帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展

帶狀皰疹是由情緒障礙引起的皮膚感染的。帶狀皰疹后的遺神經(jīng)痛是帶狀皰疹的常見復(fù)發(fā)，發(fā)生在老年和革干炎患者。以頑固的持續(xù)性隱痛伴陣發(fā)性劇痛為臨床特征,嚴(yán)重影響患者的身心健康。本文就帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展綜述如下。1phn的發(fā)生率目前對(duì)于PHN仍無(wú)統(tǒng)一定義,較為廣泛接受的定義為急性帶狀皰疹臨床治愈后疼痛持續(xù)超過(guò)一個(gè)月。按照該定義,PHN發(fā)生率在帶狀皰疹發(fā)病人群中為19.2%,并且隨著年齡增長(zhǎng)而上升。PHN平均發(fā)病年齡為67歲,50歲以上帶狀皰疹發(fā)病率約為50歲以下者的14倍。2臨床表現(xiàn)類型PHN屬于較劇烈的頑固性疼痛,呈燒灼痛或撕裂樣或刀割樣痛,疼痛發(fā)作時(shí)常導(dǎo)致患者寢食不安,生活質(zhì)量低下,或有焦慮和抑郁,其疼痛可分為3種類型:(1)痹痛型:臨床表現(xiàn)淺感覺減退和痛覺敏感為特征,觸痛明顯;(2)激惹觸痛型:臨床表現(xiàn)以對(duì)痛覺超敏為特征,輕輕的觸摸即可產(chǎn)生難于忍受的疼痛;(3)中樞整合痛型:臨床上可兼有以上兩型的部分或主要的表現(xiàn),由于中樞繼發(fā)性敏感化異常改變?yōu)橹饕卣?。此?部分PHN患者伴有難忍性瘙癢。3臨床表現(xiàn)與病理生理PHN的發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚,但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與以下三方面有關(guān):(1)中樞神經(jīng)異常。有人對(duì)慢性疼痛病人腦治動(dòng)程度,用放射性同位素PET技術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究,發(fā)現(xiàn)疼痛病人患肢對(duì)側(cè)的丘腦激動(dòng)明顯降低,認(rèn)為丘腦對(duì)疼痛調(diào)制環(huán)路的功能改變,可能是導(dǎo)致慢性疼痛的重要原因。其次,動(dòng)物研究顯示PHN存在有中樞致敏現(xiàn)象,當(dāng)中樞致敏時(shí),Aβ-機(jī)械感受器具有激活中樞疼痛信號(hào)神經(jīng)元的功能,從而導(dǎo)致疼痛;(2)與周圍神經(jīng)病變有關(guān),主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)干炎癥以及神經(jīng)損傷后傳導(dǎo)異常;(3)與神經(jīng)因素有關(guān)。有些癥狀始終伴隨著PHN病程,如失眠和精神痛苦(無(wú)助和沮喪)等。老年(>50歲)患者中伴失眠者更多,占30%,明顯多于(<30歲)患者,這可能也是老年患者PHN發(fā)生率高的一個(gè)原因,有些疼痛癥狀的產(chǎn)生可能與患者的抑郁狀態(tài)有直接關(guān)系。4治療方法4.1全身治療4.1.1對(duì)phn治療的療效是目前治療PHN的首選藥物之一,它不僅能改善患者的抑郁狀態(tài),而且通過(guò)阻斷去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取機(jī)制從而減輕PHN患者的疼痛。三環(huán)類抗抑郁藥主要包括阿米替林、地昔帕明、去甲替林、多慮平等,其中阿米替林對(duì)PHN的療效肯定,是最常用的抗抑郁藥,起始劑量為每日12.5mg~25mg,睡前服用,可逐漸增加劑量,直到有效果或出現(xiàn)不能耐受的副作用,一般可增至每日50mg。布洛芬0.2g,多慮平25mg,3次/d,連服4周。結(jié)果58例中痊愈42例,顯效15例,有效率為98.2%。筆者在多年臨床實(shí)踐中,應(yīng)用多慮平、布洛芬治療PHN患者均取得良好的止痛效果。三環(huán)類抗抑郁藥的不良反應(yīng)為嗜睡、口干、便秘、直立性低血壓和心律失常。老年人用藥要慎重,必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度。4.1.2ca發(fā)揮帶型神經(jīng)元的作用卡馬西平和苯妥英鈉是治療神經(jīng)痛的傳統(tǒng)藥物,該類藥能減輕PHN的撕裂痛、刀刺樣痛,但副作用大,對(duì)老年人和身體虛弱的人應(yīng)慎用;近年來(lái)加巴噴丁作為r-氨基丁酸類似物,能減少谷氨酸能神經(jīng)的傳導(dǎo),與電壓依賴性Ca艸通道結(jié)合,阻止Ca艸內(nèi)流;加巴噴丁作用于突觸后背角神經(jīng)元的電壓依賴性Ca艸通道,阻止NMOA受體激活,抑制了傷害性感受器的反應(yīng)性;加巴噴丁可從300mg/d逐漸增加到1800mg/d,服藥6周,有效率為71.83%,不良反應(yīng)為頭暈、頭昏、嗜睡、轉(zhuǎn)氨酶升高?？R西平開始0.1g/次,2次/d,第2日后每隔1日增加0.1g~0.2g,直到疼痛緩解,維持量每日0.4g~0.8g,分次服用,最高量每日不超過(guò)1.2g;可樂定0.2mg,沙利度胺25mg,2次/d。4.1.3曲馬多非阿片片以嗎啡為代表的麻醉鎮(zhèn)痛藥可通過(guò)激動(dòng)中樞阿片樣受體,可用于PHN的治療,可選用硫酸嗎啡控釋片。曲馬多是一種人工合成的中樞作用止痛劑,具有阿片樣的非阿片樣止痛作用,其用量為50mg,3次/d。短效制劑可以用于急性痛的治療,其緩釋制劑(美施康定、奧施康定)則可以較長(zhǎng)時(shí)間的緩解疼痛,但其便秘、呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用不容忽視。4.1.4甲種立法—維生素類和四聯(lián)治療維生素B12250μg,肌注,1次/d;維生素B1100mg,肌注,1次/d;甲鈷胺具有加快神經(jīng)組織修復(fù),廣泛用于內(nèi)分泌科治療糖尿病的周圍神經(jīng)病變。甲鈷胺片0.5mg,口服,3次/d,6周后有效率為60.87%。甲潑尼龍片8mg,每天8點(diǎn)1次,口服,多慮平25mg,每晚1次口服,吲哚美辛25mg,西咪替丁40mg,2次/d,口服。2周為1療程。結(jié)果51例痊愈33例,顯效12例,好轉(zhuǎn)6例,有效率為88.24%。甲潑尼龍片是糖皮質(zhì)激素,具有抗炎、抗免疫、減輕炎癥,抑制膠原纖維增生形成纖維化的作用,可有效防止疼痛,小劑量應(yīng)用減輕了其副作用。消炎痛可抗炎、止痛,西米替丁有H2受體拮抗作用,可對(duì)抗消炎痛和糖皮質(zhì)激素的副作用,同時(shí)有免疫增強(qiáng)作用。多慮平為三環(huán)類抗抑郁藥,也是H2受體拮抗劑,對(duì)PHN引起的焦慮有明顯療效。筆者應(yīng)用維生素類和四聯(lián)聯(lián)合治療PHN患者,其中用小劑量激素強(qiáng)的松10mg,2次/d口服,取得很好的止痛效果,不失為治療PHN的一種好方法。4.1.5異常神經(jīng)痛的機(jī)制這類藥物主要有氯胺酮、右美沙芬。作用機(jī)制主要是通過(guò)改變異常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺活動(dòng),顯著減輕神經(jīng)痛。近來(lái)的研究顯示氯胺酮可減少PHN患者的疼痛。4.1.6療效與療效復(fù)方甘草酸苷注射液80ml加入0.9%氯化鈉注射液200mL中靜滴,1次/d,連用15天。療程結(jié)束后每周復(fù)診1次,隨訪1月。結(jié)果51例中18例痊愈,24例顯效,6例有效,有效率為82.35%。4.2物理療法氦氖激光照射、超短波、紫外線照射、音頻電療、波譜治療儀、二氧化碳激光、超激光疼痛治療儀及TDP輻射器等均有良好的止痛效果。4.3中西醫(yī)治療4.3.1中醫(yī)組氣、顆粒及普遍藥中醫(yī)認(rèn)為PHN病因?yàn)椴『篌w虛,正氣不足、濕熱蘊(yùn)伏、肝膽氣滯、瘀血阻絡(luò)或挾風(fēng)邪上擾,不通則痛,治以扶正祛邪、流肝利膽順氣,調(diào)氣活血行瘀,祛風(fēng)通絡(luò)宣痹為主。玄參15g、金銀花15g、生甘草5g、當(dāng)歸10g、白芍15g、太子參15g、延胡素15g。疼痛發(fā)于頭面者加白芷10g;發(fā)于軀干部者加柴胡10g;發(fā)于上肢者加桑枝10g;發(fā)于下肢者加牛膝10g。每日1劑,水煎服。以7天為1個(gè)療程,治療3個(gè)療程后判定療效。治療組36例中18例痊愈,9例顯效,6例好轉(zhuǎn),有效率75.0%。4.3.2平刺加針時(shí)間取穴足三里、陽(yáng)陵泉、內(nèi)關(guān)。局部周圍臥針平刺,每針30min,1次/d。疼痛日久加太沖、支溝。常用的針刺手法有電針夾脊穴,電針配合隔蒜泥灸,腹針加浮針,火針。4.3.3復(fù)配體的治療治療組給予吲哚美辛,每次25mg,3次/d;復(fù)合維生素B,每次2粒,3次/d,同時(shí)加用圍刺法和TDP照射治療。7天為1個(gè)療程,最長(zhǎng)治療4個(gè)療程。結(jié)果治療組有效率為100%。4.4局部治療4.4.1脊穴加足三里頸部脊穴加曲池或合谷,胸背部脊穴加委中,腰骶脊穴加足三里。用地塞米松與山茛菪堿注射液各2ml,加2%利多卡因2ml混合液進(jìn)入穴位內(nèi),1次/d,3~5天為1療程,直至疼痛完全消失。4.4.2皮膚外貼試驗(yàn)Davies等綜述了5%利多卡因貼劑用于治療皰疹疼痛的療效認(rèn)為,5%利多卡因貼劑能夠有效的緩解帶狀皰疹后神經(jīng)痛尤其是觸誘發(fā)痛,且具有較少的全身副作用和其他藥物的相互作用。芬太尼透皮貼劑局部皮膚外貼,能持續(xù)72小時(shí)釋放阿片類止痛劑。治療組42例,用布特軟膏涂抹皮膚疼痛區(qū),4次/d;用時(shí)輔以肌注維生素B1、B12,肌注卡介菌多糖核酸等,結(jié)果治療組有效率為85.7%,認(rèn)為外用布特軟膏治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是一種有效、安全、簡(jiǎn)便的方法。4.4.3軟膜外阻滯內(nèi)注射神經(jīng)阻滯是治療PHN的有效方法,在給予藥物療法的同時(shí)即應(yīng)進(jìn)行病變部位的神經(jīng)阻滯治療,以迅速緩解疼痛。依據(jù)皰疹的部位選擇合適的阻滯方法及用量。注射藥物可選用2%利多卡因5ml,地塞米松10mg(或潑尼松50mg或曲安奈德混懸液40mg),維生素B1100~200mg,維生素B12100~200μg,用生理鹽水稀釋至20ml。頭頸部可行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯,胸腰骶部可以選擇硬膜外阻滯,椎旁阻滯,骶管阻滯。采用曲安奈德10mg,維生素B120.1mg,2%利多卡因5ml,山莨菪堿5mg,地塞