內(nèi)分泌代謝病科原發(fā)性醛固酮增多癥患者的護(hù)理技術(shù)與操作

內(nèi)分泌代謝病科原發(fā)性醛固酮增多癥患者的護(hù)理技術(shù)與操作【概述】原發(fā)性醛固酮增多癥(primaryaldosteronism,PA),簡稱原醛癥，是由于腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌過量的醛固酮而導(dǎo)致腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制，出現(xiàn)高醛固酮和低腎素血癥，患者的主要臨床特征為高血壓伴或不伴低血鉀、肌無力、堿血癥。1953年由Conn首次描述本病，故亦稱Conn綜合征?！静∫蚣傲餍胁W(xué)】(一)病因.腎上腺醛固酮瘤(APA)占原醛癥的70%?80%,以單側(cè)腎上腺腺瘤最多見，雙側(cè)或多發(fā)性腺瘤較少，患者血漿醛固酮濃度與血漿ACTH晝夜節(jié)律呈平行，而對血漿腎素的變化無明顯反應(yīng)。少數(shù)腺瘤患者對站立位所致腎素升高呈醛固酮增多，稱為腎素反應(yīng)性腺瘤。.特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)簡稱特醛癥。占成人原醛癥的10%?20%,但在兒童原醛癥中，以此型最常見。病因還不明確，有以下可能因素：(1)血管緊張素H的敏感性增強(qiáng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可使患者醛固酮分泌減少，高血壓減輕，低血鉀上升。（2）少數(shù)患者雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生，對興奮腎素.血管緊張素系統(tǒng)的試驗(yàn)（如直立體位，限鈉攝入，注射利尿藥等）及抑制性試驗(yàn)（如高鈉負(fù)荷等）均無反應(yīng)，稱為原發(fā)性腎上腺增生所致原醛癥。.糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥（GRA）多見于青少年，可為家族性，以常染色體顯性方式遺傳，也可為散發(fā)性，其血漿醛固酮濃度與ACTH的晝夜節(jié)律平行，用生理代替性的糖皮質(zhì)激素?cái)?shù)周后可使醛固酮分泌量、血壓、血鉀恢復(fù)正常。.分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌少見，小于1%的原醛癥由腎上腺癌引起。腫瘤往往同時(shí)分泌糖皮質(zhì)激素、類固醇性性激素，也有單純分泌醛固酮的病例。.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生（PAH）約占原醛癥的1%,病理形態(tài)上與特醛癥相似，可為雙側(cè)或單側(cè)增生，但生化特征與醛固酮瘤更相似。.異位醛固酮分泌腺瘤和癌少見，可發(fā)生于腎內(nèi)的腎上腺殘余組織或卵巢、睪丸腫瘤。（二）流行病學(xué)原醛癥是一種繼發(fā)性高血壓癥，其發(fā)病年齡高峰為30?50歲，女性較男性多見。近年采用血漿醛固酮/血漿腎素濃度（PAC/PRC）比值和直接血漿腎素濃度（PRO對高血壓患者進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)約10%為原發(fā)性醛固酮增多癥?！景l(fā)病機(jī)制及病理】各種原因?qū)е氯┕掏置谶^多，過量醛固酮引起潴鈉、排鉀、細(xì)胞外液擴(kuò)張，血容量增多，血管壁內(nèi)及血循環(huán)鈉離子濃度增加，血管對去甲腎上腺素的反應(yīng)加強(qiáng)等原因引起高血壓。細(xì)胞外液擴(kuò)張，引起體內(nèi)排鈉系統(tǒng)的反應(yīng)，腎近曲小管重吸收鈉減少，心鈉肽分泌增多，從而使鈉代謝達(dá)到近于平衡的狀態(tài)。這種情況稱為對鹽皮質(zhì)激素的“脫逸”現(xiàn)象。大量失鉀引起一系列神經(jīng)、肌肉、心臟及腎的功能障礙。細(xì)胞內(nèi)鉀離子丟失后，鈉、氫離子增加，細(xì)胞內(nèi)pH下降，細(xì)胞外液氫離子減少，pH升高呈堿血癥。堿中毒時(shí)細(xì)胞外液游離鈣減少，加上醛固酮促進(jìn)尿鎂排出，故可出現(xiàn)肢端麻木和手足搐搦。醛固酮還可直接作用于心血管系統(tǒng)，對心臟結(jié)構(gòu)和功能有不良影響?！驹\斷要點(diǎn)】.臨床表現(xiàn)高血壓及低血鉀。.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血漿及尿醛固酮高，而血漿腎素活性、血管緊張素n降低。(2)螺內(nèi)酯能糾正電解質(zhì)代謝紊亂并降低高血壓。(3)動態(tài)試驗(yàn)時(shí)特醛癥患者上午血漿醛固酮上升明顯,醛固酮瘤患者表現(xiàn)為下降。(4)確診試驗(yàn)包括靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn)、口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)、卡托普利試驗(yàn)、氟氫可的松試驗(yàn)。.影像學(xué)檢查腎上腺B超、CT、MRIo.激素測定雙側(cè)腎上腺靜脈分段取血激素測定?！局委熞c(diǎn)】.手術(shù)治療醛固酮瘤的根治方法。術(shù)前口服螺內(nèi)酯糾正低血鉀、減輕高血壓。.藥物治療適用于不能手術(shù)的腫瘤以及特發(fā)性增生型患者，應(yīng)定期隨訪檢查。常用藥物有螺內(nèi)酯、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素等?！局饕o(hù)理問題】.焦慮與早期診斷不明確、不了解治療計(jì)劃以及預(yù)感對機(jī)體功能的影響和死亡威脅有關(guān)。.舒適度改變與血壓升高引起的頭痛有關(guān)。.活動無耐力與血鉀降低引起的四肢肌肉收縮無力有關(guān)。.有受傷的危險(xiǎn)與血鉀降低引起的四肢肌肉收縮無力有關(guān)。.知識缺乏與缺少原發(fā)性醛固酮增多癥治療的相關(guān)知識有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】(1)患者能正確對待疾病，焦慮減輕和消失，情緒穩(wěn)定，治療疾病的信心增強(qiáng)。(2)血壓控制在合適的范圍內(nèi)，各種癥狀得到改善。(3)患者活動能力增加，無跌倒/墜床事件發(fā)生。(4)對原發(fā)性醛固酮增多癥有正確的認(rèn)識，按醫(yī)囑正規(guī)用藥?！咀o(hù)理措施】.飲食護(hù)理過量醛固酮引起體內(nèi)高鈉低鉀，血容量增多，血壓增高，心臟負(fù)荷增加。(1)減少鈉鹽攝入，對血壓特別高、血鈉高者宜用低鹽飲食，每日鈉攝入量限制在80mmol左右。(2)多吃新鮮蔬菜、多飲牛奶，補(bǔ)充鈣和鉀鹽。(3)減少脂肪攝入。(4)限制飲酒。.運(yùn)動指導(dǎo)由于血壓升高，患者常訴頭昏、頭痛，病程長者可出現(xiàn)腦、心、腎并發(fā)癥。肌無力及周期性癱瘓與血鉀降低程度平行，血鉀越低肌肉受累愈重，尤其是在勞累，或服用氫氯嘎嗪、吠塞米等促進(jìn)排鉀的利尿藥后。麻痹以遠(yuǎn)端肢體多見，嚴(yán)重時(shí)累及上肢膈肌和肋間肌。低鉀嚴(yán)重時(shí)，由于神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低，手足搐搦可較輕或不出現(xiàn)，而在補(bǔ)鉀后，手足搐搦往往變得明顯。護(hù)理上應(yīng)注意：(1)評估患者病情和活動能力，根據(jù)病情適當(dāng)休息,保持病室安靜。(2)保證充足的睡眠。(3)根據(jù)年齡和身體狀況選擇合適的運(yùn)動方式，低血鉀發(fā)作時(shí)絕對臥床休息，避免劇烈運(yùn)動和情緒激動。.病情觀察患者典型的臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀，護(hù)士要注意觀察相關(guān)癥狀和體征。(1)定期監(jiān)測血壓，觀察血壓是否存在晝夜節(jié)律。(2)觀察患者有無頭昏、頭痛，肌無力，呼吸、吞咽困難等。(3)體位試驗(yàn)、靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn)、口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)、卡托普利試驗(yàn)、氟氫可的松試驗(yàn)等檢查及時(shí)留取各種標(biāo)本,了解電解質(zhì)情況。.口服藥物的護(hù)理(1)正確服用螺內(nèi)酯，螺內(nèi)酯可以糾正患者的低血鉀,減輕高血壓，是治療原醛癥的一線藥物。但長期應(yīng)用可出現(xiàn)男子乳腺發(fā)育、陽痿，女性月經(jīng)不調(diào)等不良反應(yīng)。在服藥的過程中要注意監(jiān)測患者的高血壓和低血鉀是否得到改善，及時(shí)留取患者的血、尿標(biāo)本復(fù)查電解質(zhì)。不良反應(yīng)明顯者可改為氨苯蝶唳或阿米洛利，以助排鈉、潴鉀。(2)部分患者需同時(shí)使用鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療，要嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，監(jiān)測血壓和不良反應(yīng)。手術(shù)患者的護(hù)理(1)術(shù)前護(hù)理1)低鹽飲食2)遵醫(yī)囑螺內(nèi)酯治療，以糾正低血鉀，減輕高血壓,每日螺內(nèi)酯120?240mg,分次服用，待血鉀正常，血壓下降后，減至維持量時(shí)，即進(jìn)行手術(shù)。(2)術(shù)中護(hù)理：靜脈滴注氫化可的松100?300nig。(3)術(shù)后護(hù)理1)遵醫(yī)囑逐步遞減氫化可的松用量，直至停藥。2)觀察血壓和電解質(zhì)紊亂是否糾正。心理護(hù)理（1）醫(yī)護(hù)人員充分理解和尊重患者。（2）引導(dǎo)患者面對現(xiàn)實(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我心理調(diào)節(jié),使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。（3）告知家屬和親友，要關(guān)心愛護(hù)患者，給予患者精神和經(jīng)濟(jì)上的支持，減輕患者的心理壓力。（4）根據(jù)家屬的意見和患者的心理承受能力，以適當(dāng)?shù)姆绞胶驼Z言與患者討論病情，向患者介紹原發(fā)性醛固酮增多癥的有關(guān)知識，使患者配合治療。【并發(fā)癥的處理及護(hù)理】.高血壓危象的處理及護(hù)理（1）臥床休息。（2）嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、對光反射、血壓及頭痛等生命體征變化。（3）使用降壓藥時(shí)注意藥物不良反應(yīng)。.心律失常的處理及護(hù)理（1）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注心率及心律變化。（2）注意觀察抗心律失常藥物的不良反應(yīng)。（3）靜脈補(bǔ)充氯化鉀的患者注意觀察低血鉀