臨床體格檢查

體格檢查病史采集體格檢查實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查臨床診斷臨床診斷圖示體格檢查(physicalexamination)——是醫(yī)生運(yùn)用自己的感觀或借助于傳統(tǒng)的檢查工具來了解被檢查者身體狀況的一組最基本的檢查方法。概念(一)體格檢查常用器具（二）注意事項(xiàng)1、態(tài)度端正、儀表端莊。要具有高度的責(zé)任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)。2、和藹、耐心、關(guān)心、體貼病人，以求信賴。3、注意醫(yī)療保護(hù)制度。4、檢查時(shí)醫(yī)生應(yīng)站在病人右側(cè)，面向病人。（二）注意事項(xiàng)5、動作輕柔，不增加病人的痛苦。操作規(guī)范、精確、細(xì)致，全面而有重點(diǎn)。6、環(huán)境適宜。（自然光、室溫、安靜）7、要依次暴露檢查部位，力求系統(tǒng)、全面。避免反復(fù)翻動病人。（二）注意事項(xiàng)8、按一定順序進(jìn)行，避免重復(fù)或遺漏。檢查順序要求：由上到下；由前到后；由外往里；先全面再局部。9、遇危重病人，應(yīng)重點(diǎn)檢查并立刻實(shí)施搶救，待病情穩(wěn)定后，再進(jìn)行系統(tǒng)、全面體檢。10、要不斷復(fù)查，反復(fù)驗(yàn)證，以補(bǔ)充或修正診斷。（二）注意事項(xiàng)男醫(yī)生不允許單獨(dú)檢查女病人。視診觸診叩診聽診嗅診第一節(jié)基本檢查法一視診

----醫(yī)生用眼睛來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。全身視診：如年齡、發(fā)育、營養(yǎng)、意識、面容、表情、體型等。局部視診：如皮膚、鞏膜、胸廓、腹形等。最好在自然光下進(jìn)行，必要時(shí)從多角度觀察。醫(yī)生必須具備敏銳、系統(tǒng)的觀察力，扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。避免：“視而不見”。二觸診-----醫(yī)生通過手接觸被檢查部位時(shí)的感覺來進(jìn)行判斷的一種檢查方法。二觸診觸診方法1、淺部觸診法

深部滑行觸診法2、深部觸診法雙手觸診法

深壓觸診法

沖擊觸診法淺部觸診法淺部觸診法：將一手放在被檢部位，用掌關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動作輕壓觸摸。適用于：體表淺在部位的病變。如：檢查淺表淋巴結(jié)、軟組織、關(guān)節(jié)、血管、腹部有無壓痛、抵抗感某些腫塊等。特點(diǎn)：不產(chǎn)生緊張或痛苦；可觸及深度為1cm。圖示深部滑行觸診法

深部滑行觸診法：右手并攏的二三四指平放在腹壁上，以手指的末端逐漸向腹腔的臟器或包塊。適用于：腹腔深部包塊和胃腸病變。雙手觸診法雙手觸診法：將左手掌置于被檢臟器或包塊的背后部，并向右手方向托起。適用于：肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查。深壓觸診法用一個(gè)或兩個(gè)并攏的手指逐漸深壓腹壁被檢部位，確定壓痛點(diǎn)。適用于：用以探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。如：闌尾壓痛點(diǎn)(McBurney點(diǎn))、膽囊壓痛點(diǎn)（Murphy征)。沖擊觸診法（浮沉觸診法）

將右手并攏的示中環(huán)三個(gè)手指取70°~90°角，放置于腹壁擬檢部位，做數(shù)次急速而較有力的沖擊觸診。適用于：大量腹水時(shí)肝、脾難以觸及者。

避免用力過猛。

三叩診------用手指叩擊身體某部位表面，使之震動而產(chǎn)生聲響，經(jīng)傳導(dǎo)至其下組織和器官，然后反射回來，被檢查者的觸覺和聽覺所接收，根據(jù)震動和聲響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常?？諝?組織比值頻率、振幅三叩診（一）叩診方法

1、直接叩診法

2、間接叩診法

（二）叩診音1、直接叩診法右手中間三指并攏，用其掌面直接拍擊被檢部位。適用于：胸部或腹部較廣泛的病變。如：胸膜粘連、大量胸、腹水等的檢查。2、間接叩診法將左手中指第二指節(jié)緊貼叩診部位，其他手指稍微抬起，右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處。要靈活，短促，富有彈性。適用于：確定心、肝相對濁音界、肺界等。指板要緊貼檢查部位。垂直叩擊、定位準(zhǔn)確。力量均勻適中。叩擊動作要靈活、短促、富有彈性。每部位只需連續(xù)叩擊2-3下。注意對稱部位叩診音的比較。要求【叩診音與臨床意義】1.清音：為正常肺部的叩診音。2.濁音：叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)性臟器。3.鼓音：大量氣體的空腔臟器，胃泡區(qū)和腹部。病理：肺內(nèi)空洞、氣胸等。4.實(shí)音：心肝等實(shí)質(zhì)臟器。病理：胸腔積液、肺實(shí)質(zhì)病變。5.過清音：肺組織含氣過多，彈性減弱時(shí)，如肺氣腫。四聽診----用聽覺聽取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種診斷方法。四聽診（一）聽診方法

直接聽診法

間接聽診法注意：環(huán)境適宜；體位適當(dāng)；聽件正確排除干擾四聽診（二）注意事項(xiàng)

環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)。病人體位要適宜。體件要緊貼被檢查部位。聽診時(shí)注意力要集中。五嗅診----以嗅覺來判斷發(fā)自患者的異常氣味與疾病之間關(guān)系的方法。受檢者的異常氣味與疾病之間的關(guān)系:

腥臭味糞便見于痢疾；尿呈濃烈氨味見于膀胱炎；呼吸呈蒜味有機(jī)磷中毒；爛蘋果味見于酮癥酸中毒。第二節(jié)一般檢查一：全身狀態(tài)檢查（一）性別（二）年齡（三）生命征

是評價(jià)生命活動存在與否及其質(zhì)量的指標(biāo)，包括體溫，脈搏，呼吸，血壓。

1體溫

（1）口測法：舌下，緊閉口唇，5min，36.3℃~37.2℃。（2）肛測法：臥位，插入肛門內(nèi)達(dá)體溫計(jì)的一半，5min，36.5℃~37.7℃。（3）腋測法：腋窩深處夾住，10min后讀數(shù)。36℃~37℃。2呼吸：一般計(jì)數(shù)呼吸30s，×2為呼吸頻率。正常16~18次/分。超過20次/分，稱呼吸過速，低于12次/分，稱呼吸過緩。3脈搏：按在橈動脈表面，數(shù)30s的脈搏×2。4血壓

半小時(shí)內(nèi)禁煙、禁咖啡，休息5min

肘部置于心臟同一水平袖帶下緣在肘窩以上2~3cm（四）營養(yǎng)狀態(tài)：前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處的脂肪分布（五）面容與表情（六）體位：自動體位、被動體位和強(qiáng)迫體位。（七）步態(tài)二、皮膚檢查（一）顏色：蒼白、發(fā)紺、黃染。（二）濕度（三）彈性：脫水（四）皮疹：性質(zhì)、大小、數(shù)目、部位（五）皮下出血：瘀點(diǎn)、紫癜、和血腫。（六）蜘蛛痣和肝掌（七）水腫：輕、中、重三度。三、淋巴結(jié)檢查【檢查順序】

頭頸部：耳前、耳后、枕后、頜下、頸前、頸后、鎖骨上、上肢：腋窩、滑車上、下肢：腹股溝、腘窩部?！緳z查方法】

將示中環(huán)三指并攏，其指腹平放于被檢部位的皮膚進(jìn)行滑動觸診?！緳z查內(nèi)容】

大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度

第三節(jié)頭頸部檢查一、頭部檢查（一）頭發(fā)和頭皮：顏色、脫發(fā)，檢查頭發(fā)要分開頭皮觀察外傷、血腫。（二）頭顱外形，大小，壓痛測量時(shí)以軟尺自眉間繞到顱后通過枕骨粗隆。34cm---53cm。（三）顏面及器官

眼（1）眼的功能檢查

1、視力：受檢者距視力表5cm，高度應(yīng)與1.0視力行與被檢眼等高。

2、視野：當(dāng)眼球向正前方固視不動時(shí)所見的空間范圍。相對而坐，距離約1m，兩眼分別檢查。分別自上、下、左、右等不同方位從外周逐漸向眼的中央部移動。

3、色覺：

5~10s內(nèi)讀出色覺異常分色盲和色弱。（2）外眼檢查

1、眼瞼：對稱、瞼下垂、眼瞼閉合功能、水腫。

2、淚囊：往上看，用雙手拇指輕壓其雙眼內(nèi)眥下方。

3、結(jié)膜：翻轉(zhuǎn)眼瞼，充血、出血、濾泡、水腫、蒼白。4、眼球：無突出、凹陷、震顫、斜視。固定頭位，眼球隨目標(biāo)物移動，一般按左→左上→左下，右→右上→右下六個(gè)方向的順序進(jìn)行。（3）眼前節(jié)檢查1、角膜：透明度、潰瘍2、鞏膜：黃染3、瞳孔：形狀、大小

直接對光反射間接對光反射：用一手擋住光線，用手電筒照射另一只眼時(shí)，瞳孔應(yīng)立即縮小。集合反射：囑受視者注視1m以外的目標(biāo)，然后將目標(biāo)逐漸移近眼球，雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小。

（三）顏面及器官

耳（1）外耳：將耳廓向后上方牽拉（2）中耳：鼓膜是否穿孔（3）乳突：壓痛（4）聽力：拇指與示指相互摩擦，自1m以外逐漸移近被檢耳部（三）顏面及器官鼻

鼻翼煽動、鼻出血、鼻中隔偏曲、鼻竇區(qū)有無壓痛。（1）上頜竇：雙手固定兩側(cè)耳后，將拇指置于左右顴部向后按壓（2）額竇：雙手固定頭部，雙手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后、向上按壓（3）篩竇：雙手固定兩側(cè)耳后，雙手拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后方按壓（三）顏面及器官口

口唇蒼白、發(fā)紺，粘膜潰瘍，牙齦出血，舌運(yùn)動咽部檢查方法：坐位，頭略后仰，口張大并發(fā)“啊”音，用壓舌板在舌的錢2/3與后1/3交界處迅速下壓。注意扁桃體及咽后壁。二、頸部檢查（一）頸部姿勢與運(yùn)動（二）頸部皮膚與包塊（三）頸部血管半坐位時(shí)，頸靜脈充盈：右心衰竭、心包積液。頸動脈搏動：主動脈關(guān)閉不全，甲亢。（四）甲狀腺

甲狀腺狹部：用拇指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，囑吞咽。甲狀腺側(cè)葉：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，配合吞咽動作。甲狀腺腫大可分為三度：不能看出腫大但能觸及者為I°，能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為II°，超過胸鎖乳突肌外緣者為III°。（五）氣管：

將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管上，判斷有無偏移。第四節(jié)胸部檢查（一）骨骼標(biāo)志1、胸骨角：由胸骨柄與胸骨體連接處向前突起而成，與第二肋軟骨連接。2、肩胛骨：肩胛骨的最下端稱肩胛下角，可作為第七或第八肋骨水平標(biāo)志。（二）垂直線標(biāo)志1、前正中線2、鎖骨中線：鎖骨肩峰端與胸骨端兩者中點(diǎn)的垂直線3、腋前線：腋窩前皺襞4、腋后線：腋窩后皺襞5、腋中線：腋窩頂端6、肩胛線：肩胛下角（三）自然陷窩和解剖區(qū)域1、腋窩2、胸骨上窩：胸骨柄上方3、鎖骨上窩：鎖骨上方凹陷部4、鎖骨下窩：鎖骨下方凹陷部，下界為第三肋骨下緣。5、肩胛上區(qū)：肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣。6、肩胛下區(qū)：兩肩胛下角的連線與第十二胸椎水平線之間的區(qū)域。7、肩胛間區(qū)：兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。（一）胸壁

1、靜脈

2、皮下氣腫：捻發(fā)感或握雪感

3、胸壁壓痛

4、肋間隙：回縮或膨隆（二）胸廓

對稱，前后徑較左右徑1:1.5（三）乳房

1、視診

2、觸診①先健側(cè)，后患側(cè)②左側(cè)從外上象限開始，按順時(shí)針方向觸診四個(gè)象限，最后觸診乳頭，右側(cè)從外上象限開始，沿逆時(shí)針方向進(jìn)行。（四）肺和胸膜檢查

1、視診①呼吸運(yùn)動：規(guī)則，對稱，增強(qiáng)，減弱②呼吸頻率：正常16~18次/分。超過20次/分，稱為呼吸過速，低于12次/分，稱為呼吸過緩。2、觸診①胸廓擴(kuò)張度：前胸：左右拇指尖指向劍突，手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁。后胸：將兩手平置于患者背部，約于第十肋骨水平，囑患者作深呼吸運(yùn)動。

②胸膜摩擦感：雙手掌平放于胸廓的下前側(cè)部，囑深呼吸。③語音震顫：將左右手掌的尺側(cè)緣或掌面輕放于受檢者兩側(cè)胸壁的對稱部位，發(fā)“yi”長音，自上而下，從內(nèi)到外兩側(cè)交叉比較。

3、叩診（1）叩診順序：先前胸，再側(cè)胸，后背部。從上而下，從左到右，從外向內(nèi)，左右對比。（2）叩診音：清音（3）叩診內(nèi)容肺上界：自斜方肌前緣中央部開始叩診，逐漸叩向外側(cè)，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，為外界終點(diǎn)。再由上述中央部叩向內(nèi)側(cè)，直至清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，為內(nèi)側(cè)終點(diǎn)。正常為5cm。肺前界：心臟的絕對濁音界。肺下界：一般沿鎖骨中線、腋中線和肩胛線，由上而下進(jìn)行叩診。前胸從第三肋間，后胸從第八肋間開始，清音變?yōu)閷?shí)音的部位。正常值：第六肋、第八肋、第十肋。

肺下界移動范圍：平靜呼吸時(shí)，于肩胛線上叩出肺下界的位置，囑深吸后屏住呼吸繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，為最低點(diǎn)。平靜呼吸后，叩出肺下界，再囑深呼氣并屏住呼吸，由下向上叩診，濁音變?yōu)榍逡魰r(shí)，為最高點(diǎn)。兩點(diǎn)的距離即為肺下界的移動范圍。正常6~8cm。4、聽診

每個(gè)部位聽診兩個(gè)呼吸周期（1）聽診順序：由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸和背部。（2）聽診內(nèi)容①正常呼吸音氣管呼吸音：支氣管呼吸音：（”ha”的音響）喉部、胸骨上窩、背部第六、七頸椎及第一、二胸椎附近。支氣管肺泡呼吸音：

胸骨兩側(cè)第一、二肋間隙，肩胛間區(qū)第三、四胸椎水平及肺尖。肺泡呼吸音：（”fu-fu”聲）

大部分肺野②啰音：干啰音和濕啰音。③胸膜摩擦音：前下側(cè)胸壁。（五）心臟檢查1、視診（1）心前區(qū)隆起（2）心尖搏動：位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm，搏動范圍直徑約2.0~2.5cm。2、觸診（1）心尖搏動及心前區(qū)搏動：觸診可進(jìn)一步確定視診結(jié)果。先用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐步縮小到手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診。異常：抬舉性搏動。（2）震顫：手掌尺側(cè)置于受檢者心前區(qū)不同部位進(jìn)行觸診。收縮期、舒張期或連續(xù)性。（3）心包摩擦感：手掌尺側(cè)置于受檢者心前區(qū)進(jìn)行觸診。3、叩診

間接叩診法。先叩左界，后叩右界，由外向內(nèi)，由下向上進(jìn)行叩診。左界：于心尖搏動外2~3cm開始叩診，由外向內(nèi)，逐個(gè)肋間向上，直至第二肋間；右界：先叩出肝上界，于其上一肋由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第二肋間。測量濁音界與胸骨中線間的垂直距離。4、聽診

（1）心臟瓣膜聽診區(qū)：①二尖瓣區(qū)：心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)②肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第二肋間③主動脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第二肋間④主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第三肋間⑤三尖瓣區(qū)：在胸骨左緣第四、五肋間。（2）聽診順序：從心尖區(qū)開始，逆時(shí)針方向依次聽診。（3）聽診內(nèi)容

①心率②心律③心音④雜音：時(shí)期，性質(zhì)和強(qiáng)度。⑤心包摩擦音：在心前區(qū)或胸骨左緣第三、四肋間最響。周圍血管征

①槍擊音：將聽診器放在股動脈處聽診。②水沖脈：手握腕內(nèi)側(cè)，將手高舉。③毛細(xì)血管搏動征：以手指輕壓受檢者指甲末端，見到紅白相間的節(jié)律性改變。第五節(jié)腹部檢查一、體表標(biāo)志

肋弓下緣、劍突、臍、髂前上棘、腹直肌外緣、腹股溝韌帶、恥骨聯(lián)合、肋脊角二、腹部分區(qū)

1、四區(qū)分法：通過臍部劃一水平線與一垂直線

2、九區(qū)分法一視診1、外形：對稱，膨隆，凹陷2、呼吸運(yùn)動3、腹壁靜脈：靜脈曲張，檢查血流方向4、胃腸型和蠕動波二聽診1、腸鳴音：右下腹聽診至少一分鐘。正常4~5次/分鐘。10次以上，稱腸鳴音活躍。3～5分鐘無腸鳴音為腸鳴音消失。2、血管雜音：置于臍周圍及左右上方聽診有無血管雜音。3、摩擦音三觸診1、體位：排尿后取仰臥位，低枕，兩手自然置于軀體的兩側(cè)，兩腿屈起并稍分開，張口緩慢腹式呼吸。2、注意事項(xiàng)（1）先淺后深（2）先健后患3、檢查內(nèi)容（1）腹壁緊張度：從左下腹開始逆時(shí)針方向順序觸診全腹。（2）壓痛及反跳痛

①壓痛②反跳痛：出現(xiàn)壓痛后，用并攏的2~3個(gè)手指壓于原處稍停片刻，然后迅速將手抬起，腹痛驟然加重，稱為反跳痛。（3）臟器觸診①肝臟觸診：右手四指并攏，與肋間大致平行地放在右上腹，隨呼氣，手指壓向腹深部，吸氣時(shí)，手指向上迎觸下移的肝緣。反復(fù)進(jìn)行，直到觸及肝緣或肋緣為止。雙手觸診法：用左手托住受檢者的右腰部，觸診時(shí)左手向上推。注意大小、質(zhì)地、壓痛。②脾臟觸診：左手繞過受檢者腹前方，手掌置于其左胸下部第9~11肋，試將脾從后向前托起，并限制其胸廓運(yùn)動；右手掌平放于臍部，與左肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，如同觸診肝臟一樣，迎觸脾尖，直到觸及脾緣或左肋弓為止。③膽囊觸診右手于右鎖骨中線上肋緣下或肝下界之下，觸及膽囊。膽囊觸痛檢查法：左手掌平放于受檢者右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，囑受檢者緩慢深吸氣。如因劇烈疼痛而至吸氣終止稱Murphy征陽性。④腎臟觸診：右腎，以左手掌拖住其右腰部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋緣而稍橫向。于受檢者吸氣時(shí)雙手夾觸腎；左腎，左手越過受檢者前方而拖住左腰部，右手掌橫置于其左上腹部，依前法雙手觸診左腎。⑤膀胱觸診：自臍開始向恥骨方向觸摸。（4）腹部包塊：多采用深部滑行觸診法。部位、大小、質(zhì)地、壓痛、移動度。（5）液波震顫：一手掌貼于一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁，讓另一人將手掌尺側(cè)壓于臍部腹中線上。需有3000~4000ml以上液量才能查出。

（6）振水音：以一耳湊近上腹部，同時(shí)以沖擊觸診法震動胃部。四叩診1、移動性濁音：自腹中部臍平面開始向左側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)濁音時(shí)，扳指固定不動，囑受檢者右側(cè)臥，再度叩診，如呈鼓音，表明濁音移動；同樣方法向右側(cè)叩診。1000ml以上時(shí)，即可查得移動性濁音。2、肋脊角叩痛：左手掌平放在肋脊角處，右手握拳用由輕到中等的力量叩擊左手背。3、膀胱叩診：從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方。

脊柱檢查1、視診：四個(gè)生理弧度；后凸及側(cè)凸。2、觸診：右手拇指從枕骨粗隆開始自上而下逐個(gè)壓脊椎棘突及椎旁肌肉。3、叩診（1）直接叩擊法：用中指垂直叩擊各椎體的棘突。（2）間接叩診法：左手掌置于其頭部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背。陽性見于結(jié)核、骨折、椎間盤突出。

四肢與關(guān)節(jié)檢查1、視診：畸形、關(guān)節(jié)腫脹、肌萎縮、皮膚色澤2、觸診3、叩診：腱反射4、關(guān)節(jié)運(yùn)動5、特殊檢查：（1）髖關(guān)節(jié)：

4字征陽性表示髖關(guān)節(jié)有損傷或炎癥；直腿抬高試驗(yàn)陽性表示坐骨神經(jīng)有壓迫。（2）膝關(guān)節(jié)：浮髕試驗(yàn)陽性，膝關(guān)節(jié)有積液。神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)反射檢查（一）淺反射：

1、角膜反射：用細(xì)棉簽纖維輕觸角膜，眼瞼閉合。異常：見于面神經(jīng)癱瘓。

2、腹壁反射：用鈍頭竹簽分別沿肋緣下、臍平及腹股溝上的