母兒血型不和原理

母兒血型不合1整理ppt母兒血型不合母兒血型不合溶血性疾病是一種與血型有關(guān)的同種免疫性疾病,發(fā)生在胎兒期和新生兒早期,是新生兒溶血性疾病中重要的病因,圍生兒溶血性貧血、心衰、水腫是其主要的病癥。由于胎兒紅細(xì)胞攜帶來自父體的抗原,表現(xiàn)為胎兒的血型不同于母體。2整理ppt當(dāng)胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體的血液循環(huán)后,誘導(dǎo)母體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體,抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)系統(tǒng),結(jié)合胎兒紅細(xì)胞,使胎兒紅細(xì)胞被破壞,導(dǎo)致胎兒和新生兒溶血。機(jī)體產(chǎn)生免疫反響往往需要二次以上抗原的接觸。第一次機(jī)體接觸抗原,發(fā)生原發(fā)免疫反響，開展緩慢，歷時2～6個月;所產(chǎn)生的抗體常較弱,多為IgM,不通過胎盤,此時發(fā)生的新生兒溶血較輕,或不發(fā)生溶血。母兒血型不合3整理ppt當(dāng)機(jī)體再次接觸抗原時,發(fā)生次發(fā)免疫反響,產(chǎn)生抗體的速度快;所產(chǎn)生的抗體較強(qiáng),均為IgG抗體,滴度很高,且能通過胎盤與胎兒的紅細(xì)胞結(jié)合導(dǎo)致溶血。人類紅細(xì)胞血型有26種,但能引起母兒血型不合溶血性疾病的血型以Rh血型和ABO血型為最常見,其他血型抗體有抗M、抗Lew、抗Kell和抗Fya等抗體。母兒血型不合4整理ppt1

Rh血型不合溶血病母兒血型不合Rh血型抗原是由第1對染色體上3對緊密連鎖的等位基因決定的,共有6種抗原,即C和c,D和d,E和e。由于D抗原最早被發(fā)現(xiàn),抗原性最強(qiáng),故臨床上但凡D抗原陽性者稱為Rh陽性,無D抗原者稱為Rh陰性。Rh陰性率在不同人群和種族中存在差異:美國白人約15%,黑人約5%;我國漢族那么為0.134%,而有些少數(shù)民族卻在5%以上(如塔塔爾族、烏茲別克族等)5整理pptRh血型抗原的抗原性決定了溶血病的嚴(yán)重程度,以D抗原的抗原性最強(qiáng),其次為E抗原,再次為C、c和e抗原;d抗原的抗原性最弱,目前尚無抗d抗體發(fā)現(xiàn)。另外,尚有二種抗原同時作用,產(chǎn)生二種抗體,共同導(dǎo)致圍生兒溶血的情況。

母兒血型不合6整理ppt由于機(jī)體初次被抗原致敏的時間較長,產(chǎn)生的抗體以IgM為主;且自然界中極少存在Rh抗原,因此Rh血型不合溶血病很少在第一胎產(chǎn)生。但約有1%的Rh溶血發(fā)生在第一胎,可能的原因有:①孕婦在妊娠前曾輸注Rh血型不合的血液或血制品;②當(dāng)孕婦在胎兒期,接觸過Rh血型不合的母親的血液,在胎兒或新生兒時期就已經(jīng)致敏,即“外祖母學(xué)說〞母兒血型不合7整理ppt外祖母學(xué)說Rh-孕婦當(dāng)她尚為胎兒時，由于她的母親是Rh+，因此存在血型不合。假設(shè)此時母親〔孕婦〕的血有少量經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)而使之發(fā)生了初發(fā)免疫反響，這樣當(dāng)孕婦在第1次妊娠其胎兒是陽性時，只要有少量胎兒血進(jìn)入孕婦體內(nèi)即可發(fā)生次發(fā)免疫反響，產(chǎn)生足夠量的IgG抗體引起發(fā)病，這就是“外祖母學(xué)說〞。8整理pptRh+外祖母Rh-孕婦外祖母學(xué)說第一次致敏Rh+胎兒Rh溶血病發(fā)生在第1胎第二次致敏IgG9整理pptRh血型不合溶血病的臨床表現(xiàn)往往起病早、病情重、病程長,發(fā)生胎兒貧血、水腫、心衰等,新生兒晚期貧血、溶血性黃疸和核黃疸等,嚴(yán)重者甚至發(fā)生死胎或新生兒死亡。其特點具體表現(xiàn)為以下幾方面:由于母體產(chǎn)生大量抗胎兒紅細(xì)胞的IgG抗體,進(jìn)入胎兒體內(nèi),破壞大量胎兒紅細(xì)胞,使胎兒貧血,嚴(yán)重者胎兒血紅蛋白少于80g/L。嚴(yán)重貧血使心臟負(fù)荷增加,易發(fā)生心衰;使肝臟缺氧損傷,出現(xiàn)低蛋白血癥,結(jié)合貧血、心衰等因素,導(dǎo)致胎兒水腫,表現(xiàn)為胎兒全身水腫、胸水、腹水等。10整理ppt在新生兒時期,由于溶血產(chǎn)生的大量膽紅素不能及時從肝臟排除,新生兒黃疸加重;與ABO血型不合比較,Rh血型不合性溶血出現(xiàn)黃疸時間早,程度深,由于膽紅素以未結(jié)合膽紅素為主,可發(fā)生核黃疸。11整理ppt另外,新生兒期貧血可能繼續(xù)加重,稱為“晚期貧血〞,其原因可能是:①由于抗體在新生兒體內(nèi)時間較長(甚至超過6個月);②雖然新生兒換血治療可以減少新生兒體內(nèi)的抗原含量,但不能完全消除;③換血后新生兒體內(nèi)的紅細(xì)胞攜氧能力發(fā)生改變,氧離曲線右移,使紅細(xì)胞在組織中易釋放,但不刺激骨髓分泌促紅細(xì)胞生成素,抑制紅細(xì)胞增殖,加重貧血。新生兒晚期貧血易發(fā)生在產(chǎn)后2～6周12整理pptIgMRH+RH--需2到6個月以后才產(chǎn)生抗體IgG6個月后IgM變成IgG(總計要接觸12個月〕IgG孕婦第一胎，第一次接觸Rh+血未被致敏的孕婦13整理ppt孕婦第二胎，或第二次以上接觸RH+血。RH--RH+IgG次發(fā)免疫反響：即刻產(chǎn)生大量IgG加原來血液中的IgGIgG14整理ppt胎兒Rh基因分型目前對Rh血型的血清學(xué)定型只能檢測是Rh陽性還是陰性,卻無法得知Rh陽性者是純合子還是雜合子。假設(shè)Rh陰性孕婦的丈夫是Rh陽性純合子,那么胎兒必為Rh陽性,假設(shè)丈夫是Rh陽性雜合子,那么胎兒為Rh陽性的可能性為50%15整理ppt一個人的每一對染色體是來自父親和母親兩條組成，決定RH血型的基因位于第一對染色體上，同樣有來自父母的兩種抗原：D和d。一個人可能的抗原為D,d，DD,dd。因D的抗原性強(qiáng)，所以與d結(jié)合時，其表現(xiàn)的是RH+,即，D為顯性基因，d為隱性基因。所以，D,d，DD表現(xiàn)為RH+，而只有dd時才能表再為RH-。也就是說，RH-血型的人，一定是含有dd的純合子。而RH+血型的人，可能為D,D純合子；或者是D,d雜合子。所以：1.RH-血的母親，一定是純合子〔dd)2.RH+血的父親，可能為純合子(DD)，也可能為雜合子〔Dd)。16整理pptRH+純合子D.D

RH+雜合子D.dRH+D.d雜合子RH-d.d純合子RH-d.d純合子50%50%胎兒Rh基因分型17整理pptABO血型不合ABO血型不合是我國新生兒溶血病的主要原因,占96%,也是高膽紅素血癥常見的原因,占28.16%。國外資料顯示ABO血型不合約占總分娩數(shù)的15%,有臨床病癥者僅3%;我國血型不合占總分娩數(shù)的27.17%,其中20%發(fā)病,5%有臨床病癥。理論上,只要胎兒存在母體沒有的抗原,就可能產(chǎn)生胎兒或新生兒溶血,如母體O型胎兒A型或B型,母體A型或B型,而胎兒為B型或A型。但實際上,母體為O型者占ABO新生兒溶血病的95%以上。黃德民等報道O型母體異型妊娠占27%,其中新生兒溶血病的發(fā)病率高達(dá)75.19%。18整理pptABO血型不合導(dǎo)致溶血往往在第一胎即可發(fā)生。因為O型血孕婦在妊娠前就有時機(jī)接觸ABO血型的抗原。ABO血型抗原接觸的來源主要有:①腸道寄生菌中有血型抗原;②某些免疫疫苗含有ABO血型的抗原,如傷寒疫苗、破傷風(fēng)疫苗或白喉疫苗等;③自然界中的植物或動物有ABO血型抗原存在。因此,在第一胎出現(xiàn)ABO血型不合時,就有可能產(chǎn)生IgG抗體,發(fā)生胎兒或新生兒溶血,有報道第一胎發(fā)生溶血的病例占所有ABO血型不合的溶血病的40%～50%19整理ppt與Rh血型不合比較,ABO血型不合的病癥較輕。雖然ABO血型不合的發(fā)生率很高,但真正發(fā)生溶血的病例不多,即使發(fā)生病癥也較輕,表現(xiàn)為輕、中度的貧血和黃疸,極少發(fā)生核黃疸和水腫。主要原因有:①IgG抗A或抗B抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)后,經(jīng)中和、細(xì)胞吸附后,局部抗體已被處理失效;②胎兒紅細(xì)胞A或B抗原的結(jié)合位點較少,僅為成人的1/4,抗原性較弱,反響能力差。20整理ppt

其他血型不合P

雖然人類的血型系統(tǒng)很多,除了ABO和Rh系統(tǒng),其他系統(tǒng)也會引起血型不合性溶血。但是其抗原性一般較弱,發(fā)病率較低,目前僅有少數(shù)病例報道,有些只有個例報道。當(dāng)孕婦血清中檢測到不規(guī)那么抗體,不能用Rh和ABO血型解釋時,要及時檢查特殊血型,到達(dá)早期診斷的目的。21整理ppt3.1MNS型血型不合MN血型系統(tǒng)包含40個血型抗原,其中M、N、S、s和U是最常見導(dǎo)致新生兒溶血癥的血型抗原,其中M和N抗原存在于紅細(xì)胞的血型粘多糖A,S、s和U抗原存在于血型粘多糖B(pass)其他血型不合P22整理ppt3.2

Kell型血型不合Kell紅細(xì)胞抗原系統(tǒng)有24個成員,至少有8種抗原可導(dǎo)致新生兒溶血,其中Kell(K,K1)和cellano(k,K2)最常見,其他引起溶血的抗原有Penny(Kpa和K3)、Rautenbery(Kbp和K4)、Peltz(Ku和K5)、Sutter(Jas和K6)、Matthews(Jsbh和K7)和Karhula(Uia和K10)。在Kell血型不合導(dǎo)致的溶血癥中,抗體不僅可引起胎兒溶血,而且還有抑制紅細(xì)胞生成的作用。因此,在Kell溶血癥中,貧血的程度與黃疸的程度不成比例,羊水中的膽紅素濃度相對較低,胎兒有核紅細(xì)胞比例降低。超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒水腫比羊水檢查膽紅素更有臨床診斷價值。pass其他血型不合P23整理ppt3.3

Duffy血型不合Duffy血型包含Eya和Fyb二個抗原,其遺傳是共顯性的等位基因?？笷yb不會引起新生兒溶血癥,但抗Fya能導(dǎo)致新生兒溶血癥?？笷ya陽性者,有18%的患者發(fā)生溶血,其中1/3需要輸血治療。抗Fya抗體滴度不能反映溶血程度,孕婦血清抗體滴度大于1∶8以上,就有可能出現(xiàn)中度以上的溶血pass。其他血型不合P24整理ppt3.4

Kidd血型不合Kidd血型系統(tǒng)包括Jka和Jkb兩個抗原,有極少數(shù)關(guān)于Kidd血型不合導(dǎo)致輕度新生兒溶血癥的個例報道。其他血型不合P25整理ppt

臨床表現(xiàn)

1.胎兒水腫，假設(shè)不治療，常于生后不久死亡。2.黃疸，胎兒由溶血而產(chǎn)生的膽紅素都由母肝代為處理，故新生兒臍血一般無黃疸，重者可以有0.3mg膽紅素，生后處理膽紅素責(zé)任全在于胎兒自己，再加之肝功能也還不能夠健全，生后4-5小時即見黃疸，并迅速加深，于生后3，4天到達(dá)峰值，超過20mg/l不少見。出現(xiàn)早，上升快，是Rh溶血癥患兒黃疸的特點。3.貧血。4.膽紅素腦病〔核黃疸〕26整理ppt膽紅素腦病〔核黃疸〕完整的血腦屏障具有柵欄作用，可限制某些物質(zhì)〔如膽紅素〕進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，所以，對腦組織有保護(hù)作用。生后頭幾天新生兒血腦屏障通透性較大，膽紅素易于透過，因此可認(rèn)為新生兒血腦屏障是未成熟而易于發(fā)生核黃疸。缺氧、感染、低血糖及酸中毒等的影響，其通透性有所改變。屏障作用就受到破壞，即所謂“血腦屏障開放〞。致腦細(xì)胞永久性受損。27整理ppt未結(jié)合膽紅素〔UCB)，間接膽紅素，它與富有腦磷脂的神經(jīng)細(xì)胞有親和力。當(dāng)UCB與白蛋白結(jié)合連結(jié)成為復(fù)合物后，因分子量大，一情況下不能通過血腦屏障。但不與白蛋白連結(jié)的UCB可通過，進(jìn)入中樞神經(jīng)細(xì)胞引起膽紅素腦病。膽紅素腦病〔核黃疸〕28整理ppt凡能使血清游離膽紅素濃度增高的因素：如①UCB濃度過高；②白蛋白含量過低；③存在競爭奪取白蛋白上連結(jié)點的物質(zhì)均可導(dǎo)致膽紅素腦病。血與腦游離膽紅素梯度愈高，那么其進(jìn)入腦的量愈多，核黃疸的發(fā)率也高。膽紅素腦病〔核黃疸〕29整理ppt核黃疸臨床病癥分期表Wanpraagh分期北京市兒童醫(yī)院分期時限新生兒期警告期1.幾張力減退2.嗜睡3.吸吮反射弱1.黃疸突然明顯加深2.嗜睡3.吸吮反射弱4.發(fā)熱5.痙攣或弛緩6.呼吸衰竭同左約12-24小時痙攣期恢復(fù)期4.發(fā)熱（80％）5.痙攣上述癥狀消退約12-24小時約2周2月后后遺癥期相對永久性錐體外系神經(jīng)異常同左30整理ppt

癥狀

特點1.手足徐動癥

100％2.眼球運動障礙

90%3.聽覺障礙

50％4.牙釉質(zhì)發(fā)育不全

75％有不自主的、無目的的、不協(xié)調(diào)的、動作，或輕或重，時隱時現(xiàn)眼球轉(zhuǎn)動困難，特別是上轉(zhuǎn)有困難，形成“娃娃眼”耳聾、聽力失常，對高頻率音調(diào)失聽。有綠牙或棕褐色牙，牙釉質(zhì)發(fā)育不全。核黃疸四聯(lián)癥31整理ppt核黃疸的后遺癥病癥：手足徐動癥眼球運動障礙。聽覺障礙牙釉質(zhì)發(fā)育不全智力落后其它32整理ppt診斷1.產(chǎn)前診斷①血型抗體測定：16周進(jìn)行，可作為抗體的根底水平。28-30周再次測定，后2-4周重復(fù)1次，抗體效價上升都提示胎兒很可能受累，當(dāng)抗體滴度達(dá)1：16時，宜做羊水檢查。33整理ppt②羊水檢查：正常的羊水透明無色，重癥溶血病羊水呈黃色。胎兒溶血程度愈重羊水膽紅素就愈高，羊水也愈黃，羊水膽紅素<8.55umol/L者，估計胎兒紅細(xì)胞破壞不嚴(yán)重，可視為孕婦健康，考慮等待自然分娩，大于此值如L/S≥2.0考慮終止妊娠。大于>17.1mol/L者，L/S≥2.0即應(yīng)終止妊娠。診斷34整理ppt③臍血穿刺查胎兒血清抗人球蛋白試驗直接法說明嬰兒紅細(xì)胞被血型抗體致敏。并可做釋放試驗以了解是哪種Rh血型抗體。檢查胎兒血清中有無血型抗體存在及其類型。B超檢查：重度胎兒水腫診斷35整理ppt治療胎兒治療：中藥〔茵陳、制大黃、黃芩、甘草〕，妊娠早、中末期各進(jìn)行10天的西藥綜合治療〔維生素K2mg，每天1次，維生素C500mg加25％GS40mg每天靜脈注射1次，氧氣吸入每天2次，每次20min。維生素E30mg每天3次，需在整個孕期服用〕也可減少死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)和減輕新生兒病癥。36整理ppt2.產(chǎn)前治療血漿置換術(shù):分娩過Rh溶血病〔重癥〕的產(chǎn)婦，再次妊娠后要監(jiān)測抗體效價假設(shè)抗人球蛋白測定抗體效價高于1：64，又有胎兒腹水積液肝脾腫大等癥，應(yīng)考慮作血漿置換術(shù)。一般在孕20周后進(jìn)行。治療37整理ppt治療宮內(nèi)輸血：臨床確診有Rh血型不合，并提示胎兒受累程度重，假設(shè)胎兒缺乏33孕周，為糾正胎兒的嚴(yán)重貧血，可作宮內(nèi)輸血。輸入胎兒腹腔。輸入的紅細(xì)胞能完整地通過淋巴管進(jìn)入胎兒循環(huán)。輸血量視孕周而定。20-22周20ml，24周40ml，32周100ml。一般每隔1.5-3周輸血1次。當(dāng)L/S比例>2說明胎兒肺成熟那么可讓小兒提早娩出。38整理ppt提前分娩。臨產(chǎn)時的處理：留5-6cm臍帶，裹上1：5000呋喃西林液，保持濕潤，以備換血。并將臍血送檢。治療39整理ppt治療新生兒光療在光波為450-460藍(lán)光的作用下，未結(jié)合膽紅素經(jīng)ⅨaZ型轉(zhuǎn)化為ⅨaE型，后者屬水溶性，可經(jīng)膽汁排到腸腔可從尿中排出，從而降低膽紅素。40整理ppt光療的副作用發(fā)熱。由于熒光燈熱能影響，照藍(lán)光時體溫可上升到38-39。C。注意通風(fēng)。腹瀉，光療分解產(chǎn)物經(jīng)腸道排出時。刺激腸壁易發(fā)和腹瀉，故應(yīng)補(bǔ)充水分。皮診。核黃素下降，可給核黃素5mg，〔VitB1〕每日三次。皮膚呈表銅色。光療停止后，可消退。護(hù)眼。低血鈣。應(yīng)常規(guī)口服GS酸鈣液。41整理ppt母兒血型不合的治療產(chǎn)前監(jiān)測及治療對于可疑母兒血型不合者,妊娠后要進(jìn)行免疫抗體檢查及監(jiān)測,動態(tài)觀察抗體效價情況。有研究報道O型孕婦IgG抗A(B)效價≥128者,HDN發(fā)病率可達(dá)20%以上,而效價為1:64者,發(fā)病率僅5.12%,且孕婦抗體效價上升的時期越早,速度越快,其新生兒發(fā)病的時機(jī)也越大。42整理ppt對可能發(fā)生母兒血型不合Rh陰性孕婦注射抗D免疫球蛋白,中和進(jìn)入母體血清的胎兒紅細(xì)胞抗原,具有一定的預(yù)防效果,但對于ABO溶血病無效。最近報告的采用血漿置換加靜脈注射丙種免疫球蛋白的方法,能夠起到保護(hù)胎兒紅細(xì)胞、延長孕周的作用,為新生兒換血創(chuàng)造條件母兒血型不合的治療43整理ppt新生兒溶血病的治療方法關(guān)于IVIG治療新生兒溶血病的劑量目前尚未完全統(tǒng)一Monpoux等認(rèn)為無論Rh溶血病還是ABO溶血病,大劑量的IgG治療能減少換血次數(shù),縮短光療和住院時間。而Nasseri等認(rèn)為IVIG治療對Rh溶血病有效,可以減少換血次數(shù),但對于ABO溶血病IVIG治療與雙面藍(lán)光光療的效果沒有統(tǒng)計學(xué)差異。44整理ppt換血治療RH+血球：Rh-O型血漿：ABO與患兒相同Rh-Rh+

混合血新鮮的Rh-O型母親Rh-緊急情況下45整理ppt換血治療

換血指征:患兒臍血血紅蛋白<120g/L,蒼白、水腫、肝脾腫大或心衰;臍血膽紅素>68μmol/L或膽紅素每h增加8.5μmol/L以上。換血量按150～180ml/kg計算,換血的血源以Rh陰性新鮮血液最好,但在Rh陰性血源缺乏的情況下,為搶救患兒生命,可采用輸注患兒母親紅細(xì)胞(Rh陰性)

及患兒ABO同型血漿(Rh陽性)的方法代替Rh陰性血液。46整理ppt