慢性腎臟病篩查和管理舒英

為什么要關(guān)注慢性腎臟??？沒有傳染性的流行病！中國成人發(fā)病率10.8%！估計中國CKD患者人數(shù)達(dá)億例！知曉率低，僅12.5%！危害大！進(jìn)展至終末期腎病—尿毒癥，年花費大于10萬元??？慢性腎臟病（CKD）定義腎臟損傷（結(jié)構(gòu)或功能異常）病史≥3個月，伴或不伴GFR下降?？杀憩F(xiàn)為以下任何一條：1.腎臟病理檢查異常2.血、尿成分異常3.影像學(xué)檢查異常不明原因GFR下降（2）超過3個月。CKD分期CKD的早期篩查重視腎病預(yù)警癥狀：水腫（顏面、下肢），高血壓（年輕人）腰痛，泡沫尿，血尿，夜尿多，尿頻，尿急，尿痛，乏力，貧血，高血壓，惡心，嘔吐，納差，皮膚瘀斑，牙齦出血，鼻出血，頑固性皮膚瘙癢，身體麻木，心累，氣緊，抽搐重視十類高發(fā)人群CKD高發(fā)的十類人群1.代謝性疾病：高血壓、糖尿病、高尿酸血癥和痛風(fēng)、高脂血癥、甲狀腺疾病、2.免疫性疾病：類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、干燥綜合征3.傳染性疾?。阂腋?、丙肝、梅毒、艾滋4.腫瘤類疾?。汗撬枇?、淀粉樣變、實體腫瘤5.有家族腎臟病史者：多囊腎，Alport綜合征CKD高發(fā)的十類人群6.尿道感染及梗阻：反復(fù)尿路感染，腎臟或輸尿管結(jié)石，腎積水，男性前列腺增生者7.濫用藥者：長期應(yīng)用感冒藥、抗生素、止痛藥、中藥及中成藥、保健藥等8.既往史：過去曾經(jīng)患過急性腎炎、急性腎衰等腎臟病患者9.特殊職業(yè)：長期接觸一些化學(xué)物質(zhì)，如汞、鉛等重金屬者10.其他：年齡>60歲，肥胖者如何篩查CKD？定期檢查！尿常規(guī)、尿微量白蛋白測定、腎功能、彩超（腎臟、輸尿管、膀胱）、腎CT腎活檢！——精準(zhǔn)治療！

明確腎臟損害類型，針對性用藥，指導(dǎo)預(yù)后評估

腎活檢案例曾XX,女，56歲，因“發(fā)現(xiàn)腎功異常4月”入院。4月前腎功肌酐200+umol/L,到南充某三甲醫(yī)院治療，后肌酐逐漸升至500+umol/L。入院查ANCA（+），HB67g/L,24小時尿蛋白定量。

下一步怎么治療？腎活檢！符合ANCA相關(guān)性血管炎腎損害，廣泛細(xì)胞性、纖維性、細(xì)胞纖維性新月體形成！激素+環(huán)磷酰胺沖擊治療，目前肌酐265umol/L。持續(xù)蛋白尿、腎小球源性血尿、不好解釋的腎功能不全及有腎臟表現(xiàn)的系統(tǒng)性疾病。臨床上分兩類：1）先治療，后穿刺2）先穿刺，后治療

王海燕，《腎臟病學(xué)》適應(yīng)癥先治療，后穿刺：1.急性腎小球腎炎2.原發(fā)性單純腎病綜合征：兒童和青少年先穿刺，后治療：1.不典型的急性腎小球腎炎：腎功急劇惡性，類似急進(jìn)性腎炎；或腎功能穩(wěn)定，2-3月無好轉(zhuǎn)2.急進(jìn)性腎炎綜合征3.原發(fā)性腎病綜合征：中老年，或合并血尿、高血壓、腎功能不全適應(yīng)癥先穿刺，后治療：4.急性腎衰竭：病因不明者。5.繼發(fā)性腎小球疾病6.移植腎：移植腎的腎功能減退，移植腎排斥反應(yīng)治療效果不佳，懷疑原有疾病發(fā)生在移植腎上者。適應(yīng)癥重復(fù)腎活檢1.懷疑原來腎穿病理診斷的準(zhǔn)確性2.對激素及免疫抑制劑治療效果不佳：如FSGS3.對激素及免疫抑制劑治療效果好，但反復(fù)復(fù)發(fā)：如微小病變、早期膜性腎病4.重癥腎小球疾?。喝缧略麦w腎小球腎炎5.狼瘡性腎炎適應(yīng)癥CKD管理分級管理，不同分期重點不同診治原發(fā)病1.代謝性疾?。焊哐獕?、糖尿病、痛風(fēng)、高脂血癥2.免疫系疾?。杭に丶懊庖咭种苿?腎活檢精準(zhǔn)指導(dǎo)）3.梗阻性疾?。耗I結(jié)石、前列腺增生、尿路感染4.腫瘤性疾?。?.傳染性疾?。骸瓬p慢CKD進(jìn)展1.控制血壓：ACEI、ARB藥物優(yōu)先降壓目標(biāo)：24小時尿蛋白定量<1g，BP<130/80mmHg24小時尿蛋白定量>1g，BP<125/75mmHg2.減少尿蛋白：力爭24小時尿蛋白定量3.糾正腎功損害急性加重因素：①血容量不足，包括低血壓、脫水、休克、心衰等；②嚴(yán)重感染、敗血癥；③組織創(chuàng)傷或大出血；④內(nèi)源或外源性毒素腎損害；⑤泌尿道梗阻；⑥未能控制的嚴(yán)重高血壓及惡性高血壓。4.飲食：低蛋白飲食+α-酮酸氨基酸CKD飲食管理（一）飲食管理（二）——低蛋白飲食低蛋白飲食不是無限制的低，每天蛋白質(zhì)/kg體重。低蛋白飲食中必須有50%來自優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如奶、蛋、魚、禽、肉及黃豆制品。必須保證足夠的熱量，每天30-35千卡/kg體重。盡量食用熱量高而含蛋白質(zhì)較低的食物，如白薯、山藥、芋頭、南瓜、藕粉、土豆等。飲食管理（三）——低鹽飲食慢性腎病通常合并高血壓、水腫，故需低鹽飲食。每日食鹽2-3克或醬油10毫升。避免加工類食品，如腌制品、罐頭食品，并謹(jǐn)慎使用醬油、烏醋、味精、雞精、豆瓣醬、辣椒醬番茄醬等調(diào)味品?？捎冒状?、花椒、五香、八角、檸檬汁、香菜、蔥、姜、蒜等調(diào)味品，增加食物可口性。飲食管理（四）——低嘌呤飲食含量很少或不含嘌呤的有：谷物，如米、面粉、蘇打餅干、通心粉等。蔬菜類有卷心菜、胡蘿卜、蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、甘藍(lán)、萵筍、刀豆、南瓜、西葫蘆、番茄、山芋、土豆等。各種乳類、蛋類、水果、糖果等。飲食管理（五）——低嘌呤飲食改善烹調(diào)方法，減少食品嘌呤含量。將肉類先煮，棄湯后再烹調(diào)。此外，辣椒、咖喱、化椒、芥末等食品調(diào)料均能興奮植物神經(jīng)，誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，亦應(yīng)避免大量應(yīng)用。避免飲酒。飲食管理（六）——低磷飲食腎功損害時排磷減少，需低磷飲食。應(yīng)避免攝入含磷豐富的食物，如：蛋黃、肉松、動物內(nèi)臟、骨髓等。為減少食物中的含磷量，食肉、禽、土豆時可用水煮，去湯后再進(jìn)一步烹調(diào)。飲食管理（七）——低脂飲食飽和脂肪酸對人體有害，應(yīng)減少攝入

減少動物脂肪攝入，尤其注意隱蔽動物脂肪，如香腸、排骨每人每天烹調(diào)用油<25g不飽和脂肪酸對人體有益，應(yīng)增加攝入

用橄欖油或菜籽油代替其他烹調(diào)用油每周吃兩次魚治療CKD并發(fā)癥腎性貧血腎性骨?。–KD-MBD）心血管疾病防治高鉀、代謝性酸中毒

透析前準(zhǔn)備宣教：血液透析、腹膜透析、腎移植的選擇血管通路的建立：2時，估計半年內(nèi)需透析者

提前準(zhǔn)備首選自體動靜脈內(nèi)瘺

動靜脈內(nèi)瘺的建立血透患者的生命線！術(shù)后需1-3月才能成熟!終末期腎病—透析血液透析：腹膜透析：