大學生新冠病毒抗體監(jiān)測調(diào)查問卷

大學生新冠病毒抗體監(jiān)測調(diào)查問卷感謝您的參與！請您仔細閱讀下列信息并如實填寫，本調(diào)查僅用于了解大學生人群新冠疫苗接種以及新冠病毒感染狀況，所涉及的個人信息，我們遵守保密規(guī)定！如果您有任何問題可以咨詢現(xiàn)場的調(diào)查員。一、基本信息1.姓名：______

[填空題]*2.現(xiàn)住址：[單選題]*○丁家橋校區(qū)○四牌樓校區(qū)○校外（具體到街道，例如玄武區(qū)梅園新村街道）_________________*3.性別：[單選題]*○男○女4.出生年月：[填空題]*_________________________________5.身高：________cm[填空題]*6.體重：________kg[填空題]*7.一卡通號：[填空題]*_________________________________8.學號：[填空題]*_________________________________9.手機號碼：[填空題]*_________________________________10.專業(yè)[單選題]*○臨床醫(yī)學相關專業(yè)○預防醫(yī)學相關專業(yè)○其他_________________*11.所在年級：[單選題]*○大一○大二○大三○大四○大五○研一○研二○研三○博士12.是否接種新冠疫苗？[單選題]*○否(請?zhí)恋?6題)○是12.1如接種，則選擇接種針次：[單選題]*○1劑○2劑○3劑○4劑○≥5劑及以上12.2如接種，則選擇每針次接種時間及每針次疫苗廠家：依賴于第12.1題第1;2;3;4;5個選項12.2.1第一針接種時間：[填空題]*_________________________________依賴于第12.1題第1;2;3;4;5個選項12.2.2第一針疫苗廠家[單選題]*○北京科興○武漢生物○北京生物○智飛生物○天津康希諾○其他_________________*依賴于第12.1題第1;2;3;4;5個選項12.2.3第二針接種時間：[填空題]*_________________________________依賴于第12.1題第2;3;4;5個選項12.2.4第二針疫苗廠家[單選題]*○北京科興○武漢生物○北京生物○智飛生物○天津康希諾○其他_________________*依賴于第12.1題第2;3;4;5個選項12.2.5第三針接種時間：[填空題]*_________________________________依賴于第12.1題第3;4;5個選項12.2.6第三針疫苗廠家[單選題]*○北京科興○武漢生物○北京生物○智飛生物○天津康希諾○其他_________________*依賴于第12.1題第3;4;5個選項12.2.7第四針接種時間：[填空題]*_________________________________依賴于第12.1題第4;5個選項12.2.8第四針疫苗廠家[單選題]*○北京科興○武漢生物○北京生物○智飛生物○天津康希諾○其他_________________*依賴于第12.1題第4;5個選項12.2.9第五針接種時間：[填空題]*_________________________________依賴于第12.1題第5個選項12.2.10第五針疫苗廠家[單選題]*○北京科興○武漢生物○北京生物○智飛生物○天津康希諾○其他_________________*依賴于第12.1題第5個選項12.2.11最后一針接種時間：[填空題]*_________________________________依賴于第12.1題第5個選項12.2.12最后一針疫苗廠家[單選題]*○北京科興○武漢生物○北京生物○智飛生物○天津康希諾○其他_________________*依賴于第12.1題第5個選項13.是否患基礎性疾病(例如過敏性鼻炎等)？[單選題]*○無○有(請寫出具體名稱及患病年限)_________________*14.最近1周內(nèi)是否感染其他(非新冠)疾病？[單選題]*○無○有(請寫出具體名稱)_________________*15.最近1周內(nèi)是否服用藥物？[單選題]*○無○有(請寫出具體名稱)_________________*二、日常生活習慣16.您的飲酒頻次平均為：[單選題]*○從不○偶爾(1-2次/月)○經(jīng)常(3-5次/月)○頻繁(≥6次/月)17.您是否吸煙？[單選題]*○吸煙○不吸煙(請?zhí)恋?4題)○已戒煙，戒煙時間（年）_________________*17.1吸煙類型：[單選題]*○機制卷煙○電子煙(請?zhí)恋?3題)17.2吸煙頻次：[單選題]*○每天都吸煙，平均每日吸煙(支)_________________*○不是每天吸煙，則平均每周吸煙(支)_________________*依賴于第17.1題第1個選項17.3煙齡：________年[填空題]*18.日常生活中您在公共場所佩戴口罩的習慣：[單選題]*○從不佩戴○偶爾佩戴○一般○經(jīng)常佩戴○一直佩戴19.日常生活中您的洗手習慣：[單選題]*○非常差○較差○一般○較好○非常好20.您在校內(nèi)每日常去的工作學習場所（及所在時長）有哪些：[多選題]*□教室(小時)_________________*□實驗室(小時)_________________*□圖書館(小時)_________________*□辦公室(小時)_________________*□寢室(小時)_________________*□其他(小時)_________________*21.您平時每周前往校外公共場所(例如餐飲場所、商場、景點、電影院等)頻次：[單選題]*○1-2次○3-4次○5-6次○7-8次○8次以上(不含8)22.您平時的運動習慣：[單選題]*○從不運動○偶爾運動○一般○經(jīng)常運動○每天運動23.您上床睡覺的時間通常是[單選題]*○10點及以前○11點○12點○1點○2點及以后24.您早上起床的時間通常是：[單選題]*○6點及以前○7點○8點○9點○10點及以后25.日常生活中您每天的睡眠時長一般是：[單選題]*○<5h○5-6h○7-8h○9-10h○>10h26.近一個月您的睡眠質(zhì)量：[單選題]*○很好○較好○較差○很差27.您是否因失眠而使用催眠藥物：[單選題]*○無○偶爾○有時○經(jīng)常三、近期身心健康情況近一周內(nèi)以下各題您的個人感受和想法。[矩陣量表題]*很少（≤1天）有時（1-2天）經(jīng)常（3-4天）總是（5-7天）28.一些平時不讓我心煩的事情現(xiàn)在使我心煩○○○○29.我不想吃東西，胃口不好○○○○30.我覺得即使有家人或朋友幫助也無法擺脫苦悶○○○○31.我很難集中精力做事○○○○32.我感到壓抑○○○○33.我感到做什么事都很吃力○○○○34.我認為我的生活沒有什么意義○○○○35.我感到害怕○○○○36.我睡不好覺○○○○37.我不想說話○○○○38.我感到孤獨○○○○39.我感到人們對我不友好○○○○40.我想放聲痛哭○○○○41.我感到憂愁○○○○42.我覺得我和別人一樣好○○○○43.我對未來抱有希望○○○○44.我很幸福○○○○45.我生活快樂○○○○46.我覺得別人不喜歡我○○○○47.我覺得不能進入狀態(tài)○○○○近一個月內(nèi)以下各題您的個人感受和想法。[矩陣量表題]*從不偶爾有時經(jīng)?？偸?8.因為一些無法預期的事情發(fā)生而感到心煩意亂○○○○○49.感覺無法控制自己生活中重要的事情○○○○○50.感到緊張不安和壓力○○○○○51.成功地處理惱人的生活麻煩○○○○○52.感到自己能有效地處理生活中所發(fā)生的重要改變○○○○○53.對于有能力處理自己私人的問題感到很有信心○○○○○54.感到事情順心如意○○○○○55.發(fā)現(xiàn)自己無法處理所有自己必須做的事情○○○○○56.有辦法控制生活中惱人的事情○○○○○57.常覺得自己是駕馭事情的主人○○○○○58.常生氣，因為很多事情的發(fā)生是超出自己所能控制的○○○○○59.經(jīng)常想到有些事情是自已必須完成的○○○○○60.常能掌握時間安排方式○○○○○61.常感到困難的事情堆積如山，而自己無法克服它們○○○○○四、2022年12月1日前（基本封控期）新冠病毒既往感染情況62.您在2022年12月1日前共感染過幾次新冠？[單選題]*○0(請?zhí)恋?6題)○1○2○3次及以上63.第一次感染新冠情況：依賴于第62.題第2;3;4個選項63.1第一次感染新冠的時間為：[填空題]_________________________________依賴于第62.題第2;3;4個選項63.2第一次感染新冠的嚴重程度為：[單選題]*○無癥狀感染者○輕型○中型○重型○危重型依賴于第62.題第2;3;4個選項63.3第一次確診感染途徑：[單選題]*○核酸陽性○抗原陽性○新冠可疑癥狀○其他_________________*依賴于第62.題第2;3;4個選項64.第二次感染新冠情況：依賴于第62.題第3;4個選項64.1第二次感染新冠的時間為：[填空題]_________________________________依賴于第62.題第3;4個選項64.2第二次感染新冠的嚴重程度為：[單選題]*○無癥狀感染者○輕型○中型○重型○危重型依賴于第62.題第3;4個選項64.3第二次確診感染途徑：[單選題]*○核酸陽性○抗原陽性○新冠可疑癥狀○其他_________________*依賴于第62.題第3;4個選項65.第三次感染新冠情況：依賴于第62.題第4個選項65.1第三次感染新冠的時間為：[填空題]_________________________________依賴于第62.題第4個選項65.2第三次感染新冠的嚴重程度為：[單選題]*○無癥狀感染者○輕型○中型○重型○危重型依賴于第62.題第4個選項65.3第三次確診感染途徑：[單選題]*○核酸陽性○抗原陽性○新冠可疑癥狀○其他_________________*依賴于第62.題第4個選項五、2022年12月1日至2023年1月31日（解封后高強度流行期）新冠感染情況66.在2022年12月1日至2023年1月31日期間，您是否感染新冠：[單選題]*○否(請?zhí)恋?1題)○是67.確診感染途徑：[單選題]*○核酸陽性○抗原陽性○新冠可疑癥狀○其他_________________*68.在2022年12月1日至2023年1月31日期間，您是否出現(xiàn)過以下癥狀：[多選題]*□嗓子干癢□咽痛□咳嗽□咳痰□胸悶□胸痛□氣促(呼吸頻率≥30次/分)□呼吸困難□鼻塞□流涕□嗅覺減退□味覺減退□關節(jié)痛□腰背痛□腹痛□肌肉酸痛□發(fā)熱□乏力□心動過速□腹瀉□其他_________________*□無69.您是否就診：[單選題]*○否(請?zhí)恋?1題)○是70.醫(yī)院診斷您這次感染屬于哪種疾病程度？[單選題]*○無癥狀○輕型○中型○重型○危重型○未分類71.在2022年12月1日至2023年1月31日期間，您同住家人或朋友是否感染新冠：[單選題]*○否○是六、2023年2月1日至本次調(diào)查前（解封后后期）新冠感染情況72.2023年2月1日至本次調(diào)查前，您是否感染新冠：[單選題]*○否(請?zhí)恋?6題)○是，最近一次感染時間_________________*73.最近一次確診感染途徑：[單選題]*○核酸陽性○抗原陽性○新冠可疑癥狀○其他_________________*74.2023年2月1日至本次調(diào)查前的最近一次感染，您是否出現(xiàn)過以下癥狀：[多選題]*□嗓子干癢□咽痛□咳嗽□咳痰□胸悶□胸痛□氣促(呼吸頻率≥30次/分)□呼吸困難□鼻塞□流涕□嗅覺減退□味覺減退□關節(jié)痛□腰背痛□腹痛□肌肉酸痛□發(fā)熱□乏力□心動過速□腹瀉