醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《危重病人的護(hù)理》

危重病人的護(hù)理主要內(nèi)容1危重病人定意2病情觀察的意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件3病情觀察的內(nèi)容4危重病員的搶救5危重病員的支持性護(hù)理Page

3危重病人是指病情嚴(yán)重、隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人病情觀察的意義病情觀察，即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息的過程。病情觀察必須是審慎且有意識(shí)的，是一個(gè)連續(xù)的過程，并非臨時(shí)或偶發(fā)的活動(dòng)。通過觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，并提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人盡快康復(fù)。護(hù)理人員應(yīng)具備的條件一位有技巧、有能力的護(hù)理人員，必須隨時(shí)都在觀察，且能機(jī)警、敏銳地以適當(dāng)?shù)姆绞椒磻?yīng)。這就要求護(hù)士必須具備廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，一絲不茍、高度的責(zé)任心及訓(xùn)練有素的觀察能力，做到“五勤”，即：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄。通過有目的、有計(jì)劃認(rèn)真細(xì)致的觀察，及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握或預(yù)見病情變化，為危重病人的搶救贏得時(shí)間。病情觀察的內(nèi)容一般情況生命體征意識(shí)狀態(tài)瞳孔留置管道自理能力心理狀態(tài)一般情況1面容與表情2姿勢(shì)與體位3飲食與營(yíng)養(yǎng)4皮膚與黏膜5休息與睡眠6嘔吐7排泄物1面容與表情急性病:病人表現(xiàn)為面色潮紅、呼吸急促、興奮不安、口唇干裂、表情痛苦等，見于肺炎病人.慢性病容:病人表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、雙目無(wú)神等，見于肺結(jié)核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病的病人。破傷風(fēng)病人由于牙關(guān)緊閉顯示出苦笑面容.甲亢病人為恐懼面容等。2意識(shí)狀態(tài)意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，是人對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識(shí)正常的病人，其反應(yīng)精確、語(yǔ)言清楚、思維合理、情感正常，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力及定向力正常。意識(shí)障礙是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境的刺激缺乏正常反應(yīng)的精神狀態(tài)。根據(jù)其輕重程度可分為:嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷，也可出現(xiàn)譫妄。嗜睡狀態(tài)：意識(shí)清晰度降低為主的意識(shí)障礙的一種形式。指病人意識(shí)清醒程度降低較輕微，呼叫或推動(dòng)病人肢體，病人可立即清醒，并能進(jìn)行一些簡(jiǎn)短而正確的交談或做一些簡(jiǎn)單的動(dòng)作，但刺激一消失又入睡。此時(shí)，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。意識(shí)模糊：指病人意識(shí)障礙的程度較嗜睡深，對(duì)外界刺激不能清晰地認(rèn)識(shí)；空間和時(shí)間定向力障礙；理解力、判斷力遲鈍，或發(fā)生錯(cuò)誤；記憶模糊、近記憶力更差；對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境的印象模糊不清、常有思維不連貫，思維活動(dòng)遲鈍等。一般來說，病人有時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙時(shí)，即稱為意識(shí)模糊?；杷癄顟B(tài)：意識(shí)清晰度降低較意識(shí)模糊狀態(tài)為深。呼喊或推動(dòng)肢體不能引起反應(yīng)。用手指壓迫病人眶上緣內(nèi)側(cè)時(shí)，病人面部肌肉（或針刺病人手足）可引起防御反射。此時(shí)，深反射亢進(jìn)、震顫及不自主運(yùn)動(dòng)，角膜、睫毛等反射減弱，但對(duì)光反射仍存在。淺昏迷：指病人隨意運(yùn)動(dòng)喪失，呼之不應(yīng)，對(duì)一般刺激全無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)疼痛刺激如壓眶、壓甲根等有反應(yīng)，淺反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射存在，呼吸、脈搏無(wú)明顯變化。見于重癥腦血管病、腦炎、腦膿腫、腦腫瘤、中毒、休克早期、肝性腦病等。深昏迷對(duì)各種刺激均失去反應(yīng)，瞳孔散大或縮小，角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射消失，肌肉松弛，健反射消失。大小便失禁或潴留.脈象、血壓、呼吸多有異常改變。譫妄狀態(tài)：其特點(diǎn)為意識(shí)障礙，此時(shí)意識(shí)清晰度水平降低，同時(shí)產(chǎn)生大量的錯(cuò)覺和幻覺，以幻視為多?；糜X內(nèi)容多為生動(dòng)而逼真的、形象性的人物或場(chǎng)面，病人多伴有緊張、恐懼的情緒反應(yīng)和相應(yīng)的興奮不安、行為沖動(dòng)、雜亂無(wú)章。思維方面則言語(yǔ)不連貫，對(duì)周圍環(huán)境定向可喪失，但譫妄狀態(tài)多在晚間增重。持續(xù)時(shí)間可數(shù)小時(shí)至數(shù)日不等，一般與病情變化有關(guān)。意識(shí)恢復(fù)后，病人對(duì)其病中經(jīng)過可有部分回憶，也可完全遺忘。3瞳孔瞳孔的形狀及大小瞳孔對(duì)光反應(yīng)的檢查方法1正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑2—5mm2異常瞳孔：瞳孔直徑小于2mm稱瞳孔縮?。唬ǔＲ娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒）瞳孔直徑大于5mm為瞳孔擴(kuò)大；（常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、阿托品藥物中毒等；瞳孔不等大；雙側(cè)瞳孔大小不一。瞳孔對(duì)光反應(yīng)檢查方法用拇指和食指把上下眼瞼分開，露出眼球，用手電筒直接照射瞳孔，以觀察瞳孔的對(duì)光反應(yīng)。正常情況下，雙側(cè)瞳孔經(jīng)光線照射立即縮小，移去光源后又迅速?gòu)?fù)原，稱為對(duì)光反應(yīng)靈敏。如瞳孔經(jīng)光線照射后，其大小不隨光線的刺激而變化，稱對(duì)光反應(yīng)消失，常見于深昏迷或危重病人。生命體征TPRBP尿量少尿指24小時(shí)尿量<400ml或持續(xù)每小時(shí)<17ml.如24小時(shí)尿量<100ml或12小時(shí)完全無(wú)尿稱為“無(wú)尿”。多尿的定義是，24小時(shí)尿量多于2500ml，典型者24小時(shí)超過3500ml。留置管道要隨時(shí)觀察病員各管道引流出來的顏色、性狀及量。保證各管道引流通暢，固定妥善。中心靜脈壓中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況，有別于周圍靜脈壓力。后者受靜脈腔內(nèi)瓣膜與其他機(jī)械因素的影響，故不能確切反映血容量與心功能等狀況。CVP測(cè)定常用于：1.急性心力衰竭：2.大量輸液或心臟病人輸液時(shí)；3.危重病人或體外循環(huán)手術(shù)時(shí)。CVP正常值為0．49—1．18kPa(50一120mmH2O)，降低與增高均有重要臨床意義。如休克病人CVP＜0．49kPa表示血容量不足，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量。在補(bǔ)充血容量后，患者仍處于休克狀態(tài)，而CVP＞0．98kPa，則表示容量血管過度收縮或有心力衰竭的可能，應(yīng)控制輸液速度或采取其他相應(yīng)措施。若CVP＞1．47一1．96kPa表示有明顯心力衰竭，且有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)，應(yīng)暫停輸液或嚴(yán)格控制輸液速度，并給予速效洋地黃制劑和利尿藥或血管擴(kuò)張劑。如有明顯腹脹、腸梗阻、腹內(nèi)巨大腫瘤或腹部大手術(shù)時(shí)，利用股靜脈插管測(cè)量的CVP可高達(dá)2．45kPa以上，但不能代表真正的CVP。注：少數(shù)重癥感染患者雖CVP＜0．98kPa，也有發(fā)生肺水腫者。適應(yīng)癥１、原因不明的急性循環(huán)衰竭患者，測(cè)定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足或心功能不全。２、大手術(shù)或其他需要大量輸血、補(bǔ)液時(shí)，借以監(jiān)測(cè)血容量的動(dòng)態(tài)變化，防止發(fā)生循環(huán)負(fù)荷過重的危險(xiǎn)。３、血壓正常但伴有少尿或無(wú)尿時(shí)，借以鑒別少尿原因?yàn)槟I前性因素(缺水)抑或?yàn)槟I性因素(腎功能衰竭)。危重病員的搶救1護(hù)士要熟悉掌握各急救儀器的使用并了解使用的目的及報(bào)警的排除，儀器報(bào)警時(shí)能及時(shí)的判斷處理。2病員發(fā)生緊急情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。3如遇急、危重病員病情發(fā)生異常、醫(yī)生如果不在場(chǎng)，護(hù)士除立即通知醫(yī)生外，應(yīng)迅速根據(jù)病員的情況采取一些搶救措施。對(duì)譫妄、躁動(dòng)和意識(shí)障礙的病員，合理運(yùn)用防護(hù)用具，防止意外發(fā)生。4危重病員搶救時(shí)，盡量避免病員家屬在場(chǎng)，以免影響搶救工作的進(jìn)行，必要時(shí)通知家屬，聽取家屬意見。5參加搶救的人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病搶救規(guī)程。6搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)危重的病員應(yīng)就地?fù)尵?，待病員病情平穩(wěn)后方可移動(dòng)。7口頭醫(yī)囑8協(xié)助麻醉醫(yī)生于床旁插管危重病人護(hù)理診斷及措施1恐懼2組織、心、腎及外周血管灌注不足3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)4組織灌注量改變5氣體交換受損6心輸出量減少7體液不足8清理呼吸道低效9睡眠型態(tài)紊亂10體溫過高11疼痛12自理缺陷13舒適度的改變14知識(shí)缺乏15焦慮潛在問題1皮膚完整性受損2感染3出血4有誤吸的危險(xiǎn)5有管道脫落的危險(xiǎn)6便秘的危險(xiǎn)7大便失禁的危險(xiǎn)（與意識(shí)障礙，直腸括約肌失控有關(guān)）8雙下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)9靜脈炎的危險(xiǎn)危重病人的護(hù)理1根據(jù)病人病情執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，安置病人適宜臥位。嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救記錄：護(hù)士須觀察病人生命體征、意識(shí)、瞳孔、各管道的引流情況，及時(shí)、正確地采取有效的救治措施。2保持呼吸道通暢3肢體被動(dòng)訓(xùn)練：病情平穩(wěn)時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，每天2—3次，肢體行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋等活動(dòng)。并同時(shí)按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直和足下垂的發(fā)生。4補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分5保持各管道的通暢6確