外科護(hù)理之護(hù)理操作程序

第七章護(hù)理程序1精選ppt

學(xué)習(xí)目標(biāo)：學(xué)生通過學(xué)習(xí)后能1．解釋以下概念：護(hù)理程序、護(hù)理診斷、相關(guān)因素、合作性問題、護(hù)理方案、護(hù)理目標(biāo)2．按順序準(zhǔn)確列出護(hù)理程序的根本步驟3．復(fù)述收集資料的范圍、內(nèi)容、方法4．復(fù)述護(hù)理診斷的陳述方式及排序原那么5．簡述護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別6．判別正確的護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)7．根據(jù)本章所學(xué)，標(biāo)準(zhǔn)完整的書寫一份護(hù)理病歷2精選ppt【預(yù)習(xí)案例】案例：患者劉某，男性，72歲，離休干部。因肺心病收住院治療，患者自述憋氣，無力咳痰。查體：T36.7℃。P109/min，R24/min。意識(shí)清楚，呼吸困難明顯，口唇紫紺，查血?dú)夥治鯬aO2：5.6kPa。PaCO2：10.0kPa.兩肺布滿啰音及痰鳴音。思考：1．患者最突出的護(hù)理診斷是什么？2．你能考慮到的護(hù)理措施有哪些？3精選ppt

第一節(jié)概述開展歷史護(hù)理程序的概念護(hù)理程序的特點(diǎn)4精選ppt護(hù)理程序〔nursingprocess〕是一種系統(tǒng)的、科學(xué)的為護(hù)理對(duì)象確認(rèn)和解決對(duì)現(xiàn)存的或潛在健康問題的反響的工作方法。護(hù)理程序包括5個(gè)步驟：評(píng)估、診斷、方案、實(shí)施、評(píng)價(jià)。5精選ppt護(hù)理程序的特點(diǎn)1、中心性2、科學(xué)性3、循環(huán)動(dòng)態(tài)性4、普遍適用性5、互動(dòng)協(xié)作性6、創(chuàng)造性6精選ppt護(hù)理程序開展歷史1955年LydiaHall1959年Johoson1961年Orlando1965年Wiedenbach1967年Yura＆

Walsh1973年北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)7精選ppt80年代初期，護(hù)理界引進(jìn)了“PrimaryNursimg〞護(hù)理分工制度，后譯為責(zé)任制護(hù)理.

1994年→袁劍云博士→系統(tǒng)化整體護(hù)理

1996年→衛(wèi)生部→護(hù)理協(xié)作網(wǎng)

1997年→

衛(wèi)生部→模式病房8精選ppt第二節(jié)護(hù)理評(píng)估收集資料整理資料分析資料9精選ppt資料分類資料來源資料內(nèi)容資料收集方法收集資料10精選ppt資料分類主觀資料主觀感受本人描述觀察者觀察醫(yī)療儀器檢查客觀資料11精選ppt資料來源第一來源〔直接來源〕病人重要關(guān)系人住院的病歷記錄實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告有關(guān)文獻(xiàn)第二來源〔間接來源〕12精選ppt資料內(nèi)容§近期生活中應(yīng)激事件

§實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果§病人心理狀況§社會(huì)情況§一般資料§現(xiàn)在健康狀況§既往健康狀況§家族史§護(hù)理體檢結(jié)果13精選ppt資料收集方法交談?dòng)^察身體評(píng)估查閱14精選ppt整理資料資料分類資料核實(shí)資料記錄15精選ppt資料的核實(shí)核實(shí)主觀資料澄清模糊的資料16精選ppt資料分類MaslowGordonNANDAOremRoy17精選pptMaslow的需要層次論分類生理需要:如呼吸道阻塞、水腫、電解質(zhì)紊亂、大小便失禁、疲勞等。平安需要:如對(duì)環(huán)境陌生、擔(dān)憂得不到良好的治療和護(hù)理，對(duì)手術(shù)恐懼。愛與歸屬的需要：如想家、想孩子、害怕孤獨(dú)、喜歡有人來探望等。尊重與被尊重的需要：如怕被別人看不起；自卑感等。自我實(shí)現(xiàn)的需要：如擔(dān)憂住院會(huì)影響工作或?qū)W習(xí)、因身體殘障不能實(shí)現(xiàn)自己的理想等。18精選ppt

促進(jìn)健康營養(yǎng)排泄活動(dòng)/休息感知/認(rèn)知自我感知角色關(guān)系NANDA分類法性應(yīng)對(duì)/應(yīng)激耐受性生活準(zhǔn)那么平安/防御舒適成長/開展19精選ppt資料記錄入院評(píng)估表住院評(píng)估表20精選ppt分析資料找出異常找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素21精選ppt第三節(jié)護(hù)理診斷22精選ppt開展史概念區(qū)別組成陳述合作性問題本卷須知常用的ND

護(hù)理診斷23精選ppt開展史1950年1953年1973年1983年80年代1995年24精選ppt定義：是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反響的一種臨床判斷.是護(hù)士為到達(dá)預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的根底，這些結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。25精選ppt與醫(yī)療診斷的區(qū)別本質(zhì)問題數(shù)目變化性解決方法適用對(duì)象名稱陳述方式26精選ppt護(hù)理診斷的組成名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素27精選ppt名稱現(xiàn)存的如“便秘〞有危險(xiǎn)的如“有感染的危險(xiǎn)〞健康的如“母乳喂養(yǎng)有效〞綜合的如“遷居應(yīng)激綜合征〞是用簡明的術(shù)語或詞組對(duì)效勞對(duì)象的健康狀態(tài)進(jìn)行的概括性描述.28精選ppt定義

是對(duì)護(hù)理診斷名稱內(nèi)涵的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護(hù)理診斷區(qū)別。29精選ppt診斷依據(jù)主要依據(jù)次要依據(jù)是做出某個(gè)護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。必要依據(jù)30精選ppt體溫過高診斷依據(jù)主要的次要的體溫高于正常范圍皮膚發(fā)紅、觸之有熱感、呼吸過快、心動(dòng)過速31精選ppt相關(guān)因素疾病方面與治療有關(guān)心理方面情境方面開展方面是指促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境。32精選ppt護(hù)理診斷的陳述

ProblemSymptomsand-signsetiolgyProblemetiolgyProblem三部陳述二部陳述一部陳述33精選ppt一局部陳述P多用于健康性的護(hù)理診斷如：潛在的精神健康增加母乳喂養(yǎng)有效34精選ppt二局部陳述PE多用于危險(xiǎn)的/潛在的護(hù)理診斷如：感染的危險(xiǎn):與組織損傷有關(guān)。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)。35精選ppt三局部陳述PSE多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。如：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難、Pao2為5.3kpa與阻塞性肺氣腫有關(guān)。36精選ppt與醫(yī)生合作處理的問題潛在并發(fā)癥PCPotentialcomplications

護(hù)士無法獨(dú)立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥需要護(hù)士監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化并需要運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施來共同處理。37精選ppt健康問題能否通過護(hù)理手段解決問題是否護(hù)理診斷護(hù)囑護(hù)理干預(yù)是否需要醫(yī)生和護(hù)士合作處理是否合作性問題不需要護(hù)理干預(yù)協(xié)助醫(yī)生治療和預(yù)防監(jiān)測(cè)病情38精選ppt潛在并發(fā)癥-出血PC-心律不齊護(hù)士不能預(yù)防和處理手術(shù)后出血心律不齊39精選ppt護(hù)士能預(yù)防和處理肌肉萎縮壓瘡形成咳嗽無力廢用綜合癥的危險(xiǎn)皮膚完整性受損清理呼吸道無效40精選ppt潛在并發(fā)癥的陳述潛在并發(fā)癥：+++

或PC：+++41精選ppt護(hù)理診斷的本卷須知1、統(tǒng)一護(hù)理診斷名稱的問題2、正確應(yīng)用相關(guān)因素〔1〕陳述方式：“與**有關(guān)〞〔2〕免與臨床表現(xiàn)混淆〔3〕應(yīng)具有針對(duì)性42精選ppt3、關(guān)于“知識(shí)缺乏〞〔1〕陳述方式:缺乏***知識(shí)〔2〕范圍應(yīng)局限為好4、整體護(hù)理觀43精選ppt我國日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷知識(shí)缺乏疼痛焦慮活動(dòng)無耐力有感染的危險(xiǎn)恐懼生活自理缺陷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量體溫過高清理呼吸道無效睡眠型態(tài)紊亂氣體交換受損皮膚完整性受損的危險(xiǎn)44精選ppt便秘軀體移動(dòng)障礙皮膚完整性受損有受傷的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥45精選ppt第四節(jié)護(hù)理方案排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序制定預(yù)期目標(biāo)制定護(hù)理措施護(hù)理方案的書寫46精選ppt排序首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題是指會(huì)威脅生命、需立即行動(dòng)去解決的問題，如清理呼吸道無效、有窒息的危險(xiǎn)、絕望、組織灌注量的改變等。是指雖不直接威脅病人生命，但也能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上的變化的問題。是指與此次發(fā)病關(guān)系不大或無直接關(guān)系的問題。47精選ppt排序的原那么1、按照Maslow需要層次論排序。2、考慮護(hù)理對(duì)象的需求。3、對(duì)危險(xiǎn)性和潛在性問題。4、護(hù)理診斷的順序具有可變性。48精選ppt設(shè)定預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：是護(hù)理活動(dòng)預(yù)期的結(jié)果。是護(hù)理人員期望護(hù)理對(duì)象通過接受護(hù)理后在功能、認(rèn)知、行為及情感/感覺方面發(fā)生的變化。

49精選ppt目標(biāo)的陳述方式4日后病人借助雙拐能行走100米。出院前產(chǎn)婦學(xué)會(huì)給新生兒洗澡。住院期間病人的皮膚保持完整無壓瘡。主語、謂語、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語、評(píng)價(jià)時(shí)間50精選ppt目標(biāo)種類長期目標(biāo)短期目標(biāo)是指需要相對(duì)較長時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，如接受化療的白血病人，存在“有感染的危險(xiǎn)〞的護(hù)理診斷，其目標(biāo)是化療的白血病人不發(fā)生感染。是指在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)〔幾小時(shí)或幾天〕要到達(dá)的目標(biāo)。如2小時(shí)內(nèi)病人排出大便，2天后病人能夠順利咳出痰液。51精選ppt“營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量〞的病人長：半年內(nèi)體重下降12kg短：每月體重減輕2kg有時(shí)長期目標(biāo)中期望的結(jié)果往往需要一系列短期目標(biāo)才能更好地實(shí)現(xiàn)。52精選ppt長期目標(biāo)也可以包括一系列漸進(jìn)性的短期目標(biāo)長：7天后能自我護(hù)理人工肛門。短：1天內(nèi)病人能夠說出學(xué)會(huì)自已護(hù)理假肛的重要性。1天后護(hù)士為病人護(hù)理假肛時(shí)，病人不回避注視傷口。

3天后在護(hù)士為病人護(hù)理假肛時(shí)，病人能給予配合協(xié)助。

5天后病人在護(hù)士協(xié)助下完成假肛的護(hù)理。

7天后病人能夠自已護(hù)理假肛。53精選ppt制定預(yù)期目標(biāo)的要求1.主語必須是護(hù)理對(duì)象或護(hù)理對(duì)象的一局部2.行為動(dòng)詞只能是一對(duì)一出現(xiàn)3.行為動(dòng)詞應(yīng)具有可測(cè)量性4.符合護(hù)理學(xué)專業(yè)范疇5.具有一定的可行性、時(shí)限性6.護(hù)理對(duì)象的積極參與54精選ppt制定護(hù)理措施是護(hù)士采取的可以幫助護(hù)理對(duì)象到達(dá)預(yù)期目標(biāo)的具體方法55精選ppt護(hù)理措施的類型可分為3類獨(dú)立性護(hù)理措施依賴性護(hù)理措施合作性護(hù)理措施56精選ppt幫助病人完成日常生活活動(dòng)。治療性的護(hù)理措施。危險(xiǎn)問題的預(yù)防：對(duì)病情和心理社會(huì)反響進(jìn)行監(jiān)測(cè)和觀察。提供心理學(xué)支持為病人及家屬提供健康教育和咨詢。制定出院方案。獨(dú)立性護(hù)理措施57精選ppt1、保證平安2、切實(shí)可行3、針對(duì)性4、與醫(yī)療相一致5、具體、全面、可操作6、有科學(xué)依據(jù)制定護(hù)理措施的本卷須知58精選ppt書寫護(hù)理方案護(hù)理方案成文是將護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施、評(píng)價(jià)以一定的格式記錄下來。護(hù)理方案一般都制成表格形式一般包括日期、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)等工程。59精選ppt護(hù)理方案成文日期護(hù)理診斷/護(hù)理問題

預(yù)期目標(biāo)

護(hù)理措施評(píng)價(jià)2004-4-6潛在并發(fā)癥：心源性休克1、2、1、2、60精選ppt第五節(jié)實(shí)施實(shí)施為護(hù)理程序的第四階段即是將方案付諸實(shí)現(xiàn)。準(zhǔn)確、及時(shí)、靈活地實(shí)施方案。包括：實(shí)施前準(zhǔn)備實(shí)施實(shí)施后記錄61精選ppt實(shí)施后護(hù)理記錄的方式PIO公式PProblemIInterventionOOutcome62精選ppt記錄要求客觀真實(shí)使用專業(yè)術(shù)語全面、清晰、簡潔63精選ppt第六節(jié)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)方式：有醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)檢查評(píng)價(jià)；護(hù)理查房評(píng)價(jià)；護(hù)士長檢查評(píng)價(jià)；護(hù)士自我評(píng)價(jià)。是護(hù)理程序的最后一個(gè)步驟，就是將護(hù)理對(duì)象的健康狀態(tài)與護(hù)理方案中的預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較，參照評(píng)價(jià)標(biāo)