中國(guó)胰島素泵治療指南(2021年版)

中國(guó)胰島素泵治療指南(2021年版)第一章指南更新說(shuō)明一、前言隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活水平提高、人口老齡化以及生活方式轉(zhuǎn)變，糖尿病已成為影響人類(lèi)健康的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。來(lái)自2015～2017年全國(guó)代表性的橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)成人糖尿病患病率達(dá)11.2%，防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻。胰島素治療在糖尿病的管理中扮演著非常重要的角色，胰島素強(qiáng)化治療方案主要包括每日多次皮下胰島素注射(multipledailyinsulin,MDI)和持續(xù)皮下胰島素輸注(continuoussubcutaneousinsulininfusion,CSII)，即胰島素泵。胰島素泵通過(guò)人工智能控制的胰島素輸注裝置實(shí)現(xiàn)相對(duì)精準(zhǔn)的胰島素輸注，可以最大程度地模擬人體胰島素的生理性分泌模式，更好地實(shí)現(xiàn)糖尿病患者的血糖管理。胰島素泵的規(guī)范操作及其院內(nèi)外的管理和維護(hù)對(duì)于胰島素泵的治療效果和患者安全都極為重要。2009年專(zhuān)家組聯(lián)合發(fā)布了第一部《中國(guó)胰島素泵治療指南》，并于2010年和2014年進(jìn)行了兩次更新，該指南為我國(guó)臨床醫(yī)生規(guī)范使用胰島素泵起到了積極的指導(dǎo)和借鑒作用。隨著機(jī)械電子科技的發(fā)展、信息化的進(jìn)步和人工智能的應(yīng)用，胰島素泵已從原來(lái)單純輸注基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素的模式發(fā)展到將CSII、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)(continuousglucosemonitoring,CGM)和糖尿病信息管理功能融合一體的智能化血糖管理閉環(huán)模式。通過(guò)對(duì)胰島素泵硬件的改良，國(guó)內(nèi)外相繼上市了無(wú)輸注管路的貼敷式胰島素泵。新型胰島素泵的問(wèn)世和新功能的融合為臨床管理糖尿病提供了更多、更優(yōu)的選擇。鑒于此，專(zhuān)家委員會(huì)在國(guó)內(nèi)外胰島素泵領(lǐng)域最新研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)臨床實(shí)踐更新編寫(xiě)了《中國(guó)胰島素泵治療指南(2021年版)》，新版指南不僅突出了新型和經(jīng)典胰島素泵治療的操作技術(shù)，還涵蓋了與胰島素泵治療密切相關(guān)的問(wèn)題，包括胰島素泵治療期間的飲食與運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)、血糖控制質(zhì)量評(píng)估、低血糖對(duì)策、胰島素泵的安裝、院內(nèi)外管理和維護(hù)等，內(nèi)容注重時(shí)效性、科學(xué)性與臨床實(shí)用性。

二、文獻(xiàn)檢索與評(píng)價(jià)《中國(guó)胰島素泵治療指南(2021年版)》文獻(xiàn)檢索基于Medline、Embase、CochraneLibrary、CBM、萬(wàn)方和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，專(zhuān)家委員會(huì)對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，將證據(jù)級(jí)別分為A、B、C三個(gè)等級(jí)，A級(jí)：基于多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或meta分析；B級(jí)：基于單個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或meta分析、或非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；C級(jí)：基于專(zhuān)家意見(jiàn)或小規(guī)模研究、回顧性試驗(yàn)、注冊(cè)資料。本指南還參考了新近國(guó)內(nèi)外糖尿病相關(guān)的重要臨床指南和專(zhuān)家共識(shí)，并經(jīng)過(guò)多輪專(zhuān)家研討會(huì)論證，最終形成指南全文和推薦意見(jiàn)。本指南代表《中國(guó)胰島素泵治療指南(2021年版)》編寫(xiě)專(zhuān)家組的立場(chǎng)，專(zhuān)家組成員均聲明無(wú)利益沖突。在缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或臨床實(shí)踐問(wèn)題特殊說(shuō)明的情況下，參與討論的專(zhuān)家使用的是他們的判斷和經(jīng)驗(yàn)。制訂該指南是為了提供臨床參考，而不是對(duì)所有個(gè)體患者的規(guī)定，亦不代替臨床醫(yī)生的決定。第二章胰島素泵治療的定義和工作原理一、胰島素泵治療的定義胰島素泵治療是采用人工智能控制的胰島素輸注裝置，以程序設(shè)定的速率持續(xù)皮下輸注胰島素，最大程度地模擬人體胰島素的生理性分泌模式，從而達(dá)到更好地控制血糖的一種胰島素治療方法。二、胰島素泵的工作原理1．胰島素泵的工作原理胰島素泵以手動(dòng)或自動(dòng)的方式，以程序設(shè)定的輸注模式模擬生理狀態(tài)下的胰島素分泌。生理狀態(tài)下胰島素分泌可分為兩部分：一是不依賴(lài)于進(jìn)餐的持續(xù)微量胰島素分泌，即基礎(chǔ)胰島素分泌，基礎(chǔ)胰島素分泌以脈沖的形式持續(xù)24h分泌，以維持空腹和基礎(chǔ)狀態(tài)下的血糖水平；二是由進(jìn)餐后血糖升高刺激引起的大量胰島素分泌，可以形成分泌的曲線波，即餐時(shí)胰島素分泌。多數(shù)胰島素泵以手動(dòng)調(diào)節(jié)速率的方式設(shè)定基礎(chǔ)胰島素和餐時(shí)胰島素劑量。進(jìn)餐時(shí)，根據(jù)患者進(jìn)食的食物種類(lèi)、烹飪的方式以及進(jìn)食的時(shí)間設(shè)定餐前胰島素劑量。它可以通過(guò)不同的輸注方式(常規(guī)波、方波、雙波)，滿足患者不同飲食餐后血糖所需要的胰島素劑量，還可以通過(guò)實(shí)時(shí)調(diào)整胰島素用量，應(yīng)對(duì)妊娠、低血糖、體育運(yùn)動(dòng)等特殊情況下的血糖波動(dòng)。一些新型的胰島素泵整合了實(shí)時(shí)CGM技術(shù)，可以自動(dòng)根據(jù)即時(shí)血糖計(jì)算出即刻的胰島素輸注劑量給予持續(xù)皮下輸注，從而實(shí)現(xiàn)閉環(huán)的血糖管理，也稱(chēng)"人工胰腺"。2．胰島素泵的構(gòu)成胰島素泵一般由電池驅(qū)動(dòng)的機(jī)械泵系統(tǒng)、儲(chǔ)藥器、與之相連的輸液管、可埋入患者皮下的輸注裝置以及含有微電子芯片的人工智能控制系統(tǒng)構(gòu)成。在工作狀態(tài)下，機(jī)械泵系統(tǒng)接收控制系統(tǒng)的指令，驅(qū)動(dòng)儲(chǔ)藥器后端的活塞，將胰島素通過(guò)輸液管道輸入皮下。貼敷式胰島素泵去除了胰島素輸注管路，同時(shí)將輸注留置針集合成底板，直接貼敷佩戴于皮膚上，輸注由單獨(dú)的智能設(shè)備無(wú)線控制。胰島素泵治療技術(shù)的發(fā)展和臨床使用現(xiàn)狀一、胰島素泵治療技術(shù)的發(fā)展20世紀(jì)60年代：最早提出持續(xù)皮下輸注胰島素的概念；20世紀(jì)70年代后期：出現(xiàn)模擬生理性胰島素皮下輸注裝置，胰島素泵開(kāi)始應(yīng)用于臨床；20世紀(jì)80年代中期：致力于解決胰島素泵馬達(dá)體積大，操作復(fù)雜的問(wèn)題；20世紀(jì)90年代后期：微型馬達(dá)技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用，胰島素泵體積小，操作方便，調(diào)節(jié)劑量精確，開(kāi)始在臨床廣泛使用；21世紀(jì)初，CGM支持的胰島素泵的出現(xiàn)和低血糖閾值自動(dòng)停泵技術(shù)的發(fā)明，使得胰島素泵工作更加智能化，向閉環(huán)系統(tǒng)邁出了重要的一步。2005年，首款貼敷式胰島素泵在國(guó)外上市；2006年，首款CGM支持的胰島素泵在國(guó)外上市，2012年在中國(guó)上市；2009年，首款具有低血糖閾值暫停功能的胰島素泵在國(guó)外上市；2015年，首款具有低血糖預(yù)測(cè)性暫停功能的胰島素泵在國(guó)外上市；2017年，首款混合閉環(huán)胰島素輸注系統(tǒng)在國(guó)外上市；2017年，首款國(guó)產(chǎn)貼敷式胰島素泵在中國(guó)上市；2020年，高級(jí)混合閉環(huán)胰島素輸注系統(tǒng)在國(guó)外上市。

二、胰島素泵的臨床使用現(xiàn)狀國(guó)際上胰島素泵應(yīng)用于臨床已40余年。糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)結(jié)果的公布奠定了胰島素強(qiáng)化治療在1型糖尿病(type1diabetesmellitus,T1DM)治療和并發(fā)癥控制中的重要地位，也為胰島素泵的臨床應(yīng)用提供了優(yōu)質(zhì)的臨床證據(jù)。自該研究結(jié)果發(fā)布后，美國(guó)T1DM患者的胰島素泵使用率顯著上升。胰島素泵進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)20余年，目前個(gè)人長(zhǎng)期用泵者近6萬(wàn)。據(jù)我國(guó)胰島素泵長(zhǎng)期使用者的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，60%為T(mén)1DM，38%為2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)，其余2%為其他原因引起的糖尿病?，F(xiàn)有超過(guò)3000家醫(yī)院開(kāi)展了胰島素泵治療，估算平均每年接受短期胰島素泵強(qiáng)化治療的患者超過(guò)百萬(wàn)。第四章胰島素泵治療的優(yōu)勢(shì)和臨床獲益一、有效、安全控糖1．有效降低血糖，縮短達(dá)標(biāo)時(shí)間要點(diǎn)提示：◆CSII治療可以有效降低血糖，縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，降低低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，改善血糖波動(dòng)。(A)◆長(zhǎng)期CSII治療與降低糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。(B)◆長(zhǎng)期CSII治療可以改善患者的生活質(zhì)量，具有良好的成本效益。(C)與MDI治療相比，CSII治療可以更好地降低T1DM和T2DM患者的糖化血紅蛋白(glycatedhemoglobinA1C,HbA1C)水平，縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間[1,2,3,4,5,6]。對(duì)于特殊人群的血糖管理，胰島素泵更具優(yōu)勢(shì)。例如，CSII治療可以更好地管理青少年兒童T1DM患者青春期激素變化導(dǎo)致的血糖波動(dòng)，使血糖控制更加平穩(wěn)[7]；降低妊娠糖尿病患者圍產(chǎn)期母嬰并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]；縮短圍手術(shù)期高血糖患者的術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間，提高手術(shù)成功率，促進(jìn)術(shù)后傷口愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[9,10]；改善部分危重高血糖患者的血糖控制水平，縮短住院時(shí)間，減少不良結(jié)局[5,11,12]。

2．降低低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與MDI治療相比，CSII治療可以顯著降低低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5,13]，尤其是嚴(yán)重低血糖事件[7]，縮短低血糖的持續(xù)時(shí)間[14,15]。而整合CGM功能的CSII治療給患者提供實(shí)時(shí)自我血糖監(jiān)測(cè)的途徑，低血糖報(bào)警功能提高了低血糖的識(shí)別效率，基于低血糖數(shù)值的胰島素輸注功能的暫停，極大程度地減少了低血糖事件以及低血糖的持續(xù)時(shí)間[5,11,12,16,17,18]。

3．減少血糖波動(dòng)近年來(lái)研究顯示，血糖波動(dòng)可以更科學(xué)地反映血糖的變化[19,20]。CSII治療可以通過(guò)調(diào)整餐前大劑量模式、基礎(chǔ)輸注量以及分段基礎(chǔ)率，有效減少黎明現(xiàn)象和餐后高血糖等原因?qū)е碌难遣▌?dòng)[21,22]。整合CGM功能的胰島素泵能夠啟動(dòng)依賴(lài)于血糖的反饋調(diào)節(jié)，進(jìn)一步改善血糖波動(dòng)情況[23]。人工智能的閉環(huán)胰島素泵系統(tǒng)能夠基于血糖水平和患者數(shù)據(jù)庫(kù)信息，自動(dòng)計(jì)算胰島素即刻需要量并給予輸注，達(dá)到智能地減少血糖波動(dòng)的目的[21,24]。

4．減少胰島素吸收的變異MDI治療需每次皮下注射較大劑量的胰島素，容易堆積產(chǎn)生"胰島素池"，導(dǎo)致局部皮下脂肪增生[25]，影響胰島素的吸收。CSII治療持續(xù)多次小劑量皮下泵入胰島素，減少了皮下組織中胰島素的堆積和吸收變異的風(fēng)險(xiǎn)。

5．相對(duì)減少因胰島素治療導(dǎo)致的體重增加CSII治療由于更好地模擬了生理性的胰島素分泌，在達(dá)到相同的療效時(shí)，CSII治療需要的胰島素總量一般少于MDI治療給予的胰島素用量，因此可以相對(duì)減少胰島素治療所導(dǎo)致的體重增加[6]。但是，胰島素治療本身所導(dǎo)致的體重增加的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。

二、降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與MDI治療相比，CSII治療可以降低T1DM患者嚴(yán)重低血糖和糖尿病酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)[26]。前瞻性隊(duì)列研究顯示，CSII治療與青少年T1DM患者視網(wǎng)膜病變、周?chē)窠?jīng)病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)[27]。隨訪研究顯示，CSII治療與成人T1DM患者視網(wǎng)膜病變和蛋白尿的發(fā)生率和進(jìn)展速度降低相關(guān)[28]。大樣本長(zhǎng)期觀察性研究顯示，CSII治療與T1DM患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)[29]。目前尚無(wú)CSII治療在改善和延緩糖尿病慢性并發(fā)癥方面的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)。

三、提高生活質(zhì)量CSII治療減少了患者每日2～4次皮下注射的負(fù)擔(dān)，患者進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)的空間更靈活，可以保留多種生活模式，提高了患者的生活質(zhì)量[30,31,32]。此外，具有CGM功能的CSII治療可以進(jìn)一步提高治療的療效和安全性，改善長(zhǎng)期血糖控制，提高患者滿意度[32,33]。

四、經(jīng)濟(jì)成本效益國(guó)外采用CORE糖尿病模型評(píng)估結(jié)果顯示，與MDI治療相比，CSII治療有效地降低T1DM相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)提高T1DM患者的質(zhì)量調(diào)整生命年(qualityadjustedlifeyear,QALY)，具有良好的成本效益[34]。一項(xiàng)模擬隊(duì)列研究顯示，與MDI相比，CSII增加T1DM患者的預(yù)期壽命[35]。國(guó)內(nèi)小樣本研究顯示，T2DM患者短期住院應(yīng)用CSII，可更快實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)，減少胰島素用量，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，具有更好的增量成本效果比[36,37]。我國(guó)關(guān)于糖尿病患者CSII治療的長(zhǎng)期成本效果評(píng)價(jià)還有待更深入的研究。中國(guó)市場(chǎng)主要胰島素泵的特點(diǎn)根據(jù)胰島素泵有無(wú)導(dǎo)管分為導(dǎo)管式和無(wú)導(dǎo)管式，導(dǎo)管式胰島素泵又分為經(jīng)典胰島素泵和CGM支持的胰島素泵，后者又稱(chēng)傳感器增強(qiáng)型胰島素泵(sensoraugmentedpump,SAP)。根據(jù)泵能否基于持續(xù)葡糖糖監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)自動(dòng)計(jì)算并調(diào)整胰島素輸注劑量，分為開(kāi)環(huán)式和閉環(huán)式。中國(guó)市場(chǎng)主要胰島素泵技術(shù)參數(shù)見(jiàn)附錄1。

一、經(jīng)典胰島素泵經(jīng)典胰島素泵屬于開(kāi)環(huán)式泵，患者需要按時(shí)規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，并基于血糖記錄回顧式調(diào)整胰島素劑量。由于點(diǎn)血糖不能反映患者真實(shí)全面的血糖狀況，患者聯(lián)合使用經(jīng)典胰島素泵和回顧性CGM，即"雙C"療法，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖、低血糖以及評(píng)估血糖波動(dòng)的情況。但"雙C"療法并沒(méi)有將胰島素泵和CGM完全整合為一體，操作較為復(fù)雜，具有一定的局限性。二、傳感器增強(qiáng)型胰島素泵SAP的出現(xiàn)是閉環(huán)系統(tǒng)研發(fā)道路上重要的一步。SAP的突出特點(diǎn)是將胰島素泵、CGM和糖尿病信息管理(CareLink)軟件整合為一體，即"3C"療法，它可以幫助醫(yī)護(hù)人員和患者更有效、安全地管理糖尿病。SAP不但具有經(jīng)典胰島素泵的功能，還能每5分鐘獲取一次葡萄糖讀數(shù)，全天24h共288個(gè)葡萄糖讀數(shù)，以及持續(xù)至少3天的完整血糖圖譜，并且提供高、低血糖閾值和血糖趨勢(shì)報(bào)警功能。SAP還可以設(shè)定不同時(shí)間的活性胰島素時(shí)間以及目標(biāo)血糖范圍，實(shí)現(xiàn)胰島素的精準(zhǔn)調(diào)節(jié)。CareLink軟件能夠提供全面、詳細(xì)、直觀的血糖報(bào)告，可依據(jù)患者特點(diǎn)制定個(gè)性化方案。"3C"療法院內(nèi)血糖管理平臺(tái)能夠?qū)⒒颊逤GM數(shù)據(jù)、胰島素治療方案等信息無(wú)線傳輸至便攜式平板上，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)查看患者的血糖情況。SAP雖然已經(jīng)整合CGM功能，但仍無(wú)法根據(jù)持續(xù)葡糖糖監(jiān)測(cè)數(shù)值自動(dòng)調(diào)整胰島素輸注的劑量，用戶仍需手動(dòng)查看血糖和調(diào)節(jié)血糖。三、無(wú)導(dǎo)管胰島素泵無(wú)導(dǎo)管胰島素泵又稱(chēng)貼敷式胰島素泵(PatchPump)，分為全拋式和半拋式兩種，全拋式泵的全部組件都是一次性的，用完即全部扔掉；半拋式泵的部分組件(如底板、留置針、儲(chǔ)藥器)是一次性的，一些組件(如泵體、電池)可以重復(fù)使用。2005年，全球首款全拋式無(wú)導(dǎo)管胰島素泵在美國(guó)上市。2017年，國(guó)內(nèi)首款半拋式無(wú)導(dǎo)管胰島素泵上市。無(wú)導(dǎo)管胰島素泵與傳統(tǒng)胰島素泵的最大區(qū)別在于[38,39]：去除了輸液管部分、泵體直接貼敷佩戴在身上，通過(guò)無(wú)線藍(lán)牙技術(shù)與便攜式控制器連接來(lái)控制胰島素輸注劑量及時(shí)間。無(wú)導(dǎo)管胰島素泵體積較小，無(wú)輸注管路，佩戴隱私性相比傳統(tǒng)管路式胰島素泵更優(yōu)，可減少胰島素輸注管路脫落、堵管、漏液等意外的發(fā)生?？刂破鞑捎弥悄懿僮飨到y(tǒng)，簡(jiǎn)單易學(xué)。無(wú)導(dǎo)管胰島素泵使用過(guò)程中的所有操作均需要通過(guò)便攜式控制器完成，因此，需要隨時(shí)注意便攜式控制器的電量并避免遺失。由于無(wú)導(dǎo)管胰島素泵采用無(wú)線藍(lán)牙控制器方式來(lái)控制胰島素泵，對(duì)于藍(lán)牙信號(hào)穩(wěn)定性以及周邊藍(lán)牙設(shè)備干擾風(fēng)險(xiǎn)需要特別注意。此外，無(wú)導(dǎo)管胰島素泵在皮膚上的貼敷面積較大，因此日常皮膚護(hù)理也非常重要。第六章胰島素泵療效的臨床證據(jù)要點(diǎn)提示：◆新診斷T2DM患者短期CSII強(qiáng)化治療可以達(dá)到理想的血糖控制，促進(jìn)胰島β細(xì)胞功能恢復(fù)，部分患者能夠獲得較長(zhǎng)時(shí)間的臨床緩解。(A)◆圍手術(shù)期高血糖患者CSII治療可以顯著降低術(shù)后感染率、促進(jìn)傷口愈合、縮短住院時(shí)間。(B)◆T1DM患者尤其是在生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年兒童T1DM、妊娠期糖尿病和血糖波動(dòng)大的T2DM患者，長(zhǎng)期CSII治療的療效優(yōu)于MDI治療。(B)◆在胰島素用量大、基線HbA1C高以及MDI治療效果不佳的T2DM患者中，CSII比MDI降糖效果更優(yōu)。(B)CSII的有效性和安全性確切。前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，胰島素日總量的變化水平[40]、CSII強(qiáng)化治療后的空腹血糖[41]、基線紅細(xì)胞分布寬度[42]、1，5-脫水葡萄糖醇[43]等指標(biāo)與T2DM的臨床緩解率顯著相關(guān)，可作為CSII療效的預(yù)測(cè)指標(biāo)；而睡前血糖可作為T(mén)2DMCSII治療期間夜間低血糖的預(yù)測(cè)指標(biāo)[44]。

一、短期胰島素泵強(qiáng)化治療短期胰島素泵強(qiáng)化治療主要用于住院的高血糖患者、圍手術(shù)期高血糖患者以及妊娠糖尿病患者的短期降糖治療。對(duì)于新診斷的T2DM患者，短期CSII強(qiáng)化治療有助于快速解除高糖毒性，促進(jìn)胰島β細(xì)胞功能恢復(fù)。臨床研究顯示，約50%的接受CSII治療1～2周的新診斷的T2DM患者在1年內(nèi)可以不使用降糖藥物，達(dá)到臨床緩解狀態(tài)[45,46,47,48]，同時(shí)胰島β細(xì)胞功能和血脂水平顯著改善[49,50]。在病程較長(zhǎng)的T2DM患者中，CSII仍然可以使部分患者的胰島β細(xì)胞功能得以恢復(fù)[51]。圍手術(shù)期患者應(yīng)用CSII治療可以顯著降低患者術(shù)后感染率、促進(jìn)傷口愈合、縮短住院時(shí)間[9,10,52]。腎移植后高血糖患者CSII治療血糖控制優(yōu)于MDI[53]。對(duì)于感染等情況引起的應(yīng)激性高血糖，CSII療效也優(yōu)于MDI[54]。短期CSII治療可以改善糖尿病腎病患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)[55]，但目前尚沒(méi)有能逆轉(zhuǎn)糖尿病微血管病變[56,57]以及糖尿病神經(jīng)病變[58]的證據(jù)。

二、長(zhǎng)期胰島素泵治療T1DM尤其是生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童青少年T1DM、妊娠期糖尿病和血糖波動(dòng)大的T2DM患者，長(zhǎng)期CSII的療效優(yōu)于MDI。對(duì)于兒童青少年T1DM患者，CSII可以更好地管理青春期激素變化導(dǎo)致的血糖波動(dòng)，使血糖控制更加平穩(wěn)[7]。對(duì)于妊娠期糖尿病患者，CSII可以通過(guò)加強(qiáng)血糖管理，降低圍產(chǎn)期母嬰并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。多數(shù)研究顯示長(zhǎng)病程的T2DM患者長(zhǎng)期應(yīng)用CSII與MDI的治療效果相似[6,59,60]；但在胰島素用量大、基線HbA1C高以及MDI治療效果不佳的T2DM患者中，CSII比MDI降糖效果更優(yōu)[6,61,62,63]；在達(dá)到相同的治療效果時(shí)CSII治療患者胰島素用量更小[4,6]，糖尿病并發(fā)癥相關(guān)花費(fèi)更少[64]，炎癥指標(biāo)更低[65]。相較于年輕患者，老年患者CSII治療體重增加的更少[66]。研究顯示，CSII用于新生兒和幼兒糖尿病安全有效[67,68]，但新生兒糖尿病患者基礎(chǔ)胰島素用量顯著高于T1DM患兒[69]。此外，不同的研究提示長(zhǎng)期CSII治療中也存在一些問(wèn)題。例如，CSII治療血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，CGM提示夜間血糖偏低[70]，老年患者夜間低血糖發(fā)生率較高[71]，妊娠合并糖尿病患者CSII治療孕期體重增加更明顯[72,73]，新生兒大于胎齡兒比例較高[74]，還可能增加新生兒低血糖的風(fēng)險(xiǎn)[75]等。對(duì)不同的胰島素泵技術(shù)的比較研究顯示，人工胰腺系統(tǒng)或閉環(huán)式胰島素泵降糖效果優(yōu)于傳統(tǒng)胰島素泵和SAP[76,77]，雙激素(胰島素+胰升糖素)泵治療患者葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間顯著高于胰島素泵[78,79]。胰島素泵治療的適應(yīng)證和禁忌證胰島素泵原則上適用于所有需要應(yīng)用胰島素治療的糖尿病患者。有些情況，即使是短期使用胰島素泵強(qiáng)化治療，也可以帶來(lái)更多獲益。一、短期胰島素泵治療的適應(yīng)證★所有需要胰島素強(qiáng)化治療的糖尿病患者的住院期間；★需要短期胰島素強(qiáng)化治療的新診斷或已診斷的T2DM患者；★T2DM患者伴應(yīng)激狀態(tài)；★妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠、糖尿病患者孕前準(zhǔn)備；★糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制。二、長(zhǎng)期胰島素泵治療的適應(yīng)證胰島素泵治療只適用于有較強(qiáng)的良好控制血糖意愿并具有很好的糖尿病自我管理能力的個(gè)體。以下人群使用胰島素泵治療可獲得更多收益：★T1DM患者；★需要長(zhǎng)期多次胰島素注射治療的T2DM患者，特別是：·血糖波動(dòng)大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無(wú)法得到平穩(wěn)控制者；·黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者；·頻發(fā)低血糖，尤其是夜間低血糖、無(wú)感知低血糖和嚴(yán)重低血糖者；·作息時(shí)間不規(guī)律，不能按時(shí)就餐者；·不愿接受胰島素每日多次注射，要求提高生活質(zhì)量者；·胃輕癱或進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng)的患者?！镄枰L(zhǎng)期胰島素替代治療的其他類(lèi)型糖尿病(如胰腺切除術(shù)后等)。三、不適合胰島素泵治療的人群及禁忌證★不需要胰島素治療的糖尿病患者；★糖尿病酮癥酸中毒急性期、高滲性昏迷急性期；★伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖患者；★對(duì)皮下輸液管或膠布過(guò)敏的糖尿病患者；★不愿長(zhǎng)期皮下埋置輸液管或長(zhǎng)期佩戴泵，心理上不接受胰島素泵治療的患者；★患者及其家屬缺乏相關(guān)知識(shí)，接受培訓(xùn)后仍無(wú)法正確掌握使用者；★有嚴(yán)重的心理障礙或精神異常的糖尿病患者；★生活無(wú)法自理，且無(wú)監(jiān)護(hù)人的年幼或年長(zhǎng)的糖尿病患者；★沒(méi)有自我血糖監(jiān)測(cè)條件或不接受家庭自我血糖監(jiān)測(cè)的糖尿病患者。血糖控制目標(biāo)、胰島素劑量設(shè)定與調(diào)整一、血糖控制目標(biāo)1．不同糖尿病人群的血糖控制推薦目標(biāo)參考新近國(guó)內(nèi)外糖尿病相關(guān)指南[80,81,82,83]，T1DM、T2DM和妊娠期糖尿病患者一般情況下的血糖控制目標(biāo)見(jiàn)表1,表2,表3。CSII治療結(jié)合先進(jìn)的CGM技術(shù)和血糖評(píng)估新指標(biāo)，為患者實(shí)現(xiàn)更為嚴(yán)格的血糖達(dá)標(biāo)奠定了基礎(chǔ)，因此，2018國(guó)際青少年糖尿病聯(lián)盟和2021美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)指南一致推薦兒童青少年T1DM患者的HbA1C目標(biāo)為<7.0%。對(duì)非急危重癥住院患者短期胰島素強(qiáng)化治療時(shí)血糖分層管理目標(biāo)參考《中國(guó)住院患者血糖管理專(zhuān)家共識(shí)》(表4)[84]。圍手術(shù)期患者的血糖控制目標(biāo)參考《中國(guó)圍手術(shù)期血糖管理指南》(表5)[85]。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、健康狀態(tài)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等因素進(jìn)行個(gè)體化目標(biāo)設(shè)定，并且結(jié)合病情變化及時(shí)調(diào)整血糖控制目標(biāo)，以維持風(fēng)險(xiǎn)與獲益的最佳平衡。要點(diǎn)提示：◆CSII治療的糖尿病患者血糖控制目標(biāo)設(shè)定需要個(gè)體化，以維持最佳獲益風(fēng)險(xiǎn)比。(A)◆CSII治療推薦選擇速效胰島素類(lèi)似物或具有胰島素泵使用適應(yīng)證的短效胰島素；中效、長(zhǎng)效、預(yù)混胰島素不能用于CSII治療。(A)◆CSII治療初始每日胰島素總量設(shè)定，應(yīng)充分考慮患者CSII治療前的降糖方案、基線血糖水平、胰島素敏感性、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等情況。(C)◆基礎(chǔ)輸注量的設(shè)定應(yīng)結(jié)合我國(guó)碳水化合物攝入比例高、餐后血糖升高明顯的特點(diǎn)，推薦成人：每日胰島素總量(totaldailydose,TDD)×(40%～50%)，青少年：TDD×(30%～40%)，兒童：TDD×(20%～40%)。(B)◆餐前大劑量的設(shè)定應(yīng)根據(jù)患者的飲食成分，特別是碳水化合物含量以及血糖情況個(gè)性化設(shè)定。(C)胰島素劑量的調(diào)整主要根據(jù)三餐前后、睡前、夜間血糖數(shù)值進(jìn)行比較，并結(jié)合血糖波動(dòng)情況和攝入碳水化合物量進(jìn)行計(jì)算，以獲得比較精準(zhǔn)的胰島素劑量。(C)2．不同糖尿病人群的葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間推薦目標(biāo)CGM技術(shù)與胰島素泵相結(jié)合可以幫助患者實(shí)現(xiàn)血糖的精細(xì)化管理。CGM圖譜中，葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間(timeinrange,TIR)、高于目標(biāo)時(shí)間(timeaboverange,TAR)以及低于目標(biāo)時(shí)間(timebelowrange,TBR)可以提供HbA1C之外的血糖管理信息。TIR國(guó)際共識(shí)[86]中對(duì)上述指標(biāo)的推薦目標(biāo)見(jiàn)表6。TIR目標(biāo)同樣強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，同時(shí)關(guān)注低血糖以及血糖波動(dòng)。二、胰島素的選擇CSII治療可以選擇速效胰島素類(lèi)似物或具有胰島素泵使用適應(yīng)證的短效胰島素(表7)，常規(guī)濃度為U-100(100U/mL)；特殊情況可使用濃度為U-40(40U/mL)的低濃度胰島素，但要注意換算和核實(shí)胰島素泵有無(wú)與低濃度胰島素相關(guān)的功能。常規(guī)短效胰島素應(yīng)用在泵中較速效胰島素類(lèi)似物可能輕度增加管道堵塞風(fēng)險(xiǎn)，建議謹(jǐn)慎使用(詳見(jiàn)藥品說(shuō)明書(shū))。中效、長(zhǎng)效、預(yù)混胰島素不能用于胰島素泵治療。三、胰島素泵初始劑量設(shè)定(根據(jù)體重和現(xiàn)有注射胰島素劑量?jī)蓚€(gè)原則)應(yīng)先設(shè)置胰島素泵治療患者的胰島素總量，再進(jìn)行基礎(chǔ)率及三餐前大劑量的分配。在胰島素泵治療前已接受胰島素治療的患者可參考既往方案進(jìn)行設(shè)定；如既往無(wú)方案可供參考，每日胰島素劑量計(jì)算應(yīng)根據(jù)患者糖尿病分型、體重以及臨床實(shí)際情況確定。1．TDD的設(shè)定(1)未接受過(guò)胰島素治療的患者胰島素初始劑量的計(jì)算根據(jù)不同的糖尿病類(lèi)型，進(jìn)行初步的劑量設(shè)置：T1DM：TDD(U)＝體重(kg)×(0.4～0.5)T2DM：TDD(U)＝體重(kg)×(0.5～0.8)臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況評(píng)估結(jié)果設(shè)定劑量計(jì)算系數(shù)。如患者基線血糖水平較高、胰島素抵抗較突出(如腹型肥胖、高脂血癥、高胰島素血癥、妊娠等)，應(yīng)該設(shè)定更高的計(jì)算系數(shù)；反之，如患者胰島素敏感性高或低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，計(jì)算系數(shù)的設(shè)定宜更保守。另外，對(duì)于新診斷的T2DM患者進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療，也可參考下列公式估算[40,87]：TDD(U)＝80%×[0.35×體重(kg)+2.05×空腹血糖(mmol/L)+4.24×三酰甘油(mmol/L)+0.55×腰圍(cm)-49.1]。(2)胰島素泵治療前曾使用胰島素治療的患者對(duì)于胰島素泵治療前接受每日多次胰島素注射(≥2次)治療的患者，TDD可根據(jù)既往的胰島素方案估算。因胰島素泵治療時(shí)的胰島素用量較一天多次胰島素注射方式的低，可根據(jù)患者的實(shí)際情況適當(dāng)下調(diào)TDD[62]，具體參見(jiàn)表8。另外，如患者既往僅使用基礎(chǔ)胰島素治療，可以將原基礎(chǔ)胰島素用量設(shè)置為基礎(chǔ)胰島素輸注量。(3)藥物洗脫期降糖藥物間作用的疊加可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。若在開(kāi)始胰島素泵治療之前沒(méi)有停用中效、長(zhǎng)效胰島素或口服降糖藥，可設(shè)置一個(gè)臨時(shí)基礎(chǔ)輸注率，在前12～24h輸注相當(dāng)于計(jì)算劑量50%～75%的基礎(chǔ)胰島素。2．每日胰島素輸注量的劑量分配(1)基礎(chǔ)輸注量和基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定基礎(chǔ)輸注量用于維持機(jī)體基礎(chǔ)狀態(tài)下的血糖穩(wěn)態(tài)。基礎(chǔ)輸注率指胰島素泵提供基礎(chǔ)胰島素的速度，以U/h表示。既往根據(jù)正常人胰腺基礎(chǔ)狀態(tài)下和餐時(shí)胰島素分泌量大致相等的特性，將50%的TDD分配為基礎(chǔ)輸注量。然而，多個(gè)關(guān)于中國(guó)和東亞人群的研究提示，基礎(chǔ)率總量多在40%的TDD左右[40,88,89]，這與國(guó)外的研究和指南推薦有所不同。可能與我國(guó)碳水化合物攝入比例高、餐后血糖升高明顯的特性有關(guān)。東亞人群兒童和青少年T1DM患者中基礎(chǔ)率比例更低達(dá)約30%[90,91]。綜合現(xiàn)有的證據(jù)，本指南建議按照下列原則進(jìn)行基礎(chǔ)輸注量占總劑量比例設(shè)置：成人TDD×(40%～50%)青少年TDD×(30%～40%)兒童TDD×(20%～40%)基礎(chǔ)輸注率的時(shí)間段應(yīng)根據(jù)患者的胰島功能狀態(tài)、血糖波動(dòng)情況以及生活狀況來(lái)設(shè)置。一般情況下，病情較穩(wěn)定的T2DM患者或尚有一定殘存胰島功能的T1DM患者，可使用簡(jiǎn)單的1～2段法，將基礎(chǔ)率進(jìn)行24h平均分配，22：00～2：00下調(diào)10%～20%，后續(xù)根據(jù)患者血糖監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行調(diào)整[40]。在T1DM以及胰島功能差、血糖波動(dòng)大的T2DM患者中，可設(shè)置為3～6個(gè)時(shí)間段，清晨以及傍晚常需要較高的基礎(chǔ)率以應(yīng)對(duì)"黎明現(xiàn)象"和睡前高血糖(也稱(chēng)之為"黃昏現(xiàn)象")，而夜間和凌晨基礎(chǔ)率則較低[22]，T1DM常需采用更多分段。在胰島素泵上設(shè)定基礎(chǔ)率的方法如下：·1段法全天各時(shí)段的胰島素輸注量都是相同的，即每小時(shí)輸注量＝全天胰島素總量÷24?！?段法采用短效胰島素時(shí)，在凌晨1：00～3：00直至上午9：00～11：00增加基礎(chǔ)率，11：00后恢復(fù)到原來(lái)的基礎(chǔ)率；如采用速效胰島素，則應(yīng)在凌晨2：00～4：00直至上午10：00～12：00這段時(shí)間增加基礎(chǔ)率，12：00后恢復(fù)原有基礎(chǔ)率，用以抵抗黎明現(xiàn)象。另外對(duì)部分易發(fā)生夜間低血糖的患者可將睡前2h至入睡后3～4h的基礎(chǔ)率降低，而其他時(shí)間恢復(fù)正常基礎(chǔ)率?！?段法對(duì)于既有凌晨高血糖又有夜間低血糖的患者，結(jié)合(2)中的兩種方式則可避免血糖較大的波動(dòng)。·6段法全天胰島素總量÷24得到常數(shù)β，則0：00～3：00基礎(chǔ)率為0.6β，3：00～9：00基礎(chǔ)率為1.2β，9：00～12：00基礎(chǔ)率為β，12：00～16：00基礎(chǔ)率為β±0.1，16：00～20：00基礎(chǔ)率為1.1β，20：00～24：00基礎(chǔ)率為0.8β?！?4段法人體生理狀態(tài)下基礎(chǔ)胰島素并不是以一個(gè)不變的速率分泌的，而是一天中有2個(gè)峰值與2個(gè)谷值，第1個(gè)高峰在凌晨4：00～6：00，第2個(gè)峰值在下午15：00～18：00，而一天中基礎(chǔ)分泌的2個(gè)谷值分別在23：00～2：00和8：00～14：00。(2)餐前大劑量的設(shè)定餐前大劑量指在三餐前一次性快速輸注的胰島素量。將TDD扣除基礎(chǔ)胰島素后的總量即為餐前輸注總量，可按照三餐1/3、1/3、1/3進(jìn)行初始分配。然后逐步調(diào)整為最佳比例，即根據(jù)具體每餐飲食成分，特別是碳水化合物含量、運(yùn)動(dòng)量以及血糖情況個(gè)性化設(shè)定三餐的比例。有大劑量向?qū)Чδ艿囊葝u素泵，還可以根據(jù)需要設(shè)定碳水化合物系數(shù)、胰島素敏感系數(shù)、目標(biāo)血糖范圍及活性胰島素代謝時(shí)間等，然后在每餐前根據(jù)當(dāng)前血糖值和攝入碳水化合物量進(jìn)行自動(dòng)計(jì)算，獲得精準(zhǔn)的所需大劑量。四、住院短期強(qiáng)化治療胰島素泵的應(yīng)用1．胰島素劑量的調(diào)整(1)基礎(chǔ)輸注率的調(diào)整基礎(chǔ)輸注率分為夜間基礎(chǔ)率和日間基礎(chǔ)率。夜間基礎(chǔ)率：指睡前到第二天進(jìn)餐前的基礎(chǔ)率，一般分為上半夜和下半夜進(jìn)行設(shè)定，上半夜胰島素的基礎(chǔ)率較小，注意避免出現(xiàn)低血糖，尤其是凌晨2：00～3：00的低血糖。下半夜應(yīng)該注意晨起升糖激素分泌導(dǎo)致的高血糖情況，也就是"黎明現(xiàn)象"。因此，夜間基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)該結(jié)合晝夜的血糖基線波動(dòng)。日間基礎(chǔ)率(非空腹原則)是控制兩餐間餐前血糖的基礎(chǔ)胰島素率，指依據(jù)早餐前vs午餐前，午餐前vs晚餐前，晚餐前vs睡前的血糖數(shù)值進(jìn)行比較調(diào)整。正常情況下餐后2h血糖較餐前血糖升高1.7～3.3mmol/L。基礎(chǔ)率調(diào)整原則：正常情況下，每餐前血糖與前一餐餐后2h血糖相比改變不超過(guò)1.7mmol/L。如變化>1.7mmol/L，在變化前1～2h調(diào)整10%～20%基礎(chǔ)率。若血糖降至3.9mmol/L以下，需要進(jìn)餐，并減少次日該低血糖時(shí)間段前1～2h基礎(chǔ)率的10%～30%。基礎(chǔ)血糖波動(dòng)較大者可以適當(dāng)增加劑量調(diào)整的比例。(2)餐時(shí)胰島素的調(diào)整如果餐后2h血糖較餐前血糖升高3.3mmol/L，考慮增加餐時(shí)胰島素劑量10%～20%(通常為1～4U)，或降低碳水化合物系數(shù)10%～20%。如果餐后2h血糖升高不足1.7mmol/L甚至低于餐前血糖，考慮減少餐時(shí)胰島素劑量10%～20%，增加碳水化合物系數(shù)10%～20%。對(duì)于血糖波動(dòng)較大的T1DM和部分T2DM患者來(lái)說(shuō)，由于患者飲食加餐、運(yùn)動(dòng)、疾病、應(yīng)激等情況較復(fù)雜，因此，還需進(jìn)行補(bǔ)充大劑量、校正大劑量的計(jì)算。(3)補(bǔ)充大劑量補(bǔ)充大劑量指正餐外臨時(shí)加餐前所追加的一次大劑量胰島素輸注，主要根據(jù)食物中碳水化合物含量和碳水化合物系數(shù)進(jìn)行計(jì)算。補(bǔ)充大劑量(U)＝食物的碳水化合物總量/碳水化合物系數(shù)(補(bǔ)充大劑量計(jì)算方法見(jiàn)附錄2)。(4)校正大劑量校正大劑量用于糾正當(dāng)前高于目標(biāo)值的血糖時(shí)所需補(bǔ)充的胰島素量。校正大劑量通過(guò)實(shí)測(cè)與目標(biāo)血糖之差以及胰島素敏感系數(shù)計(jì)算：校正大劑量＝(實(shí)測(cè)血糖-目標(biāo)血糖)/胰島素敏感系數(shù)。胰島素敏感系數(shù)為該患者每1單位胰島素能降低的血糖(mmol/L)值(校正大劑量的計(jì)算方法見(jiàn)附錄3)。為了方便患者在某些特殊情況下實(shí)現(xiàn)個(gè)體化和精準(zhǔn)化血糖管理，部分胰島素泵除了具備上述基礎(chǔ)功能之外，還具有臨時(shí)基礎(chǔ)率、方波和雙波大劑量以及大劑量向?qū)Чδ?附錄4)。2．傳感器增強(qiáng)型胰島素泵的調(diào)整原則SAP將CGM與胰島素泵整合為一體，提高了血糖管理的效率。對(duì)實(shí)時(shí)葡萄糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行解讀時(shí)，需要結(jié)合目前患者的治療方案進(jìn)行。結(jié)合CGM結(jié)果，可以進(jìn)行短期和長(zhǎng)期胰島素劑量的調(diào)整。短期調(diào)整的目的是為了短時(shí)間內(nèi)糾正高、低血糖，將血糖控制到目標(biāo)范圍。餐前或餐后2～3h內(nèi)實(shí)時(shí)血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的變化可以用于指導(dǎo)短期胰島素劑量調(diào)整。短時(shí)間血糖快速波動(dòng)的數(shù)據(jù)需要分析具體原因，不能盲目調(diào)整胰島素用量。長(zhǎng)期胰島素劑量調(diào)整需要在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上總結(jié)日間和日內(nèi)血糖波動(dòng)的規(guī)律進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整胰島素劑量后患者血糖水平仍持續(xù)升高或持續(xù)超過(guò)設(shè)置上限，則需要檢查泵或管路是否損壞及患者是否存在酮癥酸中毒，并及時(shí)對(duì)應(yīng)處理。3．院外胰島素治療方案的轉(zhuǎn)換經(jīng)院內(nèi)短期應(yīng)用胰島素泵治療后，出院前可結(jié)合患者的血糖控制目標(biāo)、β細(xì)胞功能及治療意愿等情況，更換個(gè)體化的院外治療方案。在以避免發(fā)生低血糖為前提條件下，更改的原則如下：①對(duì)于住院期間血糖控制目標(biāo)嚴(yán)格(空腹血糖<6.1mmol/L、餐后2h血糖<7.8mmol/L)、高糖誘因解除、有臨床緩解趨勢(shì)的患者，可以考慮將出院前胰島素泵治療時(shí)TDD減少10%作為出院后胰島素治療劑量，并根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果逐步調(diào)整治療方案；部分β細(xì)胞功能較好的患者可僅給予生活方式干預(yù)。②對(duì)于入院前使用口服降糖藥或已經(jīng)接受胰島素治療但原方案不能維持降糖療效、住院期間血糖控制目標(biāo)一般(空腹血糖<7.8mmol/L、餐后2h血糖<10.0mmol/L)、胰島素敏感性部分恢復(fù)的患者，大多需要繼續(xù)胰島素治療，并根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。(1)轉(zhuǎn)換為3次餐時(shí)胰島素加1次基礎(chǔ)胰島素方案考慮將胰島素泵治療時(shí)的TDD增加10%?？芍苯訉?dāng)餐的餐前大劑量(增加10%)作為更改后的餐前皮下注射劑量，將胰島素泵的基礎(chǔ)胰島素輸注量(增加10%)改為長(zhǎng)效胰島素劑量。(2)轉(zhuǎn)換為常規(guī)胰島素加1次睡前中效胰島素方案早餐前皮下注射胰島素劑量＝(胰島素泵早餐餐前大劑量+早餐前至午餐前的基礎(chǔ)輸注量總和)×110%；午餐前皮下注射胰島素劑量＝(胰島素泵午餐餐前大劑量+午餐前至晚餐前的基礎(chǔ)輸注量總和)×110%；晚餐前皮下注射胰島素劑量＝(胰島素泵晚餐餐前大劑量+晚餐前至睡前的基礎(chǔ)輸注量總和)×110%；睡前皮下注射中效胰島素劑量：睡前至次日早餐前的基礎(chǔ)輸注量總和。(3)轉(zhuǎn)換為每日2次預(yù)混胰島素方案早餐前注射劑量＝[胰島素泵早餐前劑量+(6：00～18：00的基礎(chǔ)率)+胰島素泵午餐前量]；晚餐前劑量＝[胰島素泵晚餐前劑量+(18：00～6：00基礎(chǔ)率)]。依臨床情況決定在此劑量基礎(chǔ)上調(diào)整劑量[92]。(4)轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素方案將胰島素泵的基礎(chǔ)部分直接轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)胰島素劑量并增加10%。白天應(yīng)根據(jù)具體情況，選擇控制餐后血糖的口服藥降糖方案。4．特殊人群的胰島素泵治療(1)妊娠高血糖患者胰島素泵可以安全、有效地用于妊娠期高血糖患者的治療[93,94,95]。孕期的激素改變導(dǎo)致胰島素抵抗逐漸顯著，胰島素的需求量明顯增加。妊娠期高血糖以餐后高血糖更為突出。T1DM孕婦在妊娠晚期胰島素需求量比非孕期升高50%～100%，且餐前大劑量占TDD的比例也有所升高，可達(dá)60%～75%。T1DM患者妊娠期起始胰島素的推薦劑量見(jiàn)表9。胰島素調(diào)整的原則與非孕期相似。需要注意的是，隨著妊娠相關(guān)的胰島素抵抗的發(fā)展，碳水化合物系數(shù)和胰島素敏感系數(shù)均逐漸下降，在進(jìn)行校正大劑量和補(bǔ)充大劑量計(jì)算時(shí)應(yīng)當(dāng)充分考慮這些特點(diǎn)[96,97,98,99]。(2)兒童青少年糖尿病患者我國(guó)兒童青少年糖尿病多為T(mén)1DM，且自我管理能力差，在青春發(fā)育期往往胰島素敏感性下降，基礎(chǔ)胰島素劑量占全天總劑量的比例往往較低。國(guó)際兒童青少年糖尿病協(xié)會(huì)建議，兒童青少年T1DM在部分緩解期間，每日胰島素總劑量通常<0.5IU·kg-1·d-1；青春期前(部分緩解期外)為0.7～1.0U·kg-1·d-1；青春期>1.0U·kg-1·d-1，個(gè)別可達(dá)2.0U·kg-1·d-1[100]。嬰幼兒中胰島素泵使用的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)有限。T1DM和先天性糖尿病均可見(jiàn)于嬰幼兒。有研究[69]采用胰島素泵對(duì)1歲以下的新生兒糖尿病和T1DM患兒進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)兩者胰島素用量相近，約為0.7～0.8U/kg；但T1DM患兒基礎(chǔ)率(67%)所占比例較新生兒糖尿病更高(47%)。具體標(biāo)準(zhǔn)化方案仍有待進(jìn)一步探索。(3)老年糖尿病患者老年糖尿病患者往往合并多種心腦血管并發(fā)癥。低血糖可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至威脅生命。因此，在老年患者中進(jìn)行胰島素泵治療需特別注意安全性。建議HbA1C和TIR目標(biāo)適當(dāng)放寬，并減少初始胰島素劑量，后續(xù)根據(jù)血糖控制情況進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整。老年患者普遍存在認(rèn)知功能、學(xué)習(xí)能力和操作能力的不足。因此，在輸入設(shè)置、自我監(jiān)測(cè)、低血糖和高血糖處理等方面需提供更詳盡的教育和指導(dǎo)，在胰島素輸注方案設(shè)置時(shí)應(yīng)充分個(gè)體化。(4)圍手術(shù)期高血糖患者圍手術(shù)期高血糖患者血糖管理對(duì)于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、減少感染風(fēng)險(xiǎn)、縮短住院時(shí)間等具有重要的意義。中型、大型手術(shù)術(shù)前應(yīng)將糖尿病患者的降糖方案轉(zhuǎn)換為胰島素治療方案，可以采取MDI或CSII治療，胰島素泵參數(shù)設(shè)置可參考一般住院患者的原則。非重癥患者圍手術(shù)期可以考慮使用胰島素泵調(diào)節(jié)血糖，手術(shù)當(dāng)日如需移除胰島素泵，術(shù)前可以按照當(dāng)日基礎(chǔ)率總量的70%～100%，在移除胰島素泵前2h給予皮下基礎(chǔ)胰島素；術(shù)中及術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生的高血糖一般采用靜脈給予胰島素方案。術(shù)后可以參考患者靜脈胰島素方案的胰島素輸注速率，減少20%～40%作為基礎(chǔ)率，更換為胰島素泵治療。病情好轉(zhuǎn)、血糖穩(wěn)定至少24h并恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食是轉(zhuǎn)換為皮下胰島素治療的標(biāo)志。術(shù)后患者往往伴隨疼痛、感染、應(yīng)激等情況，胰島素抵抗加重，食欲下降，因此基礎(chǔ)胰島素所占比例通常較高[81,101,102,103]。如進(jìn)食顯著減少，可結(jié)合患者的進(jìn)餐情況按碳水化合物系數(shù)計(jì)算法(參見(jiàn)附錄2表11)進(jìn)行計(jì)算，或按照常規(guī)餐時(shí)胰島素減半給予。此后根據(jù)患者的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果和病情變化調(diào)整胰島素用量，逐漸過(guò)渡到常規(guī)降糖方案。五、院外長(zhǎng)期血糖優(yōu)化管理隨著技術(shù)的進(jìn)步，胰島素泵向著人工胰腺的方向不斷發(fā)展。通過(guò)結(jié)構(gòu)化教育使患者掌握和運(yùn)用新技術(shù)并積極參與到血糖管理中，有助于進(jìn)一步改善血糖。SAP可以整合多日的胰島素輸注數(shù)據(jù)、CGM數(shù)據(jù)以及患者生活模式數(shù)據(jù)，結(jié)合智能化分析，為患者改變?nèi)粘Ｉ钚袨榱?xí)慣提供縱向的信息，使之與泵治療相匹配。研究顯示，糖尿病患者應(yīng)用半閉環(huán)或閉環(huán)的胰島素泵管理模式可以使HbA1C達(dá)標(biāo)率升高[14,104,105,106]。本指南建議胰島素泵治療團(tuán)隊(duì)、設(shè)備維護(hù)團(tuán)隊(duì)和患者進(jìn)行密切的配合，定期分析患者CGM血糖數(shù)據(jù)以及胰島素輸注數(shù)據(jù)，并應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行定期指導(dǎo)，保障患者的生活方式與泵治療互相配合。具體內(nèi)容包括：·泵運(yùn)行故障情況、報(bào)警情況的原因分析；·泵治療知識(shí)、患者操作的技術(shù)性反饋；·患者的依從性評(píng)估；·分析低血糖發(fā)生的規(guī)律，對(duì)每日基礎(chǔ)率設(shè)定進(jìn)行修正；·評(píng)估整體高血糖漂移的情況，對(duì)飲食方式和大劑量輸注模式的修正和指導(dǎo)；·回顧大劑量向?qū)аa(bǔ)充大劑量的輸注情況，評(píng)估和修正碳水化合物系數(shù)；·回顧大劑量向?qū)е行Ｕ髣┝康妮斎肭闆r和效果，評(píng)估和修正胰島素敏感系數(shù)；·分析運(yùn)動(dòng)及其他特殊情況期間血糖水平的波動(dòng)特征，指導(dǎo)臨時(shí)基礎(chǔ)率的設(shè)置。有條件的地區(qū)還可以結(jié)合基于互聯(lián)網(wǎng)的系統(tǒng)管理模式，實(shí)現(xiàn)患者和支持團(tuán)隊(duì)之間高效互動(dòng)，探索院內(nèi)和院外胰島素管理的新模式。第九章胰島素泵治療期間的血糖監(jiān)測(cè)要點(diǎn)提示：◆推薦HbA1C和點(diǎn)血糖值作為CSII治療患者血糖控制目標(biāo)的主要評(píng)估指標(biāo)。(A)◆TIR應(yīng)作為血糖控制目標(biāo)的補(bǔ)充指標(biāo)。(B)目前，臨床上血糖監(jiān)測(cè)的方法包括利用血糖儀進(jìn)行的毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)、CGM、HbA1C和糖化白蛋白(glycatedalbumin,GA)的檢測(cè)等。毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)包括患者自我血糖監(jiān)測(cè)(selfmonitoringofbloodglucose,SMBG)及在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行的床旁快速血糖檢測(cè)。不同的監(jiān)測(cè)方法側(cè)重點(diǎn)不同，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該充分發(fā)揮各種監(jiān)測(cè)方法的優(yōu)勢(shì)，相互補(bǔ)充。一、不同血糖監(jiān)測(cè)方法的價(jià)值1．SMBGSMBG反映即時(shí)的點(diǎn)血糖水平，是臨床最常用的血糖監(jiān)測(cè)方法。胰島素泵治療的患者在治療初期應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血糖5～7次，建議涵蓋空腹、三餐前后、睡前。如懷疑存在低血糖或針對(duì)低血糖采取治療措施后也應(yīng)及時(shí)測(cè)血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測(cè)凌晨2：00～3：00血糖[107]。SMBG為間斷時(shí)間點(diǎn)測(cè)量，有很多局限性，如針刺采血可能引起患者不適感，操作不規(guī)范影響血糖測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性，監(jiān)測(cè)頻率不足，對(duì)平均血糖、血糖波動(dòng)或低血糖發(fā)生率的判斷提供的信息不足。2．CGMCGM可提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動(dòng)的趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)隱匿性高血糖和低血糖。相對(duì)于SMBG、HbA1C，CGM可提供關(guān)于低血糖、高血糖(包括時(shí)間、程度、頻率)及血糖波動(dòng)的詳細(xì)信息。目前，CGM系統(tǒng)分為回顧性(blindedCGM)、實(shí)時(shí)(real-timeCGM)和按需讀取式(intermittentlyscannedCGM,isCGM)三大類(lèi)[81,108]。多數(shù)CGM系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)平均每3min或5min自動(dòng)記錄1次葡萄糖值，全天至少記錄288個(gè)葡萄糖值。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)下載后系統(tǒng)軟件可生成多種CGM圖譜。需要指出的是，當(dāng)懷疑存在低血糖或當(dāng)前葡萄糖數(shù)值/趨勢(shì)與預(yù)期不符時(shí)，應(yīng)進(jìn)行SMBG，并以此作為臨床決策的主要依據(jù)。(1)回顧性CGM回顧性CGM相當(dāng)于葡萄糖監(jiān)測(cè)"Holter"，佩戴結(jié)束后才能獲得監(jiān)測(cè)結(jié)果，由于是"盲測(cè)"，患者不能隨時(shí)看到結(jié)果。相對(duì)于SMBG，回顧性CGM能夠客觀地發(fā)現(xiàn)患者血糖波動(dòng)的規(guī)律，幫助評(píng)估治療方案的療效，為優(yōu)化胰島素治療方案、調(diào)整生活方式提供重要依據(jù)。(2)實(shí)時(shí)CGM相對(duì)于回顧性CGM，實(shí)時(shí)CGM的主要特點(diǎn)包括：①提供即時(shí)葡萄糖信息；②提供高、低血糖報(bào)警；③提供高、低血糖預(yù)警；④顯示葡萄糖變化趨勢(shì)(用箭頭表示)；⑤遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)可同步共享。實(shí)時(shí)CGM的上述特點(diǎn)可協(xié)助醫(yī)護(hù)人員及患者進(jìn)行即時(shí)的血糖調(diào)節(jié)，特別適用于血糖波動(dòng)大、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的患者。(3)掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)2015年，掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)(flashglucosemonitoring,FGM)系統(tǒng)在歐盟獲批上市；2016年，F(xiàn)GM在中國(guó)獲批上市。FGM是isCGM的代表，掃描就可以獲知即時(shí)葡萄糖值，并可提供14天的葡萄糖圖譜(ambulatoryglucoseprofile,AGP)。目前國(guó)內(nèi)使用的FGM不具備高、低血糖報(bào)警功能，但其突出的特點(diǎn)是傳感器已經(jīng)過(guò)工廠校準(zhǔn)，無(wú)需指血校正，因而免去了頻繁采血的痛苦，有助于提高患者血糖監(jiān)測(cè)的依從性。3．實(shí)時(shí)CGM或FGM聯(lián)合胰島素泵治療葡萄糖變化趨勢(shì)是實(shí)時(shí)CGM和FGM系統(tǒng)提供的重要信息。系統(tǒng)根據(jù)佩戴者過(guò)去15～20min的葡萄糖數(shù)值計(jì)算出葡萄糖上升/下降的速率、方向，以箭頭的形式呈現(xiàn)于接收端，患者可以根據(jù)當(dāng)前的葡萄糖水平及變化趨勢(shì)綜合判斷，采取有針對(duì)性的干預(yù)措施(附錄5)，減少潛在的血糖波動(dòng)。若存在血糖快速下降趨勢(shì)及低血糖風(fēng)險(xiǎn)，可考慮暫停胰島素輸注，立即進(jìn)食，直至血糖趨勢(shì)箭頭開(kāi)始上升、平穩(wěn)。此外，臨床醫(yī)師也可以參考患者的飲食、當(dāng)前葡萄糖值、血糖控制目標(biāo)、胰島素劑量校正因子(CF)和趨勢(shì)箭頭個(gè)體化調(diào)整餐前大劑量(附錄6)[109]。根據(jù)趨勢(shì)箭頭調(diào)整餐前大劑量的計(jì)算公式：餐時(shí)胰島素劑量＝飲食劑量+校正劑量+趨勢(shì)箭頭劑量。飲食對(duì)應(yīng)的胰島素劑量可根據(jù)患者即將攝入的碳水化合物重量以及胰島素與碳水化合物的比值(ICR)計(jì)算得出；校正劑量可根據(jù)患者當(dāng)前葡萄糖值、血糖控制目標(biāo)和校正因子計(jì)算得出(校正因子CF代表每1單位餐時(shí)胰島素可以降低的血糖值)。CGM圖譜則有利于從整體上把握血糖變化的規(guī)律。推薦采用"三步法"讀圖。對(duì)于監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)為3～6天的CGM圖譜和數(shù)據(jù)，建議第一步看夜間血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖。每個(gè)步驟先觀察低血糖，后分析高血糖[108]。依據(jù)患者進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)等詳細(xì)生活模式的記錄結(jié)合治療方案找到血糖異常的具體原因，以指導(dǎo)藥物治療及調(diào)整生活方式。TIR國(guó)際共識(shí)推薦使用AGP圖譜作為標(biāo)準(zhǔn)化的葡萄糖監(jiān)測(cè)報(bào)告形式[86]。除了常規(guī)血糖波動(dòng)參數(shù)外，AGP還可以通過(guò)輸出某一時(shí)間點(diǎn)的四分位數(shù)間距(IQR)、十分位數(shù)間距(IDR)以評(píng)價(jià)日間血糖變異度，具體可參考《中國(guó)掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)技術(shù)臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》[110]。針對(duì)AGP的分析，建議第一步看達(dá)標(biāo)時(shí)間占比，第二步看血糖波動(dòng)，第三步看低血糖風(fēng)險(xiǎn)。治療方面建議首先減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)，然后改善血糖波動(dòng)，最后達(dá)到血糖整體達(dá)標(biāo)。二、血糖控制質(zhì)量評(píng)估新指標(biāo)HbA1C仍是評(píng)估血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)。TIR作為血糖控制新指標(biāo)近年來(lái)日益受到關(guān)注。TIR是指24h內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間或其所占的百分比，其中目標(biāo)范圍一般指3.9～10.0mmol/L，但有研究發(fā)現(xiàn)目標(biāo)范圍上限切點(diǎn)在7.8～11.1mmol/L的TIR與糖尿病視網(wǎng)膜病變以及異常頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度均顯著相關(guān)[111]。TIR與HbA1C具有良好的線性關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，TIR70%對(duì)應(yīng)HbA1C

7%[86]，TIR每增加10%，HbA1C減少約0.5%～0.8%[112,113]。TIR每增加5%即可帶來(lái)顯著的臨床獲益[113]。另有研究發(fā)現(xiàn)，TIR降低與T2DM患者糖尿病視網(wǎng)膜病變[114]、全因死亡以及心血管死亡[115]風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，亦與糖尿病合并新冠肺炎患者的復(fù)合不良結(jié)局相關(guān)[116]。除TIR外，CGM報(bào)告中常同時(shí)輸出TAR以及TBR。2021年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)指南[81]建議，TIR可作為臨床試驗(yàn)的可接受終點(diǎn)，可用于評(píng)估血糖控制，TAR和TBR是重新評(píng)估治療方案的有效參數(shù)。對(duì)于糖尿病患者，有效、安全的血糖控制目標(biāo)是在增加TIR的同時(shí)減少TBR。第十章胰島素泵治療期間的飲食與運(yùn)動(dòng)管理要點(diǎn)提示：◆生活方式干預(yù)仍是胰島素泵治療患者的基礎(chǔ)治療，飲食和運(yùn)動(dòng)管理同等重要。(A)◆胰島素泵治療的患者應(yīng)在內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員及運(yùn)動(dòng)康復(fù)師的指導(dǎo)下制訂戴泵運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。(C)◆嚴(yán)格預(yù)防運(yùn)動(dòng)中與運(yùn)動(dòng)后的低血糖。(A)患者在胰島素泵治療期間的飲食和運(yùn)動(dòng)管理同等重要，建議參考《中國(guó)居民膳食指南》和《中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南》[117,118]。一、胰島素泵治療期間的飲食原則合理膳食，滿足患者對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素的需求。飲食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%～65%；脂肪提供的能量應(yīng)占總能量的20%～30%；腎功能正常的糖尿病患者，蛋白質(zhì)的攝入量可占供能比的15%～20%，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例超過(guò)三分之一[117]。同時(shí)需要注意以下幾個(gè)方面：(1)一般根據(jù)患者進(jìn)食碳水化合物情況及與目標(biāo)血糖的差異，進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整。需要內(nèi)分泌科醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師共同制訂飲食方案。部分患者還可重建"對(duì)飲食治療反應(yīng)性"，使患者享有更靈活的生活方式。(2)對(duì)于自我管理能力較差、糖尿病知識(shí)欠缺的患者，推薦固定種類(lèi)和數(shù)量的碳水化合物。對(duì)于自我管理能力較強(qiáng)的患者，可以在營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下學(xué)習(xí)更為靈活的碳水化合物計(jì)數(shù)，一般每10～15g碳水化合物需要使用1個(gè)單位速效胰島素，但具體到每個(gè)患者可能因個(gè)體對(duì)胰島素敏感性不同而有較大差異，需要患者在實(shí)踐中進(jìn)行摸索、調(diào)整。(3)對(duì)于佩戴具有方波、雙波大劑量功能胰島素泵的患者，當(dāng)膳食需要較長(zhǎng)時(shí)間吸收時(shí)，如高脂肪、高蛋白食物，或進(jìn)食時(shí)間較長(zhǎng)，或存在胃輕癱引起的延遲消化，可以采用方波大劑量。當(dāng)膳食中同時(shí)包含快速吸收的食物時(shí)，可以采用雙波大劑量。(4)對(duì)于每日進(jìn)食兩餐的患者或有其他特殊飲食習(xí)慣的患者，例如地中海飲食或素食者，胰島素泵也可以提供更靈活的管理模式。二、胰島素泵治療期間的運(yùn)動(dòng)原則糖尿病患者運(yùn)動(dòng)應(yīng)在保證安全的前提下進(jìn)行，遵循"循序漸進(jìn)、因人而異、持之以恒"的原則[118]。戴泵患者要在內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員及運(yùn)動(dòng)康復(fù)師的指導(dǎo)下制訂戴泵運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。戴泵患者運(yùn)動(dòng)前后需注意調(diào)整胰島素劑量：①運(yùn)動(dòng)前30～60min及運(yùn)動(dòng)中減少基礎(chǔ)胰島素劑量50%～75%；②如果在餐后1～3h運(yùn)動(dòng)，個(gè)體化減少餐前胰島素的劑量；③當(dāng)進(jìn)行一些可能發(fā)生被攻擊行為、有身體接觸的運(yùn)動(dòng)如跆拳道、拳擊、摔跤時(shí)建議分離胰島素泵；水下運(yùn)動(dòng)如潛水(水下壓力增大)時(shí)必須分離胰島素泵；④大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或重體力運(yùn)動(dòng)前可減少餐前追加量的50%。注意預(yù)防運(yùn)動(dòng)中與運(yùn)動(dòng)后的低血糖[119]：①運(yùn)動(dòng)前后加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)加測(cè)運(yùn)動(dòng)中血糖，避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生低血糖；②若運(yùn)動(dòng)前血糖<7.0mmol/L，應(yīng)額外補(bǔ)充碳水化合物；若不能監(jiān)測(cè)血糖，可在運(yùn)動(dòng)前增加含碳水化合物的食物，并減少胰島素劑量；③有氧運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)有助于運(yùn)動(dòng)過(guò)程中血糖穩(wěn)定，并減少運(yùn)動(dòng)后低血糖的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度。第十一章胰島素泵的安裝與維護(hù)胰島素泵的管理不僅需要正確的安裝、操作，還包括對(duì)胰島素泵故障的排查與處理，低血糖和高血糖應(yīng)對(duì)策略，以及某些特殊情況下胰島素泵的使用與護(hù)理。一、植入和輸注部位的選擇開(kāi)具胰島素泵處方之前，醫(yī)生應(yīng)與患者及家屬充分溝通，闡明使用胰島素泵治療的注意事項(xiàng)，簽署知情同意書(shū)。胰島素泵植入部位的首選腹部臍周3cm以外皮膚，其次可依次選擇上臂、大腿外側(cè)、后腰、臀部等部位皮膚，需避開(kāi)腹中線、瘢痕、胰島素注射硬結(jié)、腰帶位置、妊娠紋和臍周2～3cm以?xún)?nèi)。妊娠中晚期的患者盡量不選腹部。SAP的探頭植入部位同上，但需注意植入部位距離胰島素輸注部位7.5cm以上。如患者有手術(shù)需求，應(yīng)當(dāng)盡量避開(kāi)手術(shù)部位，重新評(píng)估患者輸注部位。二、胰島素泵的安裝1．胰島素泵的安裝胰島素泵的安裝應(yīng)嚴(yán)格遵循所選用胰島素泵的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，一般包含以下操作步驟：(1)導(dǎo)管式胰島素泵的安裝·準(zhǔn)備胰島素、胰島素泵和耗材·組裝儲(chǔ)藥器、泵和電池·檢測(cè)胰島素泵是否可以正常運(yùn)行，電池是否充足·設(shè)置胰島素泵基礎(chǔ)率·清潔洗手防止感染·抽取胰島素填充儲(chǔ)藥器并排氣泡·連接輸液管·排氣·選取胰島素泵植入部位·局部消毒·埋置皮下輸入裝置·開(kāi)啟胰島素泵(2)非導(dǎo)管式胰島素泵的安裝·準(zhǔn)備藥品與材料·清潔洗手防止感染·抽取胰島素填充儲(chǔ)藥器并排氣泡·組裝儲(chǔ)藥器、泵和電池·植入部位消毒·貼底板·植入留置針·設(shè)置便攜式控制器·將泵安裝在底板上2．探頭準(zhǔn)備和安裝SAP可同時(shí)進(jìn)行CGM。操作步驟如下：·探頭準(zhǔn)備：常溫保存探頭·清潔雙手·將探頭安裝在助針器上·植入·使探頭充分浸潤(rùn)后連接發(fā)送器(新型探頭無(wú)需浸潤(rùn))·開(kāi)啟CGM，檢查探頭電信號(hào)·初始化2h后，輸入指尖血糖值進(jìn)行校準(zhǔn)·需要讀取報(bào)告時(shí)，下載數(shù)據(jù)，CareLink軟件處理分析數(shù)據(jù)三、胰島素泵常見(jiàn)問(wèn)題與處理1．胰島素泵報(bào)警的處理當(dāng)胰島素泵在輸注胰島素的過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)會(huì)發(fā)出報(bào)警(蜂鳴、振動(dòng)或指示燈亮)，屏幕上出現(xiàn)相應(yīng)的信息提示，此時(shí)應(yīng)立即查明原因，根據(jù)報(bào)警類(lèi)型的優(yōu)先等級(jí)及時(shí)解決問(wèn)題(胰島素泵報(bào)警處理方法詳見(jiàn)各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，胰島素泵個(gè)人用戶出現(xiàn)故障的預(yù)防及應(yīng)急處理原則見(jiàn)附錄7)。SAP需注意探頭提醒模式，及時(shí)輸入正確指尖血糖進(jìn)行校正，根據(jù)患者情況設(shè)定合適的高、低血糖報(bào)警閾值。2．低血糖的發(fā)生原因及對(duì)策低血糖輕則導(dǎo)致心悸、出虛汗，重則導(dǎo)致昏迷，甚至死亡。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握發(fā)生低血糖的原因和預(yù)防措施，減少?lài)?yán)重低血糖事件發(fā)生。低血糖的分類(lèi)見(jiàn)表10。(1)發(fā)生低血糖的原因·藥物因素。常見(jiàn)有胰島素輸注過(guò)量、不合理地使用磺脲類(lèi)藥物等。某些藥物會(huì)增加低血糖發(fā)生幾率，如水楊酸鹽、普萘洛爾、戊雙脒、丙吡胺、奎寧等。另外，追加胰島素量時(shí)未考慮體內(nèi)活性胰島素的量也可導(dǎo)致低血糖發(fā)生。·非藥物因素。如運(yùn)動(dòng)過(guò)度、空腹飲酒、禁食、食物攝入不及時(shí)或不足、腹瀉、胃腸道手術(shù)史患者、血糖目標(biāo)值設(shè)置過(guò)低、植入部位不當(dāng)、參數(shù)設(shè)置與醫(yī)囑不符等。(2)低血糖的對(duì)策·盡量避免上述引起低血糖的誘因，懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖以確診，不能測(cè)定血糖時(shí)按低血糖處理?！ぬ幚淼脱牵菏褂靡葝u素泵治療的患者應(yīng)暫停泵治療。意識(shí)清楚者，迅速給予15～20g糖類(lèi)食品(葡萄糖為佳)；意識(shí)障礙者，給予靜脈注射50%葡萄糖液20～40mL或肌內(nèi)注射胰升糖素0.5～1.0mg；15min后復(fù)測(cè)指尖血糖，直至恢復(fù)到>3.9mmol/L。認(rèn)真檢查泵是否工作正常；時(shí)間、基礎(chǔ)輸注率、餐前大劑量、每日總量等設(shè)定程序是否正確；檢查狀態(tài)屏和儲(chǔ)藥器，如儲(chǔ)藥器內(nèi)的胰島素量少于狀態(tài)屏的顯示量，可能為胰島素泵輸注胰島素過(guò)量。3．高血糖的發(fā)生原因與處理(1)發(fā)生高血糖的原因·與胰島素泵系統(tǒng)相關(guān)的原因：①電池：電力不足或電池失效；②操作或胰島素泵本身問(wèn)題：關(guān)機(jī)后未開(kāi)機(jī)或停機(jī)狀態(tài)未恢復(fù)、報(bào)警未解除、胰島素泵本身故障；③輸注管路：更新輸液管時(shí)未排氣導(dǎo)致無(wú)胰島素輸注、輸液管裂縫或連接松動(dòng)導(dǎo)致胰島素溢漏、輸注管路使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；④儲(chǔ)藥器：儲(chǔ)藥器內(nèi)胰島素已用完、氣泡阻塞儲(chǔ)藥器出口、儲(chǔ)藥器前端破裂致胰島素漏出而未能進(jìn)入人體；⑤輸液管前端：皮下胰島素輸注裝置脫出致胰島素未輸入人體、輸液管前端與輸液管連接處松動(dòng)或破裂造成胰島素漏出；⑥針頭埋置部位：埋置在感染、硬結(jié)、瘢痕、腰帶位置及處在腰帶摩擦處，致胰島素吸收障礙；⑦胰島素結(jié)晶堵塞輸液管或胰島素失效?！て渌颍猴嬍?進(jìn)食前遺漏輸注餐前大劑量，追加量太少，食物攝入過(guò)多)、藥物(糖皮質(zhì)激素類(lèi)、利尿劑或孕激素等)和疾病、應(yīng)激等原因引起的高血糖。(2)高血糖的對(duì)策嚴(yán)格執(zhí)行胰島素泵操作規(guī)程，隨身攜帶備用電池。關(guān)機(jī)或停機(jī)后及時(shí)恢復(fù)開(kāi)機(jī)，及時(shí)解除報(bào)警和處理故障；合理選擇輸注管路，嚴(yán)格進(jìn)行輸注管路排氣；妥善固定胰島素泵及輸注管路，運(yùn)動(dòng)時(shí)做好胰島素泵、針頭及管路等保護(hù)，避免劇烈活動(dòng)。植入部位注意避開(kāi)皮下脂肪增生或萎縮、硬結(jié)、皮膚瘢痕或感染處以及腰帶摩擦處；準(zhǔn)確按時(shí)輸注餐前大劑量，指導(dǎo)患者定時(shí)定量進(jìn)食、適量運(yùn)動(dòng)；除及時(shí)輸注校正大劑量外，必要時(shí)檢測(cè)血酮等指標(biāo)以排除酮癥/酮癥酸中毒，并進(jìn)行相應(yīng)治療。四、胰島素泵治療期間的護(hù)理與管理胰島素泵治療護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由內(nèi)分泌科醫(yī)師、糖尿病專(zhuān)科護(hù)士或?qū)Ｂ毺悄虿」芾碜o(hù)士、內(nèi)分泌科護(hù)士、非內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)師(患者的主管醫(yī)師)、非內(nèi)分泌科護(hù)士等組成。1．制訂院內(nèi)胰島素泵管理規(guī)范·制訂胰島素泵日常管理、維護(hù)、院內(nèi)借用、院外租賃等管理制度；·專(zhuān)人保管胰島素泵，負(fù)責(zé)做好各項(xiàng)使用記錄；·定期檢測(cè)胰島素泵的質(zhì)量和工作狀態(tài)，進(jìn)行質(zhì)量控制；·定期對(duì)泵操作相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核；·及時(shí)更換耗材。2．日常護(hù)理·植入后1～3h內(nèi)檢查血糖水平。每日SMBG至少4次，包括睡前血糖，必要時(shí)凌晨2：00～3：00監(jiān)測(cè)血糖，也可使用CGM；·每日檢查輸注管路(導(dǎo)管式泵)、底板(無(wú)導(dǎo)管貼敷式泵)及儲(chǔ)藥器至少3次；·每日屏幕顯示情況，有無(wú)報(bào)警；電池電量是否足夠；·每日檢查注射部位皮膚有無(wú)紅腫、皮下脂肪萎縮、硬結(jié)或疼痛，針頭有無(wú)脫出；·檢查輸液管路有無(wú)裂縫或連接松動(dòng)(導(dǎo)管式泵)、底板有無(wú)開(kāi)膠(無(wú)導(dǎo)管貼敷式泵)，胰島素有無(wú)溢漏；·注射部位應(yīng)經(jīng)常輪換，建議3～5天輪換1次，如有硬結(jié)或疼痛，應(yīng)及時(shí)變換注射部位，通過(guò)注射針頭視窗觀察注射部位皮膚；·定期檢查儲(chǔ)藥器內(nèi)胰島素剩余量；·使用軟布定期清潔胰島素泵；·胰島素泵需避免靜電、浸水、撞擊和高壓氧艙、磁共振、CT、X線等磁場(chǎng)；·使用有CGM功能胰島素泵的患者學(xué)會(huì)定期上傳數(shù)據(jù)；·定期監(jiān)測(cè)并記錄體重變化；·當(dāng)更換不同品牌或型號(hào)胰島素泵時(shí)、不同類(lèi)型輸注管路時(shí)，應(yīng)再次接受正規(guī)的培訓(xùn)，確保正確使用；·知曉高血糖和低血糖的應(yīng)急處理流程。3．患者自我管理教育·戴泵前：患者及家屬需了解胰島素泵的工作原理和注意事項(xiàng)；胰島素需提前從冰箱取出，在常溫下放置30～60min，保證有備用的胰島素泵耗材；做好用泵前的物品準(zhǔn)備；使用與胰島素泵匹配的儲(chǔ)藥器和輸液管/底板等?！ご鞅闷陂g：學(xué)習(xí)胰島素泵使用的相關(guān)知識(shí)，掌握胰島素泵的基本操作與自我管理、胰島素泵報(bào)警處理流程，記錄基礎(chǔ)輸注率和餐前大劑量數(shù)值；每天需自檢輸液管系統(tǒng)1～2次。·戴泵期間的隨訪：定期接受胰島素泵工作狀態(tài)隨訪；定期到醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員共同討論血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果和調(diào)整胰島素劑量，注意個(gè)人清潔衛(wèi)生與皮膚清潔，有皮膚感染的癥狀或其他問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。4．特殊情況下胰島素泵的使用與護(hù)理(1)女性生理期患有糖尿病的婦女月經(jīng)來(lái)潮前1～3天血糖常常升高，這可能是由于月經(jīng)期間性激素的改變，導(dǎo)致胰島素需要量增加。部分患者臨時(shí)增加基礎(chǔ)率20%～30%，即可較好的維持血糖平穩(wěn)，也有患者需連續(xù)增加基礎(chǔ)率幾天才能控制高血糖。一般待月經(jīng)結(jié)束后，則需要恢復(fù)到原來(lái)的基礎(chǔ)率水平。(2)節(jié)假日期間在節(jié)假日期間，患者可能熱量攝入增加，體力活動(dòng)減少，假期堅(jiān)持治療方案并不理想。與兒童相比，青少年在上學(xué)期間和假期的治療依從性更差。此外，患者在假期進(jìn)行的血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)相對(duì)更少。因此，多學(xué)科糖尿病小組應(yīng)注意節(jié)假日期間加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的教育，提醒患者加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)碳水化合物計(jì)數(shù)和食物的種類(lèi)合理調(diào)整胰島素泵治療方案。(3)跨時(shí)區(qū)旅行旅行前4～6周咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，如果可能，請(qǐng)醫(yī)生提供英文的糖尿病診斷證明并注明目前所用的降糖藥物，保存好聯(lián)系方式，提前了解目的地國(guó)家胰島素泵及耗材供應(yīng)的可及性、胰島素儲(chǔ)存和泵的使用注意事項(xiàng)，盡量充足準(zhǔn)備胰島素泵用相關(guān)耗材和胰島素。飛行期間：①胰島素泵相關(guān)物品應(yīng)放在隨身的手提行李箱中，尤其是胰島素不能暴露在非增壓行李艙。所有攜帶的藥物必須有藥品標(biāo)簽，并盡可能裝在原始容器中。②在處理機(jī)場(chǎng)的安全檢查時(shí)，泵設(shè)備公司指出，胰島素泵和CGM設(shè)備是可以安全通過(guò)金屬探測(cè)器的，但胰島素泵和CGM設(shè)備不應(yīng)暴露在全身掃描儀(先進(jìn)的成像技術(shù))和X射線中。③空中飛行時(shí)間較短、跨少于4個(gè)時(shí)區(qū)的旅行，建議患者在到達(dá)目的地時(shí)更改泵的時(shí)鐘。對(duì)于經(jīng)過(guò)4個(gè)或以上時(shí)區(qū)的長(zhǎng)途飛行，則應(yīng)調(diào)整基礎(chǔ)率。如果基礎(chǔ)率相似，在往返目的地的航班上使用最低基礎(chǔ)比率(作為替代模式或模式B)。到達(dá)時(shí)，將泵上的時(shí)間改為當(dāng)?shù)貢r(shí)間，并恢復(fù)到原來(lái)的基本模式。在運(yùn)行更高的基礎(chǔ)率時(shí)應(yīng)特別注意監(jiān)測(cè)血糖。飛行高度可能對(duì)CGM和胰島素釋放率有影響，建議在起飛前斷開(kāi)胰島素泵，在巡航高度重新連接，連接之前清除儲(chǔ)藥器上的氣泡，著陸后斷開(kāi)泵，使用2個(gè)單位排出空氣，然后再重新連接泵。旅行期間胰島素泵使用的其他注意事項(xiàng)與平時(shí)相同。(4)應(yīng)激狀態(tài)患者在發(fā)生其他疾病、應(yīng)激狀態(tài)(如創(chuàng)傷、精神打擊、悲傷、恐懼、驚嚇、勞累過(guò)度等)時(shí)需要臨時(shí)增加胰島素劑量，包括基礎(chǔ)率與追加量。需要注意的是，腹瀉、嘔吐時(shí)應(yīng)當(dāng)停止或大量減少餐前大劑量，但不能停止基礎(chǔ)率的輸入，如不能進(jìn)食，可能臨時(shí)減少基礎(chǔ)率，如伴有發(fā)熱，能進(jìn)少量進(jìn)食流食或甜食也可短時(shí)間內(nèi)增加臨時(shí)基礎(chǔ)率，停止注入餐前大劑量。如果患其他疾病或應(yīng)激狀態(tài)持續(xù)數(shù)日，則應(yīng)增加總基礎(chǔ)率而不是采用臨時(shí)增加幾小時(shí)內(nèi)基礎(chǔ)率的策略。(5)齋月期健康的穆斯林成年人有在齋月期間齋戒的需求。齋月包括從日出到日落禁食食物、飲料和口服藥物。糖尿病患者齋戒的主要健康風(fēng)險(xiǎn)是血糖惡化，包括低血糖和高血糖。所有患者在齋月期間均應(yīng)接受正規(guī)的糖尿病教育，《齋月期間糖尿病管理指南》[120]建議T1DM患者在齋月期間將基礎(chǔ)胰島素用量減少20%，同時(shí)在晚餐時(shí)使用；佩戴胰島素泵患者進(jìn)餐時(shí)增加餐時(shí)胰島素輸入；T2DM患者在齋月期間需根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行胰島素使用劑量的調(diào)整。同時(shí)注意定期監(jiān)測(cè)血糖，糖尿病患者(即使平時(shí)不監(jiān)測(cè)血糖)都應(yīng)該準(zhǔn)備好日常血糖監(jiān)測(cè)工具，有條件的患者可以進(jìn)行CGM監(jiān)測(cè)。第十二章胰島素泵治療技術(shù)展望胰島素泵應(yīng)用于臨床已經(jīng)有40多年的歷史，近10年來(lái)，相關(guān)技術(shù)方面取得了重大進(jìn)展。工藝的進(jìn)步使胰島素泵體積越來(lái)越小巧，佩戴便利性增加?；谒幋鷦?dòng)力學(xué)研究進(jìn)展、CGM的準(zhǔn)確性提高、傳感技術(shù)的突飛猛進(jìn)，以及算法控制系統(tǒng)個(gè)體化(模型預(yù)測(cè)控制、比例積分微分控制和模糊邏輯驅(qū)動(dòng)等)的一系列發(fā)展，逐漸使具有基礎(chǔ)率與大劑量自動(dòng)化調(diào)控功能的完全閉環(huán)系統(tǒng)成為可能。隨著CGM技術(shù)的不斷成熟和CGM產(chǎn)品的升級(jí)換代，CGM與胰島素泵相結(jié)合的閉環(huán)式胰島素泵或人工胰腺系統(tǒng)是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。隨著技術(shù)的進(jìn)步，自動(dòng)化的胰島素輸送系統(tǒng)將變得更加獨(dú)立，