普外科臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

普外科臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版普外科臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院目 錄第1章 腸外營(yíng)養(yǎng).第2章腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).第3章 外科休克.第一節(jié)靜脈通道的建立.一、外周靜脈穿刺二、中心靜脈穿刺.第二節(jié)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè).第三節(jié)動(dòng)脈穿刺. 第四節(jié)動(dòng)脈置管. 第4章甲狀腺與甲狀旁腺疾病第一節(jié) 甲狀腺葉次全切除術(shù). 第二節(jié) 甲狀腺葉部分切除術(shù)（甲狀腺腺瘤切除術(shù)）第三節(jié) 甲狀腺葉全切除術(shù). 第四節(jié)全甲狀腺切除術(shù).第五節(jié)近全甲狀腺切除術(shù). 第六節(jié)根治性頸淋巴結(jié)清掃木. 第七節(jié) 改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 第八節(jié)頸部淋巴結(jié)切除活檢術(shù). 第九節(jié) 甲狀腺舌管囊腫（瘺）切除術(shù). 第十節(jié) 甲狀旁腺探査（切除）術(shù). 第5章乳房疾病 第一節(jié)乳房膿腫切開引流術(shù).第二節(jié)乳房腫塊切除術(shù).第三節(jié)乳房導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù). 第四節(jié)單純?nèi)榉壳谐g(shù)第五節(jié)乳癌改良根治性切除術(shù). 第六節(jié)乳癌根治性切除術(shù). 第七節(jié)乳癌擴(kuò)大根治性切除術(shù).第八節(jié)乳房癌乳房部分切除術(shù). 第6章血管外科.第一節(jié) 靜脈疾病. 一、大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù).二、下肢深靜脈順行造影. 三、下肢深靜脈逆行造影.四、下肢深靜脈血栓形成取栓術(shù). 五、下肢深靜脈瓣膜，修復(fù)術(shù). 六、股淺靜脈瓣膜戴戒術(shù)第二節(jié)動(dòng)脈疾病.一、Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù) 二、動(dòng)脈肉膜剝脫術(shù). 三、主動(dòng)脈-髂股動(dòng)脈旁路術(shù). 四、股-胭(股)動(dòng)脈旁路術(shù)五、腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù).第三節(jié)血管介入治療. 一、下腔靜脈濾器置入術(shù). 二、腹主動(dòng)脈瘤支架型人工血管腔內(nèi)隔絕術(shù)三、夾層動(dòng)脈瘤支架型人工血管內(nèi)膜破口封堵術(shù).四、頸動(dòng)脈支架置入術(shù).五、腎動(dòng)脈支架置入術(shù). 六、鎖骨下動(dòng)脈支架置入術(shù). 七、下肢動(dòng)脈支架置入術(shù). 八、下腔靜脈支架置入術(shù). 第7章腹外疝. 第一節(jié)傳統(tǒng)腹股溝疝修撲手術(shù). —、巴西尼(Bassini)手術(shù).二、恥骨梳韌帶修補(bǔ)手術(shù)(McVay手術(shù)). 三、修達(dá)愛斯法(Shouidice)手術(shù) 第二節(jié)腹股溝疝無張力疝修補(bǔ)木.一、人工合成平片修補(bǔ)法. 二、腹股溝疝疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù).第三節(jié)股疝修補(bǔ)術(shù). 一、經(jīng)腹股溝上股疝修補(bǔ)術(shù). 二、經(jīng)腹股溝下股疝修補(bǔ)術(shù). 第四節(jié)腹壁切口疝一、腹壁切口疝縫合修補(bǔ)術(shù). 二、腹壁切口疝人工合成補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù).第五節(jié) 臍疝修補(bǔ)縫合術(shù). 第8章腹腔穿刺 第一節(jié) 腹腔穿刺.第二節(jié) 腹腔穿刺灌洗術(shù)第9章腹膜后血腫和大血管損傷手術(shù).第10章胃腸手術(shù)第一節(jié)胃、十二指腸手術(shù).一、單純性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù). 二、根治性遠(yuǎn)端胃大部切除（胃下部癌根治術(shù)）. 三、根治性近端胃大部切除術(shù)（胃上部癌根治術(shù)）四、根治性全胃切除術(shù). 五、胃、十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)六、胃迷走神經(jīng)干切斷術(shù)和選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)七、高度選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)第二節(jié)小腸手術(shù).一、腸套疊復(fù)位術(shù). 二、腸粘連松解術(shù).三、小腸排列術(shù). 四、小腸切除吻合術(shù). 五、腸瘺閉合術(shù). 第三節(jié)胃腸造口 一、胃造口術(shù). （一） 荷包式胃造口術(shù). （二） 隧道式胃造口術(shù). （三） 管式胃造口術(shù)（四） 活瓣管式胃造口術(shù). （五） 管狀胃造口術(shù)（用吻合器）（六） 經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù). 二、小腸造口術(shù). （一） 隧道式小腸插管造口術(shù). （二） 荷包縫合小腸插管造口術(shù). （三） 套管針穿刺造口術(shù).（四） 小腸外置造口術(shù). 第11章結(jié)腸直腸及肛管疾病. 第一節(jié)先天性巨結(jié)腸手術(shù). 一、經(jīng)肛拖出式巨結(jié)腸根治術(shù).二、拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Swenson法）. 三、拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Swenson改良法）.四、直腸切除直腸后結(jié)腸拖出術(shù)（Duhamel法）五、直腸黏膜剝除結(jié)腸鞘內(nèi)拖出術(shù)（Soave法）. 六、經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)（Lynn法）. 七、結(jié)腸切除直腸后回腸拖出回腸降結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（Martin法）. 八、升結(jié)腸固腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（Boley法）.第二節(jié)結(jié)直腸腫瘤手術(shù)一、腹會(huì)陰直腸切除術(shù) 二、后盆腔清除術(shù) 三、直腸經(jīng)腹切除、結(jié)腸造口術(shù). 因、直腸低位前切除術(shù). 五、直腸低位前切除術(shù)、結(jié)腸肛管吻合術(shù). 六、全盆腔清除術(shù) 七、直腸腫瘤經(jīng)肛門局部切除術(shù) 八、經(jīng)骶直腸癌局部切除術(shù).九、右半結(jié)腸切除術(shù). 十、擴(kuò)大的右半結(jié)脎切除術(shù). 十一、橫結(jié)腸切除術(shù) 十二、左半結(jié)腸切除術(shù) 十三、乙狀結(jié)腸切除術(shù) 十四、結(jié)腸次全切除術(shù) 第三節(jié)痔的手術(shù). 一、內(nèi)痔注射療法. 二、開放式痔切除術(shù). 三、閉合式痔切除術(shù) 四、痔上黏膜環(huán)切訂合術(shù)（PPH） 五、血栓性外痔摘除術(shù)第四節(jié)肛瘺. 一、肛瘺掛線術(shù). 二、肛瘺切開術(shù). 三、蹄鐵型肛瘺切開+掛線術(shù). 第五節(jié)肛裂. 一、肛裂切除術(shù) 二、向括約肌切斷術(shù). 第六節(jié)肛管及直腸脫垂. 一、直腸脫垂注射療法. 二、Ripstein直腸固定術(shù) 三、直脂前壁折疊術(shù). 四、經(jīng)會(huì)陰部脫垂腸管切除術(shù). 五、肛門環(huán)縮術(shù). 第七節(jié)直腸息肉. 一、經(jīng)肛門局部切除術(shù) 二、經(jīng)骶尾局部切除術(shù).第八節(jié)闌尾切除術(shù). 第九節(jié)結(jié)腸造口術(shù).一、盲腸造口術(shù). 二、橫結(jié)膀雙腔造口術(shù) 三、乙狀結(jié)腸雙腔造口木四、乙扶結(jié)腸單腔造口術(shù). 第12章肝臟疾病. 第一節(jié)經(jīng)皮穿刺引流術(shù). 第二節(jié)肝棘球蚴病（肝包蟲?。? 一、肝包蟲囊腫外囊完整剝除術(shù) 二、肝包蟲穿刺內(nèi)囊摘除水 三、肝包蟲肉囊完整摘除術(shù). 四、包蟲囊腫肝部分切除術(shù) 第三節(jié)肝切除術(shù). 第四節(jié)肝癌穿刺微創(chuàng)治療術(shù). 第五節(jié)肝血管瘤切除術(shù). 第六節(jié)肝血管瘤捆扎術(shù). 第七節(jié)肝囊腫開窗術(shù).第13章肝移植第14章門靜脈高壓癥.第一節(jié)三腔兩囊管使用規(guī)范. 第二節(jié)食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡結(jié)扎術(shù).第三節(jié)門體分流術(shù).一、脾腎分流術(shù). 二、腸系膜上靜脈-下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù). 三、限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)第四節(jié)賁門周圍血管離斷術(shù). 第15章膽系疾病. 第一節(jié)開腹膽囊切除術(shù). 第二節(jié)膽囊造口術(shù). 第三節(jié)膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)第四節(jié)膽總管切開探查術(shù)第五節(jié)膽總管十二指腸吻合術(shù).第六節(jié)經(jīng)十二指腸Oddi括約肌切開成形術(shù). 第七節(jié)早期膽囊癌根治性膽囊切除術(shù).第八節(jié)中、晚期膽囊癌根治性切除術(shù). 第九節(jié)上端膽管癌根治性切除術(shù).第十節(jié)中、下段膽管癌根治手術(shù).第十一節(jié)膽管癌姑息性引流術(shù). 第十二節(jié)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù). 第十三節(jié)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù). 第十四節(jié)PTCD支架置放術(shù). 第十五節(jié)經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)(ERCP) 第十六節(jié)經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切幵術(shù)(EST) 第十七節(jié)內(nèi)鏡內(nèi)支架引流木. 第十八節(jié)纖維膽管鏡的臨床應(yīng)用. 第16章胰腺疾病 第一節(jié)壞死感染病灶清除引流術(shù). 第二節(jié)胰腺假性囊腫內(nèi)引流. 第三節(jié)胰十二指腸切除木. 第四節(jié)胰體尾切除術(shù).第17章 脾臟手術(shù). 第一節(jié)脾切除術(shù).第二節(jié)脾破裂縫合修補(bǔ)術(shù).第三節(jié)脾破裂黏合止血術(shù). 第四節(jié)部分脾切除術(shù). 第五節(jié)自體脾組織大網(wǎng)膜內(nèi)移植術(shù). 第六節(jié) 帶血管的自體脾臟移植術(shù). 第七節(jié)脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù). 第八節(jié)脾動(dòng)脈栓塞術(shù). 第18章腹腔鏡外科. 第一節(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù). 第二節(jié)腹腔鏡膽管探査木.

第1章腸外營(yíng)養(yǎng)【適應(yīng)癥】臨床應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥很廣、凡病人存在營(yíng)養(yǎng)不良又無法進(jìn)食或不宜進(jìn)食者，或估計(jì)2周內(nèi)無法正常飲食者，都是腸外營(yíng)養(yǎng)治療的指征。例如：1.短腸綜合征；2.消化道瘺；3.腸道炎性疾病（克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等）的急性期；4.急性重癥胰腺炎的早期；5.惡性腫瘤病人的化療期及放療期；6.急性腎衰竭；7.急性彌漫性腹膜炎；8.術(shù)后胃腸動(dòng)力障礙；9.完全性腸梗阻；10.營(yíng)養(yǎng)不良者的圍手術(shù)期；11.大面積燒傷，口服攝入量不足時(shí)。若病人尚存在腸功能，則應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式，而不采用腸外營(yíng)養(yǎng)。但當(dāng)病人不耐受或病情不宜實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，則應(yīng)采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持?！窘砂Y】腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施并無絕對(duì)的禁忌癥。但是，當(dāng)病人處于嚴(yán)重休克狀態(tài)，或有嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂時(shí)，則不宜實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持。此時(shí)主要是采取挽救病人生命的各種治療措施，如改善微循環(huán)、糾正酸堿失衡等。營(yíng)養(yǎng)支持治療在病情相對(duì)穩(wěn)定之后進(jìn)行?！静僮饕c(diǎn)與程序】1.建立靜脈輸入途徑短期腸外營(yíng)養(yǎng)可經(jīng)周圍靜脈輸入；長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)則經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入。此導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置入，到迖上腔靜脈與右心房交界處。少數(shù)特殊情況下，可經(jīng)上臂靜脈（常用貴要靜脈）置管插入至上腔靜脈。2.選用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑(1)葡萄糖：商品用葡萄糖液每克糖可供熱14kJ(3.4kcal)，腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)常需采用其高濃度(25%?50%)溶液。由于這些溶液的滲透壓很高，只能經(jīng)中心靜脈途徑輸入。制成全營(yíng)養(yǎng)混合液后其濃度隨之下降，可從周圍靜脈輸入。機(jī)體利用葡萄糖的能力僅每分鐘6mg/kg，因此葡萄糖的輸入速度不要太快，以免發(fā)生高血糖、糖尿及高滲性脫水。(2)脂肪乳劑：是僅次于葡萄糖的常用能源物質(zhì)。熱量密度大，1g可供37.6kJ，10%溶液仍為等滲，可經(jīng)周圍靜脈輸入。靜脈輸入脂肪乳劑須注意調(diào)節(jié)速度，輸入太快可能出現(xiàn)急性反應(yīng)如發(fā)熱、畏寒、心悸、嘔吐等。通常W%溶液在開始輸入的15-30min內(nèi)，輸入速度不要超過1ml/min，半小時(shí)后逐漸加快，500ml可在5?6h內(nèi)滴完，不能太快。一般脂肪乳劑不適宜單獨(dú)輸入，應(yīng)與其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)混合后均勻輸入。脂肪乳劑的成人用量為1,?2g/(kg?d)，提供非蛋白質(zhì)熱量的30%?50%。脂肪乳劑有含長(zhǎng)鏈三酰甘油(LCT)和兼含LCT及中鏈三酰甘油(MCT)兩種。前者屬于通用型；特殊病人(例如肝功能不良者)則選用LCT/MCT乳劑(含LCT及MCT各半)。(3)復(fù)方氨基酸：復(fù)方氨基酸溶液是用人工合成的結(jié)晶左旋氨基酸以不同模式配制而成。根據(jù)配方，平衡型氨基酸液適用于大多數(shù)病人，而特殊配方的氨基酸溶液則分別適用于各種特殊病人，例如腎衰竭、肝病或創(chuàng)傷病人等。用于急性腎衰竭的氨基酸溶液有以含8種必需氨基酸加組氨酸、精氨酸所組成的溶液，以及兼含必需氨基酸和多種非必需氨基酸的溶液兩種。用于肝衰竭的氨基酸溶液含較高濃度的支鏈氨基酸(branched-chainaminoasids，BCAA)。用于應(yīng)激、創(chuàng)傷的氨基酸溶液是在上述平衡型氨基酸溶液的配方中將BCAA濃度提高到45%。需限制人水量的病人可采用高濃度的氨基酸溶液。(4)電解質(zhì)制劑：用于腸外營(yíng)養(yǎng)的電解質(zhì)溶液有10%氯化鈉、10%氯化鉀、10%葡萄糖酸鈣、25%硫酸鎂及有機(jī)磷制劑甘油硫酸鈉等。通常毎提供4180kJ(1000kcal)熱量時(shí)，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充鉀40mmol，磷10mmol，鈣及鏷4?5mmol。(5)維生素及微量元素制劑：為使用方便，用于腸外營(yíng)養(yǎng)的維生素及微量元素均制成復(fù)合劑。每支各種成分的含量是正常人的每天需要量。常用的復(fù)方微量元素注射液含鋅、銅、錳、鉻、鐵及碘等元素。腸外營(yíng)養(yǎng)治療超過1個(gè)月者應(yīng)注意補(bǔ)充之。(S)制定腸外營(yíng)養(yǎng)用量配方：①根據(jù)病情，確定當(dāng)天擬補(bǔ)充的總熱量、總氮量及總?cè)怂?；②根?jù)總熱量，參考總?cè)肆?，確定選用葡萄糖液的濃度及用量。通常均加用10%?20%脂肪乳劑，糖脂比為1?2：1；③選用合適的氨基酸溶液，根據(jù)總氮需求量，確定其用量（各種氨基酸溶液的含氮量均不同，需參閱產(chǎn)品說明書）；④加入適量電解質(zhì)液、維生素及微量元素注射液。表1.1機(jī)體的熱量和氮量需要熱量[kcal/(kg?d)]氮量[g/(kg?d)]基本需要中度應(yīng)激2530?350.2?0.25重度應(yīng)激40?50>0.33.全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）的配制上述各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在超凈工作臺(tái)內(nèi)制成TNA液。混合的次序是，先將電解質(zhì)及維生素加入葡萄糖及氨基酸溶液內(nèi)，然后將此兩溶液混人3L袋內(nèi)，最后再將脂肪乳劑緩緩混人。這種次序可保證脂肪乳劑的穩(wěn)定性。TNA液中不宜加入其他藥物，如抗生素、止血藥等，以免影響TNA液的穩(wěn)定性。TNA液應(yīng)新鮮配制，或在4?10攝氏度下保存，次日使用。外源性胰島素的補(bǔ)充，在TNA中應(yīng)常規(guī)加入適量胰島素，用量為胰島素：葡萄糖=lU=8-10g。隨訪血糖水平，必要時(shí)增加胰島素用量。4.營(yíng)養(yǎng)液的輸入TNA液應(yīng)均勻、緩慢輸入，以利于機(jī)體利用、可用重力滴注法或微量輸液泵持續(xù)輸入營(yíng)養(yǎng)液16?18h，停輸6?8h后再輸次日的劑量。由于高濃度葡萄糖等高滲性物質(zhì)在TNA液中已得到稀釋，因此TNA液也可經(jīng)周圍靜脈輸入而不易發(fā)生血栓性靜脈炎?！咀⒁馐马?xiàng)】輸入腸外營(yíng)養(yǎng)液可能發(fā)生多種并發(fā)癥，應(yīng)注意防治。1.機(jī)械性并發(fā)癥其發(fā)生與中心靜脈導(dǎo)管的置入技術(shù)有關(guān)，包括氣胸、血胸、液氣胸、動(dòng)脈損傷及神經(jīng)損傷等，注意穿刺置管時(shí)病人的體位、掌握局部解剖知識(shí)及規(guī)范的置管操作，可減少這類并發(fā)癥的發(fā)生?？諝馑ㄈ砂l(fā)生在置管過程中，或是液體走空、導(dǎo)管接頭脫開之時(shí)，一旦發(fā)生極為危險(xiǎn)。2.代謝性并發(fā)癥（1）糖代謝紊亂：是腸外營(yíng)養(yǎng)最常見的代謝性并發(fā)癥，若葡萄糖輸入過多、過快，或外源性胰島素補(bǔ)充不足，就可導(dǎo)致血糖水平明顯升高。嚴(yán)重時(shí)可使腦細(xì)胞脫水，出現(xiàn)高滲性非酮性昏迷。此時(shí)血糖水平可超過40mmol/L。緊急處置措施包括：立即停用腸外營(yíng)養(yǎng)；改用低滲鹽水（0.45%），以250ml/h速度輸入，使血滲透壓降低；以及用人胰島素按10-20U/h的速度靜脈滴人以降低血糖等。但也不要使血糖下降太快，以免發(fā)生腦細(xì)胞水腫。(2)肝功能損害：受多種因素的影響，實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)的過程中常發(fā)生肝功能損害。病人有輕度黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高。對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)所致的肝功能異常的治療，首先是減少葡萄糖用量，腸外營(yíng)養(yǎng)的總供給量也需減少。另外，選用含支鏈氨基酸較多的氨基酸溶液(如14.氨基酸800)，以及改用兼含中、長(zhǎng)鏈三酰甘油的脂肪乳劑(如LipofundinMCT/LCT)，有利于肝功能的改善。補(bǔ)充谷氨酰胺和(或)腺苷蛋氨酸對(duì)肝損害有一定的治療作用。(3)電解質(zhì)紊亂：實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂。各種電解質(zhì)的用量因病、因人而異。必須定期監(jiān)測(cè)各種電解質(zhì)的血濃度，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充量。腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)最常見的電解質(zhì)紊亂是低押、低鈣及低磷。(4)膽囊結(jié)石：長(zhǎng)期禁食行腸外營(yíng)養(yǎng)治療的病人，容易形成膽囊結(jié)石。(5)腸黏膜萎縮：是腸道廢用的后果?？梢鹉c屏障功能減退，以致發(fā)生腸內(nèi)細(xì)菌移位，解決這個(gè)問題的最好辦法是以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(口服或管飼)替代腸外營(yíng)養(yǎng)。食物的直接刺激可以避免腸黏膜的萎縮，從而保護(hù)腸屏障功能。3.感染性并發(fā)癥是腸外營(yíng)養(yǎng)的常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一。中心靜脈導(dǎo)管置入過程及全營(yíng)養(yǎng)混合液的制備過程容易受細(xì)菌污染，營(yíng)養(yǎng)液又是細(xì)菌的良好培養(yǎng)液，且導(dǎo)管還是機(jī)體的異物，病人體內(nèi)其他部位往往還存在著感染灶。這些都是引起導(dǎo)管性敗血癥的條件及因素。在腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過程中，如果突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，而無法用其他病因來解釋時(shí)，則應(yīng)考慮導(dǎo)管性敗血癥已經(jīng)存在。應(yīng)立即采血培養(yǎng)，棄去營(yíng)養(yǎng)液及輸液皮條，更換新的輸液皮條后輸入其他液體.若觀察8?12h后發(fā)熱仍不退，則應(yīng)立即拔管，并做導(dǎo)管頭及血培養(yǎng)。多數(shù)病人在拔管后體溫逐漸恢復(fù)正常，無需使用抗生素。若發(fā)熱不退且血培養(yǎng)陽性，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素。第2章腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)【適應(yīng)癥】1.胃腸功能正常、但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。2.胃腸道功能不良者。3.胃腸功能基本正常但伴其他臟器功能不良者，例如糖尿病或肝、腎衰竭者。【禁忌癥】鼻胃管途徑禁用于有胃排空障礙、食管反流或神志障礙等有誤吸危險(xiǎn)者。胃-空腸造口管飼禁用于胃潰瘍、胃腫瘤或機(jī)械性幽門梗阻者?？漳c造口禁用于克羅恩病、放射性腸炎及腹水等。【操作要點(diǎn)與程序】1.口服法開始時(shí)每次50?100ml，時(shí)間間隔不少于1h，此后逐步增至所需劑量。適用于能經(jīng)口進(jìn)食者，禁用于有胃排空障礙者。常見不適為惡心，多因病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑味道的不耐受所致，必要時(shí)可適當(dāng)添加調(diào)味劑。2.管飼法即便添加調(diào)味劑，就是健康人也很難耐受較長(zhǎng)時(shí)間的經(jīng)口服用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，所以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多需管飼給予。(1)經(jīng)鼻管飼：導(dǎo)管要柔軟，一般適于管飼時(shí)間不需超過8周者a①鼻胃管途徑：其操作方法與放置普通胃腸減壓管法相同。②鼻十二指腸-空腸管途徑：適于不宜經(jīng)胃管飼者。操作方法有兩種。非導(dǎo)絲法：將前端封有金屬球且柔軟的十二指腸-空腸管按鼻胃管法置入胃內(nèi)，多取右側(cè)臥位。導(dǎo)絲法：先將導(dǎo)絲置入鼻飼管內(nèi)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將管經(jīng)胃通過幽門置入十二指腸或空腸。X線監(jiān)視下可提高成功率。(2)胃-空腸造口管飼：適于管飼時(shí)間需要超過8周者。①經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃-空腸造口途徑：病人平臥，選擇較高位的胃前壁“無血管區(qū)”，造口進(jìn)行置管。有誤吸危險(xiǎn)者應(yīng)將管端置入空腸。②手術(shù)胃-空腸造口途徑；同造口術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.目前市售腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑多數(shù)為液體，一般開封即可使用，無須配制，使用方便，很少污染，所以應(yīng)盡量使用液體制劑。粉狀制劑需要進(jìn)行適當(dāng)配制，常用方法如下：稱取需要量的粉狀制劑，先用50攝氏度左右溫開水調(diào)成糊狀，再用65攝氏度左右溫開水稀釋至所需要量，拌勻即可輸注。每日用前現(xiàn)配。開封的液態(tài)制劑及配制后的粉狀制劑，室溫下放置不宜超過8h，4攝氏度放置不宜超過24h。開封的粉狀制劑最長(zhǎng)保存時(shí)間為3周。2.喂養(yǎng)前要確認(rèn)管端的位置正確，必要時(shí)借助X線證實(shí)。3.喂養(yǎng)時(shí)，要采取坐位或半臥位。4.癡呆、昏迷、咽反射消失及胃排空障礙者不宜給予胃內(nèi)喂養(yǎng)。5.對(duì)于國(guó)人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)入機(jī)體前的溫度以37攝氏度左右為宜。6.制劑輸注前濃度以不超過25%為宜，必要時(shí)依病人具體耐受情況做適當(dāng)稀釋。7.管飼病人盡可能用輸液泵控制輸注速度，建議開始滴速為10ml/h，此后依病人病情及其耐受情況逐漸加快.8.每日更換營(yíng)養(yǎng)液容器及輸注器。9.每次停輸后或經(jīng)管給藥后，都要用20ml溫開水沖洗喂養(yǎng)管，以防管道堵塞。第3章外科休克第一節(jié)靜脈通道的建立一、外周靜脈穿剌在緊急情況下，操作者應(yīng)選擇一條粗大的易穿刺的靜脈，如頭靜脈、股靜脈或頸外淺靜脈?！具m應(yīng)癥】1.給藥與輸液。2.獲得靜脈血供實(shí)驗(yàn)室檢査。【禁忌癥】1.低血流狀態(tài)時(shí)，外周血管可能塌陷，宜選取中心靜脈。2.心搏停止期間，經(jīng)外周給藥到達(dá)中心靜脈時(shí)間較長(zhǎng)，此時(shí)宜選取中心靜脈。【操作要點(diǎn)與程序】1.穿刺點(diǎn)近端綁扎止血帶。2.確定所穿刺靜脈并以乙醇或碘伏行局部皮膚消毒。如為清醒病人置入較大內(nèi)徑的導(dǎo)管，應(yīng)在穿刺部位做局部麻醉。3.于穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端繃緊皮膚，固定靜脈。4.針頭斜面向上，距離靜脈0.5?1.0cm處穿入皮膚，在靜脈側(cè)面或上面進(jìn)入靜脈。5.有回血后將導(dǎo)管順穿刺針向前送入靜脈，去除止血帶，退出穿刺針，將導(dǎo)管固定在皮膚上?！咀⒁馐马?xiàng)】1.高張或刺激性液體不應(yīng)經(jīng)外周靜脈給藥，以免引起靜脈炎。2..在復(fù)蘇期間，所有的藥物注射后應(yīng)快速?zèng)_入至少20ml輸液，以確保藥物進(jìn)入深循環(huán)。3.擴(kuò)容時(shí)應(yīng)該使用校度較短且內(nèi)徑盡可能大的導(dǎo)管。二、中心靜脈穿剌【適應(yīng)癥】1.心力衰竭、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷及大手術(shù)后須進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)者。2.胃腸道太手術(shù)后、短腸綜合征、高位腸瘵、消化道梗阻怯期不能進(jìn)食，須行完全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)者。3.須飫期靜脈輸液而周圍血管塌陷、硬化、纖細(xì)脆弱不易穿刺者。在外周靜脈塌陷時(shí)可使用頸內(nèi)和鎖骨下靜脈，給予高張或刺激性溶液。【禁忌癥】1.凝血功能障礙或全身肝素化的病人。2.胸部畸形、解剖標(biāo)志不清或嚴(yán)重肺氣腫病人，肺尖部位過高易發(fā)生氣胸者。3.躁動(dòng)不安無法約束者。4.不能取肩高頭低位的呼吸急促病人應(yīng)盡量避免行鎖骨下靜脈穿刺。5.做過頸部手術(shù)、解剖位置發(fā)生明顯改變者以及局部有感染灶者應(yīng)避免行頸內(nèi)靜脈穿刺?！静僮饕c(diǎn)與程序】1.鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)（1）經(jīng)鎖骨上穿刺術(shù)：①采用頭低肩高位或平臥位（肩下墊枕），頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般選用右側(cè)頸部進(jìn)針），顯露胸鎖乳突肌外形。以甲紫畫出該肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成的夾角，該角平分線的頂端或其后0.5cm左右處為穿刺點(diǎn)。②常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾。③于事先標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)，以注射器抽吸1%普魯卡因，行皮內(nèi)與皮下浸潤(rùn)麻醉，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度為30°?40°，邊進(jìn)針邊抽回血并調(diào)整進(jìn)針方向、角度與深度，試穿刺鎖骨下靜脈。一般進(jìn)針2.5?4cm即達(dá)鎖骨下靜脈。④助手事先以注射器抽吸生理鹽水，將硅膠管膨大的一端裝人注射器筒內(nèi)；另一端從注射器管口穿出并插入穿刺針腔內(nèi)，連接穿刺針及注射器，按試穿方向及角度將穿刺針迅速通過皮膚，穿刺鎖骨下靜脈，見回血后迅即推進(jìn)硅磨管，硅膠管即隨液體進(jìn)入血管。以手指壓住穿刺針頂端，將針退出，邊退針邊向內(nèi)插入硅膠管，輕輕退出穿刺針。連接輸液接頭并固定接口、固定輸液導(dǎo)管及硅膠管。（2）經(jīng)鎖骨下穿刺術(shù)：①體位及準(zhǔn)備同經(jīng)鎖骨上穿刺插管法。②取鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1?2cm處（或鎖骨中點(diǎn)與內(nèi)1/3之間）的鎖骨下緣為穿刺點(diǎn)，一般多選用右側(cè)。③局部以1%普魯卡因浸潤(rùn)麻醉，在選定的穿刺點(diǎn)處進(jìn)針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約呈45°角，與胸壁平面呈15°角，以恰能穿過鎖骨與第1肋骨的間隙為準(zhǔn)。④一般成人進(jìn)針3?5em即見有回血，按經(jīng)鎖骨上穿刺插管法置管及固定。2.頸內(nèi)靜脈穿刺插管術(shù)①平臥，頭低20°?30°角或取肩枕過伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（一般多取右側(cè)穿刺）。②找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)，該區(qū)頂端為穿刺點(diǎn)，或取鎖骨上3cm水平線與正中線旁開3cm的交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。③常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，1%普魯卡因局部浸潤(rùn)麻醉并試穿，穿刺方向與矢狀面平行，與冠狀面呈30°角向下后及稍向外指向胸鎖關(guān)節(jié)卞后方。置管方法同經(jīng)鎖骨上穿刺插管法。3.股靜脈穿剌插管術(shù)①備皮、消毒、鋪巾。②通過搏動(dòng)或多普勒儀或髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)確定股動(dòng)脈位置，③對(duì)于清醒病人，用利多卡因做局部皮膚浸潤(rùn)麻醉。④穿刺針連接5ml或10ml注射器，在腹股溝韌帶下2橫指處的股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)、與皮膚或冠狀面夾角45°或90°）進(jìn)行穿刺，直至穿刺針不能再前進(jìn)為止。⑤穿刺針邊退邊回抽直到注射器抽到血液。⑥降低穿刺針針尾與冠狀面平行并保持固定，放置導(dǎo)絲并將導(dǎo)管送入（針外套管裝置）或除去注射器插入導(dǎo)管（針內(nèi)導(dǎo)管裝置）。⑦導(dǎo)管最好縫扎固定?！咀⒁馐马?xiàng)】1.嚴(yán)格按照操作規(guī)程，在導(dǎo)管置入的整個(gè)過程中，導(dǎo)絲的尾端必須超出導(dǎo)管的尾部并固定于病人體外防止導(dǎo)絲滑入導(dǎo)管進(jìn)入血液循環(huán)。2.嚴(yán)格無菌操作，防止感染。導(dǎo)管進(jìn)皮點(diǎn)要每1?2d用碘酊、乙醇消毒1次，并更換敷料，用膠布密封。3.連接輸液管時(shí)應(yīng)防止發(fā)生氣栓。4.妥善固定靜脈導(dǎo)管，防止脫落。5.保持管腔通暢，定期以1000U/ml肝素鹽水沖洗。6.每日更換輸液導(dǎo)管。7.不用中心靜脈管行輸血、抽血、化療及其他用途。第二節(jié)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)常用Swan-Ganz熱稀釋球囊漂浮導(dǎo)管。這類導(dǎo)管頂端有1個(gè)可充氣的氣囊。充氣后，能順血流攜帶導(dǎo)管通過右心進(jìn)入肺動(dòng)脈。根據(jù)不同臨床需要，可選用2?5腔導(dǎo)管。通常便用較多的是4腔導(dǎo)管。其中1個(gè)管腔開口于遠(yuǎn)端，用于監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓；第2個(gè)腔開口于近端恰當(dāng)部位，可測(cè)量右心房壓；第3個(gè)腔開口于腔靜脈入口，用于測(cè)定中心靜脈壓；第4個(gè)腔為與遠(yuǎn)端熱敏電阻相連接的導(dǎo)線，可計(jì)算心排血量?！具m應(yīng)癥】1.急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或二尖瓣關(guān)閉不全；2.鑒別心源性或非心源性肺水腫；3.急性下壁心肌梗死合并右心室梗死；4.急性巨大肺栓塞；5.急性心肌梗死合并嚴(yán)重心力衰竭、低排綜合征或休克；6.急性心肌梗死合并反復(fù)發(fā)作的心絞痛，梗死后心絞痛；7.多臟器功能不全的重癥病人；8.應(yīng)用擴(kuò)容、血管擴(kuò)張藥、心肌收縮藥、血管收縮藥物的監(jiān)測(cè)和處理；9.心臟大血管手術(shù)病人；10.外傷病人的液體療法?！窘砂Y】1.對(duì)肝素過敏者；2.膿毒敗血癥病人、高凝狀態(tài)、進(jìn)行抗凝治療或最近曾行溶栓治療者；3.急性或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；4.活動(dòng)性風(fēng)濕病、心肌炎；5.近期有肺動(dòng)脈栓塞者；6.嚴(yán)重肝、腎損害，且有出血傾向者；7.嚴(yán)重排異性病人?！静僮饕c(diǎn)與程序】 1.在無菌條件下行鎖骨下或頸內(nèi)靜脈穿刺插管，將導(dǎo)管輕輕前送，在抵達(dá)上腔靜脈時(shí)部分充盈氣囊。2.導(dǎo)管抵達(dá)右心房后，將氣囊充盈為0.8?1.0ml，可記錄到右心房壓力(RAP)。3.繼續(xù)送導(dǎo)管至右心室可記錄右心室壓力曲線(RVP)，連續(xù)前送導(dǎo)管可記錄到肺動(dòng)脈壓(PAP)曲線。4.繼續(xù)前送導(dǎo)管至不能再前進(jìn)時(shí)，可測(cè)得肺小動(dòng)脈楔壓(PAWP)。放氣后退出1?2cm，即獲得肺動(dòng)脈壓(PAP)曲線。5.插管成功后，將通向肺動(dòng)脈與右心房的管腔、肝素沖洗裝置管腔與沖洗用5ml注射器，分別與三通活塞管連接，再與壓力監(jiān)護(hù)儀上的傳感器連接。然后，將可充氣的帶囊管腔(供測(cè)楔壓用)與1ml注射器相連；測(cè)量心排血量的管腔和心排血量?jī)x器相連。6.需要測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)數(shù)據(jù)時(shí)，可通過三通活塞各個(gè)開關(guān)進(jìn)行調(diào)節(jié)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.一切操作均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。2.每次測(cè)壓前應(yīng)檢査壓力監(jiān)護(hù)儀是否水平放置，注意壓力定標(biāo)是否合適。監(jiān)護(hù)儀的零點(diǎn)位置是否準(zhǔn)確。3.持續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)，導(dǎo)管頂端最好在肺動(dòng)脈內(nèi)。不測(cè)壓時(shí)，導(dǎo)管氣囊應(yīng)處于放氣狀態(tài)。需記錄肺小動(dòng)脈禊壓時(shí)，須向氣囊內(nèi)充氣，盡量縮短嵌入時(shí)間（應(yīng)在2?3min以內(nèi)），以防止肺梗死的發(fā)生。4.要加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，防止心律失常，一旦發(fā)生，應(yīng)緩慢移動(dòng)（退或進(jìn)）或輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，或放氣后退出15?20cm，待心律失常緩解后再重新推進(jìn)。5.向氣囊內(nèi)充氣要適量，防止發(fā)生氣囊破裂而形成氣栓。6.測(cè)壓持續(xù)時(shí)間一般為72h。7.拔管后，局部加壓包扎2?4h。拔管后24h內(nèi)應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、滲血等。8.插管成功后，各連接部位要緊密固定，防止脫開出血。9.測(cè)壓期間，嚴(yán)防氣體竄入。測(cè)壓后應(yīng)記錄生命體征。10.保持導(dǎo)管通暢，肝素沖洗液應(yīng)持續(xù)點(diǎn)滴沖洗。11.應(yīng)經(jīng)常檢査肢體末梢循環(huán)情況，有無膚色、脈搏、毛細(xì)血管充盈等異常變化，若有異常應(yīng)及時(shí)處理。12.拔管后局部用寬膠布加壓固定。必要時(shí)用小沙袋加壓。拔管后24h內(nèi)應(yīng)注意局部有無滲血及肢體有無腫脹等。第三節(jié)動(dòng)脈穿刺【適應(yīng)癥】1.凡需要確定或排除呼吸或代謝性酸堿失衡者；2.對(duì)代謝性或呼吸性疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估；3.判斷有無低氧血癥及缺氧的嚴(yán)重程度和氧療效果的監(jiān)測(cè)；4.收集機(jī)械通氣前的重要病理生理指標(biāo)，為通氣過程中通氣指標(biāo)的調(diào)整、脫機(jī)以及插管、拔管提供重要依據(jù)?！窘砂Y】無特殊禁忌癥。若病人凝血功能異常，在穿刺后適當(dāng)延祆局部壓迫時(shí)間可防止發(fā)生出血。【操作要點(diǎn)與程序】1.穿刺部位通常選用撓動(dòng)脈（也可選朧動(dòng)脈或股動(dòng)脈），采血量為3?病人手心向上，腕關(guān)節(jié)輕度過伸，捫及撓動(dòng)脈搏動(dòng)，選擇動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為進(jìn)針點(diǎn)。2.碘酊、75%乙醇消毒局部皮膚，將注射器抽取少量肝素溶液，使之與針頭及管壁充分接觸后推出多余的肝素溶液。3.左手示指及中指捫及橈動(dòng)脈搏動(dòng)。右手持空針由遠(yuǎn)端沿血管走行，從示指與中指之間垂直或與皮膚呈30°角進(jìn)針。針頭一旦穿入動(dòng)脈，血液可隨動(dòng)脈壓力自動(dòng)壓人針管，一般不必抽吸。若使用塑料針管時(shí)則須回抽。4.采血后立即用橡皮塞或其他物品封堵針頭。用雙手來回搓滾注射器5?15s，使肝素溶液與血樣充分混合。5.在拔除針頭后，用力壓迫穿刺點(diǎn)數(shù)分鐘，其力度以摸不到脈搏為準(zhǔn)。【注意事項(xiàng)】1.塑料注射器可影響血樣的氧分壓，而且易進(jìn)入氣泡，穿刺一般采用玻璃注射器。2.注射器內(nèi)存留過多的肝素溶液可使所采血樣的PaO2升高和PaCO2降低，而直接影響碳酸氫鹽的測(cè)定。3.采取的血樣應(yīng)盡快送檢。若不能立即檢査，可放入冰箱內(nèi)（4?10°C）保存，2h內(nèi)檢測(cè)不至于影響結(jié)果。假如不能盡快進(jìn)行血?dú)夥治鰷y(cè)定，或在較高的溫度下放置時(shí)間過長(zhǎng)，可因氧氣被白細(xì)胞、血小板、網(wǎng)織紅細(xì)胞消耗造成pH降低，二氧化碳分壓升高。4.假如需在同一部位多次或頻繁釆取動(dòng)脈血樣，應(yīng)考慮動(dòng)脈置管。第四節(jié)動(dòng)脈置管【適應(yīng)癥】1.用于嚴(yán)重創(chuàng)傷和多臟器功能不全，以及其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人的圍手術(shù)期處理；2.大量出血病人擬行手術(shù)時(shí)；3.各類休克、嚴(yán)重高血壓及其他危重病人圍手術(shù)期；4.術(shù)巾需進(jìn)行血液稀釋、控制性降壓的病人；5.低溫麻醉的病人；6.須反復(fù)抽取動(dòng)脈血做血?dú)夥治龅葯z查的病人。【禁忌癥】1.Allen試驗(yàn)陽性者禁行同側(cè)撓動(dòng)脈穿刺。2.局部皮膚感染者應(yīng)更換測(cè)壓部位。3.凝血功能障礙者為其相對(duì)禁忌癥。【操作要點(diǎn)與程序】動(dòng)脈壓隨血管分支而逐漸降低，但大血管內(nèi)的壓力下降極小，所以理論上任何一支管徑＞2?3mm的動(dòng)脈血管都可作為監(jiān)測(cè)部位，如撓動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、踝動(dòng)脈等。撓動(dòng)脈穿刺測(cè)壓前需常規(guī)進(jìn)行Allen試驗(yàn)，以判斷尺動(dòng)脈掌淺弓的血流是否足夠。1.病人仰臥，左上肢外展于托手架上，腕部墊一紗布卷，使腕關(guān)節(jié)背伸，拇指保持外展。常規(guī)消毒鋪巾，清醒病人在腕橫紋橈動(dòng)脈搏動(dòng)的表面用少量局麻藥做浸潤(rùn)麻醉，直達(dá)血管兩側(cè)，以預(yù)防穿刺時(shí)發(fā)生動(dòng)脈痙攣。2.定位：在撓側(cè)屈肌腱與撓骨下端之間縱溝中，撓骨莖突上下均可摸到搏動(dòng)，摸及撓動(dòng)脈搏動(dòng)，示指在遠(yuǎn)端輕輕牽拉，穿刺點(diǎn)在搏動(dòng)最明顯的遠(yuǎn)端0.5cm處。3.套管針與皮膚呈45°角，對(duì)準(zhǔn)中指摸到的橈動(dòng)脈搏動(dòng)方向，當(dāng)針尖接近動(dòng)脈表面時(shí)刺入動(dòng)脈，直至針尾有鮮紅的血流溢出為止，然后將穿刺針尾壓低至10°角，向前推動(dòng)穿刺針1?2mm，使穿刺針尖完全進(jìn)入動(dòng)脈管腔，然后將套管送入動(dòng)脈，抽出針芯，即穿刺成功。4.如無血流出，將套管壓低呈30°角進(jìn)針，并將導(dǎo)管緩緩后退，直至尾端有血暢流為止，然后將導(dǎo)管沿動(dòng)脈平行方向推進(jìn)。5.排盡測(cè)壓管道通路中的空氣，接上連接管，裝上壓力換能器和監(jiān)測(cè)儀，調(diào)至零點(diǎn)，加壓袋壓力保持26.6kPa(200mmHg)。6.將穿刺針用膠布固定于腕部，以防針滑出，去除腕部紗布?jí)|，將腕關(guān)節(jié)固定于中間位。用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管1次，保持導(dǎo)管暢通，或以每分鐘2?4滴的速度連續(xù)沖洗管道。【注意事項(xiàng)】1.應(yīng)當(dāng)持續(xù)沖洗導(dǎo)管，保證通暢，防止血栓的發(fā)生。2.動(dòng)脈穿刺時(shí)可出現(xiàn)低血壓，并有心動(dòng)過緩，給予阿托品可迅速糾正。3.應(yīng)注意動(dòng)脈留置針的位置及保持管腔通暢，當(dāng)留置針尖端貼壁或管腔內(nèi)血栓形成導(dǎo)致管腔部分堵塞時(shí)，動(dòng)脈波形的收縮壓明顯下降，平均壓變化較小，波形變得平坦。4.在壓力監(jiān)測(cè)觀察壓力數(shù)據(jù)的同時(shí)，應(yīng)觀察壓力波形的形態(tài)，出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)查找原因并及時(shí)排除之。

第4章 甲狀腺與甲狀旁腺疾病第一節(jié)甲狀腺葉次全切除術(shù)【適應(yīng)癥】1.甲狀腺一側(cè)葉次全切除(1)甲狀腺一側(cè)葉腺瘤；(2)多發(fā)性甲狀腺腺瘤局限于甲狀腺一側(cè)葉內(nèi)；(3)局限于甲狀腺一側(cè)葉的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；(4)微小癌局限于一側(cè)腺葉內(nèi)。2.甲狀腺雙側(cè)腺葉次全切除(1)甲狀腺功能亢進(jìn)癥；(2)多發(fā)性甲狀腺腺瘤；(3)單純性甲狀腺腫和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腫塊較大，有壓迫癥狀者；(4)巨大甲狀腺腫影響病人日常工作和生活；(5)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥；(6)微小癌?！窘砂Y】1.年齡小、病情輕、甲狀腺腫大不明顯者；2.年齡大，合并心、肺、腎等器官嚴(yán)重疾患難以耐受手術(shù)者；3.妊娠后期的甲狀腺功能亢進(jìn)者。【操作要點(diǎn)與程序I1.體位仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部；頭部?jī)蓚?cè)用小沙袋固定，以防術(shù)中頭部左右移動(dòng)污染切口和影響手術(shù)。2.切口于頸靜脈切跡上方2cm處，沿皮紋做弧形切口，兩端達(dá)胸鎖乳突肌內(nèi)緣或外緣；如腺體較大，切口可相應(yīng)彎向上延長(zhǎng)，切口大小可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣而靈活掌握。3.游離皮瓣切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗或皮膚拉鉤牽起頸闊肌切口邊緣，于其深面交替用銳性和鈍性分離皮瓣，上至甲狀軟骨下緣，下達(dá)胸骨柄切跡（下皮瓣也可不予分離）。用無菌巾保護(hù)好切口，縫扎兩側(cè)頸前淺靜脈。4.切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺在兩側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣剪開筋膜，將胸鎖乳突肌與頸前肌群分開，然后在頸正中線處縱行切開深筋膜，再用血管鉗分開肌群，深達(dá)甲狀腺包膜。并將肌肉頂起，在血管鉗間橫行切斷病變腺葉側(cè)胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，如行雙側(cè)腺葉次全切除，可將兩側(cè)頸前肌群均切斷，以擴(kuò)大甲狀腺的顯露。5.處理甲狀腺上極于上極的內(nèi)側(cè)分離、切斷和結(jié)扎甲狀腺懸韌帶。充分顯露腺葉上極，在離開上極約0.5cm處切斷結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈和靜脈、結(jié)扎血管時(shí)應(yīng)盡量靠近腺體，以防損傷喉上神經(jīng)外側(cè)支。繼續(xù)鈍性分離甲狀腺上極的后面，遇有血管分支時(shí)，可予結(jié)扎、切斷。將甲狀腺輕輕牽向內(nèi)側(cè)，在腺體外緣的中部可找到甲狀腺中靜脈（有部分人無甲狀腺中靜脈，此步驟可省去），分離后結(jié)扎、切斷。6.處理甲狀腺下極將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，沿甲狀腺外緣向下極分離，在下極，甲狀腺下靜脈位置較淺，一般每側(cè)有3?4支，并較偏內(nèi)下方，予以結(jié)扎、切斷。甲狀腺下動(dòng)脈通常不需顯露或結(jié)扎，若需結(jié)扎，可不結(jié)扎主干，只結(jié)扎進(jìn)入真包膜和腺體處的甲狀腺下動(dòng)脈分支。在切斷其下極動(dòng)脈分支時(shí)應(yīng)注意喉返神經(jīng)的保護(hù)，一般不需常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，7.處理峽部完全游離甲狀腺下極后，將腺體拉向外側(cè)，顯露甲狀腺峽部，擴(kuò)大峽部和氣管間的間隙，引過兩根粗絲線，分別在峽部左右結(jié)扎后在兩結(jié)扎線之間將其切斷。若峽部較寬厚，可用兩排血管鉗依次將其夾住，切斷、結(jié)扎或縫扎，并將切斷的峽部繼續(xù)向旁分離，至氣管的前外側(cè)面為止。至此，將甲狀腺一側(cè)葉基本大部分離。8.楔狀切除甲狀腺?gòu)南袤w外緣將甲狀腺體向前內(nèi)側(cè)翻開，顯露其后面，并確定切除腺體的邊界，切線下方必須保留側(cè)后包膜和甲狀腺真包膜，以保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)免受損傷。沿外側(cè)預(yù)定的切除線上，用一排或兩排血管鉗夾住少許腺體組織。然后在血管鉗上方楔形切除甲狀腺。切除腺體的多少，按腺葉病變程度而定。一般應(yīng)切除腺體的90%左右。在腺體殘面上的出血點(diǎn)均應(yīng)結(jié)扎或縫扎，然后再對(duì)緣縫合。9.甲狀腺雙腺次全切除如需行甲狀腺雙腺葉次全切除術(shù)，一般先進(jìn)行右側(cè)手術(shù)，左側(cè)腺葉次全切除術(shù)，操作規(guī)范同右側(cè)。10.引流、縫合切口將甲狀腺殘面徹底縫合止血后，抽出病人肩下墊物，以利病人頸部放松，再查有無出血點(diǎn)，見整個(gè)創(chuàng)面無出血后，腺體床處置管形膠皮片或直徑在3-5mm的細(xì)引流管，自胸鎖乳突肌內(nèi)緣和切口兩角引出并固定。也可在切口下方皮膚另做小切口引出。切口應(yīng)按肌群、頸闊肌和皮膚逐層縫合。注意不要將肌群縫合至頸闊肌。【注意事項(xiàng)】1.對(duì)精神緊張且腺體較大或氣管受壓嚴(yán)重的病人，應(yīng)采用氣管內(nèi)插管麻醉，以保證術(shù)中病人呼吸道通暢和手術(shù)順利進(jìn)行，減少術(shù)后并發(fā)癥。2.切口要有足夠的長(zhǎng)度，必要時(shí)可以切斷部分胸鎖乳突肌，以保證充分顯露腺體，安全地在直視下分別處理上、下極血管，防止損傷其他組織。3.較大血管常規(guī)應(yīng)雙重結(jié)扎，斷端要留得長(zhǎng)些，防止術(shù)中或術(shù)后線結(jié)滑脫、出血。甲狀腺上動(dòng)脈、上靜脈的處理尤其要慎重。腺體切除后，應(yīng)細(xì)心檢査，徹底止血，待整個(gè)創(chuàng)面無出血后方可縫合，關(guān)閉切口。4.注意保護(hù)喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的外側(cè)支。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈接近，一般不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。甲狀腺葉次全切除術(shù)中，如需結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，應(yīng)在頸外動(dòng)脈內(nèi)側(cè)甲狀腺下動(dòng)脈起點(diǎn)處結(jié)扎一道，然后再在甲狀腺下動(dòng)脈分叉后進(jìn)入甲狀腺腺體處分別結(jié)扎、切斷。這種方法不會(huì)誤扎，又不會(huì)損傷喉返神經(jīng)。當(dāng)楔狀切除腺體時(shí)，要盡量多留一些腺體包膜，也可防止喉返神經(jīng)損傷。喉上神經(jīng)外側(cè)支常伴甲狀腺上動(dòng)、靜脈走行，為了不損傷喉上神經(jīng)的外側(cè)支，結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)、靜脈時(shí)，一定要靠近甲狀腺組織。5.注意保留甲狀旁腺。切除甲狀腺后，應(yīng)仔細(xì)檢查切除物中有無甲狀旁腺，如發(fā)現(xiàn)誤切，應(yīng)立即將其埋藏于胸鎖乳突肌或前臂肌肉內(nèi)。6.注意癌變可能。對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，在行甲狀腺葉次全切除術(shù)時(shí)，須注意檢査腺體和周圍的淋巴結(jié)，如發(fā)現(xiàn)有可疑癌變的結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)，特別是可疑微小癌結(jié)節(jié)，應(yīng)即送冷凍切片組織檢査，如證實(shí)為癌，應(yīng)按甲狀腺癌處理原則進(jìn)行處理。7.加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理。密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化，應(yīng)及時(shí)處理術(shù)后各種并發(fā)癥。8.術(shù)后暫禁飲食，應(yīng)用靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1?2d，適量使用抗生素藥物。9.術(shù)后可拔除引流管或引流條。10.術(shù)后取頭高30°斜坡位2?3d，以利呼吸。11.病人床邊應(yīng)備氣管切開包，以備發(fā)生窒息時(shí)搶救使用。第二節(jié)甲狀腺葉部分切除術(shù)（甲狀腺腺瘤切除術(shù)）【適應(yīng)癥】1.孤立性甲狀腺良性結(jié)節(jié)，包括甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變；2.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的較大結(jié)節(jié)，特別是產(chǎn)生壓迫癥狀者?！窘砂Y】1.除上述適應(yīng)癥外其他的甲狀腺疾病均不應(yīng)采用此術(shù)式；2.高齡，合并心、肺、腎、腦等器官嚴(yán)重功能衰竭不能耐受麻醉和手術(shù)者?！静僮饕c(diǎn)與程序】1.體位，切口同甲狀腺葉次全切除術(shù)。2.游離皮瓣同甲狀腺葉次全切除術(shù)。3.顯露腺瘤或腫物皮瓣分離和甲狀腺前肌群的切斷、分離均同甲狀腺葉次全切除術(shù)。顯露甲狀腺后進(jìn)行全面仔細(xì)檢查，明確病變的部位，數(shù)量及性質(zhì)、如腺瘤較小，向左右兩側(cè)充分拉開甲狀腺前肌群即可，不一定常規(guī)切斷肌群。4.切除腺瘤如為囊腫多系良性，可先縫扎或鉗夾腺瘤表面甲狀腺組織的血管，然后切開表面的甲狀腺組織，直達(dá)腺瘤表面，仔細(xì)探査清楚腺瘤的大小和位置，用彎血管鉗或手指沿腺瘤周圍做鈍性分離直至蒂部，將腺瘤從周圍的甲狀腺組織中剝出，將蒂部鉗夾、切斷后結(jié)扎，切除腺瘤。應(yīng)注意腫物后方腺體組織中有無殘余腺瘤組織或腫物囊壁，如有應(yīng)切除干凈，檢査出血點(diǎn)一一結(jié)扎。最后，用細(xì)絲線間斷縫合甲狀腺組織和甲狀腺包膜，以消滅腺瘤切除后所留下的殘腔。如為實(shí)質(zhì)性腺瘤或結(jié)節(jié)，在切除過程中應(yīng)將腫瘤或結(jié)節(jié)及其周圍1cm的正常腺體組織一并切除，即將連同腺瘤或結(jié)節(jié)在內(nèi)的部分甲狀腺葉切除，間斷縫合殘余正常甲狀腺組織和包膜，充分止血。5.引流、縫合于甲狀腺窩置一膠皮片或細(xì)膠管引流，自切口側(cè)角引出，然后逐層縫合切口。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)中應(yīng)仔細(xì)血，如腺瘤或結(jié)節(jié)較大，較深，在縫扎時(shí)應(yīng)注意勿損傷深部的喉返神經(jīng)。2.如果腺瘤或結(jié)節(jié)包膜不完整，質(zhì)硬，周圍明顯粘連，應(yīng)改行腺葉次全切除或全切除術(shù)，應(yīng)將切除的標(biāo)本即送冷凍切片病理檢查，如證實(shí)為惡性，應(yīng)改做根治手術(shù)，擴(kuò)大切除范闈。3.術(shù)后注意呼吸道通暢，24h后可拔除引流。4.其余事項(xiàng)同甲狀腺葉次全切除術(shù)、第三節(jié)甲狀腺葉全切除術(shù)【適應(yīng)癥】1.甲狀腺乳頭狀癌病灶局限于、側(cè)葉，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可行一側(cè)腺葉全切除；2.甲狀腺乳頭狀微小癌；3.甲狀腺腺瘤；4.多結(jié)節(jié)性甲狀腺占據(jù)甲狀腺一側(cè)葉全葉者?！窘砂Y】1.甲狀腺濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌；2.甲狀腺癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；3.甲狀腺癌與氣管、食管、頸部大血管或喉返神經(jīng)粘連者；4.合并心、肺、腎、腦等器官嚴(yán)重衰竭而不能耐受手術(shù)者?！静僮饕c(diǎn)與程序】1.體位、切口、顯露與甲狀腺葉次全切除術(shù)相同；2.顯露曱狀腺顯露甲狀腺后，游離、切斷錐狀葉上端，分離切斷甲狀腺懸韌帶，游離切斷和結(jié)扎中狀腺上極的甲狀腺上動(dòng)脈和靜脈，繼而結(jié)扎切斷甲狀腺中、下靜脈，處理甲狀腺下動(dòng)脈，在靠近頸外動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，將其結(jié)扎、切斷，或采用囊內(nèi)結(jié)扎法處理甲狀腺下動(dòng)脈；3.切斷甲狀腺峽部于氣管前用彎止血鉗鈍性分離甲狀腺峽部，并將其切斷；4.切除甲狀腺側(cè)葉可由上極向下或由下極向上，也可由峽部切斷處起始分離甲狀腺背面。沿甲狀腺真包膜內(nèi)側(cè)鈍性分離，注意結(jié)扎包膜上小血管，將全葉甲狀腺?gòu)恼姘つ覂?nèi)完整切除，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，注意保護(hù)，勿使損傷。5.止血、縫合徹底止血后，放置引流，逐層縫合，關(guān)閉切口。【注意事項(xiàng)】1.同“甲狀腺葉次全切除術(shù)”。2.如發(fā)現(xiàn)誤切的甲狀旁腺，應(yīng)即移植在胸鎖乳突肌或前臂肌肉內(nèi)。3.分離下極甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)應(yīng)注意喉返神經(jīng)走向，勿損傷喉返神經(jīng)。4.腺體切除后不應(yīng)再縫扎殘余包膜，以免壓迫喉返神經(jīng)引起損傷。第四節(jié)全甲狀腺切除術(shù)【適應(yīng)癥】1.分化型甲狀腺癌（包括乳頭狀癌、濾泡狀癌和乳頭狀濾泡狀混合性癌）；2.甲狀腺雙腺葉多灶性癌；3.髓樣癌；4.濾泡狀癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全切除有利于術(shù)后應(yīng)用1311放射治療；5.早期可切除的、腫物較小的未分化癌；6.甲狀腺惡性淋巴瘤，局限于腺體內(nèi)者。【禁忌癥】1.晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺并向外侵犯鄰近氣管、食管、血管、神經(jīng)而無法切除者；2.全身情況極差或患有其他重要系統(tǒng)或器官嚴(yán)重疾患，難以承受較大手術(shù)者；3.中、晚期未分化癌，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。【操作要點(diǎn)與程序】1.體位、切口和暴露：與甲狀腺葉次全切除術(shù)相同。2.顯露和切除甲狀腺側(cè)葉方法同甲狀腺葉全切除，同時(shí)行雙腺葉全切除，峽部及錐狀葉應(yīng)同時(shí)切除。3.甲狀腺床徹底止血，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與頸前肌群粘連或有侵犯，應(yīng)同時(shí)切除頸前肌群。4.應(yīng)常規(guī)探查雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)外緣及后方有無腫大淋巴結(jié)，如有應(yīng)切除送冷凍切片檢査，發(fā)現(xiàn)陽性應(yīng)同時(shí)行患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。5.放管引流，縫合頸闊肌，關(guān)閉切口：同“甲狀腺葉全切除術(shù)”。【注意事項(xiàng)】1.同“甲狀腺葉全切除術(shù)”。2.術(shù)后應(yīng)終身服用甲狀腺素，劑量可根據(jù)定期的甲狀腺功能測(cè)定而調(diào)整。第五節(jié)近全甲狀腺切除術(shù)【適應(yīng)癥】1.分化型甲狀腺癌（包括乳頭狀癌、濾泡狀癌，乳頭狀濾泡狀混合性癌）；2.甲狀腺雙側(cè)葉多灶性甲狀腺癌；3.髓樣癌?！窘砂Y】1.晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺，并向外侵犯累及氣管、食管、神經(jīng)，病灶無法完整切除者；2.全身情況極差或患有其他系統(tǒng)和器官嚴(yán)重疾患，不能耐受手術(shù)者；3.未分化癌；4.濾泡狀癌、髓樣癌并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；5. 甲狀腺惡性淋巴瘤者?！静僮饕c(diǎn)與程序】1.體位、切口、暴露與全甲狀腺切除術(shù)相同。2.顯露和切除甲狀腺方法同全甲狀腺切除，在沿甲狀腺后方真包膜內(nèi)（囊內(nèi)）切除甲狀腺葉時(shí)，保留喉角部位喉返神經(jīng)入喉處的少許甲狀腺組織。3.峽部和錐狀葉應(yīng)同時(shí)切除。4.如甲狀腺癌與頸前肌群粘連或浸潤(rùn)頸前肌群，應(yīng)切除頸前肌群，5.如為甲狀腺癌病例，應(yīng)常規(guī)探査雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)、外緣及后方淋巴結(jié)有無腫大，如有應(yīng)切除送冷凍切片檢査，證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌后，應(yīng)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。6. 置放引流，縫合切口同甲狀腺葉全切除術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】同“全甲狀腺切除術(shù)”。第六節(jié)根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)完整切除頸前后三角區(qū)、頜下區(qū)及頦下區(qū)內(nèi)所有脂肪淋巴組織，以及胸鎖乳突肌，肩胛舌骨肌、二腹肌、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈，腮腺下極和頜下腺?！具m應(yīng)癥】1.分化型甲狀腺癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；2.髓樣癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者?！窘砂Y】1.晚期甲狀腺癌和頸部同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛侵犯頸部組織，與血管、氣管、食管等組織粘連融合成團(tuán)固定而無法切除者；2.全身情況極差或患有其他器官嚴(yán)重疾患，難以耐受較大手術(shù)者；3.未分化癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；4.頸部淋巴結(jié)炎和淋巴結(jié)核者。【操作要點(diǎn)與程序】1.體位平臥，肩部墊高，頭向后仰并偏向?qū)?cè)，床頭向上傾斜15°?20°2.切口切口方式有幾種，可用“7”字形、“L”形或雙叉形切口。3.皮瓣分離皮瓣分離范圍一般向上超過下頜骨下緣約2cm，向下至鎖骨，向內(nèi)超過頸中線至對(duì)側(cè)二腹肌的前腹，向后達(dá)斜方肌前緣。將皮瓣分別向上、下、左、右翻轉(zhuǎn)，縫合固定在相應(yīng)部位組織上。4.解剖頸動(dòng)脈鞘，切斷結(jié)扎頸內(nèi)靜脈沿胸鎖乳突肌前緣下方切開深筋膜，切開頸動(dòng)脈鞘，游離頸內(nèi)靜脈，切斷并結(jié)扎，近心端貫穿縫扎一次，注意避免損傷位于后方的迷走神經(jīng)、外側(cè)的膈神經(jīng)及外下方胸導(dǎo)管（右側(cè)為淋巴導(dǎo)管）。5.清除淋巴結(jié)將已分離切斷的胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)靜脈連同頸動(dòng)脈鞘的前壁及其外側(cè)壁向上翻轉(zhuǎn)，自下向上，自內(nèi)向外的整塊分離，清除頸前和肩后三角區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié)和脂肪組織。頸橫動(dòng)脈（起自鎖骨下動(dòng)脈）及肩胛上動(dòng)脈的各分支可分別結(jié)扎切斷。清掃直至下頒骨下緣時(shí)向前過頸中線，向后至斜方肌前緣，將肩胛舌骨肌于舌骨的附著處切斷，在下頜舌骨肌淺面自上向下清除頦下區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織。6.頜下三角區(qū)處理在下頜骨中點(diǎn)下方1cm處，分離、結(jié)扎并切斷面動(dòng)脈及面靜脈，注意保護(hù)面神經(jīng)和下頜深支，從舌骨附著處切斷二腹肌和莖突舌骨肌，注意保護(hù)舌下神經(jīng)。向下牽引頜下腺，在頜下腺前側(cè)顯露頜下腺導(dǎo)管，切斷，結(jié)扎。先從口腔底，舌骨后肌的淺面向下剝離淋巴脂肪組織、頜下腺及被切斷的二腹肌后腹和莖突舌骨肌。然后再轉(zhuǎn)向后側(cè)，向后剝離至腮腺，沿下領(lǐng)角切除腮腺下極，在腮腺內(nèi)切斷頸外靜脈及面后靜脈的分支，間斷縫合腮腺殘端。7.解剖頸外側(cè)區(qū)將胸鎖乳突肌和二腹肌在乳突的附著處切斷，在胸鎖乳突肌前緣顯露和切斷上方的副神經(jīng)，注意保護(hù)迷走神經(jīng)的近端。切斷莖突舌骨肌在莖突的附著處，連同已切斷的胸鎖乳突肌和二腹肌一并向后牽開，從后面分離頸內(nèi)靜脈，高處結(jié)扎切斷頸內(nèi)靜脈。在二腹肌后腹的上緣結(jié)扎切斷面動(dòng)脈，連同包括胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、莖突舌骨肌、頜下腺、腮腺下極在內(nèi)的大塊淋巴結(jié)和脂肪組織一并切除。8.關(guān)閉切口沖洗傷口，仔細(xì)止血，置放引流，縫合切口。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈和迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)，避免損傷。2.如與甲狀腺葉全切除同時(shí)進(jìn)行，可先行甲狀腺葉全切除術(shù)后再行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。3.切口內(nèi)如無積液或引流液極少的，可在術(shù)后24?48h內(nèi)拔除引流管，引流管部位如再發(fā)生積液，多為淋巴漏，可穿刺抽液或再次置放引流物引流，一般均可治愈。4.應(yīng)用抗生素，防治感染。第七節(jié)改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)頸部淋巴結(jié)根治性清掃術(shù)的改進(jìn)，旨在保留更多的組織和功能，如胸鎖乳突肌、二腹肌、頸內(nèi)靜脈、腮腺、頜下腺、副神經(jīng)等?！具m應(yīng)癥和禁忌癥】同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”?！静僮饕c(diǎn)與程序】1.體位同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。2.切口一般采用“7”或“L”形切口。3.皮瓣分離方法同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。4.清除淋巴結(jié)分離切斷胸鎖乳突肌，向上、向下牽開肌肉，以暴露術(shù)野，在切除甲狀腺葉后，將甲狀腺床外側(cè)緣深筋膜切開，暴露頸動(dòng)脈鞘，打開頸動(dòng)脈鞘，分離頸內(nèi)靜脈，沿頸內(nèi)靜脈向上切開深筋膜直至領(lǐng)下，向下達(dá)鎖骨上。將頸內(nèi)靜脈向內(nèi)側(cè)牽開，將其外側(cè)頸動(dòng)脈鞘壁分離，向外翻轉(zhuǎn)，上方將頸上區(qū)的淋巴結(jié)和脂肪組織向下向外剖離，必要時(shí)將領(lǐng)下淋巴結(jié)一并剝離，并沿斜方肌前緣切開深筋膜，將椎前筋膜前整塊的淋巴結(jié)和脂肪組織從上向下清除，注意保護(hù)副神經(jīng)、膈神經(jīng)和頸橫動(dòng)脈、靜脈，下方清除直達(dá)鎖骨上窩。5.注意將頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)、胸骨上方的淋巴結(jié)和脂肪組織一并清除。6.切斷的胸鎖乳突肌可重新縫合，也可視情況切除與胸骨附著的肌束，而保留與鎖骨附著的肌束。7.仔細(xì)止血后放置引流物。8.縫合傷口，一般僅縫合頸闊肌和皮膚即可?！咀⒁馐马?xiàng)】同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。第八節(jié)頸部淋巴結(jié)切除活檢術(shù)【適應(yīng)癥】1.性質(zhì)不明的淋巴結(jié)腫大，經(jīng)抗感染和抗結(jié)核治療效果不明顯，或可疑的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，需做病理組織學(xué)檢査以明確診斷者；2.孤立的淋巴結(jié)結(jié)核，病情穩(wěn)定，無其他活動(dòng)性結(jié)核病灶，長(zhǎng)期抗結(jié)核治療無效，與周圍無粘連，無急性感染與破潰者?！窘砂Y】頸部淋巴結(jié)腫大并伴感染、膿腫形成，或破潰者?！静僮饕c(diǎn)與程序】以前斜方肌旁淋巴結(jié)切除術(shù)為例：1.體位仰臥位。上半身稍高，背部墊枕，頸部過伸，頭上仰并轉(zhuǎn)向健側(cè)。2.切口根據(jù)病變部位選擇。原則上切口方向應(yīng)與皮紋、神經(jīng)、大血管走行相一致，以減少損傷及瘢痕攣縮。前斜方肌旁淋巴結(jié)切除時(shí)采用鎖骨上切口。在鎖骨上一橫指，以胸鎖乳突肌外緣為中點(diǎn)，做一長(zhǎng)3?4cm的橫切口。3.切除淋巴結(jié)切開皮下、皮下組織和頸闊肌，向中線拉開（或部分切斷）胸鎖乳突肌，辨認(rèn)肩胛舌骨肌?？蔂块_或切斷以暴露腫大的淋巴結(jié)。于鎖骨上區(qū)內(nèi)將頸橫動(dòng)、靜脈分支結(jié)扎，鈍性分離位于斜方肌及臂叢神經(jīng)前面的淋巴結(jié)，結(jié)扎、切斷出入淋巴結(jié)的小血管后，將淋巴結(jié)切除。如淋巴結(jié)已融合成團(tuán)，或與周圍及外緣組織粘連緊時(shí)，可切除融合淋巴結(jié)中一個(gè)或部分淋巴結(jié)，以做病理檢査。4.創(chuàng)面仔細(xì)止血，并注意有無淋巴漏，如有淋巴液溢出，應(yīng)注意結(jié)扎淋巴管。5.必要時(shí)切口內(nèi)放置引流片。6.如切斷肌肉，應(yīng)對(duì)端縫合肌肉斷端。7.縫合切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1.頸部淋巴結(jié)周圍多為神經(jīng)、血管等重要組織，術(shù)中應(yīng)做細(xì)致的鈍性分離，以免損傷。2.鎖骨上淋巴結(jié)切除時(shí)，應(yīng)注意勿損傷臂叢神經(jīng)和鎖骨下靜脈；還要避免損傷胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管，以免形成乳糜瘺。3.淋巴結(jié)結(jié)核常有多個(gè)淋巴結(jié)累及或融合成團(tuán)，周圍多有粘連。若與重要組織粘連，分離困難時(shí)，可將粘連部包膜保留，盡量切除腺體。對(duì)有竇道形成者，則應(yīng)梭形切開皮膚，然后將淋巴結(jié)及其竇道全部切除。不能切除者，應(yīng)盡量刮凈病灶，開放傷口，換藥處理。4.淋巴結(jié)結(jié)核切除術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)用抗結(jié)核藥物治療。5.病理檢查確診后，應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)做進(jìn)一步治療（如根治性手術(shù)等）。第九節(jié) 甲狀腺舌管嚢腫（瘺）切除術(shù)【適應(yīng)癥】1.甲狀腺舌管囊腫。2.甲狀腺舌管瘦管，但應(yīng)控制感染，炎癥消退后方可手術(shù)。【禁忌癥】1.急性感染期，應(yīng)先予以抗感染治療，療效不佳形成膿腫，則應(yīng)先切開引流，待急性炎癥消退后再擇期手術(shù)。2.合并有心、肺、腎等器官嚴(yán)重疾患而難以耐受手術(shù)者?！静僮饕c(diǎn)與程序】1.體位仰臥位，上半身抬高20度肩下墊枕使頸部過伸，以充分顯露。2.切口切口以舌骨下方中部為中點(diǎn)，順皮膚皺襞做一弧形切口；或以囊腫（瘺）為中心做一梭形切口。3.顯露囊腫切開皮膚及頸闊肌和頸深筋膜，在頸深筋膜深面向上、下分離皮瓣，向下超過囊腫下緣，向上至舌骨上緣約1cm，顯露舌骨、胸骨舌骨肌和下頜舌骨肌，向兩側(cè)拉開胸骨舌骨肌后可顯露甲狀腺舌管囊腫。4.分離囊腫在囊腫下緣識(shí)別囊腫與周圍組織的分界線，沿此線朝舌骨方向分離囊腫。提起囊腫，分離囊腫兩側(cè)，并向上分離。囊腫上方常以一纖維帶緊貼在舌骨后向上走行并延伸。5.切除舌骨中部銳性分離附著于舌骨中部的肌肉，切斷舌骨中段下緣的胸骨舌骨肌和上緣附著的下頜舌骨肌和頦舌骨肌，向上、下拉開，將舌骨中段切斷，并切除1cm左右，連同甲狀腺舌管囊腫的纖維帶一并提起，繼續(xù)向上尋找囊腫纖維帶，并仔細(xì)剝離，直至舌盲孔處。6.切除甲狀腺舌管的舌內(nèi)部分于舌盲孔處完整切除囊腫及其纖維帶，如為瘺管形成，在舌骨切斷后，?？砂l(fā)現(xiàn)瘺管向上連至舌根盲孔。此時(shí)助手可用示指伸入病入口腔中，將舌盲孔部位向切口方向壓出，以便繼續(xù)分離瘺管，盡量追蹤至根部，將其結(jié)扎并整個(gè)切除。助手示指壓出方向須注意呈45°角，舌骨距舌根約2.5cm，切勿追蹤太深，以免損傷口腔黏膜。7.創(chuàng)面處理如口腔底部已被切開，用可吸收縫線間斷縫合數(shù)針。仔細(xì)止血，沖洗傷口后，用絲線間斷縫合舌骨，如縫合有困難，亦可不縫合，將舌骨上、下方肌肉用間斷或間斷褥式縫合法縫合。8.引流如口腔底部切開，或原瘺管感染，周圍粘連較重，手術(shù)時(shí)滲血多，傷口內(nèi)應(yīng)置膠皮片引流。郊囊腫切除完整，止血充分，傷口內(nèi)無滲血滲液，也可不必置引流物。9.關(guān)閉切口縫合切斷的各肌群，頸深筋膜、頸闊肌和皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1.手術(shù)中應(yīng)將囊腫或瘺管全部切除，如有少許上皮組織殘留，很易引起復(fù)發(fā)。為避免殘留上皮組織和復(fù)發(fā)，可在術(shù)前12h自瘺管口注入亞甲藍(lán)液少許，有利于術(shù)中顯露瘺管，便于徹底切除。也可在術(shù)中先將一探針放進(jìn)瘺管內(nèi)，以指示切除方向。2.如囊腫位于甲狀腺區(qū)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢査，注意與甲狀腺錐體葉囊腫區(qū)別。3.術(shù)中必須保持呼吸道通暢，任何阻塞呼吸道的因素，都能使頸部靜脈淤血而增加手術(shù)出血。4.如為盲孔前或盲孔處囊腫的手術(shù)，應(yīng)除外舌甲狀腺的可能性（該類病人約有50%僅有舌部甲狀腺組織）。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)捫診頸部有無甲狀腺存在，不明確時(shí)可用核素碘追蹤，以確定甲狀腺組織的所在。一旦術(shù)中誤切除此惟一的甲狀腺，可用生理鹽水浸洗，切成約1mm左右的小塊，移植于胸鎖乳突肌肌鞘的深層或淺層。5.術(shù)后注意口腔衛(wèi)生，經(jīng)常含漱，保持呼吸道通暢。第十節(jié)甲狀旁腺探查（切除）術(shù)【適應(yīng)癥】1.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，定位診斷發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺瘤或甲狀旁腺直徑超過1cm者；2.高鈣血癥，經(jīng)B超、CT、選擇性動(dòng)脈造影術(shù)，選擇性頸靜脈插管采血測(cè)定PTH濃度，有陽性發(fā)現(xiàn)者；3.慢性腎功能不全或腎衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，需施行腎移植術(shù)者；4.嚴(yán)重骨骼痛有進(jìn)行性纖維囊性骨炎，經(jīng)內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)者；5.甲狀旁腺癌或有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者?！窘砂Y】1.病情已發(fā)展到晚期，合并有腎衰竭，頸、胸、腰椎發(fā)生病理性骨折者；2.甲狀旁腺癌已發(fā)生肺、肝、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者?！静僮饕c(diǎn)與程序】1.體位、切口同“甲狀腺葉次全切除”。2.甲狀腺顯露同“甲狀腺葉次全切除術(shù)”。3.探查甲狀旁腺(1)首先探查4個(gè)甲狀旁腺正常所在部位：先從甲狀腺右葉開始，切斷、結(jié)扎甲狀腺右葉中靜脈。必要時(shí)可將甲狀腺上動(dòng)、靜脈和下動(dòng)、靜脈的一些分支結(jié)扎、切斷，以便暴露。把甲狀腺向內(nèi)前方牽引，鈍性分離右葉的側(cè)后壁疏松組織，直達(dá)食管及頸椎體側(cè)筋膜，即可在甲狀腺背側(cè)，甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈終末支分布區(qū)見到右側(cè)兩枚甲狀旁腺或腺瘤。一般在環(huán)狀軟骨下緣水平，靠近食管的后外緣可找到上方甲狀旁腺，在甲狀腺下極的后面，甲狀腺下動(dòng)脈及喉返神經(jīng)的淺面可找到下方甲狀旁腺。如其中1枚腺體呈紅褐色腫大，多為腺瘤，易被發(fā)現(xiàn)。如有2枚以上腺體比正常增大且大小不勻，顏色呈黃紅褐色時(shí)，則應(yīng)考慮為增生。甲狀旁腺癌多呈圓形，呈灰白色，常與周圍組織粘連。如探查右側(cè)未發(fā)現(xiàn)可疑病變或增生時(shí)，應(yīng)繼續(xù)探査左側(cè)。(2)探査異位甲狀旁腺瘤：通常分3個(gè)解剖區(qū)域探査：①頸部甲狀腺區(qū)；②胸骨柄后區(qū)；③上縱隔醫(yī)，需劈開胸骨探查胸腺。4.切除甲狀旁腺瘤或病變的甲狀旁腺根據(jù)探查結(jié)果確定手術(shù)方式、范圍，確定該腺體是否甲狀旁腺?？汕谐袤w的一部分或一半送冷凍切片病理檢査，待確診為甲狀旁腺后再行腺體切除術(shù)。(1)鈍性分離腫大的腺瘤，切斷、結(jié)扎出入的血管，完整地摘除腺瘤；(2)切除增生的甲狀旁腺：如果探査發(fā)現(xiàn)2枚以上旁腺明顯腫大，可判定為增生，在探査4枚后，選其中一個(gè)切取部分組織送冷凍切片。待病理證實(shí)為增生時(shí)，可摘除3枚，僅留下1枚不大于40mg的旁腺即可維持正常功能；(3)如診斷為甲狀旁腺癌，應(yīng)將同側(cè)甲狀腺葉及峽部以及頸總動(dòng)脈前疏松結(jié)締組織、氣管周圍脂肪組織及淋巴結(jié)一并切除。如癌腫被膜未破潰，可保留喉返神經(jīng)。如腫瘤已潰破或與喉返神經(jīng)粘連、浸潤(rùn)時(shí)，則應(yīng)一并切除。5.縫合頸前肌群及皮膚切口甲狀旁腺腺瘤切除后，將創(chuàng)面可靠縫合止血。將甲狀腺放回原處，可不放引流，縫合切口。對(duì)甲狀旁腺增生或旁腺癌，手術(shù)范圍廣，創(chuàng)面大，應(yīng)放置膠皮片或膠皮管引流。切口縫合方法同甲狀腺切除術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥狀可由腺瘤、增生或癌三種不同性質(zhì)的病變引起，手術(shù)方法各異。因此在術(shù)中一定要按順序和區(qū)域探查尋找有病變的甲狀旁腺。找到后迅速做冷凍切片，根據(jù)病理報(bào)告結(jié)果，采取相應(yīng)術(shù)式。2.手術(shù)操作須細(xì)致，輕柔、無血。如在腺旁組織內(nèi)有少出血，腺體即可被掩蓋。探査中，應(yīng)將可疑的腺體組織切下行冷凍切片病理檢査。3.手術(shù)中探査尋找病變的甲狀旁腺有時(shí)并不容易，既要熟悉旁腺的正常解剖部位，又要知曉可能的變異部位。必須按順序仔細(xì)耐心查找。如果在正常位置或頸部區(qū)域找不到病灶，必須探査前縱隔或胸腺。可由頸部切口胸骨柄上凹開始輕柔地逐漸由淺而深地分離胸腺，最后由胸骨后將胸腺拉出。如果分離有困難，可劈開上段胸骨，探査或切除胸腺。4.解剖時(shí)注意頸部淋巴結(jié)有無腫大或轉(zhuǎn)移。5.術(shù)后1?3d內(nèi)，由于甲狀旁腺功能不足，血鈣過低，可發(fā)生手足抽搐。必須監(jiān)測(cè)血鈣、磷變化，并靜脈注射10%氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣或口服維生素D3(Rocatrol)和鈣劑。如累4周后血鈣仍低，可給予雙氫速甾醇。6.由于甲狀旁腺素不足，術(shù)后應(yīng)注意尿量。如尿量過少或無尿，應(yīng)充分靜脈輸液糾正。7.其他局部切口引流，呼吸道通暢，預(yù)防感染等同“甲狀腺次全切除術(shù)”。第5章乳房疾病第一節(jié)乳房膿腫切開引流術(shù)【適應(yīng)癥】1.乳房表淺膿腫，出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)，應(yīng)切開引流。2.乳房深部膿腫，局部波動(dòng)多不明顯，可在乳房局部皮膚紅腫壓痛明顯處或在B超導(dǎo)引下，以粗針（9號(hào)針頭）穿刺，確定診斷后即行切開，【禁忌癥】1.急性乳腺炎病程較早，尚未形成膿腫。2.懷疑乳房深部膿腫，但未穿刺到膿液。【操作要點(diǎn)與程序】1.麻醉膿腫小而淺表者，可釆用局部麻醉。較大深在的膿腫也可果取靜脈復(fù)合全身麻醉。2.體位仰臥位。3.切口按膿腔部位不同，切口部位及切開方向也不同。膿腫位于乳暈部者可沿乳暈部位弧形切口，切口達(dá)皮下，勿過深，以免切斷乳管、膿腫位于腺葉間者，為減少乳管損傷，可以乳頭為中心做放射狀切口，其長(zhǎng)度與膿腔基本一致。如膿腔較大或有分隔時(shí)，需做對(duì)口切開。膿腫位于乳房周邊或乳房后者，可在乳房周邊與胸壁皺褶處做弧形切口，該切口不損傷輸乳管，且出血較少。如行對(duì)口切開時(shí)，兩切口分離后的膿腔應(yīng)相交通。注意深部的創(chuàng)口應(yīng)與皮膚切口大小近似，防止皮膚切口大，深部切口小，難以充分引流。4.方法切開皮膚、皮下組織，用血管鉗做鈍性分離，以減少乳腺組織及乳管損傷。然后以血管鉗插入膿腔后撐開，排出膿液。乳房膿腫多有分隔，需伸入示指分開間隔，以達(dá)到徹底引流的目的。5.引流膿液排盡后，用凡士林紗布條或其他油質(zhì)紗布條，自膿腔底至切口外，折疊置入膿腔內(nèi)、膿腔大者，可用多條紗布條填塞：開始應(yīng)塞緊膿腔及切口，以壓迫止血，擴(kuò)大創(chuàng)道。然后覆蓋紗布包扎?！咀⒁馐马?xiàng)】1.切開前應(yīng)先行膿腫穿刺，以確定膿腔的位置、深度，深部膿腫術(shù)前穿刺尤為重要。不必抽膿過多，以免膿腔縮小后難以尋找。膿液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。2.較大膿腫如采用局部浸潤(rùn)麻醉，進(jìn)針時(shí)，注射器應(yīng)與胸壁幾乎平行，以免刺入胸腔，然后再做切口的皮內(nèi)和皮下浸潤(rùn)。3.較大膿腫或伴有全身炎癥反應(yīng)者，應(yīng)給予抗生素治療。4.病人應(yīng)停止哺乳，為避免乳汁淤積，可采用吸乳器吸盡乳汁。5.術(shù)后換藥時(shí)，放置引流條應(yīng)自膿腔底部開始，但勿過緊，以便肉芽組織由內(nèi)向外生長(zhǎng)，使皮膚切口最后愈合。如放置深度不夠或過早去除引流，均可造成引流不暢、切口過早閉合，以致重新形成膿腫。6.如形成乳瘺，經(jīng)換藥多能自行愈合。如遷延日久，應(yīng)予以退奶，乳腺停止分泌乳汁后，乳癭即可很快愈合。第二節(jié)乳房腫塊切除術(shù)【適應(yīng)癥】1.乳房良性腫瘤，如乳房纖維腺瘤。2.局限性乳腺囊性增生癥。3.局限的慢性乳腺疾病，如乳汁郁積癥、經(jīng)久不愈的炎性瘺管、乳瘺及反復(fù)發(fā)作的乳腺結(jié)核等?！窘砂Y】1.慢性炎癥急性發(fā)作期。2.月經(jīng)期?！静僮饕c(diǎn)與程序】1.麻醉局部浸潤(rùn)麻醉或靜脈復(fù)合全身麻醉。2.體位仰臥位，患側(cè)上肢外展90%。3.切口乳暈部腫塊采用弧形切口，乳房部腫塊一般采用放射狀切口，也可按皮紋方向選擇切口。4.手術(shù)步驟切開皮膚、皮下組織，顯露乳腺組織后，以腫塊為中心，與周圍少量乳腺組織一并切除。創(chuàng)面仔細(xì)止血后，逐層縫合。若腫塊較大，創(chuàng)面大，可在縫合皮膚前放置橡皮引流片引流?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前用溫開水清洗乳房皮膚，保持局部清潔。如屬哺乳期病人，為避免術(shù)后形成乳瘺，應(yīng)停止哺乳。2.皮膚準(zhǔn)備范圍包括患側(cè)腋窩、鎖骨上區(qū)和胸前壁。3.如高度懷疑腫塊為惡性腫瘤且腫塊較大，最好不選擇局部浸潤(rùn)麻醉。4.切口應(yīng)設(shè)計(jì)在乳腺癌根治術(shù)的切口范圍內(nèi)。5.術(shù)后為防止創(chuàng)口滲血，可用緊身乳罩或用繃帶加壓包扎。6.標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。第三節(jié) 乳房導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)【適應(yīng)癥】乳房導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。【禁忌癥】月經(jīng)期?！静僮饕c(diǎn)與程序】1.麻醉局部浸潤(rùn)麻醉或靜脈復(fù)合全身麻醉。2.體位仰臥位，患側(cè)上肢外展90°。3.切口乳暈部腫塊采用弧形切口，乳房部腫塊一般采用放射狀切口，也可按皮紋方向選擇切口。若能觸及腫塊，即可在其表面做放射狀或弧形切口。若腫塊不明顯，可用探針或向溢血的乳管內(nèi)注射染料為手術(shù)定位，然后沿乳暈邊做弧形或放射狀切口。4.手術(shù)步驟切開皮膚、皮下組織，移動(dòng)針頭，以此引導(dǎo)尋找有病變的乳管。在乳暈下游離出乳管，直到接近乳頭處，用絲線結(jié)扎、切斷垓管。沿病變的乳管向周圍做銳性分離，切除病變的乳管及其周圍部分乳腺組織。分層縫合乳腺、皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】如選擇劈開乳頭的放射狀切口，應(yīng)注意乳頭基底部的血運(yùn)，以免造成術(shù)后乳頭壞死。其余同“乳房腫塊切除術(shù)”。第四節(jié)單純?nèi)榉壳谐g(shù)【適應(yīng)癥】1.乳癌病人全身情況較差，不宜行根治術(shù)。2.晚期乳癌伴有局部潰爛者，可行本手術(shù)以減輕病人的痛苦。3.乳腺肉瘤。4.乳房巨大或多發(fā)性良性腫瘤。5.乳房結(jié)核。6.乳腺囊性增生病細(xì)胞高度不典型增生且病變廣泛者?！窘砂Y】1.重要臟器功能不全，不能耐受手術(shù)。2.月經(jīng)期?！静僮饕c(diǎn)與程序】1.麻醉連續(xù)硬膜外阻滯麻醉或靜脈復(fù)合全身麻醉。2.體位仰臥位，患側(cè)肩胛下墊高，上肢外展90°并固定于托板上。3.切口由腫塊所處的位置決定，可為縱梭形或橫梭行切口，一般選擇以乳頭為中心的橫梭形切口。切口線離腫塊邊緣不應(yīng)＜3cm。4.手術(shù)步驟(1)游離皮瓣：沿切口切開皮膚、皮下組織后，用巾鉗將皮瓣?duì)块_，以手術(shù)刀或電刀在皮膚及皮下脂肪之間做潛行分離，內(nèi)抵胸骨旁，外至背闊肌前緣，上方至第2肋骨，下方到第6肋骨水平。(2)切除乳腺：開乳腺上緣淺筋膜，顯露并切開胸肌筋膜，自上而下、自內(nèi)向外將乳腺?gòu)男丶∩戏蛛x，仔細(xì)結(jié)扎內(nèi)乳血管穿支，顯露胸大肌外緣及前鋸肌時(shí)，結(jié)扎動(dòng)脈，最后高位切除腋尾部組織。(3)止血、沖洗、引流和縫合：仔細(xì)結(jié)扎或電凝出血血管后，腫瘤病人采用蒸餾水、非腫瘤病人采用生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)區(qū)域，腋下置引流管引流，縫合皮下組織和皮膚。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)后用繃帶加壓包扎。2.放置的引流管采用持續(xù)負(fù)壓吸引，術(shù)后48?72h后視引流量拔除引流管。3.術(shù)前有瘺管及合并感染者，繼續(xù)給予抗生素。如為乳腺結(jié)核，應(yīng)給予抗結(jié)核治療。4..乳癌病人，可根據(jù)病理和全身情況決定是否行化療和(或)放療及內(nèi)分泌治療等。第五節(jié)乳癌改良根治性切除術(shù)【適應(yīng)癥】1.非浸潤(rùn)性乳癌或T期浸潤(rùn)性乳癌。2.二期乳癌臨床無明顯腋淋巴結(jié)腫大者，可選擇應(yīng)用改良根治性切除術(shù)；有明顯腋淋巴結(jié)腫大者，宜用根治性手術(shù)。3.部分三期乳癌，經(jīng)化學(xué)藥物治療，原發(fā)病灶明顯縮小者，可采用乳癌根治性切除術(shù)?！窘砂Y】同本章第四節(jié)“單純?nèi)榉壳谐g(shù)”?！静僮饕c(diǎn)與程序】1.麻醉連續(xù)高位硬膜外麻醉，或靜脈麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.體位仰臥位，病人上肢外展90°，外旋，手心朝上，襯以薄墊，固定于托板上，患側(cè)肩背部以軟枕稍墊高。3.切口可采取縱行或橫行切口?？v切口上端在三角肌和鎖骨之間，下端到肋緣。皮膚切口應(yīng)距腫瘤邊緣3cm。橫切口內(nèi)側(cè)緣為胸骨緣，外側(cè)在腋中線及腋皺襞下2cm處，不應(yīng)進(jìn)入腋窩。4.手術(shù)步驟(1)游離皮瓣：用神經(jīng)鉤、巾鉗或組織鉗分段夾住皮瓣邊緣，拉挺、提起，用手術(shù)刀或電刀分離皮瓣。分離平面在真皮層之下，淺筋膜之上，皮瓣不應(yīng)帶有脂肪。皮瓣分離范圍內(nèi)達(dá)胸骨中線，外側(cè)達(dá)腋中線，上達(dá)鎖骨，下達(dá)腹直肌上緣。也可釆用鋒利的水果刀分離皮瓣，以節(jié)省時(shí)間。(2)切除乳腺：將乳腺與胸大肌筋膜一并自內(nèi)側(cè)向外側(cè)分離，迖胸大肌邊緣，結(jié)扎所有穿支血管。(3)腋窩淋巴結(jié)清掃：分離切除胸大肌與胸小肌之間的淋巴結(jié)脂肪組織，分離切除胸小肌外側(cè)及深面的淋巴結(jié)脂肪組織；牽開胸大、小肌，顯露腋血管鞘；繼續(xù)向側(cè)方及下方分離，切開腋血管鞘，將腋窩淋巴結(jié)脂肪組織向下分離；向上提起胸小肌，腋靜脈分支結(jié)扎切斷，腋窩淋巴結(jié)脂肪組織與乳腺一并向外側(cè)分離，達(dá)背闊肌邊緣，保護(hù)、保留胸背及胸長(zhǎng)神經(jīng)。(4)創(chuàng)口止血、清洗后放置引流管。間斷縫合皮下及皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前常規(guī)體檢，以及心、肺、肝、腎功能檢查。2.皮膚準(zhǔn)備范圍自同側(cè)下頸部起到臍部，外側(cè)迖腋后線，包括肩部，內(nèi)側(cè)達(dá)對(duì)側(cè)腋前線。3.麻醉清醒后取半臥位，以利呼吸?；紓?cè)肢體抬高，以利靜脈及淋巴回流，減少肢體腫脹。4.引流管接持續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流通暢。術(shù)后若引流量已不多則可拔除引流管。如有局部積液，可穿刺抽液，然后加壓包扎。5.術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素。6.引流管拔除后，早期鍛煉行上肢抬舉運(yùn)動(dòng)。7.根據(jù)腋淋巴結(jié)情況及其他預(yù)后指標(biāo)，決定是否應(yīng)用其他綜合治療。第六節(jié)乳癌根治性切除術(shù)【適應(yīng)癥】同“乳癌改良根治性切除術(shù)【禁忌癥】同本章第五節(jié)“乳癌改良根治性切除術(shù)”。【操作要點(diǎn)與程序】麻醉、體位和切口的選擇同乳癌改良根治性切除術(shù)。分離皮瓣同乳癌改良根治性切除術(shù)，于皮瓣分離結(jié)束后，于鎖骨下方約1橫指寬處，沿肌纖維方向由內(nèi)向外鈍性分開胸大肌，直至其止點(diǎn)處，以沄指挑起胸大肌肌腱，靠近止點(diǎn)處切斷。向下牽開胸大肌，即可顯露胸小肌，切開胸小肌兩側(cè)筋膜，以示指通過其后方，向上分離胸小肌，直至其附著于喙突處，予以切斷，將胸大、小肌一起向下牽開，顯露腋窩及鎖骨下區(qū)域。切開喙鎖筋膜，顯露腋血管及臂叢。將通向胸大、小肌的血管在其起點(diǎn)處結(jié)扎切斷，同樣切斷胸前神經(jīng)。切開側(cè)方皮瓣，分離至背闊肌前沿，將腋靜脈鞘連同周圍的淋巴結(jié)脂肪組織一并向下分離。自上而下地將乳腺、胸大肌、胸小肌及腋窩內(nèi)容一并切除。穿支血管予以結(jié)扎，注意勿損傷肋間肌及胸膜。其余步驟同乳癌改良根治性切除術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】基本同本章第五節(jié)“乳癌改良根治性切除術(shù)”。第七節(jié) 乳癌擴(kuò)大根治性切除術(shù)【適應(yīng)癥】1.臨床二、三期浸潤(rùn)性乳腺癌，病灶位于內(nèi)側(cè)及中央者。2.臨床二、三i期浸潤(rùn)性乳腺癌，病灶位于外側(cè)而腋下淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者也可選用?！窘砂Y】1.已發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期乳腺癌。2.其余同本章第六節(jié)“乳癌根治性切除術(shù)”?！静僮饕c(diǎn)與程序】麻醉、體位和切口的選擇同乳癌根治性切除術(shù)。分離皮瓣，內(nèi)達(dá)胸骨中線，外側(cè)達(dá)腋中線，上達(dá)鎖骨，下至腹直肌上緣。用手指自胸大肌外緣自下向內(nèi)分離出胸大肌