部位出血；濾器內(nèi)凝血；血小板降低。.全身并發(fā)癥超濾液過多，置換液補充不足，導(dǎo)致血容量不足和低血壓；補液不當(dāng)引起酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；長期血液濾過的患者還應(yīng)注意激素丟失引起的內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂?！咀⒁馐马棥?對于不同病理生理狀態(tài)的危重患者應(yīng)根據(jù)具體情況選用不同治療模式，隨時調(diào)整治療參數(shù)，保證患者水、電解質(zhì)、酸堿平衡，避免出現(xiàn)血容量波動或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡。.根據(jù)患者凝血功能的變化采用適宜的抗凝方式，注意避免出血等并發(fā)癥。.保持體外循環(huán)管路密閉、通暢，避免受壓、扭曲、管路內(nèi)凝血；保持穿刺部位清潔、干燥，定期換藥，減少感染機會；妥善固定體外循環(huán)管路，避免管路松動、脫落。.監(jiān)測穿刺肢體周徑的變化，避免血栓形成。.根據(jù)患者具體情況調(diào)整置換液配方，液體配置時嚴(yán)格無菌操作。.監(jiān)測體外循環(huán)管路的各壓力變化，及時發(fā)現(xiàn)管路或濾器凝血，及時更換。.按規(guī)程操作，避免空氣進入循環(huán)管路。8,治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及體溫的變化。9.注意對患者進行心理護理。與中分子毒素有關(guān)，可采用血液濾過清除中分子毒素。.肝性腦病、肝腎綜合征。.感染性休克。.急性呼吸窘迫綜合征。.多器官功能衰竭?！静僮鞣椒ā?血管通路建立血管通路是指將血液從體內(nèi)引出，使之進入體外循環(huán)裝置，再回到體內(nèi)的途徑。連續(xù)性血液凈化的血管通路有靜脈-靜脈、動脈-靜脈兩種。（1）連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過血管通路：臨床最常用,目前多使用單針雙腔靜脈導(dǎo)管作為CRRT的血管通路，這類導(dǎo)管常由聚亞胺酯材料制成。置管部位包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈，選擇原則是所選靜脈能最大限度地減少感染、減少血栓形成、減少置管難度，且不影響機體功能。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管是動脈孔（在后）與靜脈孔（在前）間相距2?3cm,血液再循環(huán)量不高于10%,置管方向必須與靜脈血回流方向一致，否則會增加再循環(huán)。放置雙腔深靜脈血濾管過程中應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程、遵循無菌技術(shù)以防止感染。送入導(dǎo)絲和導(dǎo)管時，動作應(yīng)輕柔,勿用暴力，以免引起血管內(nèi)膜損傷，甚至導(dǎo)致上腔靜脈和右心房穿孔。定期以肝素生理鹽水沖洗，保持管腔通暢，且不應(yīng)在導(dǎo)管中進行輸血、抽血及作其他用途。(2)連續(xù)性動脈-靜脈血液濾過血管通路：臨床少用。將血液濾器置入動靜脈環(huán)路，依靠動脈靜脈壓差，使血流通過濾器進行濾過。動脈-靜脈血管通路要求有足夠的血流量，以達(dá)到一定的跨膜壓，保證超濾量及濾器內(nèi)不凝血，故血流量在20?90ml/min的范圍內(nèi)為最好。血管通路建立的部位、導(dǎo)管的內(nèi)徑與長度等均與血流量有較大的關(guān)系。一般情況下用特制的擴張性導(dǎo)管做股動脈穿刺，血壓正常時血流量可達(dá)90-120ml/min,靜脈回路可用選股靜脈或其他中心靜脈，也可用內(nèi)痿針做體表淺靜脈穿刺。.血泵應(yīng)用實施靜脈-靜脈血液濾過時，需要應(yīng)用血泵作為血液流動的動力。實施動脈靜脈血液濾過時，動脈和靜脈的壓力差為血液流動的動力。流速越快，超濾量越多。近年來，血液濾過的血泵等設(shè)備不斷完善，生產(chǎn)血液凈化設(shè)備的各主要廠家，均推出新一代的床邊血濾機。例如，Gambro公司生產(chǎn)的Prisma,B.Braun公司生產(chǎn)的Diapact,Fresenius公司生產(chǎn)的Acu-man,Bellco公司生產(chǎn)的MultimatB-ICU等。這些新一代的床邊血濾機除血泵外，均裝備有完整的安全報警系統(tǒng)、液體平衡控制系統(tǒng)和加溫系統(tǒng)。與血路相連可作持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過、持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過透析等治療。這些血濾機使ICU患者更加平穩(wěn)地進行腎臟替代治療，血流量可達(dá)到300?400ml/min。加溫裝置將置換液的溫度提高至37C左右，使之接近體溫后再輸入人體內(nèi)。監(jiān)測報警系統(tǒng)可提示管道阻塞、氣泡等問題，監(jiān)視器可顯示治療時間、剩余時間、超濾率、置換液量、脫水量等信息。.血液濾過器目前多采用空心纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過功能接近腎小球基底膜，濾過膜的一般要求是：①具有較好的生物相容性，無毒；②截流分子量明確，中、小分子量物質(zhì)能順利通過，而白蛋白等大分子量的物質(zhì)不能通過；③具有高通透性、高濾過率及抗高壓性的物理性能；④血濾器內(nèi)容積較小，一般血濾器的內(nèi)容積為40?60ml。常用的濾過膜有聚酰胺膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜和聚颯膜等。.置換液的配置血液濾過的濾液中溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等，當(dāng)超濾率為10?20ml/min時，需補充與細(xì)胞外液相似的液體，稱"置換液"。置換液有商品化的制劑，也可根據(jù)需要自行配置。原則上置換液電解質(zhì)的成分應(yīng)接近于血漿成分，并應(yīng)根據(jù)患者的個體情況調(diào)節(jié)置換液成分。對于低蛋白血癥患者，可考慮補充一定量的白蛋白或新鮮血漿。另外，有人提出，每2?4L濾液中，有2.7?3.0g的氨基酸丟失，因此在治療結(jié)束前也可以適當(dāng)補充氨基酸。.置換液的補充血液濾過過程中置換液的補充途徑可分為前稀釋或后稀釋。置換液在濾器前的管道中輸入為前稀釋法，其優(yōu)點是可以降低血液黏滯度，從而使濾器內(nèi)不易發(fā)生凝血，肝素的使用量相對減少，可控制靜脈端的膠體滲透壓不致過高，但其要求置換液的使用量較大，濾過液中的溶質(zhì)濃度低于血漿，當(dāng)每天超濾量低于10L時，前稀釋影響超濾效果。另外一種方法是在濾器后的管道中輸入置換液，即后稀釋法，濾過液中溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相同，但在血細(xì)胞比容過大時不宜采用，否則容易發(fā)生濾器內(nèi)凝血。.血液濾過中的抗凝在進行血液濾過過程中，適宜的抗凝技術(shù)的應(yīng)用是保證治療順利進行的先決條件。在應(yīng)用過程中必須嚴(yán)密監(jiān)測患者的凝血功能，根據(jù)病情選擇不同抗凝治療。在血液濾過過程中，抗凝方法的選擇應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的情況、醫(yī)生的經(jīng)驗、監(jiān)測的難易、藥物的配制（包括置換液的配制）決定。（1）全身肝素抗凝法：肝素抗凝仍是血液濾過中最常用的抗凝方法，常用劑量為首次劑量20U/kg,維持量為5?15U/（kg?h）,每4h檢測一次APTT。APTT延長達(dá)到正常值的2倍時，大部分患者可獲得滿意的抗凝效果。優(yōu)點是使用方便，易于操作，過量時可用魚精蛋白迅速中和；缺點是出血發(fā)生率高，藥代動力學(xué)多變，可引起血小板減少。（2）局部肝素化法：濾器動脈端輸入肝素，靜脈端輸入魚精蛋白，保持濾器中APTT為正常的1.5?2倍。治療中需分別從肝素后動脈端、魚精蛋白后靜脈端及肝素前動脈端抽血監(jiān)測APTT。每100U肝素需魚精蛋白0.6?2111g中和，魚精蛋白需要量可根據(jù)中和試驗結(jié)果調(diào)整，隨個體和治療時間的變化而變化。優(yōu)點是對全身凝血狀態(tài)影響較??；缺點是操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)和肝素反跳。（3）低分子肝素法：低分子肝素是一類新型抗凝藥物，抗凝血因子Xa的作用強于抗凝血因子Ha。具有出血危險性小、生物利用度高及使用方便等優(yōu)點，是一種較理想的抗凝劑。低分子肝素首劑靜脈推注（抗凝血因子Xa活性）15?20U/kg,維持量7.5?10U/（kg?h）o持續(xù)靜脈滴注量依據(jù)抗凝血因子Xa水平調(diào)整劑量，而監(jiān)測APTT對調(diào)整低分子肝素劑量無幫助。低分子肝素的缺點是用魚精蛋白不能充分中和，監(jiān)測手段較復(fù)雜。（4）無肝素抗凝法：在高危出血及出凝血機制障礙的患者可采用無肝素抗凝法行CRRT。無肝素血液濾過最好采用生物相容性好的濾器。首先用含肝素5000U/L的生理鹽水預(yù)充濾器和體外循環(huán)通路，浸泡10?15nlin,CRRT前用生理鹽水沖洗濾器及血路；血流量保持在200?300ml/niin,每15?30niin用100?200nli生理鹽水沖洗濾器，適當(dāng)增加超濾去除額外沖洗液；應(yīng)用前稀釋方法補充置換液。對于高危出血及出凝血機制障礙的患者，使用無肝素抗凝技術(shù)不失為一種安全的選擇。缺點是易出現(xiàn)容量超負(fù)荷及濾器堵塞。（5）前列腺素抗凝法：前列腺素通過阻止血小板黏附和聚集功能而發(fā)揮抗凝作用，已在常規(guī)透析中成功應(yīng)用。有人認(rèn)為其比肝素抗凝法更安全，半衰期極短（2min）o但停用2h后仍有抗血小板活性且無中和制劑，劑量調(diào)整需依靠血小板聚集試驗，有比較高的劑量依賴性低血壓發(fā)生率，這些缺點限制了其在CRRT中的應(yīng)用。(6)局部枸檬酸鹽抗凝法：本法在常規(guī)抗凝方法中已顯示出很多優(yōu)越性，但該技術(shù)的順利進行需以強大的彌散作用清除枸檬酸鈣作為基礎(chǔ)。推薦從動脈端輸入枸檬酸鈉(速度為血流量的3%?7%),從靜脈端用氯化鈣中和。為了避免代謝性堿中毒和高鈉血癥，最好同時使用低鈉、低碳酸氫鹽及無鈣透析液。該技術(shù)可以使濾器有效使用時間長，缺點是代謝性堿中毒發(fā)生率高，需監(jiān)測游離鈣、血氣等。為防止血濾器及管道內(nèi)形成血栓，可采用生理鹽水定期沖洗濾器。具體方法是在濾器前連接生理鹽水輸注系統(tǒng)，沖洗時，先將動脈血流中斷，同時打開生理鹽水沖洗系統(tǒng)，使生理鹽水進入管道和濾器。每次沖洗100?250ml,每30?60min一次。采用此方法，可明顯延長濾器使用壽命、減少肝素等抗凝劑的用量。濾器凝血征象的判斷方法是：①濾液尿素值/血尿素值低于0.7(正常為1.0),表示濾液與血液溶質(zhì)不完全平衡,提示濾器內(nèi)凝血；②最大超濾率低于100ml/h,表示凝血，應(yīng)更換濾器；③濾器前壓力過高，引起管道搏動。.液體平衡的管理(1)液體平衡的計算：血液濾過時，計算患者的液體平衡時應(yīng)將所有的入量和所有的出量考慮在內(nèi)。一般來說,每小時入量包括同期輸注的置換液量、靜脈輸液量等(病情較輕的患者應(yīng)包括口服的液體量)；每小時出量包括同期超濾液量和其他途徑的液體丟失量(尿量、引流量、皮膚蒸發(fā)和呼吸道丟失等)。每小時的液體平衡二同期入量一同期出量。若結(jié)果為正值，則為正平衡，即入量超過出量；如結(jié)果為負(fù)值，則為負(fù)平衡，即入量少于出量。CRRT治療期間，一般每小時計算一次液體平衡，以免患者血容量出現(xiàn)異常波動。(2)液體平衡的估計：醫(yī)生須準(zhǔn)確評估患者的容量狀態(tài)，確定液體平衡的方向和程度，即液體應(yīng)正平衡還是負(fù)平衡，最終達(dá)到容量治療目的，避免容量明顯波動而導(dǎo)致病情變化。【影響血液濾過超濾率的因素】影響超濾率的關(guān)鍵是濾過壓(跨膜壓)，其次為血流量。在連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過中影響跨膜壓的因素有如下幾點。.濾液側(cè)負(fù)壓是產(chǎn)生超濾的主要因素之一，負(fù)壓的大小取決于濾器與濾液收集袋之間的垂直距離，負(fù)壓(mmHg)=垂直距離(cm)X0.74mmHg/cmo濾液收集袋的位置通常低于濾器20?40cm,以在濾液側(cè)產(chǎn)生一定負(fù)壓。若在濾液側(cè)加一負(fù)壓吸引器，也可以提高超濾率。但應(yīng)注意負(fù)壓不可太高,以防濾膜破裂。.靜水壓濾器內(nèi)的靜水壓與血流速度有關(guān)，血流速度越高，濾器內(nèi)的靜水壓越高；而靜水壓越高，超濾量越大。連續(xù)性動脈靜脈血液濾過(CAVH)時，靜水壓主要與平均動脈壓有關(guān)。.膠體滲透壓血漿膠體滲透壓是跨膜壓的反作用力，膠體滲透壓越高，跨膜壓便越低。當(dāng)膠體滲透壓等于濾液側(cè)負(fù)壓和靜水壓之和時，超濾便停止進行。膠體滲透壓受血漿蛋白濃度的影響。.血液黏度