腦動(dòng)靜脈畸形合并動(dòng)脈瘤的治療策略及方法

腦動(dòng)靜脈畸形合并動(dòng)脈瘤的治療策略及方法

腦動(dòng)脈畸形（avm）是最常見(jiàn)的顱內(nèi)血管畸形，但與動(dòng)脈相關(guān)的畸形很少。隨著影像設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展,腦動(dòng)靜脈畸形合并動(dòng)脈瘤的檢出率逐漸增高,其治療有其特殊性。我科自2009年12月至2013年7月血管內(nèi)治療的10例腦動(dòng)靜脈畸形中合并動(dòng)脈瘤,現(xiàn)報(bào)道如下。1材料和方法1.1患者的癥狀和部位10例中男7例,女3例;年齡20~67歲,平均(27±3)歲。10例患者的首發(fā)癥狀為顱內(nèi)出血史,1例為癲癇,1例為病灶對(duì)側(cè)肢體乏力、麻木,均有輕重不等的頭痛。部位:額葉2例,額顳部3例,顳枕部3例,小腦2例。Spetzler分級(jí)Ⅰ級(jí)2例,Ⅱ級(jí)2例,Ⅲ級(jí)4例,Ⅳ級(jí)1例,Ⅴ級(jí)1例。1.2mri檢查出血部位10例均經(jīng)CT檢查,表現(xiàn)為混雜密度、無(wú)明顯占位效應(yīng)、指向腦室壁和增強(qiáng)掃描可見(jiàn)條束狀強(qiáng)化等特征,顱內(nèi)出血者可顯示出血部位和出血量。MRI檢查,T1、T2可見(jiàn)以團(tuán)狀、條束狀的血管流空影為特征。DSA可見(jiàn)與畸形團(tuán)無(wú)關(guān)型1例,動(dòng)脈瘤位于病變同側(cè)后交通,位于供血?jiǎng)用}接近畸形團(tuán)的動(dòng)脈瘤4例,畸形團(tuán)內(nèi)動(dòng)脈瘤5例,7例行CTA或MRA檢查者,6可顯示動(dòng)靜脈畸形,4例顯示位于Willis環(huán)或供血?jiǎng)用}的動(dòng)脈瘤,顯示畸形團(tuán)內(nèi)動(dòng)脈瘤1例。1.3f導(dǎo)引導(dǎo)管手術(shù)均采用全身麻醉,全身肝素化,靜脈滴注尼莫地平,栓塞過(guò)程中控制性降壓。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺,先行全腦血管造影,確定動(dòng)脈瘤位置,并根據(jù)臨床分析動(dòng)脈瘤和畸形團(tuán)、顱內(nèi)出血的關(guān)系,決定治療方案。6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于治療側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈頸段,采用導(dǎo)絲導(dǎo)向微導(dǎo)管用彈簧圈栓塞Willis環(huán)動(dòng)脈瘤和供血?jiǎng)用}動(dòng)脈瘤,采用血流導(dǎo)向漂浮導(dǎo)管以及注射Onyx膠的專用導(dǎo)管,在動(dòng)脈瘤近心端用膠連同畸形團(tuán)一起栓塞。隨后有計(jì)劃地進(jìn)一步栓塞剩余畸形團(tuán),為其后的手術(shù)治療或立體定向放射治療作準(zhǔn)備。2血管栓塞術(shù)后隨訪情況10例病例中,畸形團(tuán)內(nèi)型5例,用Onyx膠、彈簧圈栓塞,單純彈簧圈栓塞2例;與供血?jiǎng)用}相關(guān)型4例,與畸形團(tuán)無(wú)關(guān)型1例,彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤,再Onyx膠栓塞畸形血管。復(fù)查DSA,動(dòng)脈瘤全部栓塞,AVM完全消失5例,3例栓塞80%,2例栓塞60%~80%環(huán)動(dòng)脈瘤隨訪外,1例術(shù)后出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)肢體輕度偏癱,經(jīng)后期對(duì)癥、康復(fù)治療后有所好轉(zhuǎn),術(shù)后盡量長(zhǎng)期隨訪。后期再次栓塞畸形血管團(tuán)2例,行開(kāi)顱切除畸形血管團(tuán)1例,立體定向放射治療2例(見(jiàn)圖1,圖2)。3栓塞策略的選擇隨著對(duì)腦AVM血管構(gòu)筑學(xué)研究的不斷深入,腦AVM合并動(dòng)脈瘤也逐漸被人們認(rèn)識(shí)。AVM相關(guān)動(dòng)脈瘤的發(fā)生與血流動(dòng)力學(xué)關(guān)系密切,包括因供血?jiǎng)用}與AVM間相對(duì)壓力梯度變化導(dǎo)致的血流剪切力改變,而啟動(dòng)血管內(nèi)皮相關(guān)的一系列因子表達(dá),使得供應(yīng)AVM的動(dòng)脈發(fā)生重塑,這可能是AVM相關(guān)動(dòng)脈瘤發(fā)生的機(jī)制之一。合并動(dòng)脈瘤是AVM出血最重要的危險(xiǎn)因素之一,其發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)高于單純動(dòng)靜脈畸形患者。Redekop等將AVM相關(guān)動(dòng)脈瘤分為3種類型:Ⅰ型為動(dòng)脈瘤在AVM巢內(nèi);Ⅱ型為血流相關(guān)型,又分為兩個(gè)亞型,即Ⅱa型:動(dòng)脈瘤在AVM主要供血?jiǎng)用}主干的近端;Ⅱb型:動(dòng)脈瘤在AVM供血?jiǎng)用}的遠(yuǎn)端;Ⅲ型為動(dòng)脈瘤與AVM無(wú)關(guān)。本組病例Ⅰ型5例,Ⅱa型2例,Ⅱb型2例,Ⅲ型1例。Valavanis等認(rèn)為動(dòng)靜脈畸形栓塞治療先明確治療目的,治療結(jié)果依賴于策略和技術(shù)進(jìn)步,策略包括栓塞靶目標(biāo)的選定、入路選擇、微導(dǎo)管有計(jì)劃到達(dá)供血?jiǎng)用}、栓塞材料的選擇輸送。于治療前,本組10例病例均結(jié)合CT表現(xiàn)的出血方式、出血部位及DSA三維重建后動(dòng)脈瘤形態(tài),判定出血來(lái)源。因?yàn)棰裥虯VM相關(guān)動(dòng)脈瘤患者出血率遠(yuǎn)高于其他類型者及無(wú)動(dòng)脈瘤的AVM者,即無(wú)論采用何種治療,均應(yīng)同期處理動(dòng)脈瘤。一般畸形血管巢由多支血管供血,于栓塞過(guò)程中先超選擇造影明確動(dòng)脈瘤供血血管,首先栓塞帶瘤畸形巢,本組5例為Ⅰ型,4例按此策略使用Onyx膠栓塞,1例因微導(dǎo)管難到位,為減少操作次數(shù),以防血管痙攣,先栓塞部分畸形血管團(tuán)后,再栓塞帶瘤畸形團(tuán),但有學(xué)者報(bào)道,后栓塞帶瘤畸形血管巢導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂。所以,筆者認(rèn)為,在技術(shù)條件允許下,盡量先栓塞帶瘤畸形巢,可能降低治療中動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn),有待對(duì)更多病例進(jìn)行總結(jié)、隨訪。相關(guān)實(shí)驗(yàn)表明,在閉塞AVM之前,供血?jiǎng)用}壓力由近端向遠(yuǎn)端逐漸降低,當(dāng)閉塞AVM時(shí)動(dòng)脈血流速度降低而平均動(dòng)脈壓升高,導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂可能。MpotsarisA等認(rèn)為在處理后顱窩病灶時(shí),急性期的治療策略應(yīng)著眼于處理動(dòng)脈瘤。本組Ⅱa型2例,1例為后循環(huán)病變,先用彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤,一方面隨著動(dòng)脈瘤的消除可以更有計(jì)劃更安全地進(jìn)行畸形血管團(tuán)的栓塞,另一方面隨著動(dòng)脈瘤內(nèi)的栓塞,該供血?jiǎng)用}的血流得到控制,該區(qū)域的畸形血管團(tuán)同時(shí)被栓塞(見(jiàn)圖1)。而對(duì)于Ⅱb型,Redekop等對(duì)5枚未破裂Ⅱb型動(dòng)脈瘤未予處理,在AVM處理后(全切或次全切除)經(jīng)血管造影隨訪證實(shí)4枚縮小,1枚大小沒(méi)有變化。張桂運(yùn)等認(rèn)為,對(duì)供血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端未破裂的AVM相關(guān)動(dòng)脈瘤是否應(yīng)該處理取決于動(dòng)靜脈畸形的位置、是否已經(jīng)處理、處理方式以及處理后殘留量的大小。無(wú)論動(dòng)脈瘤是否破裂,建議優(yōu)先處理動(dòng)脈瘤。本組2例Ⅱb型,1例采用彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈,1例采用Onyx膠栓塞載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤,同時(shí)部分AVM也得到栓塞,殘留AVM給予繼續(xù)栓塞或伽瑪?shù)吨委?并定期復(fù)查(見(jiàn)圖2)。對(duì)于Ⅱ型動(dòng)脈瘤,先處理動(dòng)脈瘤,可能降低治療中破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)栓塞材料選擇,筆者認(rèn)為使用彈簧圈栓塞能較好地控制血流,可逐漸降低動(dòng)脈瘤內(nèi)壓力,減少動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于Ⅲ型栓塞治療也基本達(dá)到共識(shí):如果動(dòng)脈瘤出血在先,先治療動(dòng)脈瘤,然后是AVM。而未破裂動(dòng)