癌痛三階梯治療及阿片類鎮(zhèn)痛藥合理使用

癌痛：疼痛是癌癥患者最常見的臨床癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization，WHO)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，70%的癌癥患者會(huì)受到不同程度的疼痛折磨，因此WHO把癌痛控制作為癌癥控制的4個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目之一。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)于2004年10月11日宣布每年12月第2周的第1天為“世界疼痛日”。當(dāng)年的主題是“免除疼痛是患者的基本權(quán)利”。中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛分會(huì)也作出決定：世界疼痛日所在的一周為“中國(guó)疼痛周”。癌痛的成因：以上的原因以及其它疾病如骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等共同作用引起的疼痛

80%直接由腫瘤發(fā)展侵犯引起，如癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的轉(zhuǎn)移或浸潤(rùn)；10%8%6.7%由腫瘤治療引起，如手術(shù)后切口瘢痕、幻肢痛、神經(jīng)損傷、化療后栓塞性靜脈炎、放療后局部損害、周圍神經(jīng)損傷、纖維化和放射性脊髓病等和腫瘤相關(guān)但不是直接引起，如衰弱、便秘、褥瘡及肌痙攣等疼痛的篩查添加文字疼痛的評(píng)估疼痛患者:無痛患者：隨訪或重新篩查估預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作：外科手術(shù)、骨髓穿刺、腰椎穿刺、皮膚活檢、骨髓活檢確定疼痛的病因、病理生理、特殊癌痛綜合征、確定患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)。癌痛的診治程序：疼痛的處理疼痛的性質(zhì)和程度與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟器官梗阻或穿孔與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛：根據(jù)疼痛評(píng)分選擇鎮(zhèn)痛藥物。與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：腫瘤急癥的針對(duì)性治療（例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素）＋上述步驟進(jìn)行鎮(zhèn)痛癌痛的評(píng)估法:適用于有交流障礙的患者羅紅，鄭依力，王靜，胡道艷，譚凡，蔡撓；慢性疼痛的評(píng)估及緩解對(duì)策；現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)2012年第39卷第5期.數(shù)字評(píng)分法（NRS）：從0-10共11個(gè)點(diǎn)，表示從無痛到最痛，患者自己選出一個(gè)最能代表其疼痛（過去24小時(shí)內(nèi)最嚴(yán)重的疼痛）強(qiáng)度的數(shù)字。

0

12345678910

無痛

輕度疼痛

中度疼痛重度疼痛

羅紅，鄭依力，王靜，胡道艷，譚凡，蔡撓；慢性疼痛的評(píng)估及緩解對(duì)策；現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)2012年第39卷第5期.癌痛的評(píng)估法:兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者適用臉譜法（Faces）：

無痛

劇痛羅紅，鄭依力，王靜，胡道艷，譚凡，蔡撓；慢性疼痛的評(píng)估及緩解對(duì)策；現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)2012年第39卷第5期.癌痛的評(píng)估法:詞語描述量表(VDS)：(適用于具有交流能力的患者）

用“無痛、輕度痛、中度痛、重度痛、極度痛”等一系列詞語來代表不同強(qiáng)度的疼痛，患者在這些詞語中選出最能代表其疼痛強(qiáng)度的詞。視覺模擬評(píng)分法(VAS)：由一條100mm直線組成。線左端（或上端）表示“不痛”，線右端（或下端）表示“想象中最劇烈的疼痛”。讓患者在線上或標(biāo)尺上標(biāo)出最能反映自己疼痛程度的點(diǎn)。由評(píng)估者根據(jù)患者標(biāo)點(diǎn)的位置測(cè)算其疼痛強(qiáng)度。

010

不痛想象中最劇烈的疼痛羅紅，鄭依力，王靜，胡道艷，譚凡，蔡撓；慢性疼痛的評(píng)估及緩解對(duì)策；現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)2012年第39卷第5期.癌痛的評(píng)估法:疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。.疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。.無疼痛。有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干0級(jí)VRS法I級(jí)(輕度)Ⅱ級(jí)(中度)Ⅲ級(jí)(重度)根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法(VRS法)：羅紅，鄭依力，王靜，胡道艷，譚凡，蔡撓；慢性疼痛的評(píng)估及緩解對(duì)策；現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)2012年第39卷第5期.癌痛的評(píng)估法:癌痛的評(píng)估：長(zhǎng)海痛尺：一階段非阿片類鎮(zhèn)痛藥輕度疼痛WHO癌癥三階梯止痛方案:

撲熱息痛、布洛芬、吲哚美辛和萘普生、美洛昔康等二階段弱阿片類鎮(zhèn)痛藥中度疼痛三階段強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥重度疼痛可待因、氨酚待因、雙氫可待因、氨酚羥考酮和曲馬多等鹽酸嗎啡、硫酸嗎啡控釋片、芬太尼透皮貼劑、美沙酮、鹽酸羥考酮控釋片指導(dǎo)原則口服給藥按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化給藥

遵循該原則用藥，80%的癌痛可得到緩解。未緩解？李樹芬；癌癥疼痛的研究進(jìn)展；臨床合理用藥2011年10月第4卷第10A期.宜于藥物治療結(jié)合使用

外科手術(shù)神經(jīng)阻滯療法神經(jīng)損毀療法神經(jīng)刺激療法其它鎮(zhèn)痛方法:成人癌痛臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）2010年第一版（源自英文版）.可用于癌痛三階梯治療的任一階段試用抗抑郁藥：鎮(zhèn)痛劑量常低于治療抑郁的劑量。常作為輔助鎮(zhèn)痛藥物和阿片類藥物聯(lián)合治療神經(jīng)病理性疼痛。舉例：三環(huán)類抗抑郁藥（如，阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明）試用抗驚厥藥：常作為輔助鎮(zhèn)痛藥物和阿片類藥物聯(lián)合治療神經(jīng)病理性疼痛。舉例：加巴噴丁、普瑞巴林試用局部藥物：作用于局部，常作為輔助鎮(zhèn)痛藥物和阿片類藥物、抗抑郁藥和/或抗驚厥藥聯(lián)合使用。

舉例：5%利多卡因貼片NSAID—1%雙氯芬酸凝膠試用皮質(zhì)類固醇：這類藥物半衰期長(zhǎng)，可以一天只用一次。用于神經(jīng)或骨受侵犯時(shí)疼痛危象的急診處理。長(zhǎng)期使用副作用明顯。輔助性鎮(zhèn)痛藥物:增強(qiáng)阿片類止痛藥的鎮(zhèn)痛作用，減少阿片類藥物的毒性反應(yīng)，改善臨床癥狀。成人癌痛臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）2010年第一版（源自英文版）.阿片類藥物在癌痛中的合理使用阿片類藥物用藥的一般原則注：WHO明確提出，鹽酸哌替啶不適于中重度癌痛的治療。哌替啶止痛作用是嗎啡的1/10—1/8，且止痛時(shí)間較短，哌替啶的精神依賴性可迅速出現(xiàn)，不良反應(yīng)發(fā)生較嚴(yán)重。WHO將鹽酸哌替啶作為衡量癌性疼痛治療水平的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，鹽酸哌替啶用得越多，說明對(duì)癌痛治療的認(rèn)識(shí)越低。1.選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量是指在整個(gè)用藥間期既能充分鎮(zhèn)痛又無不可耐受的副作用的劑量。2.選擇給藥途徑。應(yīng)以無創(chuàng)給藥為首選途徑。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的，可選擇經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。對(duì)經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無明顯改善者，可經(jīng)肌肉或靜脈注射給藥。全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難以控制的不良反應(yīng)時(shí)，可選用椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法。3.制定適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間（按時(shí)給藥非按需給藥）。依藥物不同的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，制定合適的給藥間期，治療持續(xù)性疼痛。如各種鹽酸或硫酸嗎啡控釋片，口服后的鎮(zhèn)痛作用可在用藥后1小時(shí)出現(xiàn)，2～3小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)作用12小時(shí)；而靜脈用嗎啡，在5分鐘內(nèi)起效，持續(xù)1～2小時(shí)；芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用在6～12小時(shí)起效，持續(xù)72小時(shí)，每3天給藥1次。故定時(shí)給藥是非常重要的。成人癌痛臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）2010年第一版（源自英文版）.4.調(diào)整藥物劑量。如患者突發(fā)性疼痛反復(fù)發(fā)作，需根據(jù)個(gè)體耐受情況調(diào)整追加藥物劑量，增加藥物幅度一般為原用劑量的25%～50%，最多不超過100%，以防各種不良反應(yīng)特別是呼吸抑制的發(fā)生。對(duì)于因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類患者，可逐漸下調(diào)藥物劑量，一般每天減少25%～50%，藥物劑量調(diào)整的原則是保證鎮(zhèn)痛效果，并避免由于減量而導(dǎo)致的戒斷反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)而需調(diào)整藥物劑量時(shí)，應(yīng)首先停藥1～2次，再將劑量減少50%～70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停用有反應(yīng)的藥物。6.約在5個(gè)半衰期內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)。7.如果患者出現(xiàn)難治的副作用，疼痛評(píng)分<4分，考慮阿片鎮(zhèn)痛藥減量25%，然后再評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。并且對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪以確保疼痛不再加劇。8.如果疼痛控制不佳或副反應(yīng)持續(xù)存在，考慮從一種阿片類藥物轉(zhuǎn)換為另一種阿片類藥物。阿片類藥物用藥的一般原則成人癌痛臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）2010年第一版（源自英文版）.阿片類藥物維持治療的原則：1.對(duì)于持續(xù)性疼痛，最好按時(shí)給阿片藥物，同時(shí)給予短效藥物治療爆發(fā)痛。2.當(dāng)24小時(shí)阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時(shí)，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛。3.對(duì)于無法通過緩釋阿片類藥物緩解的疼痛，包括爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動(dòng)或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物進(jìn)行治療。4.短效和緩釋劑型最好采用相同的阿片類藥物。5.短效阿片類藥物的解救劑量為24小時(shí)口服劑量（mg）的10%~20%，需要時(shí)每1小時(shí)給藥。如果需要重復(fù)多次給予解救劑量，提示需要調(diào)整常規(guī)給予的阿片類藥物劑量。6.如果患者經(jīng)常需要按需給予阿片類藥物，或按時(shí)給藥的阿片類藥物劑量在峰效應(yīng)或給藥結(jié)束時(shí)無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。成人癌痛臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）2010年第一版（源自英文版）.弱阿片類藥物常用劑量：成人癌痛臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）2010年第一版（源自英文版）.（泰勒寧）強(qiáng)阿片類藥物常用劑量：成人癌痛臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）2010年第一版（源自英文版）.以口服羥考酮轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑為例：一例正在接受30mg羥考酮緩釋劑每12小時(shí)一次口服治療的患者，現(xiàn)需要轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑。1．計(jì)算24小時(shí)內(nèi)目前口服的羥考酮的總劑量。口服羥考酮30mg×2=60mg/d口服羥考酮2．根據(jù)表2，選擇芬太尼透皮貼劑每小時(shí)的μg數(shù)。60mg/d口服羥考酮約為50μg/h芬太尼透皮貼劑成人癌痛臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）2010年第一版（源自英文版）阿片類藥物之間劑量換算：阿片類受體之間劑量換算：注：鑒于不完全交叉耐藥、劑量轉(zhuǎn)換率差異以及患者個(gè)體差異，計(jì)算所得的口服美沙酮等效劑量應(yīng)減少25%~50%并將每日口服美沙酮的劑量分為3或4次給藥。一例正在接受嗎啡30mg每4小時(shí)口服治療的患者，現(xiàn)需要轉(zhuǎn)換為口服美沙酮。1．計(jì)算患者24小時(shí)口服嗎啡的總劑量：（30mg×6=180mg/d）2．根據(jù)上表計(jì)算口服美沙酮的等效劑量：（對(duì)于180mg/d的口服嗎啡：口服美沙酮的劑量轉(zhuǎn)換率為8:1，因此180mg/d的嗎啡=22.5mg/d的美沙酮）3．計(jì)算所得的口服美沙酮等效劑量減少25%~50%。（例如，22.5mg/d口服美沙酮減少25%=16.875mg/d口服美沙酮約等于15mg/d口服美沙酮）4．將每日口服美沙酮的劑量分為3次給藥。（例如，15mg/d的口服美沙酮分為3次=5mg口服美沙酮，每8小時(shí)1次）成人癌痛臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）2010年第一版（源自英文版）./d/d/d阿片類藥物副作用的處理原則：除外便秘，阿片類藥物的其他副作用會(huì)隨時(shí)間逐漸減輕。最大化使用非阿片類藥物和非藥物治療進(jìn)行鎮(zhèn)痛以減少阿片類藥物的劑量，并治療阿片類藥物的副作用。如果副作用持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物更替。便秘預(yù)防措施：預(yù)防性用藥：刺激性瀉藥使大便軟化劑（如，番瀉葉±多庫酯鈉，每日晨起2片；每天最多8~12片）。阿片類藥物加量時(shí)，瀉藥劑量也應(yīng)增加。維持足夠液體攝入維持足夠膳食纖維攝入。適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘確定是否是有阿片類藥物引起的便秘（腸梗阻也可引起便秘）根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或?yàn)a藥劑量，以保證每1~2天1次腸道非強(qiáng)制通便。考慮輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量

成人癌痛臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）2010年第一版（源自英文版）.如果便秘持續(xù)存在慮增加其他藥物，例如氫氧化鎂，30~60mL，qd；比沙可啶，2~3片，口服qd，或每日1次直腸栓劑；乳果糖，30~60mL，qd；山梨醇，30mL，每2小時(shí)×3次，然后按需給藥）。磷酸鈉溶液、生理鹽水或自來水灌腸考慮使用胃腸動(dòng)力藥物（例如，甲氧氯普胺，10~20mg口服，每日4次）如果晚期疾病患者使用阿片類藥物出現(xiàn)便秘，瀉藥療效不佳，可考慮甲基納曲酮0.15mg/kg，皮下注射，最多每日1次。惡心預(yù)防措施對(duì)于既往使用阿片類藥物出現(xiàn)惡心的患者，強(qiáng)烈推薦預(yù)防性使用止吐藥物。如果出現(xiàn)惡心除外引起惡心的其他原因（例如，便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、化療、放療、高鈣血癥）考慮使用丙氯拉嗪，10mg口服，每6小時(shí)按需給藥；硫乙哌丙嗪，10mg口服，每6小時(shí)按需給藥；氟哌啶醇，0.5~1.0mg口服，每6~8小時(shí)一次；或甲氧氯普胺，10~20mg口服，每6小時(shí)按需給藥。

阿片類藥物副作用的處理原則：成人癌痛臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）2010年第一版（源自英文版）.如果按需給藥方案時(shí)惡心無好轉(zhuǎn)，則應(yīng)按時(shí)給止吐藥，1周后改為按需給藥?？紤]加用5-羥色胺拮抗劑（例如，格拉司瓊，2mg口服qd，或昂丹司瓊，8mg口服每日3次，或多拉司瓊100~200mg口服，或帕洛諾司瓊300μg/kg靜滴）。由于此類藥物可引起便秘，務(wù)必謹(jǐn)慎使用。如果惡心持續(xù)1周以上考慮阿片類藥物更替如果更換幾種阿片藥物并采取上述措施后，惡心仍然存在考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)損毀術(shù)來盡可能減少阿片類藥物劑量瘙癢如果出現(xiàn)瘙癢評(píng)估瘙癢的其他原因（其他藥物引起，等等）?？紤]使用抗組胺藥物如苯海拉明，每次25~50mg，靜脈給藥或口服，每6小時(shí)1次，或異丙嗪每次12.5~25mg口服，每6小時(shí)1次。如果瘙癢持續(xù)存在如果癥狀無法控制，考慮更換為另一種阿片類藥物?？紤]在鎮(zhèn)痛方案中增加：小劑量混合激動(dòng)-拮抗劑，納布啡0.5-1mg，按需每6小時(shí)靜脈給藥?？紤]持續(xù)滴注納洛酮每小時(shí)0.25μg/kg，最大可調(diào)整至每小時(shí)1μg/kg，以減輕瘙癢且不減弱鎮(zhèn)痛效果。阿片類藥物副作用的處理原則：成人癌痛臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）2010年第一版（源自英文版）.譫妄評(píng)估譫妄的其他原因（例如，高鈣血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、腫瘤轉(zhuǎn)移、其他作用于精神系統(tǒng)的藥物等。如果未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致譫妄的其他原因，考慮更換阿片類藥物?？紤]使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物的劑量?？紤]使用氟哌啶醇0.5~2mg，每4~6小時(shí)口服或靜脈用藥，或奧氮平2.5~5mg，每6~8小時(shí)口服或舌下含服；或利培酮0.25~0.5mg，每日1~2次。呼吸抑制謹(jǐn)慎使用解救藥物。如需解救半衰期長(zhǎng)的阿片類藥物如美沙酮導(dǎo)致的呼吸抑制，考慮輸注納絡(luò)酮。如果出現(xiàn)呼吸異常或急性意識(shí)障礙，考慮給予納洛酮。用9mL生理鹽水稀釋1安瓿納洛酮（0.4mg/1mL），稀釋后總體積為10mL。每30~60秒給藥1~2mL（0.04~0.08mg），直到癥狀改善。做好重復(fù)給藥準(zhǔn)備（阿片類藥物的半衰期通常比納洛酮要長(zhǎng)）。如果10分鐘內(nèi)無效且納洛酮總量達(dá)到1mg，考慮其他導(dǎo)致神智改變的原因。阿片類藥物副作用的處理原則：成人癌痛臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）2010年第一版（源自英文版）.小結(jié)：三階梯治療的基本原則是口服給藥、按時(shí)給藥、按階梯給藥、個(gè)體化給藥。2.癌痛的鎮(zhèn)痛治療應(yīng)嚴(yán)格按照WHO三階梯來合理的選用鎮(zhèn)痛藥，對(duì)于不能緩解的疼痛可聯(lián)合應(yīng)用非藥物治療，輔助用藥可在WHO三階梯治療全程應(yīng)用。3.阿片類藥物在鎮(zhèn)痛治療過程中應(yīng)該選擇合適的給藥劑量、給藥途徑和給藥時(shí)間，并根據(jù)疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整藥物劑量。4.緩釋阿片類藥物一般用于慢性疼痛，短效阿片類藥物一般用于急性爆發(fā)痛。5.注意阿片類藥物預(yù)防和治療的副反應(yīng)。參考文獻(xiàn)：1.羅紅，鄭依力，王靜，胡道艷，譚凡，蔡撓；慢性疼痛的評(píng)估及緩解對(duì)策；現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)2012年第39卷第5期.2.李樹芬；癌癥疼痛的研究進(jìn)展；臨床合理用藥2011年10月第4卷第10A期.3.成人癌痛臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）2010年第一版（源自英文版）.4.王鈷元，楊懿，朱斌，余波，翟青；臨床思維指導(dǎo)下的癌痛藥物治療；中國(guó)藥房2012年第23卷第1O期.5.麻醉藥品臨床用藥指導(dǎo)原則.6.季延中；麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用及管理；臨床合理用藥2011年8月第4卷第8期解熱鎮(zhèn)痛藥：適應(yīng)癥：對(duì)輕、中度疼痛，由炎癥和組織損傷所引起的慢性鈍痛效果顯著，但對(duì)尖銳痛、內(nèi)臟平滑肌絞痛、劇痛無效。不良反應(yīng)：COX-1抑制劑的胃腸道反應(yīng)、腎功能損害、抑制血小板凝集的作用較為明顯。而COX一2抑制劑的胃腸道反應(yīng)、血小板抑制作用較輕，但仍可導(dǎo)致周圍水腫、水鈉潴留和高血壓。于前列環(huán)素產(chǎn)生減少，COX-2抑制劑可能引起心肌缺血并發(fā)癥。對(duì)乙酰氨基酚僅有解熱鎮(zhèn)痛作用，幾乎無抗炎作用，能透過血腦屏障，具有中樞和外周鎮(zhèn)痛作用，。腎毒性低，胃腸道不良反應(yīng)小，使用時(shí)要注意其肝臟毒性作用。阿片類藥物：阿片類藥物主要用于治療中、重度的慢性非癌疼痛和癌痛患者。適應(yīng)癥：①癌痛；②對(duì)NSAIDs效果不佳的慢性肌肉骨骼痛；③慢性神經(jīng)病理性疼痛，此時(shí)常需與三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥藥合用；④纖維肌痛綜合征，常在抗抑郁治療及康復(fù)鍛煉效果不佳時(shí)可考慮使用；⑤其他類型的疼痛，如反復(fù)發(fā)作、劇烈的內(nèi)臟痛——胰腺炎，但對(duì)腸易激惹綜合征和緊張型頭痛不建議使用。我國(guó)阿片類藥物治療非癌痛的使用指南還指出慢性非癌痛需診斷明確，尤其注意查明疼痛的病理原因以及是傷害性或神經(jīng)源性疼痛，年齡>40歲，NSAIDs和弱阿片藥無效或理療等綜合治療失敗時(shí)才能使用強(qiáng)阿片藥治療。研究方法：分層隨機(jī)抽取國(guó)內(nèi)32個(gè)大中城市67家醫(yī)院，整群抽取6392名急性疼痛患者，由醫(yī)生使用統(tǒng)一印制的調(diào)查表，對(duì)患者進(jìn)行詢問并準(zhǔn)確記錄數(shù)據(jù)：A.急性疼痛類型:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(反復(fù)發(fā)作)、骨關(guān)節(jié)炎(急性發(fā)作)、痛風(fēng)、急性扭傷/創(chuàng)傷、其它急性疼痛(包括頭痛、牙痛、原發(fā)性痛經(jīng)、神經(jīng)痛、癌性疼痛、手術(shù)后痛、創(chuàng)傷后痛以及不明原因疼痛等)。B.抗炎鎮(zhèn)痛藥物使用類型:依托考昔、吲哚美辛、美洛昔康、雙氯芬酸、塞萊昔布、其它藥物(包括阿司匹林、布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚、萘普生、尼美舒利、散利痛、去痛片等)。C.疼痛開始減輕時(shí)間(起效時(shí)間)和疼痛明顯減輕時(shí)間(顯效時(shí)間)。鎮(zhèn)痛效果評(píng)分: