格林巴利綜合征課件

急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病

(Guillain-Barresyndrome,GBS)

格林巴利綜合征

定義：

Guillain-Barre綜合征————又名急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。╝cuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy）——

是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘及小血管周圍淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的炎性反應(yīng)為病理特點(diǎn)的自身免疫病。格林巴利綜合征GuillainBarreLandryStrohl格林巴利綜合征

[流行病學(xué)]1.GBS的年發(fā)病男性略高于女性，

2.各年齡組均可發(fā)病;發(fā)病年齡有雙峰現(xiàn)象，即16-25歲和45-60歲出現(xiàn)兩個(gè)高峰,以兒童和青壯年多見。

3.我國(guó)GBS的發(fā)病似有地區(qū)和季節(jié)流行趨勢(shì)，在我國(guó)河北與河南交界帶的農(nóng)村，多在夏、秋季節(jié)有數(shù)年一次的流行趨勢(shì)。格林巴利綜合征

李春巖，河北醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)教授

2001年11月當(dāng)選為中國(guó)工程院院士。

國(guó)際神經(jīng)病學(xué)權(quán)威組織---美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)唯一的中國(guó)會(huì)員國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)在國(guó)內(nèi)外首先發(fā)現(xiàn)、報(bào)道并命名格林-巴利綜合征的新亞型“急性運(yùn)動(dòng)性軸索型神經(jīng)病（AMAN）”；首次在國(guó)內(nèi)格林-巴利綜合征患者體內(nèi)分離培養(yǎng)出空腸彎曲菌；在國(guó)際上首先利用空腸彎曲菌成功制成格林-巴利綜合征動(dòng)物模型，證實(shí)了空腸彎曲菌是急性運(yùn)動(dòng)性軸索型神經(jīng)病的病因之一。格林巴利綜合征

[病因及發(fā)病機(jī)制]GBS的病因還不清楚。GBS患者病前多有非特異性病毒感染或疫苗接種史，約占30%，此外還有巨細(xì)胞病毒、EB病毒、肺炎支原體、乙型肝炎病毒(HBV)和人類免疫缺陷病毒(HIV)等。以腹瀉為前驅(qū)感染的GBS患者，最常見為空腸彎曲菌（Campylobacterjejuni，CJ）某些特定的血清型可在特定的遺傳背景下誘發(fā)自身抗體

，空腸彎曲菌感染潛伏期為24-72小時(shí)，最初為水樣便，后變?yōu)槟撗?，高峰期?4-48小時(shí)，1周左右恢復(fù)，GBS發(fā)病常在腹瀉停止之后，故分離空腸彎曲菌較困難。

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也有白血病、淋巴瘤和器官移植后應(yīng)用免疫抑制劑出現(xiàn)GBS的報(bào)告，系統(tǒng)性紅斑狼瘡和橋本甲狀腺炎等自身免疫病可合并GBS。神經(jīng)節(jié)苷脂：正常的神經(jīng)成分，在Ranvier節(jié)附近和終板附近的軸索和髓鞘上豐富，具有相對(duì)的組織特異性，與GBS的臨床受累相關(guān)?？股窠?jīng)節(jié)苷脂抗體影響鈉離子通道。CJ的某些血清型和某些神經(jīng)節(jié)苷脂有共同表位。

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[臨床表現(xiàn)及分型]l.GBS的臨床表現(xiàn)，

(1)多數(shù)患者可追溯到病前1-4周有胃腸道或呼吸道感染癥狀，或有疫苗接種史。

(2)多為急性或亞急性起病，部分患者在1-2天內(nèi)迅速加重，出現(xiàn)四肢完全性癱瘓及呼吸肌麻痹，癱瘓可始于下肢、上肢或四肢同時(shí)發(fā)生，下肢常較早出現(xiàn)，可自肢體近端或遠(yuǎn)端開始，多于數(shù)日至2周達(dá)到高峰;肢體呈弛緩性癱瘓，腱反射減低或消失，發(fā)病第l周可僅有踝反射消失;如對(duì)稱性肢體無(wú)力10-14天內(nèi)從下肢上升到軀干、上肢或累及腦神經(jīng)，稱為L(zhǎng)andry上升性麻痹。格林巴利綜合征

（3）發(fā)病時(shí)多有肢體感覺異常如燒灼感、麻木、刺痛和不適感，可先于癱瘓或與之同時(shí)出現(xiàn);感覺缺失較少見，呈手套襪子樣分布，震動(dòng)覺和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺障礙更少見，約30%患者有肌肉痛。也可始終無(wú)感覺異常，有的患者出現(xiàn)Kernig征和Lasaegue征等神經(jīng)根刺激癥狀;(4)有的患者以腦神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀，雙側(cè)周圍性面癱最常見，其次是延髓麻痹，眼肌及舌肌癱瘓較少見，因數(shù)日內(nèi)必然要出現(xiàn)肢體癱瘓，故易于鑒別。

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(5)自主神經(jīng)癥狀常見皮膚潮紅、出汗增多、手足腫脹及營(yíng)養(yǎng)障礙，嚴(yán)重患者可見竇性心動(dòng)過速、體位性低血壓、高血壓和暫時(shí)性尿潴留。

(6)所有類型GBS均為單相病程，多于發(fā)病4周時(shí)肌力開始恢復(fù)，恢復(fù)中可有短暫波動(dòng)，但無(wú)復(fù)發(fā)-緩解。格林巴利綜合征

2.GBS的臨床分型Griffin等(1996)根據(jù)GBS的臨床、病理及電生理表現(xiàn)分成以下類型:(l)經(jīng)典格林-巴利綜合征:即AIDP。

(2)急性軸索性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(AMAN):為純運(yùn)動(dòng)型。主要特點(diǎn)是病情重，多有呼吸肌受累，24-48小時(shí)內(nèi)迅速出現(xiàn)四肢癱，肌萎縮出現(xiàn)早，病殘率高，預(yù)后差。國(guó)外學(xué)者將中國(guó)發(fā)現(xiàn)的這種急性軟癱稱作“中國(guó)癱瘓綜合癥”。

(3)急性運(yùn)動(dòng)感覺軸索型神經(jīng)病(AMSAN):發(fā)病與AMAN相似，病情常較其嚴(yán)重，預(yù)后差。

(4)Fisher綜合征：被認(rèn)為是CBS的變異型，表現(xiàn)眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和腱反射消失三聯(lián)征。

(5)不能分類的GBS:包括"全自主神經(jīng)功能不全"和復(fù)發(fā)型GBS等變異型。格林巴利綜合征

[輔助檢查]1.腦脊液蛋白細(xì)胞分離，即蛋白含量增高而細(xì)胞數(shù)正常，是本病的特征之一;起病之初蛋白含量正常，至病后第3周蛋白增最明顯，少數(shù)病例CSF細(xì)胞數(shù)可達(dá)(20-30)x106/L。

2·嚴(yán)重病例可出現(xiàn)心電圖異常，以竇性心動(dòng)過速和T波改變最常見，如T波低平，QRS波電壓增高，可能是自主神經(jīng)功能異常所致。格林巴利綜合征

3·神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)和EMG檢查對(duì)GBS的診斷及確定原發(fā)性脫髓鞘很重要：

發(fā)病早期可能僅有F波或H反射延遲或消失，F(xiàn)波改變常代表神經(jīng)近端或神經(jīng)根損害，對(duì)CBS診斷有重要意義;

脫髓鞘電生理特征是NCV減慢、遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)、波幅正?；蜉p度異常;

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軸索損害以遠(yuǎn)端波幅減低甚至不能引出為特征，但嚴(yán)重的脫髓硝病變也可表現(xiàn)波幅異常，幾周后可恢復(fù);NCV減慢可在疾病早期出現(xiàn)，并可持續(xù)到疾病恢復(fù)之后，遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)有時(shí)較NCV減慢更多見;

由于病變的節(jié)段性及斑點(diǎn)狀特點(diǎn)，運(yùn)動(dòng)NCV可能在某一神經(jīng)正常，而在另一神經(jīng)異常，因此異常率與檢查的神經(jīng)數(shù)目有關(guān)，應(yīng)早期做多根神經(jīng)檢查。格林巴利綜合征

4.腓腸肌神經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)脫髓鞘及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)可提示GBS，但腓腸神經(jīng)是感覺神經(jīng)，GBS以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累為主，因此活檢結(jié)果僅可作為診斷參考。

格林巴利綜合征必須診斷標(biāo)準(zhǔn)雙側(cè)受累，有較強(qiáng)的對(duì)稱性。腱反射減低，通常完全消失。亞急性發(fā)病的軟癱。通過病史和輔助檢查除外急性軟癱的其他疾病急性皮肌炎重癥肌無(wú)力危象周期性麻痹、肉毒中毒、脊髓灰質(zhì)炎、卟啉病、白喉和藥物毒物中毒所致的神經(jīng)病發(fā)病時(shí)即有發(fā)熱、明顯的不對(duì)稱和前驅(qū)植物神經(jīng)功能障礙者應(yīng)該懷疑GBS的診斷。格林巴利綜合征其他支持特點(diǎn)腦脊液中蛋白增高，而細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增高。電生理改變顯示多發(fā)性神經(jīng)病。（敏感性入院時(shí)為85％，高峰時(shí)為93％，在沒有扶持就不能行走的患者特異性為100％。）格林巴利綜合征顱神經(jīng)變異型以顱神經(jīng)，尤其是后組顱神經(jīng)為首發(fā)，顱神經(jīng)損害較突出。西方國(guó)家占2%，日本占2.5%。我們有3例的觀察，占3/41。容易發(fā)展成全身受累，呼吸肌和眼外肌均可受累。上肢肌力較下肢差，腱反射也以上肢差，下肢較上肢恢復(fù)快。上肢腱反射喪失與呼吸肌麻痹關(guān)系密切，這與其他首發(fā)癥狀者相似。格林巴利綜合征運(yùn)動(dòng)－感覺型GBS（西方國(guó)家大約占75％）感覺障礙存在1.早期難以確定感覺障礙，尤其是感覺障礙的嚴(yán)重程度變異很大。感覺異常并非診斷要點(diǎn)，純運(yùn)動(dòng)型亦可在病程中出現(xiàn)感覺異常。2.可作為診斷要點(diǎn)的包括感覺性共濟(jì)失調(diào)。3.與純運(yùn)動(dòng)型相比，無(wú)力的分布為肢體遠(yuǎn)端和近端同等或近端比遠(yuǎn)端重4.大多數(shù)患者顱神經(jīng)受累，包括支配眼外肌的神經(jīng)。5.腱反射通常喪失。6.植物神經(jīng)功能障礙比純運(yùn)動(dòng)型常見。7.CMV感染發(fā)生較多（20％）左右；一些CMV感染的患者GM2抗體陽(yáng)性（20％左右）。格林巴利綜合征純運(yùn)動(dòng)型GBS（西方國(guó)家大約占20％）1.在入院和隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)感覺障礙。感覺異常可存在。2.與運(yùn)動(dòng)感覺性GBS相比，大多數(shù)患者從肢體遠(yuǎn)端和顱神經(jīng)開始出現(xiàn)癥狀，呼吸肌受累較少。3.腱反射喪失相對(duì)較晚。4.植物神經(jīng)功能障礙較少。5.高峰較運(yùn)動(dòng)感覺性GBS早。6.空腸彎曲菌（CJ）感染較常見（大約65％），一些CJ感染后的患者存在GM1抗體（大約40％）。）格林巴利綜合征

MillerFisher綜合征（西方國(guó)家大約3％）

眼外肌麻痹為首發(fā)癥狀。（半數(shù)患者有面肌麻痹和真性球麻痹。半數(shù)患者可累及軀干和肢體。電生理檢查并非總是能夠發(fā)現(xiàn)肢體上的改變。）共濟(jì)失調(diào)。（亦可以共濟(jì)失調(diào)首發(fā)?？砂橛谢虿话楦杏X障礙。半數(shù)患者有感覺異常的主訴。）針對(duì)神經(jīng)節(jié)苷脂GQ1b的IgG型抗體。（85％的患者陽(yáng)性。）格林巴利綜合征GBS的球麻痹變異型（西方國(guó)家大約占2％）無(wú)力從面肌、咽喉肌肉和舌肌開始。（半數(shù)患者伴有眼外肌麻痹和無(wú)力向肢體擴(kuò)展。另一術(shù)語(yǔ)為咽頸臂叢變異型（pharyngocervicobrachialvariant）。但是這一術(shù)語(yǔ)沒有包括面肌麻痹，近來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)面肌不可避免地均受累。）格林巴利綜合征脫髓鞘GBS的脫髓鞘電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)2條或以上神經(jīng)至少應(yīng)該出現(xiàn)下列一項(xiàng)異常：LLN＝正常低限；ULN＝正常高限遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期>150％ULN。運(yùn)動(dòng)NCV<70％LLN。F波潛伏期>150％ULN。異常的CMAP波幅衰減>ULN。異常的遠(yuǎn)端一過性離散：遠(yuǎn)端CMAP時(shí)程>150％ULN。異常的一過性離散：遠(yuǎn)端CMAP時(shí)程/近端CMAP時(shí)程的比值>150％ULN。病理：活檢或尸檢可見脫髓鞘反應(yīng)。格林巴利綜合征軸索變性軸索變性的病理標(biāo)準(zhǔn)：尸檢在神經(jīng)根、神經(jīng)和神經(jīng)末梢的所有節(jié)段均可見軸索變性，而無(wú)脫髓鞘反應(yīng)。（但是活檢所見的軸索變性不能區(qū)分是原發(fā)性還是繼發(fā)性軸索變性，因此不能用來(lái)區(qū)分軸索型和脫髓鞘型。）軸索變性的電生理標(biāo)準(zhǔn)：遠(yuǎn)端刺激時(shí)CMAP減低。檢查至少3條神經(jīng)時(shí)沒有任何傳導(dǎo)異常的證據(jù)；唯一的例外是在常見的嵌壓性神經(jīng)病部位的傳導(dǎo)速度減慢。檢查至少3條神經(jīng)時(shí)沒有任何符合脫髓鞘標(biāo)準(zhǔn)中6項(xiàng)基本點(diǎn)的情況。格林巴利綜合征

[治療]主要包括輔助呼吸及支持療法、對(duì)癥治療、預(yù)防并發(fā)癥和病因治療。

l·輔助呼吸呼吸肌麻痹是GBS的主要危險(xiǎn)，搶救呼吸肌麻痹是治療重癥GBS的關(guān)鍵。密切觀察患者呼吸困難程度，當(dāng)出現(xiàn)缺氧癥狀，肺活量降低至20-25ml/kg體重以下，血?dú)夥治鰟?dòng)脈氧分壓低于70mmHg，應(yīng)及早使用呼吸器;通?？上刃袣夤軆?nèi)插管，如1天以上無(wú)好轉(zhuǎn)，則進(jìn)行氣管切開，用外面圍有氣囊的導(dǎo)管插管，外接呼吸器。

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考慮氣管插管的時(shí)機(jī)：如果患者出現(xiàn)疲乏、呼吸過速和心動(dòng)過速或者異常呼吸運(yùn)動(dòng)（呼氣時(shí)腹部外突），就應(yīng)該氣管插管。這些現(xiàn)象通常在肺活量低于1L時(shí)出現(xiàn)。最好依靠臨床估計(jì)而不是血氧飽和度或動(dòng)脈氧分壓的下降，因?yàn)檫@些是呼吸儲(chǔ)備不足的比較晚的指征格林巴利綜合征

氣管切開的指征：如果患者需要輔助呼吸長(zhǎng)達(dá)10-14天以上。終止輔助呼吸的條件：需要逐步進(jìn)行。首先堵管，觀察患者是否有自主呼吸，并逐漸訓(xùn)練患者的自主呼吸使脫機(jī)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，仔細(xì)觀察患者是否有心率加快和紫紺?；颊吣軌蜃灾骱粑鴽]有上述現(xiàn)象比較長(zhǎng)時(shí)間后，可堵管幾天，沒有明顯不適可脫機(jī)。

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4·病因治療目的是抑制免疫反應(yīng)，消除致病性因子對(duì)神經(jīng)的損害，并促進(jìn)神經(jīng)再生。（1）血漿交換(PE):可去除血漿中致病因子如抗體成份，主要禁忌證是嚴(yán)重感染、心律失常、心功能不全及凝血系統(tǒng)疾病。

(2)靜脈注射免疫球蛋白(IVIG):應(yīng)在出現(xiàn)呼吸肌麻痹前盡早施行，成人為0·4g/kg.d，連用5天;禁忌證是免疫球蛋白過敏或先天性IgA缺乏患者。

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血漿交換(PE)目的：去除致病性抗體和細(xì)胞因子，減少對(duì)神經(jīng)的損害，恢復(fù)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡。療效和方法：通常置換的總量為200-250ml/kg體重，分4－6次，隔日。置換液可用5％白蛋白，以減少使用血漿的并發(fā)癥。通常療效在置換后1－2天即出現(xiàn)，臨床上可見肌力改善或病情發(fā)展停頓，伴有致病性抗體水平的下降。

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并發(fā)癥：血液傳播疾病、低蛋白血癥和低血壓。反跳：通常在停止PE后5－10天出現(xiàn)，只發(fā)生于一部分患者，可能與免疫反應(yīng)仍然進(jìn)展有關(guān)。再次PE部分仍然有效。禁忌癥：嚴(yán)重感染、心律失常、心功能不全或有凝血系統(tǒng)疾病。

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PE是與支持治療相比最早發(fā)現(xiàn)有效和唯一證實(shí)有效的治療（包括感染和心律失常發(fā)生率），故成為金標(biāo)準(zhǔn)。輕微GBS，兩次治療優(yōu)于不治療；中度GBS，4次優(yōu)于2次；嚴(yán)重GBS，6次并不優(yōu)于4次。作為置換液，白蛋白優(yōu)于冰凍血漿。發(fā)病后7天內(nèi)PE最好，但是還不明確發(fā)病后30天內(nèi)患者是否同樣有效（一個(gè)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不如7天內(nèi)）。12歲以下兒童的療效不明。

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靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)目的：調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡，阻斷抗體介導(dǎo)的免疫損害作用，促進(jìn)神經(jīng)再生。兼有保護(hù)全身性體液免疫抗感染的作用。方法：總劑量可高達(dá)2g/kg/天，靜脈點(diǎn)滴。分5次，隔日。一般從慢速開始，如40ml／小時(shí)，以每30分鐘增加10－15ml的速度逐漸增加到100ml／小時(shí)。治療時(shí)機(jī)：及早（最好在發(fā)病2周內(nèi)--Saida），但是沒有最晚時(shí)間的報(bào)告，部分其他治療無(wú)效的患者仍然有效。

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禁忌癥：以前對(duì)IVIG過敏或者先天性缺乏IgA型抗體。副作用：不足10％，自限性。發(fā)熱、頭痛、面紅、皮疹、蕁麻疹以及全身不適：可以通過減慢輸液速度使之減輕，非甾體類抗炎癥藥物有效。腎衰或腦梗塞：可能與血液粘度增高有關(guān)，通過減慢點(diǎn)滴速度預(yù)防。無(wú)菌性腦膜炎：各例報(bào)告。肝功能損害：（法國(guó)100例）停藥后3個(gè)月可恢復(fù)，并非傳播HBV所致，原因不明。安全性：沒有HIV和HCV傳播的報(bào)告，有意加入的病毒被制劑過程消除。制劑過程中加入除垢劑并使pH=4。

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療程：在急性GBS患者，可用足一個(gè)療程，大多數(shù)不必再次治療。也有為了防止反跳而逐漸減量的療法，用3－4周即可停止。是否需要再次治療：如果IVIG治療3周后沒有療效或療效不佳,只有少量患者在發(fā)病3-4周后應(yīng)用IVIG重新治療,部分取得了療效,但是還不明確是IVIG的療效還是GBS的自然恢復(fù).

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治療方法選擇：PE和IVIG的費(fèi)用均比較高，費(fèi)用相近。需要結(jié)合療效、費(fèi)用、治療的便利以及患者的喜好來(lái)決定選用哪一種。IVIG目前作為首選：相對(duì)簡(jiǎn)便易行，不需要復(fù)雜的設(shè)備，對(duì)心血管的影響比較小（尤其是在老年患者）。但是PE和IVIG治療的患者仍然有仍然有1/3和1/4在發(fā)病后前兩周之內(nèi)繼續(xù)進(jìn)展。這并不表明無(wú)效，因?yàn)樾枰欢螘r(shí)間來(lái)逆轉(zhuǎn)損害的影響從而表現(xiàn)出療效。通常只選擇其中一種，目前沒有肯定的證據(jù)支持在一種無(wú)效時(shí)換用另一種治療。格林巴利綜合征

治療見效后又加重約10％用IVIG治療的患者在初期的治療見效后重新加重，為了與復(fù)發(fā)性神經(jīng)病區(qū)別，通常將這種情況描述為“治療相關(guān)的臨床波動(dòng)”。PE治療也發(fā)現(xiàn)類似情況。一些（較少）患者停止治療后很快發(fā)生，多見于發(fā)病時(shí)病情就比較嚴(yán)重的患者，盡早治療和延長(zhǎng)IVIG治療的時(shí)間可減少該現(xiàn)象。較多患者在停止治療幾天后才發(fā)生，并且進(jìn)展時(shí)間較長(zhǎng)，高峰時(shí)間較晚，提示由免疫反應(yīng)過強(qiáng)所致，并非與選用的治療有關(guān)。

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其他治療干擾素-α和干擾素-β。預(yù)后主要在于臨床特點(diǎn)，嚴(yán)重程度、高峰期和恢復(fù)期時(shí)間與預(yù)后有關(guān)?？傊琁VIG和PE是AIDP的一線治療方法，PE需在有特殊設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心進(jìn)行，而IVIC在任何醫(yī)院都可進(jìn)行，且適合于各類患者。但兩種療法費(fèi)用都很昂貫。

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(3)皮質(zhì)類固醇:Hughes等自20世紀(jì)80年代初至今的臨床研究認(rèn)為，無(wú)論在GBS早期或后期用皮質(zhì)激素治療均無(wú)效，并可產(chǎn)生不良反應(yīng)。原理：抑制免疫反應(yīng)。

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以往的報(bào)