休克的早期識(shí)別課件

、沒(méi)有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒(méi)有人會(huì)幫你一輩子，所以你要奮斗一生。122、當(dāng)眼淚流盡的時(shí)候，留下的應(yīng)該是堅(jiān)強(qiáng)。23、要改變命運(yùn)，首先改變自己。休克的早期識(shí)別2345b.水電解質(zhì)代謝紊亂：攝入不足喪失過(guò)多腎上腺皮質(zhì)功能低下腹瀉應(yīng)用利尿劑……6心源性休克：7——各種原因（畸形、缺氧、感染、代謝異常）所致心肌功能不全，窒息性心臟綜合征（心肌收縮不良及乳頭肌功能不良，導(dǎo)致三尖瓣返流，低心輸出量）與心肌??；張力性氣胸導(dǎo)致靜脈回流受阻發(fā)生心臟功能不全；嚴(yán)重的心律失常，原發(fā)性心肌?。梢?jiàn)于IDMs母親嬰兒伴或不伴低血糖）,心肌炎及心內(nèi)膜彈力纖維增生癥?！承┫忍煨孕呐K?。貉髯枞滦妮敵隽肯陆怠?/p>

(流入阻塞\流出阻塞)感染性休克（敗血癥性休克）：8以革蘭氏陰性細(xì)菌感染最多見(jiàn)：大腸、綠膿、肺克也可見(jiàn)于革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌：金葡、溶鏈病毒：真菌：神經(jīng)源性休克：9a.中樞性：分娩腦損傷：如大量顱內(nèi)出血或嚴(yán)重的缺氧缺血性腦病

b.外周性：血管調(diào)節(jié)異常1）在圍產(chǎn)期向生后過(guò)渡時(shí)，由于內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮增加或調(diào)節(jié)異常，尤其在早產(chǎn)兒中。

2）不成熟的神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能3）炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管舒張發(fā)

病

機(jī)

理組織有效灌流量減少是多數(shù)休克發(fā)生的共同基礎(chǔ)：血容量降低血管床容量增加

c.心泵功能障礙三個(gè)環(huán)節(jié)影響組織有效灌流量。全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic

InflammatoryResponse

Syndrome，SIRS)過(guò)度的失控的全身炎癥反應(yīng)在休克的發(fā)生發(fā)展中起主要作用，在感染、缺氧、創(chuàng)傷、失血等因素作用下，機(jī)體過(guò)多地釋放多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控，使臟器組織產(chǎn)生損害，因此休克是各種有害因素導(dǎo)致的多臟器功能不全的一部分。1011臨

床

表

現(xiàn)

及

早

期

識(shí)

別國(guó)外新生兒休克的早期篩查5項(xiàng)指標(biāo):皮膚蒼白

肢端發(fā)涼精神萎靡心率增快皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)12休克可主要表現(xiàn)為：13⑴.蒼白或青灰皮膚灌注不良⑵.肢體發(fā)涼⑶.皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)⑷.血壓下降其他(5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，甚至摸不到心音低鈍，心率增快超過(guò)160次/分或小于100次/分呼吸增快，安靜時(shí)超過(guò)50次/分，出現(xiàn)三凹征，有時(shí)肺部可聽(tīng)到濕啰音尿量減少。周身尤其是四肢出現(xiàn)硬腫血壓下降則是晚期重癥休克的表現(xiàn)，此時(shí)治療已經(jīng)很困難14輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查⑴血?dú)夥治觯弘y以糾正的代謝性酸中毒是休克時(shí)微循環(huán)障礙的重要證據(jù)，可根據(jù)pH值判斷休克的嚴(yán)重程度。通常休克患兒的PCO2并不升高，如PCO2突然升高應(yīng)考慮合并肺水腫。如PCO2升高，而PO2下降，應(yīng)警惕休克肺的可能。⑵血清電解質(zhì)測(cè)定：休克時(shí)組織缺氧，鈉泵功能受損，細(xì)胞膜通透性增高，鈉從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，鉀逸出。⑶血糖，尿素氮，肌酐、肝功能。⑷尿滲透壓、尿鈉、尿比重。15⑸全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類，C反應(yīng)蛋白 血尿細(xì)菌培養(yǎng)⑹DIC篩選及確診試驗(yàn)。⑺血管活性物質(zhì)和代謝產(chǎn)物測(cè)定：血管活性物質(zhì)和代謝產(chǎn)物大量產(chǎn)生，外周血去甲腎上腺素、腎上腺素、腎素－血管緊張素、內(nèi)皮素、腺苷等明顯升高，檢測(cè)這些指標(biāo)有助于判斷休克的病情發(fā)展。胸片：有無(wú)肺部病變；是否有心衰、肺水腫存在；心界是否擴(kuò)大，決定是 否應(yīng)用利尿劑；確定是否合并ARDS。心電圖

：有無(wú)心肌損害、心律失常和心室肥大。16中心靜脈壓（CVP）：有助于鑒別心功能不全或血容量不足引起的休克；對(duì)處理各類休克 決定輸液的質(zhì)和量 是否用強(qiáng)心藥或利尿劑有一定的指導(dǎo)意義。新生兒CVP應(yīng)維持在5～8mmHg。低于5考慮低血容量性休克或液體量不足，可繼續(xù)擴(kuò)容。大于8考慮心源性休克或血容量已經(jīng)足夠，繼續(xù)擴(kuò)容可增加心臟負(fù)擔(dān)，使休克惡化。超聲檢查

：對(duì)心源性休克應(yīng)做心臟超聲檢查,確定是否有心臟結(jié)構(gòu)上的異常、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心肌炎存在。疑有內(nèi)臟出血應(yīng)做肝脾、腎上腺、腎的超聲檢查。17診

斷

標(biāo)

準(zhǔn)首先確定是否存在休克狀態(tài)，并判斷休克的嚴(yán)重程度，同時(shí)作出病因診斷，確定休克的類型，然后評(píng)價(jià)臟器功能損害情況。1．確定是否存在休克及其嚴(yán)重度微循環(huán)障礙的主要臨床表現(xiàn)：皮膚顏色蒼白或出現(xiàn)花紋、肢端發(fā)涼、肢端與肛溫度差＞1℃（正常＜0.5）、皮膚毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。懷疑休克要及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓如足月兒收縮壓<50mmHg，早產(chǎn)兒收縮壓<40mmHg為低血壓，同時(shí)脈壓差減小。休克患兒脈搏細(xì)速、股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、甚至摸不到。(新生兒休克時(shí)交感神經(jīng)興奮性較強(qiáng)，能維持較長(zhǎng)時(shí)間的血管收縮，故休克早期血壓可以正常，血壓下降已屬中晚期表現(xiàn)，因此不能以血壓下降作為新生兒休克的早期診斷指標(biāo)。)18新生兒休克臨床表現(xiàn)不典型，休克分期和分度的評(píng)分方法成為新生兒休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Cabal休克評(píng)分法被許多臨床醫(yī)師采用。在此基礎(chǔ)上1985年我國(guó)衛(wèi)生部提出新生兒休克5項(xiàng)診斷評(píng)分指標(biāo)。新生兒休克評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)19診斷新生兒休克評(píng)分：輕度為5分，中度為6～8分，重度為9～10分。對(duì)休克常伴不同程度的多器官系統(tǒng)功能損害的表現(xiàn),如心功能、肺功能、腎功能、腦功能、肝功能等器官功能受損的臨床表現(xiàn)20臨床表現(xiàn)及早期識(shí)別21蒼白或青灰 皮膚灌注不良肢體發(fā)涼（上肢達(dá)肘部，下肢達(dá)膝部；肢端與肛溫度差大 于1度（正常＜0.5））皮膚毛細(xì)血管再充盈延長(zhǎng)（足跟部＞5秒，前臂＞3秒）心率增快超過(guò)160次/分（極低體重兒不常見(jiàn)）或＜100次/分，心音低鈍。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（反應(yīng)低下，嗜睡或昏迷，先有激惹后 有抑制，肢體肌張力減弱）血壓下降（收縮壓足月兒＜50mmHg，早產(chǎn)兒＜40mmHg， 脈壓差變?。┬Чu(píng)價(jià)22治療目標(biāo)：維持正常心肺功能，恢復(fù)正常灌注及血壓a.毛細(xì)血管在充盈時(shí)間＜2秒b.外周及中央動(dòng)脈搏動(dòng)均正常

c.四肢溫暖d.意識(shí)狀態(tài)良好

e.血壓正常f.尿量＞1mg（kg.h）治

療23病因治療一般治療擴(kuò)容糾正酸中毒血管活性藥物應(yīng)用 糾正負(fù)性肌力因素糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用其它治療1．病因診斷：24各種不同類型休克的鑒別如下：⑴低血容量性休克：可見(jiàn)皮膚蒼白、中心靜脈壓下降。失血引起者有貧血，紅細(xì)胞壓積下降，如急性失血量為全身血量的10～15％，血壓輕度下降；失血量達(dá)20～25%時(shí)，休克癥狀明顯。⑵感染性休克：有明確的嚴(yán)重感染原發(fā)病，感染中毒癥狀明顯，或高熱，或體溫不升，酸中毒明顯，血乳酸明顯升高，中心靜脈壓升高。⑶心源性休克：有心臟原發(fā)病，常有心功能不全的表現(xiàn)如心臟擴(kuò)大、肝臟增大、呼吸困難、心率快、奔馬率等。心電圖、心臟超聲、X線等檢查常有異常發(fā)現(xiàn)⑷窒息性休克：有嚴(yán)重窒息史，心率快、呼吸急促、心臟擴(kuò)大，心電圖多有心肌缺血的T波及ST段改變。中心靜脈壓升高?？焖僮R(shí)別休克代償期心率快是最早期表現(xiàn)血壓低是晚期表現(xiàn)25也可使用天然抗凝劑26抗纖維蛋白溶解酶Ⅲ中和過(guò)量的凝血酶緩解DIC的發(fā)展新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物或冷沉淀物防治DIC27中度以上休克（評(píng)分4~7分），血小板＜100x10^9可以考慮應(yīng)用監(jiān)測(cè)APTT，肝素應(yīng)用1u/kg/h，皮下；或者20~40u/kg/次，12小時(shí)一次；低分子肝素，安全性大，100~200u/kg/次，一天一次，腎衰者慎用。治療早產(chǎn)兒低血壓的藥物28藥物劑量緩解證據(jù)等級(jí)0.9%氯化鈉10ml/kg經(jīng)證實(shí)的低血容量D多巴胺2~10μg/(kg.min)常為一線藥B多巴酚丁胺2~20μg/(kg.min)懷疑心肌功能障礙時(shí)較好的選擇D腎上腺素0.01~0.05μg/(kg.min)二線用藥D氫化可的松1mg/kg.q8h頑固性低血壓時(shí)，三線用藥B謝謝你的閱讀