兒童肺結(jié)核的診斷與診斷

兒童肺結(jié)核的診斷與診斷

近年來，我國核電站衛(wèi)生發(fā)病率有上升趨勢。統(tǒng)計(jì)資料表明,我國兒童結(jié)核的感染率為4.6%~14.4%,患病率為17.3%~23.0%。兒童肺結(jié)核的診斷較成人困難,尤其是嬰幼兒原發(fā)性肺結(jié)核自覺癥狀少,患兒自我表述差,臨床表現(xiàn)與感染性疾病不易區(qū)別;同時原發(fā)結(jié)核灶排菌量少,標(biāo)本收集困難,難以行細(xì)菌學(xué)檢查。因而在兒童肺結(jié)核的確診中,放射學(xué)檢查仍占有很大比重,病變的發(fā)現(xiàn)、鑒別診斷以及病程隨訪等均需放射學(xué)檢查。兒童肺結(jié)核以原發(fā)性肺結(jié)核最多見,端木宏謹(jǐn)教授1990年調(diào)查的報(bào)告中,0~5歲組患兒中原發(fā)性肺結(jié)核占91.04%,浸潤性肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎少見,約占8.82%,而粟粒性肺結(jié)核罕見。1兒童傷口的圖像表現(xiàn)1.1早期淋巴結(jié)活檢的檢查是兒童肺結(jié)核最常見的類型,主要包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核兩種類型。原發(fā)綜合征是指肺內(nèi)原發(fā)病灶、引流的淋巴管炎以及腫大的肺門淋巴結(jié)形成所謂的“啞鈴狀”典型X線改變。近年根據(jù)現(xiàn)有資料統(tǒng)計(jì),此型已少見,約占原發(fā)性肺結(jié)核的6.7%,大多數(shù)原發(fā)綜合征僅顯示為肺內(nèi)片狀浸潤影。這是由于肺內(nèi)浸潤灶范圍較大與肺門病灶重疊或者病變尚未累及肺門淋巴結(jié)所致。側(cè)位或斜位胸片能充分顯示陰影與肺門腫大淋巴結(jié)的關(guān)系。此外,由于兒童肺結(jié)核是機(jī)體初次接觸結(jié)核桿菌的變態(tài)反應(yīng),肺部病灶周圍的炎性反應(yīng)明顯且范圍廣,可涉及整個肺段或肺葉,呈大片狀陰影,原發(fā)病灶被掩蓋而顯示不清,常被誤診為肺炎。因此,對于此類患兒放射科醫(yī)師應(yīng)密切結(jié)合病史與臨床表現(xiàn),按肺炎正規(guī)治療半個月,肺部陰影不吸收反而擴(kuò)大的患兒,要高度懷疑結(jié)核,需進(jìn)一步完善相關(guān)的檢查,以便早期確診。兒童原發(fā)性肺結(jié)核X線胸片上居首位的是胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。常常是原發(fā)病灶已經(jīng)吸收,而胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核依然存在。根據(jù)病理形態(tài)改變X線可將淋巴結(jié)周圍有變態(tài)反應(yīng)性炎癥者稱為“炎癥型”;淋巴結(jié)周圍炎吸收后呈球形或半球形陰影,邊界清楚者為“腫瘤型”。從解剖學(xué)角度根據(jù)肺內(nèi)淋巴引流的方向,可見三組淋巴結(jié)在X線上明顯增大的表現(xiàn)。(1)肺門淋巴結(jié)核:由于肺內(nèi)淋巴引流的特點(diǎn),肺門淋巴結(jié)增大以單側(cè)多見,右側(cè)多于左側(cè)。表現(xiàn)為肺門部向外突出的腫塊陰影,當(dāng)腫塊不明顯時有時只表現(xiàn)為右肺門角的消失;主動脈區(qū)的淋巴結(jié)腫大時表現(xiàn)為主動脈弓與肺動脈段之間切跡消失或出現(xiàn)腫塊影。小兒反復(fù)病毒或細(xì)菌感染時也可引起肺門淋巴結(jié)腫大,但一般炎癥引起的淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)為肺門區(qū)均勻的滲出性病變,無具體結(jié)節(jié)性病灶且消失較快;而結(jié)核引起的淋巴結(jié)腫大好轉(zhuǎn)慢,隨著滲出性病灶的吸收,結(jié)節(jié)樣病灶逐漸顯示,常常持續(xù)半年以上,此時,若能同時找到肺內(nèi)原發(fā)灶的痕跡對明確診斷更有幫助。(2)氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核:表現(xiàn)為縱隔增寬或局部向外突出,以右側(cè)為多;當(dāng)縱隔僅輕度增寬不易判斷病因時,氣管有否受壓有助于診斷。(3)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核:較為常見。其微小型X線表現(xiàn)不明顯,常常僅表現(xiàn)為肺門結(jié)構(gòu)紊亂或模糊,有時可見多數(shù)點(diǎn)樣病灶聚集。病變常伴有肺內(nèi)改變,表現(xiàn)為肺紋理紊亂,失去正常由粗變細(xì)的走行,呈網(wǎng)狀。網(wǎng)狀肺紋理是由于淋巴回流障礙及淋巴管炎所致。有時肺內(nèi)還可見到局限性泡性肺氣腫,這是由于支氣管不完全性阻塞所引起。由于兒童肺門陰影正常與病變沒有嚴(yán)格的分界線,年齡愈小,肺門陰影的大小、形態(tài)愈難辨認(rèn),所以熟悉正常和異常肺門的直接和間接X線征象,掌握肺門淋巴結(jié)的分布、回流和各型淋巴結(jié)結(jié)核易發(fā)生的部位及特點(diǎn),對兒童肺門淋巴結(jié)結(jié)核診斷有重要意義。此外,原發(fā)性肺結(jié)核還有一些間接征象:(1)在兒童原發(fā)肺結(jié)核病例中,前縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大有時可累及膈神經(jīng),造成一側(cè)性膈神經(jīng)麻痹,使膈肌升高,活動受限。膈肌位置的還原與肺門或縱隔淋巴結(jié)的縮小同步,因而根據(jù)膈肌位置的變化可以間接觀測病變的發(fā)展與吸收程度。(2)肺結(jié)核在急性發(fā)展階段由于患兒整個機(jī)體代償減低,活動量減少,心輸出量少,心形變小;加之膈肌運(yùn)動減弱,致使吸氣時胸腔內(nèi)負(fù)壓低于正常,回心血減少,造成心胸比率變小。患兒健康情況改善時心胸比率可以逐漸上升趨于正常。心胸比率對于判斷兒童肺結(jié)核病情進(jìn)展與否有一定的參考意義。1.2結(jié)核性實(shí)驗(yàn)者兒童浸潤性肺結(jié)核雖然所占比例較小,但有時也可形成空洞,在診斷中應(yīng)引起重視。表現(xiàn)為肺野內(nèi)片狀浸潤性陰影,密度多不均勻,在密度增高的陰影內(nèi)可見局部透光區(qū)?？斩纯蓡伟l(fā)也可多發(fā),大多數(shù)較小的空洞都不能清晰顯示洞壁形態(tài)。右肺發(fā)病多于左肺。痰查結(jié)核菌陽性是結(jié)核性空洞確診的依據(jù)。另外,浸潤性肺結(jié)核可伴有肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。約75%的正常人左肺下葉淋巴引流通過隆突組淋巴結(jié)流向右氣管旁淋巴結(jié),所以左下肺結(jié)核可導(dǎo)致右肺門或右縱隔淋巴結(jié)腫大。胸部CT的表現(xiàn)與X線平片所見相同,如病灶發(fā)生在上葉尖后段和下葉背段,呈多形性(斑片狀浸潤、結(jié)節(jié)、球形、空洞等)是診斷浸潤性肺結(jié)核的依據(jù)。CT增強(qiáng)掃描能進(jìn)一步明確病灶的邊緣和密度,有助于球形或腫塊形結(jié)核灶與肺炎的鑒別。兒童干酪性肺炎多繼發(fā)于原發(fā)綜合征或支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,當(dāng)淋巴結(jié)結(jié)核破潰,大量干酪物質(zhì)進(jìn)入支氣管后發(fā)病。因此這類患兒均應(yīng)有結(jié)核病史以及肺門淋巴結(jié)腫大。與大葉肺炎相比,干酪性肺炎的陰影密度較高,內(nèi)部可以很快出現(xiàn)蟲蝕樣空洞。所以仔細(xì)追蹤病史,認(rèn)真分析其影像特點(diǎn),對此病的診斷并不困難。1.3ct對比x線胸膜炎表現(xiàn)的認(rèn)識當(dāng)兒童肺結(jié)核累及胸膜時,可以出現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎,表現(xiàn)為胸腔積液征象。結(jié)核性胸膜炎容易形成包裹,有時掩蓋肺內(nèi)、縱隔淋巴結(jié)及肺內(nèi)的病灶,CT對顯示此種隱匿病變優(yōu)于X線胸片。當(dāng)兒童胸片出現(xiàn)胸腔積液影像而原因不明時,要注意結(jié)核性胸膜炎的可能。1.4x線底片檢查兒童粟粒性肺結(jié)核又稱兒童血行播散型肺結(jié)核,按照病情的發(fā)展過程可分為急性、亞急性和慢性粟粒性肺結(jié)核三型。急性粟粒性肺結(jié)核在兒童肺結(jié)核中不到3%。常于嬰幼兒初次感染肺結(jié)核后6個月(尤其是3個月)內(nèi)發(fā)生,主要原因是結(jié)核桿菌短期內(nèi)大量進(jìn)入患兒血循環(huán)以及機(jī)體對結(jié)核菌呈高敏狀態(tài)所致,是原發(fā)綜合征進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果。統(tǒng)計(jì)表明,急性粟粒性肺結(jié)核患兒比其它型結(jié)核易出現(xiàn)胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大,而且累及肺外、同時發(fā)生2個以上臟器結(jié)核者可占80%,其中約19%的患兒伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。急性粟粒性肺結(jié)核早期階段約20%患兒普通胸部X線平片表現(xiàn)正常,因此對于臨床懷疑的病例需定期復(fù)查X線胸片,以免漏診。1~2周后患兒兩肺常呈毛玻璃樣改變,肺野透亮度減低。這種表現(xiàn)在兒童急性粟粒性肺結(jié)核中占9.5%,而在成人中則僅占1.4%。兒童典型急性粟粒性肺結(jié)核的X線表現(xiàn)以“三均勻”為特征,即結(jié)節(jié)大小、密度和分布均勻。粟粒性結(jié)節(jié)病灶經(jīng)孔氏(Kohn)孔向周圍擴(kuò)散時表現(xiàn)為浸潤性邊緣。出現(xiàn)這種征象則提示病變進(jìn)展迅速,臨床中毒癥狀重于邊緣清晰的粟粒性結(jié)核。粟粒性肺結(jié)核須與勒雪綜合征、含鐵血黃素沉著癥、間質(zhì)性肺炎相鑒別,尤其在早期或程度較輕的病例。勒雪綜合征是網(wǎng)織內(nèi)皮系統(tǒng)病變,肺內(nèi)可以出現(xiàn)均勻分布的粟粒樣結(jié)節(jié)影,同時全身可以有皮疹,并伴有肝脾腫大,因此全面了解病史可以幫助診斷。特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥以兩下肺野為主,斑點(diǎn)狀陰影伴肺野透亮度減低,呈毛玻璃樣改變。另外患者由于貧血,均伴有不同程度心臟增大。急性粟粒性肺結(jié)核患兒心胸比率低于于正常值,隨著肺內(nèi)病灶的吸收,心胸比率恢復(fù)正常。間質(zhì)性肺炎兩肺紋理增強(qiáng)、紊亂,沿支氣管分布伴不規(guī)則形狀的索條狀病變,CT檢查對粟粒性病變的顯示優(yōu)于普通的胸部X線平片。兒童亞急性和慢性粟粒性肺結(jié)核較急性少見。X線胸片表現(xiàn)為“三不均勻”征象,即結(jié)節(jié)大小、密度和分布都不均勻。新老病灶交替存在,病灶可互相融合而大小不一。老病灶內(nèi)可部分鈣化,而新病灶邊緣尚有滲出改變。病灶位于肺尖者多于肺底。該兩型肺結(jié)核與其它疾病較易鑒別。2x線胸片檢查兒童肺結(jié)核的首選檢查方法是胸部X線檢查。原發(fā)性肺結(jié)核最常見的改變?yōu)榭v隔和(或)肺門淋巴結(jié)腫大,當(dāng)淋巴結(jié)增大不明顯或被炎性病變掩蓋時,單純胸部X線正位片往往易漏診,加攝側(cè)、斜位片或斷層攝片非常必要,它可以顯示腫大淋巴結(jié)與肺門和(或)縱隔的關(guān)系,明確病灶或淋巴結(jié)的位置和范圍,證實(shí)支氣管有無受壓、狹窄,有助于鑒別診斷。CT在顯示肺門及縱隔淋巴結(jié)增大方面比X線胸片敏感。此外,2cm以上淋巴結(jié)容易干酪樣壞死,CT檢查能夠顯示病灶內(nèi)部的結(jié)構(gòu),表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)中心性低密度區(qū),增強(qiáng)掃描中心壞死區(qū)無強(qiáng)化,周邊富血管的炎性肉芽組織呈環(huán)形強(qiáng)化;無壞死的較小淋巴結(jié)表現(xiàn)為輕度均勻強(qiáng)化。CT增強(qiáng)掃描還有助于增大的淋巴結(jié)與肺門、縱隔血管等結(jié)構(gòu)的鑒別。淋巴結(jié)發(fā)生干酪樣壞死后,使其愈合過程延長,淋巴結(jié)先縮小,然后纖維化、鈣化。淋巴結(jié)鈣化是曾患過結(jié)核的證據(jù)。5歲以下的兒童原發(fā)型肺結(jié)核腫大的淋巴結(jié)?？蓧浩戎夤芏鴮?dǎo)致肺不張、肺氣腫或通過支氣管播散病灶。支氣管內(nèi)膜結(jié)核,使支氣管狹窄,導(dǎo)致病變呈肺段、肺葉分布,病變內(nèi)成分復(fù)雜,炎性滲出、增殖性病灶、干酪性病灶及支氣管擴(kuò)張并存。CT檢查可顯示隱蔽的結(jié)核灶,了解支氣管管腔是否狹窄、管壁有否增厚以及結(jié)核性支氣管擴(kuò)張等征象,是X線胸片的補(bǔ)充。兒童浸潤性肺結(jié)核,肺實(shí)質(zhì)性病變常見于肺通氣量最大的部位,中葉、下葉或上葉前段,這些好發(fā)部位與成人肺結(jié)核不同。在實(shí)變區(qū)內(nèi)可見到代表干酪樣壞死的低密度區(qū)或鈣化。此外,CT對證實(shí)支氣管播散和結(jié)節(jié)性病變很敏感。因而在明確肺結(jié)核的部位、范圍和并發(fā)癥方面CT優(yōu)于X線胸部平片。判斷兒童結(jié)核性胸膜炎療效時CT優(yōu)于X線平片,它對于病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示尤為清晰。有時在經(jīng)臨床治療后患兒病變部位胸膜在X線胸部平片上表現(xiàn)為鈣化,認(rèn)為結(jié)核已經(jīng)痊愈時CT?？梢姷解}化的兩層胸膜之間仍存在包裹性積液,進(jìn)一步的臨床處理依