2004中國20042008年結(jié)核病死亡率特征分析及趨勢

2004中國20042008年結(jié)核病死亡率特征分析及趨勢

核電站結(jié)節(jié)是中國“病入貧困、病入貧困”的主要傳染病之一。它也是中國控制的三種主要傳染病之一，嚴(yán)重危害廣大人民群眾的健康。聯(lián)合國的千年目標(biāo)之一即是“到2015年結(jié)核病患病率、死亡率在1990年的基礎(chǔ)上各下降50%”,了解我國結(jié)核病死亡流行現(xiàn)狀和變化趨勢對制定結(jié)核病控制策略,分析結(jié)核病控制策略的實施效果有重要意義。目前,我國對結(jié)核病死亡率掌握主要通過1984/1985年、1990年及2000年的全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查中死亡回顧性調(diào)查和結(jié)核病信息管理系統(tǒng)監(jiān)測報告死亡率,由于抽樣、死因分類及系統(tǒng)有效性等因素,獲得的死亡率對代表全人群可能會有一定影響。為評估我國結(jié)核病死亡現(xiàn)狀,依照WHO推薦的死亡率數(shù)據(jù)來源和評價方法,我們將利用2004—2008年全國疾病監(jiān)測點系統(tǒng)收集的結(jié)核病死亡監(jiān)測數(shù)據(jù),對我國不同人群、不同區(qū)域中結(jié)核病死亡現(xiàn)狀及變化趨勢進行了分析,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1人口學(xué)資料分析2004—2008年結(jié)核病死亡數(shù)據(jù)源于全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)結(jié)核病死亡相關(guān)數(shù)據(jù)庫,人口學(xué)資料源于全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)上報人口數(shù)。死因分類采用ICD10編碼,結(jié)核病編碼為A15-19;A15-16肺結(jié)核,A17為神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核,A18為肺外其他器官結(jié)核,A19為粟粒性結(jié)核。1.2死因漏報調(diào)查方法全國疾病監(jiān)測點系統(tǒng)(diseasessurveillancepointssystem,DSP)監(jiān)測點選擇采用多階整群方法抽樣,根據(jù)人口數(shù)、地區(qū)來分層。醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù),疾控機構(gòu)負(fù)責(zé)審核數(shù)據(jù),對死因不明需進行入戶調(diào)查核實最終死因。全國疾病監(jiān)測點系統(tǒng)按照國家統(tǒng)計局分類方法將全國31個省(自治區(qū)、直轄市)分為東、中、西三部分;東部地區(qū)包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南,中部地區(qū)包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南,西部地區(qū)包括內(nèi)蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆。而城鄉(xiāng)劃分標(biāo)準(zhǔn)為:全國疾病監(jiān)測點中所有的縣(包括縣級市)定義為農(nóng)村,所有的區(qū)定義為城市。利用死因漏報調(diào)查的數(shù)據(jù)對全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)中結(jié)核病死亡的數(shù)據(jù)進行調(diào)整,通過描述結(jié)核病死亡率、年齡別死亡率、區(qū)域別死亡率等來反映我國結(jié)核病死亡水平和變化趨勢。結(jié)核病死亡率計算方法(肺結(jié)核、肺外/粟粒性結(jié)核死亡率計算方法相似):調(diào)整后結(jié)核病5年平均年死亡率=[5年結(jié)核病死亡人數(shù)/(1-漏報率)]/平均總?cè)丝跀?shù)1.3統(tǒng)計方法利用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)的結(jié)核病死亡數(shù)據(jù)進行分析,描述全國結(jié)核病死亡特征及流行變化趨勢。2結(jié)果2.1全國監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測數(shù)據(jù)分析全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)覆蓋全國31個省(自治區(qū)、直轄市),共161個縣(區(qū))。2004—2008年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)161個監(jiān)測點的平均人口為74002253,男女比例為1.04∶1,年齡主要集中在25~45歲之間,城市農(nóng)村人口比例是0.55∶1,而東、中、西地區(qū)的人口比例為1.34∶1.24∶1。監(jiān)測點人口的性別年齡分布、城鄉(xiāng)分布和東、中、西部地區(qū)分布和2004—2008年全國人口分布相似。2.2冠心病病例中,多為臨床和理化檢測,有的死亡病例主要集中在特定地區(qū)或集中于基層2004—2008年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)累計登記16561例結(jié)核病死亡病例,其中因肺結(jié)核死亡15684例(94.7%),其中細菌學(xué)確診的占55%;神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核389例(2.3%),其他器官結(jié)核472例(2.9%),粟粒性結(jié)核19例(0.1%)。結(jié)核病死亡病例中,男女比例為2.23(11435/5126);平均年死亡年齡為61.8歲,肺結(jié)核死亡平均年齡為62.5歲,而神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核和粟粒結(jié)核死亡年齡在40歲左右。農(nóng)村地區(qū)平均年死亡年齡(61.5歲)低于城市(62.9歲),西部地區(qū)(59.4歲)平均年死亡年齡低于東部(65.5歲);登記結(jié)核病死亡病例東、中、西部地區(qū)分別占23.6%、29.9%及46.6%;城市、農(nóng)村分別為21.6%和78.4%,死亡病例主要集中在西部和農(nóng)村地區(qū),肺結(jié)核和肺外結(jié)核的地區(qū)分布相似(表1)。此外,結(jié)核死亡病例中診斷依據(jù)為臨床和理化檢測,占64.8%。肺結(jié)核及其他器官結(jié)核患者死亡最高診斷單位為縣(區(qū))級醫(yī)院,分別占58.7%和46.4%,而神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核和粟粒性結(jié)核診斷單位主要為市級醫(yī)院,分別占39.1%和50.5%。2.3肺外/粟粒性使用后發(fā)現(xiàn)的死亡率通過漏報率調(diào)整,2004—2008年結(jié)核病平均年死亡率為5.78/10萬(6.57~3.90/10萬),肺結(jié)核平均年死亡率為5.48/10萬(6.27~3.66/10萬),均呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(以下均為經(jīng)漏報調(diào)查調(diào)整后的死亡率),而肺外/粟粒性結(jié)核死亡率變化不大。2004—2008年結(jié)核病、肺結(jié)核和肺外/粟粒性結(jié)核死亡率變化趨勢分布見表2。2.3.1肺外/粟粒性東北部結(jié)構(gòu)特征性別/年齡2004—2008年結(jié)核病平均年死亡率男性為7.81/10萬(8.48/10萬~5.52/10萬),女性為3.66/10萬(4.49/10萬~2.21/10萬),男性約為女性的2倍;肺結(jié)核男女死亡率分別為7.45/10萬和3.40/10萬,肺外/粟粒性結(jié)核男、女死亡率分別為0.35/10萬和0.26/10萬。結(jié)核病、肺結(jié)核和肺外/粟粒性結(jié)核死亡率均隨著年齡增長而上升,不同性別年齡分組死亡率呈現(xiàn)相同上升趨勢,其中男性的死亡率均高于女性,85歲以上組男、女組死亡率分別達高峰值,低年齡組和高年齡組之間死亡率幅度相差較大(圖1,2)。2.3.2病房發(fā)病率2004—2008年,城市和農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病平均年死亡率分別為3.57/10萬和6.98/10萬,農(nóng)村地區(qū)死亡率明顯高于城市(χ2=1367.1,P<0.05)(表3);東、中、西部結(jié)核病平均年死亡率分別為3.66/10萬、4.97/10萬、9.61/10萬,結(jié)核病死亡疫情依次上升(χ2=3037.2,P<0.05)(表4)。城市和農(nóng)村肺結(jié)核平均年死亡率分別為3.34/10萬和6.63/10萬(χ2=1339.4,P<0.05),而東、中、西部肺結(jié)核死亡率分別為3.44/10萬、4.72/10萬和8.98/10萬(χ2=2754.4,P<0.05),農(nóng)村和西部地區(qū)肺結(jié)核死亡率較高。5年期間東部地區(qū)結(jié)核病死亡率在3.5/10萬上下波動,呈逐年下降趨勢,但下降趨勢緩慢;中部地區(qū)從2004年的5.53/10萬下降到2008年3.22/10萬,下降了4.9%;而西部地區(qū)從2004年的11.57/10萬下降到2008年的6.12/10萬,下降了11.6%,西部地區(qū)死亡率始終約為東部地區(qū)的2倍多。肺結(jié)核和結(jié)核病呈現(xiàn)相同的變化趨勢,肺外/粟粒性結(jié)核區(qū)域變化不明顯,但整體上呈下降趨勢(圖3,4)。3病房死亡率監(jiān)測為合理評估2015年全球結(jié)核病控制千年發(fā)展目標(biāo)實現(xiàn)狀況,WHO成立了工作組(theTaskForce)旨在建立一套科學(xué)合理、廣泛適用的指標(biāo)評估方法,其中結(jié)核病死亡率評價有3種方法:生命登記系統(tǒng)(Vitalregistrationsystem,VR)、死因推斷量表(Verbalautopsy,VA)、間接通過結(jié)核病的發(fā)病率和病死率(Casesfatalityrates,CFRs)來估計死亡率。生命登記系統(tǒng)是獲得死亡率最直接、有效的方法,在未建立全人群生命登記系統(tǒng)的情況,建立利用人口抽樣監(jiān)測系統(tǒng)來估算全人群死亡率。而全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)從建立至今已30多年,是根據(jù)人口數(shù)、城鄉(xiāng)分布、經(jīng)濟狀況進行分層建立的人口抽樣監(jiān)測系統(tǒng),覆蓋全國31個省(自治區(qū)、直轄市)和6%以上的人口,經(jīng)過了不斷地完善和改進,系統(tǒng)運行良好,并承擔(dān)國家許多重要的疾病監(jiān)測和科研任務(wù),選擇其作為結(jié)核病死亡數(shù)據(jù)來源能保障結(jié)核病死亡估計的代表性、合理性和連續(xù)性。2004—2008年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)人口分布和2004—2008年《中國統(tǒng)計年鑒》中全國人口分布基本相似,因而未進行標(biāo)化。為保證死亡監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性,每3年組織開展1次死亡漏報調(diào)查,利用死亡漏報數(shù)據(jù)對結(jié)核病死亡率進行了調(diào)整。2004—2008年結(jié)核病平均年死亡率為5.78/10萬(6.57~3.90/10萬),肺結(jié)核平均年死亡率為5.48/10萬(6.27~3.66/10萬),均呈現(xiàn)逐年下降趨勢,同結(jié)核病DOTS控制策略的擴展和疾病診治水平提高相關(guān);肺外結(jié)核死亡率僅占結(jié)核病死亡的5%,除了肺外結(jié)核診斷難度高外,病例報告及時性也值得注意;隨著肺結(jié)核病疫情的控制、疾病診斷能力提高及其他因素影響,肺外結(jié)核死亡比例可能會上升。按照全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)算出結(jié)核病死亡率,估計在我國每年有7.6萬人死于結(jié)核病,7.2萬人因肺結(jié)核死亡,近年來肺結(jié)核死亡在死因順位中排在第15位左右,而在傳染性疾病中死因順位排在第2位。相對于2000年流調(diào)估計我國結(jié)核病死亡13萬,死因順位第九位,病人總數(shù)和死因順位均有所下降,但值得注意的是死亡回顧性調(diào)查是基于全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查開展的,樣本量按照患病率來計算,且死因分類是按照87版衛(wèi)生部死因分類方法,而不是采用ICD編碼分類,其代表性存在質(zhì)疑。全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)得出的死亡率相對于WHO利用病死率估計得死亡率相差較遠,越南的調(diào)查也證明了這點。而Wang等在2002年通過死因推斷量表評價我國農(nóng)村地區(qū)全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)死因數(shù)據(jù)可靠性,顯示結(jié)核病死亡病例50%漏報,且主要錯分成COPD;但城市地區(qū)系統(tǒng)有效性調(diào)查其靈敏度、特異度均較高,一般而言城市和富裕農(nóng)村地區(qū)數(shù)據(jù)質(zhì)量較好而西部疫情嚴(yán)重地區(qū)漏報嚴(yán)重,定期開展漏報調(diào)查,利用有效性較好的死因推斷量表對“不明死因”病例進推斷,并獲得系統(tǒng)漏報率。在發(fā)達國家的結(jié)核病監(jiān)測系統(tǒng)中和生命登記系統(tǒng)中登記的結(jié)核病死亡病例一致性能達到90%以上,因而建立高效、覆蓋全人群的生命登記系統(tǒng),提高診斷水平和結(jié)核病監(jiān)測系統(tǒng)效率,統(tǒng)一使用ICD編碼是未來我國結(jié)核病死亡監(jiān)測發(fā)展方向。分析顯示,我國結(jié)核病、肺結(jié)核死亡率呈現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)、西部地區(qū)較高和男性人群較高的特點。我國結(jié)核病死亡人群主要是65歲以上人群,且男性高于女性。流調(diào)結(jié)果顯示,1979年、1990年、2000年我國活動性結(jié)核病患病率的高峰分別在65歲、70歲和75歲,且每10年后推5歲,老年人呈現(xiàn)患病率高、發(fā)現(xiàn)率低的特點,尤其在衛(wèi)生服務(wù)可及性差、經(jīng)濟收入低下的農(nóng)村地區(qū),老年人患病情況易被忽視;而研究也發(fā)現(xiàn)結(jié)核病死亡高發(fā)也集中在老年人群,老年人中結(jié)核病的流行嚴(yán)重影響結(jié)核病控制效果。此外,老齡人口總死亡率高,且病患可能同時合并多種疾病易造成死因診斷困難和死因編碼錯分,有研究表明結(jié)核病主要被錯分成慢阻塞性肺疾病(COPD),因而須加強對老年人結(jié)核病發(fā)病、治療和死亡的監(jiān)測。而神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核和粟粒性結(jié)核平均年死亡年齡在40歲左右,偏年輕化,主要和2種病的發(fā)病年齡、疾病病程和嚴(yán)重程度相關(guān),多集中在兒童或機體免疫力低下者發(fā)病,且多為重癥患者。結(jié)核病和肺結(jié)核死亡率均呈現(xiàn)農(nóng)村高于城市,西部、中部和東部地區(qū)依次下降的趨勢,而西部地區(qū)下降趨勢較為明顯,而東部地區(qū)結(jié)核病死亡率變化較為平緩,和楊功煥等分析1991—2000年結(jié)核病死亡率趨勢分析結(jié)果一致,提示結(jié)核病死亡可能同社會經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療服務(wù)水平密切相關(guān);肺外結(jié)核區(qū)域差別不明顯。但近年來,隨著經(jīng)濟發(fā)展和城鎮(zhèn)化進展,我國流動人口數(shù)量急劇增加,出外務(wù)工、求學(xué)、經(jīng)商等人際交往增多,西部地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)人口大量涌入東南沿海地區(qū)及大城市,而這部分人群經(jīng)濟生活狀況及衛(wèi)生服務(wù)普及性較差。研究顯示,東部地區(qū)及大城市中流動人口的結(jié)核病患病率遠高于常住人口,而治愈率低于常住人口;研究表明,在流動人口和