保險(xiǎn)金額與欺詐概率關(guān)系研究

保險(xiǎn)金額與欺詐概率關(guān)系研究

一、詐騙案件數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng),初步判決具有客觀公信力自保險(xiǎn)誕生以來(lái)，保險(xiǎn)欺詐。美國(guó)雪城大學(xué)(SyracuseUniversity)“政府檔案交流中心”(TransactionalRecordsAccessClearinghouse,TRAC)統(tǒng)計(jì),2011年1-8月美國(guó)發(fā)生903起健康險(xiǎn)欺詐訴訟,相比2010年、2006年、1991年分別增加85%、157%和822%;美國(guó)保險(xiǎn)研究委員會(huì)(InsuranceResearchCouncil,IRC)發(fā)現(xiàn),2007年美國(guó)汽車人身傷害保險(xiǎn)欺詐造成保險(xiǎn)公司多支出48億美元~68億美元;英國(guó)保險(xiǎn)人協(xié)會(huì)(AssociationofBritishInsurers,ABI)估計(jì),保險(xiǎn)欺詐每年給保險(xiǎn)業(yè)帶來(lái)20億英鎊損失,未能識(shí)別的欺詐金額每年高達(dá)19億英鎊,每個(gè)投保人每年額外支付約44英鎊。廣東省是我國(guó)經(jīng)濟(jì)、保險(xiǎn)發(fā)達(dá)地區(qū),索賠欺詐相對(duì)嚴(yán)重:東莞,2010年財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)賠付支出21.79億元,其中約4億元屬于欺詐索賠;深圳,2008年各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)車險(xiǎn)賠案,疑似騙賠案件976起,涉案金額超過(guò)2000萬(wàn)元,某些險(xiǎn)種欺詐導(dǎo)致的賠款支出最高達(dá)到保費(fèi)收入的5倍。保險(xiǎn)欺詐是否屬實(shí),法院判決具有客觀公信力。實(shí)證調(diào)研部分保險(xiǎn)理賠訴訟案件,深入研究欺詐動(dòng)因,提煉欺詐識(shí)別因子,對(duì)于有效遏制欺詐、促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展,具有重要的理論意義和實(shí)踐價(jià)值。二、模型設(shè)計(jì)與樣本選擇(一)保費(fèi)信息的影響假設(shè)1:保險(xiǎn)欺詐受索賠人特征(性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、所在地區(qū)等)影響。假設(shè)2:保單信息(保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)費(fèi)、險(xiǎn)別、保險(xiǎn)期間等)對(duì)索賠欺詐也有重要影響。假設(shè)3;索賠欺詐還受案件情況(保險(xiǎn)事故類型、索賠人類型、是否律師參與、是否存在第三方賠付等)影響。(二)詐騙性賠償?shù)幕貧w分析保險(xiǎn)理賠訴訟涉及索賠方、保險(xiǎn)公司、法院三方。法院屬獨(dú)立第三方裁決機(jī)構(gòu),判決結(jié)果相對(duì)公正。以法院判決金額為基準(zhǔn),欺詐金額=(索賠金額-判決金額),若索賠金額>判決金額,為欺詐;若索賠金額=判決金額,為誠(chéng)實(shí)。設(shè)P為欺詐索賠概率,(1-P)表示誠(chéng)實(shí)索賠概率,將P/(1-P)取自然對(duì)數(shù),進(jìn)行Logit轉(zhuǎn)換,建立如下線性回歸方程:其中,Logit(p)為被解釋變量,表示欺詐索賠時(shí)差異比的自然對(duì)數(shù),X為數(shù)值型變量矩陣——保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)費(fèi);D為虛擬變量矩陣,索賠方特征、險(xiǎn)別(健康險(xiǎn)、意外險(xiǎn))、保險(xiǎn)期間(長(zhǎng)期保險(xiǎn)、短期保險(xiǎn)),保險(xiǎn)事故類型、索賠人類型、訴訟參與人類型等;μ、ε為隨機(jī)誤差項(xiàng),β0、β1、β2為待估回歸系數(shù)。(三)案件基本信息本文樣本來(lái)源于課題組對(duì)國(guó)內(nèi)10多家法院的實(shí)證調(diào)研,共獲取2000—2011年度意外、健康保險(xiǎn)理賠訴訟案件263例,剔除5個(gè)信息不全的案例,最終形成有效樣本258例。意外險(xiǎn)(主險(xiǎn)為意外險(xiǎn),附加健康險(xiǎn))170例;健康險(xiǎn)(主險(xiǎn)為健康險(xiǎn),附加意外險(xiǎn))88例。男性164人,女性94人。年齡18~84歲,21~30歲20人,31~40歲71人,41~50歲110人,51~60歲36人,61~70歲15人,其他6人。農(nóng)民80人,工人64人,公司職員58人,其他56人。未婚19人,離婚或喪偶42人,已婚197人。北京80人,其中市區(qū)29人,郊區(qū)51人。外地178人,其中地市88人,區(qū)縣90人。本文不存在投保方故意編造或制造保險(xiǎn)事故的硬欺詐情形,所有發(fā)生事故是真,爭(zhēng)議點(diǎn)僅在于是否在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)以及應(yīng)獲多少賠償金。案件涉及北京、河南、山東、江西、湖北、新疆等10多個(gè)省(市、自治區(qū)),既有產(chǎn)險(xiǎn)公司,也有壽險(xiǎn)公司,涉及地市分公司、區(qū)縣支公司兩個(gè)層次。從法院判決結(jié)果看,欺詐索賠135例,其中意外保險(xiǎn)97例,健康保險(xiǎn)38例。欺詐索賠時(shí),因變量Y=1,反之為0,自變量按前述研究假設(shè)分為三個(gè)類別,見(jiàn)表1。三、不同保險(xiǎn)國(guó)家欺詐概率分析對(duì)258個(gè)案件數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì),結(jié)果見(jiàn)表2。表2顯示,男性欺詐概率(0.659)甚于女性(0.341),年齡41~50歲欺詐概率(0.437)甚于其他年齡段,工人欺詐概率(0.333)甚于其他職業(yè),已婚欺詐概率(0.881)遠(yuǎn)甚于其他婚姻狀況,北京欺詐概率(0.570)高于外地(0.430),北京郊區(qū)縣欺詐概率(0.281)高于北京市區(qū)(0.148),外地地市欺詐概率(0.333)高于外地區(qū)縣(0.237)。高保險(xiǎn)金額欺詐概率(0.532)甚于低保險(xiǎn)金額(0.491),高保險(xiǎn)費(fèi)欺詐概率(0.548)甚于低保險(xiǎn)費(fèi)(0.458),短期保險(xiǎn)欺詐概率(0.800)甚于長(zhǎng)期保險(xiǎn)(0.200),健康險(xiǎn)欺詐概率(0.993)高于意外險(xiǎn)(0.733)。疾病欺詐概率(0.321)高于傷害,摔扭傷欺詐概率(0.207)遠(yuǎn)大于其它傷害,交通事故機(jī)動(dòng)車司機(jī)傷害欺詐概率(0.163)略高于交通事故非機(jī)動(dòng)車傷害(0.156),被保險(xiǎn)人索賠欺詐概率(0.540)遠(yuǎn)大于投保人索賠(0.193),非律師參與欺詐概率(0.319)大于律師參與(0.170),無(wú)第三方賠付欺詐概率(0.919)大于第三方賠付(0.081),無(wú)證人證言欺詐概率(0.852)遠(yuǎn)甚于證人證言(0.148)。對(duì)每個(gè)索賠案件欺詐總額(索賠總額-判決總額)及各子項(xiàng)欺詐金額(索賠金額-判決金額)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì),結(jié)果如表3。欺詐總額,從79.48元~399138.7元不等,均值29121.08元,不同案件欺詐金額差異很大。135例欺詐案件中,意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)(63例)欺詐數(shù)量最多,其次為疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)(35例)和傷殘保險(xiǎn)(33例)。從子項(xiàng)欺詐金額看,疾病身故保險(xiǎn)(1例)與意外傷害身故保險(xiǎn)(25例)欺詐均值最高,分別為80000元和68267.09元;其次是傷殘保險(xiǎn)(33例)和重大疾病保險(xiǎn)(1例),分別為30901.44元和10000元;疾病醫(yī)療保險(xiǎn)(1例)最低,均值499.5元。四、年齡3750歲、年齡與主要犯罪時(shí)間為避免多重共線性,本文篩選出的各變量容忍度(Tolerance)均大于0.2,方差膨脹因子(Varianceinflationfactor,VIF)均小于5,Logistic回歸結(jié)果見(jiàn)表4。表4顯示,極大似然估計(jì)值為195.624,NagelkerkeR2為0.615,說(shuō)明模型擬合度較好;從P-value看,年齡41~50歲、年齡51~60歲、工人、北京市區(qū)、北京郊區(qū)縣、高保險(xiǎn)金額、健康險(xiǎn)、長(zhǎng)期保險(xiǎn)、摔扭傷、交通事故機(jī)動(dòng)車司機(jī)傷害、被保險(xiǎn)人索賠、非律師參與的回歸系數(shù)在5%置信度水平下顯著不為零,年齡41~50歲、年齡51~60歲、工人、北京市區(qū)、北京郊區(qū)縣、高保險(xiǎn)金額、健康險(xiǎn)、長(zhǎng)期保險(xiǎn)、摔扭傷、交通事故機(jī)動(dòng)車司機(jī)傷害、被保險(xiǎn)人索賠、非律師參與是欺詐概率識(shí)別的關(guān)鍵要素。年齡51-60回歸系數(shù)為2.002,年齡51~60歲比其它年齡組欺詐對(duì)數(shù)發(fā)生比平均高2.002倍,可能是年齡51~60歲已進(jìn)入老年,但尚未退休,對(duì)未來(lái)預(yù)期較悲觀,為應(yīng)對(duì)未來(lái)不確定性而欺詐。年齡41~50歲回歸系數(shù)為0.314,年齡41~50歲比其他年齡組欺詐對(duì)數(shù)發(fā)生比平均高0.314倍,可能是年齡41~50歲上要贍養(yǎng)父母,下要撫養(yǎng)子女,經(jīng)濟(jì)壓力較大,為緩解經(jīng)濟(jì)壓力而欺詐。從回歸系數(shù)看,年齡41~50歲欺詐明顯弱于年齡51~60歲,但結(jié)合表2描述性統(tǒng)計(jì)I,年齡41~50歲欺詐案件最多(59例),是年齡51~60歲(22例)的2.68倍,這兩個(gè)年齡段欺詐特點(diǎn)不同,應(yīng)采取不同的應(yīng)對(duì)措施。工人回歸系數(shù)為1.68,工人比其他職業(yè)欺詐對(duì)數(shù)發(fā)生比平均高1.68倍,可能是工人收入偏低,通過(guò)欺詐緩解自身經(jīng)濟(jì)壓力。北京郊區(qū)縣回歸系數(shù)為2.422、北京市區(qū)回歸系數(shù)為2.200,北京郊區(qū)縣比外地欺詐對(duì)數(shù)發(fā)生比平均高2.422倍、北京市區(qū)比外地欺詐對(duì)數(shù)發(fā)生比平均高2.200倍,北京欺詐甚于外地,可能源于北京高房?jī)r(jià)、高工作強(qiáng)度、高消費(fèi)等壓力;北京郊區(qū)縣欺詐甚于北京市區(qū),可能是北京郊區(qū)縣聚集了相當(dāng)數(shù)量外來(lái)務(wù)工人員,文化素質(zhì)較低,對(duì)保險(xiǎn)條款理解膚淺,出險(xiǎn)后不管事故嚴(yán)重程度如何,往往按保險(xiǎn)金額上限索要。高保險(xiǎn)金額回歸系數(shù)為1.352,高保險(xiǎn)金額比低保險(xiǎn)金額欺詐對(duì)數(shù)發(fā)生比平均高1.352倍,欺詐和保險(xiǎn)金額正相關(guān),高保險(xiǎn)金額更會(huì)誘致欺詐,例如疾病身故保險(xiǎn)欺詐金額80000元,意外傷害身故保險(xiǎn)欺詐金額68267.09元。長(zhǎng)期保險(xiǎn)回歸系數(shù)為-1.198,長(zhǎng)保險(xiǎn)期間比短保險(xiǎn)期間欺詐對(duì)數(shù)發(fā)生比平均低1.198倍,欺詐與保險(xiǎn)期間負(fù)相關(guān),短期保險(xiǎn)更易導(dǎo)致欺詐,例如意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐63例,可能為彌補(bǔ)保費(fèi)和免賠額而欺詐。健康險(xiǎn)回歸系數(shù)為2.811,健康險(xiǎn)比意外險(xiǎn)欺詐對(duì)數(shù)發(fā)生比平均高2.811倍,可能是健康險(xiǎn)承保常免于體檢,便于被保險(xiǎn)人隱瞞所患疾病。摔扭傷回歸系數(shù)為2.561,摔扭傷比其他傷害欺詐對(duì)數(shù)發(fā)生比平均高2.561倍,國(guó)際欺詐識(shí)別研究表明,摔扭傷系軟組織傷害,最難界定,更易欺詐。交通事故機(jī)動(dòng)車司機(jī)傷害回歸系數(shù)為1.729,交通事故機(jī)動(dòng)車司機(jī)傷害比交通事故非機(jī)動(dòng)車傷害欺詐對(duì)數(shù)發(fā)生比平均高1.729倍,可能是交通事故機(jī)動(dòng)車司機(jī)就是事故直接責(zé)任人,迫于息事寧人的賠償壓力而欺詐。被保險(xiǎn)人索賠回歸系數(shù)為2.608,被保險(xiǎn)人索賠比其他人索賠欺詐對(duì)數(shù)發(fā)生比平均高2.608倍,因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人就是保險(xiǎn)事故當(dāng)事人,比投保人、受益人等更了解意外事故真實(shí)情況和自身疾病詳情,索賠時(shí)更能夠避重就輕,掩蓋事實(shí)真相或夸大受傷、疾病程度。非律師參與回歸系數(shù)為2.239,非律師參與比律師參與欺詐對(duì)數(shù)發(fā)生比平均高2.239倍,非律師參與人多是索賠方的親戚、朋友、同事等,對(duì)保險(xiǎn)、法律也不甚了解,可能基于同情保險(xiǎn)事故而包庇、縱容索賠人欺詐行為,親親相隱。五、不同投保方特征參保方典型本文對(duì)實(shí)證調(diào)研的258個(gè)意外、健康保險(xiǎn)理賠訴訟樣本進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)和Logistic回歸,發(fā)現(xiàn)索賠人年齡、職業(yè)、所在地區(qū)、保險(xiǎn)金額、險(xiǎn)別、保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)事故類型、索賠人類型、律師是否參與等是欺詐概率識(shí)別的關(guān)鍵因子。1.年齡41~50歲、年齡51~60歲欺詐概率甚于其他年齡組,其中年齡41~50歲欺詐頻次最多,年齡51~60歲欺詐概率最大。工人欺詐概率甚于其他職業(yè)。北京欺詐概率甚于外地,北京郊區(qū)縣欺詐概率甚于北京市區(qū)。建議保險(xiǎn)公司理賠時(shí),重點(diǎn)審查年齡41~50歲、年齡51~60歲、工人、北京、北京郊區(qū)縣等投保方特征。2.保險(xiǎn)金額與欺詐概率正相關(guān),身故保險(xiǎn)金額較高,欺詐概率遠(yuǎn)甚于其他保險(xiǎn)。保險(xiǎn)期間與