支氣管鏡在嬰兒支氣管結(jié)核診斷治療中的應(yīng)用

支氣管鏡在嬰兒支氣管結(jié)核診斷治療中的應(yīng)用

中國是世界上受影響最大的國家之一，0.14歲兒童的感染率為9.0%?；顒有越Y(jié)核病患病率為91.8/1萬①。由于兒童免疫特點與成年人存在差異,感染結(jié)核分枝桿菌后臨床表現(xiàn)及預(yù)后與成年人不同更易誤診,因此兒童支氣管結(jié)核少見報道,嬰幼兒支氣管結(jié)核的報道更是少之又少?，F(xiàn)將本院診斷治療的5例兒童支氣管結(jié)核臨床資料總結(jié)報告如下,以探討支氣管鏡在嬰兒支氣管結(jié)核診斷治療中的應(yīng)用價值。數(shù)據(jù)和方法一、20皮膚活檢前后并發(fā)癥2例,以支氣管鏡檢查前5例,經(jīng)支氣管鏡檢查前5例,深其中男4例,女1例,平均年齡1～4個月。所有患兒均有咳嗽伴持續(xù)馳張熱,伴或不伴咳痰、氣促,不伴明顯消瘦、睡眠不佳。1例合并皮膚結(jié)核(經(jīng)皮膚活檢后確診)。所有患兒在作支氣管鏡檢查前均誤診“支氣管肺炎”,誤診時間2～7天。5例中除1例無卡介苗(BCG)接種史(早產(chǎn)兒、支氣管肺發(fā)良不良、極低出生體重兒),其它4例均有常規(guī)卡介苗接種史,但5例均無卡疤。二、胸片和斷層檢查5例后期胸片及4例胸部CT檢查均提示:急性或亞急性粟粒性肺結(jié)核。1例入院次日死亡未做胸部CT。三、微生物指標(biāo)ppd血沉增快3例(1例未查),血結(jié)核抗體(+)0例,結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)皮試陽性0例,陰性5例。支氣管鏡病理活檢結(jié)果:4例為支氣管結(jié)核,1例為高度懷疑。細(xì)菌學(xué)檢查:痰或支氣管鏡刷檢物涂片抗酸菌檢查1例(+),結(jié)核桿菌培養(yǎng)3例(+)。血、痰結(jié)核-PCR(+)1例。四、口喉牙的麻醉電子支氣管鏡檢測方法:器械準(zhǔn)備OLYMPUS電子支氣管鏡、外徑為2.8mm,助手用適當(dāng)?shù)姆椒▍f(xié)助固定頭位和手腳。麻醉方法采用黏膜表面麻醉,用1%利多卡因溶液噴霧表面麻醉口咽、喉咽及雙側(cè)鼻腔黏膜,同時用1%麻黃素溶液行雙側(cè)鼻腔黏膜噴霧,使鼻腔變寬大。麻醉2次,每次間隔約3min,在麻醉過程中應(yīng)注意麻醉反應(yīng)。均采用經(jīng)鼻腔插鏡法,一般以患兒較為通暢的一側(cè)鼻腔進(jìn)行,檢查直達(dá)小氣管。檢查時嗆咳嚴(yán)重,應(yīng)立即退出喉鏡,如出現(xiàn)口唇發(fā)紺,則應(yīng)予吸氧。電子喉鏡的檢查圖像是通過監(jiān)視器進(jìn)行觀察并同步輸入電腦,可錄像和拍照,有診斷價值的圖像可被鎖定、保存,并和診斷報告一起打印出來。結(jié)果一、病例3電子支氣管鏡檢查男,1個月,入院當(dāng)天即予呼吸機輔助通氣支持治療,床邊胸片:肺炎。入院第二天電子支氣管鏡檢查提示:右主支氣管狹窄,氣道黏膜廣泛充血明顯。結(jié)核桿菌培養(yǎng):抗酸桿菌(++++)。涂片:抗酸桿菌(++++)。母親胸片“活動性肺結(jié)核”但無臨床癥狀,父親胸片正常。入院次日死亡。病例2:女,29天,孕周30,出生體重1.39公斤。從外院轉(zhuǎn)入。入院當(dāng)天及住院50天內(nèi)反復(fù)多次予以呼吸機輔助通氣支持治療。電子支氣管鏡檢查三次:抗酸桿菌(-)、結(jié)核桿菌培養(yǎng):抗酸桿菌(-),腰穿及深部痰培養(yǎng)、涂片多次:抗酸桿菌(-),電子鏡檢查均提示:氣道黏膜廣泛充血明顯。住院第15天胸部CT:急性粟粒性肺結(jié)核。母親胸片“肺結(jié)核、胸腔積液”,父親胸片正常。住院50天后死亡。病例3:男,4月。入院當(dāng)天胸片:肺炎。入院第4天電子支氣管鏡檢查提示:左上肺尖后段開口處及右下肺基底段開口處見一增生物,表面不光滑,增生物周圍管壁充血及凹凸不平(見圖1)。結(jié)核桿菌培養(yǎng):抗酸桿菌(+)。涂片:抗酸桿菌(-),血、痰結(jié)核-PCR(+)。胸部CT:急性粟粒性肺結(jié)核。父、母胸片無異常。母親疑診“盆腔結(jié)核?”。住院11天病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入肺結(jié)核醫(yī)院。病例4:男,3月。入院第7天電子支氣管鏡檢查提示:右下葉主支氣管狹窄,氣道黏膜廣泛充血明顯。結(jié)核桿菌培養(yǎng):抗酸桿菌(-),涂片:抗酸桿菌(-),入院第6天胸部CT:亞急性血性播散性肺結(jié)核。住院13天病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入肺結(jié)核醫(yī)院。父、母胸片無異常,全職保姆胸片“肺結(jié)核”。病例5:男,4月。入院第6天電子支氣管鏡檢查提示:右上葉尖支氣管開口輕度外壓狹窄,氣道黏膜廣泛充血明顯。肺泡:抗酸桿菌(+),涂片:抗酸桿菌(+),胸部CT:亞急性血性播散性肺結(jié)核。右手囊腫穿刺液涂片:抗酸桿菌(+)。母親胸片“活動性肺結(jié)核”但無臨床癥狀。二、肉芽組織以樹葉片及管腔狹窄3例,病變表現(xiàn)為管腔充血水腫的炎癥浸潤型5例(100%),肉芽組織阻塞氣管1例(20%),管腔塌陷狹窄3例(60%)。病變部位在右主或側(cè)支氣管病變3例,左側(cè)支氣管病變1例。新生兒感染時臨床表現(xiàn)隨著全球結(jié)核病發(fā)病率增加,兒童結(jié)核也呈增加趨勢。而兒童支氣管結(jié)核由于癥狀不典型,抗酸菌檢查陽性率低,支氣管鏡檢查在兒科應(yīng)用較少而少見報道,尤其是嬰兒支氣管結(jié)核癥狀不明顯,發(fā)病過程隱匿易誤診,延誤了治療時間。本組嬰兒支氣管結(jié)核患兒臨床特點如下:均有咳嗽等呼吸道癥狀、持續(xù)高熱史(弛張熱),予以抗生素治療無效,父母及密切接觸者有活動性結(jié)核病史。本組中無低熱、乏力、飲食量下降等癥狀。由于臨床癥狀不典型,加之均為嬰兒,因此患病后多滿足于常見疾病給予處理,均有長期使用抗生素史。5例患兒在作支氣管鏡檢查前均有誤診,甚至X線胸片發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變抗炎治療無效,仍然反復(fù)或升級抗生素治療。因此,在予以抗生素治療無效下,應(yīng)考慮“肺結(jié)核”可能。結(jié)核菌素皮膚試驗(PPD)作為兒童結(jié)核感染輔助診斷方法已經(jīng)應(yīng)用了一百多年,但也存在一定局限性。在免疫抑制者、新近感染者、營養(yǎng)不良患者以及幼兒中,由于其機體的免疫應(yīng)答減弱,PPD試驗會出現(xiàn)假陰性結(jié)果,導(dǎo)致其敏感度降低。本組5例PPD均陰性,與其年齡小、病情重有關(guān)。兒童結(jié)核病診斷強調(diào)結(jié)核病的接觸史,詢問患兒是否有傳染性肺結(jié)核的接觸史,有助于結(jié)核病的診斷,且年齡越小其意義越大,尤其是嬰幼兒患者。本組患兒均有與活動性結(jié)核病家庭成員的密切接觸史。胸片仍是當(dāng)前兒童結(jié)核病診斷的首要檢查方法。但其在早期對嬰幼兒意義有限。病原學(xué)檢查是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但由于痰內(nèi)細(xì)菌載量低等原因,其在兒童的陽性率較低。本組患兒入院后當(dāng)天未用抗生素前均有常規(guī)痰培養(yǎng),5例均陰性。支氣管鏡對于支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷、排除其它病原感染(如細(xì)菌、真菌)具有重要意義。而且支氣管鏡支氣管深部取樣直接涂片找抗酸桿菌操作簡單、快捷、陽性率較上呼吸道痰涂片高。如果輔以深部痰培養(yǎng)可大大增加其陽性率(結(jié)核桿菌-培養(yǎng)3例陽性)。電子支氣管鏡在嬰兒肺結(jié)核診斷中除可提供病原體學(xué)依據(jù)還可提供直觀的形態(tài)學(xué)診斷依據(jù)。成年人支氣管結(jié)核分為炎癥浸潤型、潰瘍及干酪壞死型、肉芽增生型、瘢痕狹窄型及管壁軟化型;既往在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)大部分成年人支氣管結(jié)核患者為氣管及支氣管多部位多支受累并各型之間混合交替存在,以潰瘍及干酪壞死、肉芽增生阻塞多見,單獨以一種類型存在者較少。此種分類也適用于兒童支氣管結(jié)核病。有報道兒童支氣管結(jié)核病以單一病變類型多見,但本組患