等級醫(yī)院評審醫(yī)療組專家現(xiàn)場評審細節(jié)（包括檢查科室檢查內(nèi)容檢查方法）

現(xiàn)場評審記錄表檢查區(qū)域檢查方法拍片登記處查看項目、價格、服務時限是否公示。DR室訪談技師：患者身份如何識別?（門診？住院？）患者防護如何實施？醫(yī)務人員防護如何實施？個人劑量多久監(jiān)測一次？有無超標的情況？多少劑量算超標？體檢多久做一次？1、放射人員體檢兩年一次2、腦組織、眼睛為放射敏感器官。查看防護用具：鉛衣編號？如何對鉛衣進行檢測以保證防護質量？有無記錄？參觀拍片檢查。1、科室防護用具檢測的相關資料。2、醫(yī)務人員對患者進行放射防護時未進行口頭的告知與溝通，且未對眼睛及頭部進行防護。查看DR機維護保養(yǎng)記錄本。演練拍片時設備故障，連續(xù)曝光，如何處理？MRI室訪談醫(yī)師：職稱?工作年限？是否雙簽？急診如何雙簽？報告的時限要求是多少？若需要和臨床醫(yī)師溝通，如何做？有無培訓？如何輪崗？輪崗前進行了哪些培訓？有無培訓計劃？有無個人培訓記錄本？心血管CTA的適應證、禁忌證是什么？抽檢申請單：門診申請單無病史摘要，無診斷。門診申請單無病史摘要。住院申請單無病史摘要。1、輪崗前培訓，無個人培訓記錄本，培訓效果2、檢查申請單重要項目填寫訪談主任：重點病例隨訪怎么做？疑難病例讀片多久開一次？若發(fā)現(xiàn)問題怎么辦？查閱重點病例隨訪登記本。2主任辦公室訪談主任：圖像質量如何評價？多久評價一次？臨床-放射聯(lián)席會多久一次？什么形式？誰組織？查閱體檢表、健康檔案、劑量監(jiān)測表，環(huán)評報告，大型設備上崗證。訪談主任：有無放射假？多久？工資待遇？演練多久一次？演練資料？1、醫(yī)務人員健康體檢檔案2、演練資料，演練腳本。

現(xiàn)場評審記錄表科室：急診科檢查區(qū)域檢查方法分診臺訪談分診護士：幾人輪班？職責是什么？患者分幾級？如何分級?分級后如何分區(qū)？發(fā)熱患者如何分診？發(fā)熱的患兒如何分診？發(fā)熱門診和腸道門診的位置?與120如何交接？如果有一位心?；颊?，120如何通知急診科？除基本信息外，患者的心電圖等信息能否事先獲??？有無心電中心？急診科與院前急救及社區(qū)有無信息網(wǎng)絡對接？與病房如何交接，如何護送？查閱分診系統(tǒng)臺賬。部分患者臺賬登記信息完整。訪談主任：分診有無統(tǒng)計、分析？分診月度統(tǒng)計、分析、整改。A區(qū)-搶救室查閱病房交接登記本及病情記錄單。院前急救交接登記本及轉接記錄單。訪談分管副院長：120每天送多少病人？有無自己的急救站？急診有哪些科室？眼科、耳鼻喉科、口腔科急診如何處理？通知誰會診？（門診？住院部？）查看急救車：是否定點放置？藥品清單。訪談護士：急救藥品基數(shù)是多少？多久清理一次？搶救時聽似、看似藥品如何鑒別？查看監(jiān)護儀：是否備用?有無操作規(guī)程？查看維護保養(yǎng)記錄本。訪談護士：一級保養(yǎng)哪些內(nèi)容？誰做？多久一次？二級保養(yǎng)誰做?多久一次？有無記錄?三級保養(yǎng)誰做，多久一次？有無記錄？有無報修記錄？1.一級保養(yǎng)設備狀態(tài)均正常。2.針對單個設備的二級保養(yǎng)記錄本。3.科內(nèi)維修痕跡。查看除顫儀：是否備用?有無操作規(guī)程？訪談護士：有無自檢記錄？多久自檢一次？查看自檢報告?？己俗o士：電除顫+CPR。訪談護士：電除顫時電極板放置的位置？能量選擇多少？同步、非同步怎么切換？什么情況用同步，什么時候用非同步？各選多少能量？除顫應該由誰做？請主任點評。護士對除顫及CPR操作熟練，對除顫結束后“清潔、消毒、保養(yǎng)、登記”操作熟練。查看六大病種搶救流程是否上墻。訪談主任：六大病種搶救流程是否經(jīng)過了培訓？訪談醫(yī)師：急性心梗搶救流程？什么情況溶栓?什么情況介入？你的職稱是什么？什么專業(yè)？一般心肺復蘇與高級心肺復蘇的區(qū)別是什么?新、舊版CPR的區(qū)別是什么？1、醫(yī)師對“一般心肺復蘇與高級心肺復蘇的區(qū)別”知曉。2、醫(yī)師對“新、舊版CPR的區(qū)別是什么”知曉訪談醫(yī)師：你能做哪些特殊操作？有無資質？是否授權？授權的流程是什么？1、醫(yī)師對授權流程知曉2、主任知曉由哪個組織授權。訪談護士：口頭醫(yī)囑如何執(zhí)行？什么情況下執(zhí)行？如何補記醫(yī)囑?用過的空安瓿如何處理？訪談主任：綠色通道如何啟動?流程？統(tǒng)一標識是什么？有無統(tǒng)計匯總？查看轉運呼吸機（僅一臺）訪談護士：如果一位病人正在用轉運呼吸機轉運，又送入一位需要呼吸機的患者，怎么辦？1、設備配置足。2、醫(yī)務人員對設備的緊急調配機制熟悉。演練急會診：神經(jīng)外科10：22-10：27，5分鐘。急診內(nèi)科診室訪談醫(yī)師：職稱?工作年限？上崗前有什么培訓？培訓記錄在哪里？有無個人學習記錄本？培訓的內(nèi)容是什么？多久培訓一次？有無外出學習？科室有無培訓計劃？如何考核的？你能做什么操作？查閱急診病歷。1、培訓資料單薄不系統(tǒng)。個人學習記錄本，培訓效果不佳。2、急診病歷不完整（無診斷，治療方案不完整）。急診輸液室訪談主任：有無門診輸液室？（無，均在急診輸液）若門診病人輸液出現(xiàn)輸液反應，應由誰處理？主任辦公室訪談主任：人員結構、職稱、專業(yè)。操作如何授權？培訓有無計劃？有哪些內(nèi)容？急診科有哪些核心質量指標？質控表-分析-整改-效果。有無PDCA？訪談醫(yī)師：不良事件分幾類幾級？報告流程？在哪里報？報給誰？請現(xiàn)場操作報告系統(tǒng)。1、質量指標分析深入。2、護理類PDCA，醫(yī)療類PDCA案例。3、醫(yī)師只知不良事件的分級，分類。

現(xiàn)場評審記錄表科室：病理科檢查區(qū)域檢查方法布局三區(qū)兩通道。細胞病理訪談主任：穿刺在哪里穿？由誰穿？有無培訓？有無授權？授權資料？授權流程？穿刺操作規(guī)范？穿刺業(yè)務有哪些？外送業(yè)務有哪些？外送有無協(xié)議？電鏡外送業(yè)務是否經(jīng)過病理科？病理業(yè)務統(tǒng)一管理。病理報告單查閱報告單多份：完整性、格式、報告時限、是否雙簽、授權。1、肉眼描述。2、病理報告單下方的“以上結果僅供臨床參考”字樣應去除。病理申請單查閱申請單多份：完整性、格式、內(nèi)容。申請單完整。婦科標本填寫“婚姻史”及“月經(jīng)史”。不合格標本訪談主任：不合格標本有哪些？有沒有退回、拒收過？有沒有記錄？遲發(fā)、補發(fā)報告訪談主任：貴科遲發(fā)、補發(fā)、更改報告情況如何？流程是怎樣的？哪些人有權更改報告？有無授權？有無匯總分析？快速冰凍訪談主任：西區(qū)有無病理科？無。西區(qū)術中快速冰凍什么流程？專車送，網(wǎng)絡報?？焖俦鶅鼋Y果如何反饋？網(wǎng)絡報，電話只提醒。量有多少？不多。為何西區(qū)不設快速冰凍？人員不足。多少醫(yī)、技？12醫(yī)，4技。查閱設備維護、保養(yǎng)記錄本。查看狀態(tài)標識。1、病理科人員不足。2、西區(qū)的術中冰凍切片無法保證及時性。3、科內(nèi)只有設備的一級保養(yǎng)痕跡，且狀態(tài)全正常，無二、三級保養(yǎng)痕跡。4、設備表面不清潔。尸檢訪談主任：有無尸檢？有死胎的尸檢。這個場所符合規(guī)范嗎?不符合。你們做過尸檢嗎？記錄在哪里？2014年做過一例。1、未獨立開展尸檢。2、開展尸檢的場所不符合規(guī)范。3、未開展常規(guī)尸檢業(yè)務。標本存放柜訪談主任：標本存放多久？溫度應控制在什么范圍?除電子溫度計外，還有沒有其他溫度計？若電子溫度計故障，如何保障溫度控制？溫度記錄本有沒有？標本存放柜溫度無監(jiān)控。取材室訪談主任：取材如何管理？人員資質？取材后多久固定？有無PDCA案例？?；窌捍鎺觳榭从袩o監(jiān)控攝像頭。演示開?；饭?。查看?；非鍐巍ＴL談管理員：有沒有基數(shù)？何時補充？貴科?；酚袔追N？我國?；房偣泊蠹s有多少種？庫房有沒有溫濕度監(jiān)控？查閱溫濕度記錄本?？己酸t(yī)師：?；钒踩录碧幚眍A案？1、?；肺丛O基數(shù)管理。2、?；饭芾韱T培訓不足。3、醫(yī)師對?；钒踩录碧幚眍A案不知曉。授權查閱?？婆嘤栙Y料、授權申請審核表。訪談主任：授權的依據(jù)是什么？多久再授權？再授權資料？1、培訓無個人記錄本。2、授權申請審核表無個人申請。3、授權申請審核表中未填培訓、進修學習情況。4、再授權也無個人申請環(huán)節(jié)。免疫組化訪談主任：有沒有免疫組化自動染色機？免疫組化如何對照？陽性對照保管多少年？什么情況下延長保管時間?廢液如何處置？多久收一次？病理科廢液（二甲苯等）以塑料壺貯存，不安全。院際會診訪談主任：院際會診一年的量有多少？與哪些醫(yī)院建立了聯(lián)系？下級醫(yī)院有無來進修學習的？疑難病例討論查閱討論記錄。無個人發(fā)言。臨床聯(lián)系查閱聯(lián)系記錄、滿意度調查。無正規(guī)的臨床病理聯(lián)席會。試劑質量查閱冰箱溫控記錄。訪談主任：溫度只有自帶電子溫度計？若自帶溫度計故障如何處理？冰袋在哪里？溫控記錄本一月無簽名，全記錄為4℃。

現(xiàn)場評審記錄表科室：神經(jīng)內(nèi)科檢查區(qū)域檢查方法容易忽視問題床位：35病人：21醫(yī)生：7護士：1432床患者訪談患者：發(fā)病經(jīng)過？現(xiàn)在如何？住了多少天？科主任是誰？管床醫(yī)生是誰？護士長是誰？管你的護士是誰？服務如何？有無交待飲食？醫(yī)保還是自費？有沒有醫(yī)保外藥品？醫(yī)、護和您溝通多不多？昂貴檢查、藥品是否跟您溝通了原因和費用？口服藥怎么吃？吃口服藥的時候護士在不在旁邊？有沒有自帶的藥品？以前吃的藥呢？質量管理訪談主任：請您用5分鐘談一談對科室的質量如何管理。查閱質量管理記錄本、工作目標責任書。訪談主任：質量管理組織架構？質量管理小組有幾個人？多久開一次會？核心質量指標有哪些？平均住院日多少？藥占比多少？基藥占比多少？耗占比多少？抗菌藥物使用率多少？平均住院日超標有無分析？訪談醫(yī)師：住院超30天患者如何管理？訪談主任：臨床路徑有多少病種？如何管理？單病種有幾種？如何管理？對指標有無分析？1、科室十個質量管理小組，九個組長為主任。2、指標設置太多（90多個），重點不突出。3、臨床路徑入組率太低（15%）。4、單病種指標無分析。培訓查閱2017年培訓計劃及材料。訪談醫(yī)師：如何診斷H7N9？如果出現(xiàn)糾紛如何處理？新的醫(yī)療質量管理辦法有沒有培訓過？十八項核心制度有哪些？培訓效果不佳。不良事件訪談醫(yī)師：如果出現(xiàn)糾紛要打醫(yī)務人員，屬幾級不良事件？不良事件共分幾級幾類？醫(yī)務人員對不良事件的分類部分知曉。輸血訪談醫(yī)師：大量輸血如何申請？誰有權申請？運行病歷查閱1份運行病歷?；杳曰颊吆炇鹗跈辔袝?。治療室查看病區(qū)藥品。訪談護士長：如果整盒藥開封后患者服用一次之后有副作用，要求退藥，能不能退?如何退？自帶藥品如何管理？查看冰箱溫控記錄本。訪談護士長：冰箱溫控范圍多少？如果溫度高了怎么辦？如果自帶的電子溫度記壞了怎么辦？查看導尿管、大輸液效期。訪談護士長：有無避光袋？避光輸液器？精密輸液器？查看備用藥品目錄，并與藥品核對。訪談護士長：目錄如何制定？基數(shù)藥品如何管理？清理有無記錄？在什么情況下使用？保險柜存放什么藥品？麻精藥品如何管理？1、口服藥未實行單劑量擺藥，大量整盒口服藥在治療室保管。2、冰箱無人工溫度計。3、備用基數(shù)藥品中有依達拉奉（抗氧自由基）、長春西?。ǜ纳蒲h(huán)），不符合基數(shù)藥品選取原則（急診用）。

現(xiàn)場評審記錄表科室：NCU時間：2017年4月24日16時40分-17時00分檢查區(qū)域檢查方法容易忽視問題床位：18醫(yī)生：15護士：45分區(qū)布局（多個心電監(jiān)護報警）訪談護士：監(jiān)護報警如何處理？有沒有通知醫(yī)生？報警閾值設定是否合適？有無隔離病房？有。有無負壓病房？無，ICU有。多個心電監(jiān)護報警護士無反應。護工培訓訪談護工：請演示洗手。什么情況下要洗手？要洗多久？設備間訪談護士：呼吸機操作流程？呼吸機如何顯示備用狀態(tài)？多個護士對呼吸機的操作流程部分知曉。B區(qū)訪談護士：POCT有哪些？如何質控？多久做一次質控？授權誰做？授權依據(jù)是什么？檢驗科參與嗎？訪談醫(yī)師：轉入、轉出標準是什么？1、血氣POCT項目比對檢驗科未參與。2、轉入、轉出標準無量化指標。

現(xiàn)場評審記錄表科室：NCU檢查區(qū)域檢查方法容易忽視問題?；肥以L談管理員：?；啡绾喂芾?？如何取用？有多少品種？數(shù)量如何管理？有無監(jiān)控攝像頭？檢驗科危化品室的監(jiān)控攝像頭在兩層門外，只能防外人，不能防科內(nèi)人員。危急值訪談技師：危急值如何識別？如何報告？幾種方式報告？網(wǎng)絡無響應幾分鐘電話報？有無臨床反饋報表？項目設置訪談主任：有多少檢驗項目？256種。為何這么少？部分在核醫(yī)學和中心實驗室。中心實驗室做哪些？PCR。兩處都做PCR?是。有無外送？有。1、檢驗項目未集中管理。2、檢驗項目過少。冰箱訪談主任：冰箱有無冷鏈系統(tǒng)？有。溫度異常如何報警？聲光+短信。查看冷鏈溫控記錄及短信記錄。訪談主任：溫度失控如何處理?1、4月20日后部分溫度異常無短信提醒。2、溫度失控無處理痕跡。

現(xiàn)場評審記錄表科室：手術室、麻醉科檢查區(qū)域檢查方法容易忽視問題手術間16手術9麻醉師30護士48洗手池查看手術醫(yī)師外科洗手。9號手術間神經(jīng)外科小腦巨大占位切除術查看切口是否標識？重大手術是否審批?訪談醫(yī)師是誰？麻醉師是誰？資質授權？查看病歷：麻醉前訪視單、麻醉前評估單、授權委托書、治療方案知情同意書、手術知情同意書、輸血申請單、輸血知情同意書、麻醉計劃單、手術風險評估表、術前討論、高值耗材知情同意書。查看擺體位、第二次三方核查。查看留置針、輸液器、明膠海綿、注射器效期。重大手術術前討論護士未參加。蔡司顯微鏡查看保養(yǎng)記錄本、設備狀態(tài)標識。1、一級保養(yǎng)記錄狀態(tài)均正常?？苾?nèi)無二級保養(yǎng)及維護、維修記錄本。2、設備狀態(tài)標識有兩個，其中一個粘貼在機身上，無法更換狀態(tài)。復蘇室復蘇單元6醫(yī)生2護士5訪談麻醉師：職稱、工作年限？設備多少（呼吸機5臺）、供氧？復蘇時間不超過多長時間？若超3小時又未達轉出標準，怎么辦？手術量多少?復蘇室工作量？匯總、分析？留觀時間有無分析？訪談護士：轉入、轉出PACU的標準？轉出PACU的流程？除顫儀如何使用？如何歸位、登記？訪談麻醉師：電除顫能量如何選擇？單向、雙向如何選擇？同步、非同步如何選擇？小兒電除顫能量如何選擇？授權追蹤麻醉師、主刀醫(yī)師的授權。訪談主任：授權信息是否公示？動態(tài)授權如何管理？多久一次？如何提高權限？如何降低權限？1、授權申請審核表中無個人申請。2、授權材料中的審核部門為“醫(yī)務科”。培訓查閱2016、2017年培訓計劃、資料。自體輸血查閱自體輸血報表，自體輸血率15%。自體輸血率低。麻醉方式變更訪談麻醉師：麻醉方式如何變更？什么流程？如何簽字？查閱麻醉方式變更記錄表。質控訪談主任:麻醉核心質控指標有哪些？有沒有月度監(jiān)控報表？麻醉并發(fā)癥發(fā)生率多少？有無PDCA案例？現(xiàn)場評審記錄表科室：ICU檢查區(qū)域檢查方法容易忽視問題床位11病人1醫(yī)師9護士28高級：中級：初級=3：3：3護士站訪談護士：輸液時身份如何核對？接獲危急值怎么辦？查看院感管理系統(tǒng)。院感管理系統(tǒng)只能上報，無統(tǒng)計分析及實時監(jiān)測。設備間訪談護士長：呼吸機多少臺？8臺。重癥醫(yī)學科建設規(guī)范中要求三級醫(yī)院重癥醫(yī)學科呼吸機多少臺？超聲機誰操作？誰出報告？有無資質？收不收費？結果記不記錄？1、無單獨的設備間。2、呼吸機配置不足。3、超聲操作無資質。主任辦公室訪談醫(yī)師：高級心肺復蘇與普通CPR的區(qū)別？新舊CPR的區(qū)別？崗位準入的授權如何授權？動態(tài)管理？幾年？如何升降？如何考核？重癥醫(yī)學醫(yī)師需具備哪些技能？CRRT哪些人能做？有沒有專門的資質？訪談主任：ICU質控核心指標有哪些？不良事件如何上報？科室災害脆弱性分析前三位的是什么？訪談醫(yī)師：轉入轉出ICU的標準是什么？患者十大安全目標是什么？診療指南有沒有培訓？ARDS的診斷標準是什么？治療原則是什么？1、心肺復蘇相關知識多位醫(yī)師只能部分知曉。2、授權申請審核表無個人申請。3、CRRT無專門資質。4、災害脆弱性分析原始評分表涂改。5、轉入、轉出ICU無量化指標。6、診療指南編撰不規(guī)范，無“時間、版本號、依據(jù)或出處”，病種少，未及時更新。7、診療指南培訓效果不佳。

現(xiàn)場評審記錄表科室：骨科時間：2017年4月25日10時50分-11時30分檢查區(qū)域檢查方法容易忽視問題床位40病人10醫(yī)師10護士14高級：中級：初級=10：0：036床患者訪談患者：什么病情？誰照顧？醫(yī)生是誰？主任是誰？護士長是誰？對服務是否滿意？費用類型？做什么手術？費用貴不貴？術前有無溝通？溝通的什么內(nèi)容？選的什么耗材？幾種耗材讓你選？為什么選這個貴的？有沒有用自費藥品、貴重藥品？口服藥怎么吃？家里的藥帶來沒？吃飯在哪里吃？醫(yī)生一天看幾次？你不舒服按呼叫器，護士多久能來？醫(yī)生辦公室授權訪談主任：在質量上您如何管理科室？質量安全核心指標有哪些？為何沒有臨床路徑、單病種相關質控指標？臨床路徑有幾個病種？入組率是多少？單病種是哪幾個？質控哪些方面？質量改進會多久開一次？哪些人參加？手術相關質量指標在哪里？為何手術指標的目標值均寫為”降低“？1、質控表核心指標不全。2、臨床路徑入組率過低，僅10%。3、單病種上報極少，未質控。4、手術指標目標值不明確。手術的分級授權流程是怎樣的？動態(tài)授權多久一次？降低授權級別的情況有哪些？查閱授權材料。查看授權系統(tǒng)攔截功能。1、授權申請審核無個人申請。2、骨科醫(yī)師能申請神經(jīng)外科IV級手術并發(fā)送成功。診療指南查看《脊柱、關節(jié)外科診療指南》。訪談醫(yī)師：診療指南有無培訓？腰椎間盤突出癥的分型？1、診療指南編撰不規(guī)范，無“時間、版本號、依據(jù)或出處”，病種少，80%為創(chuàng)傷，未及時更新。2、診療指南培訓效果不佳。不良事件訪談醫(yī)師：不良事件如何上報？第一季度報過多少醫(yī)療類不良事件？有沒有匯總、分析？多久匯總一次？平均住院日訪談主任：貴科平均住院日多少？目標值多少？科內(nèi)如何管理?住院超30天患者如何管理？何時介入？何時上報？

現(xiàn)場評審記錄表科室：介入科檢查區(qū)域檢查方法容易忽視問題查看放射診療許可證、大型設備配置許可證是否上墻。耗材庫訪談護士：一次性醫(yī)用耗材如何管理？體內(nèi)植入物如何追溯？急救車訪談護士：急救車如何管理？藥品基數(shù)多少？如何制定？藥品多久清理一次？設備查看設備保養(yǎng)記錄本。麻醉機、DSA只有一級保養(yǎng)痕跡，且全記錄正常。訪談主任：心導管、神經(jīng)介入在哪里做？集中管理。做不做急診？做。若有急性胸痛患者需要啟動導管室，通不通知你？24小時排班？有沒有大型設備的效用分析？查閱排班本。放射防護用品訪談主任：鉛衣有無編號？多厚的鉛衣？有效期多久？鉛衣如何質檢？有無記錄？多久檢測一次？誰檢測？鉛衣如何消毒？查看鉛衣消毒柜。個人放射防護用具無質檢。

現(xiàn)場評審記錄表科室：西區(qū)腫瘤科檢查區(qū)域檢查方法容易忽視問題床位40病人26醫(yī)師6治療室查看備用藥品目錄。訪談護士長：基數(shù)藥品如何管理？多少種？目錄如何確定？口服藥如何管理？藥品能否退回？若口服藥已拆包并服務一粒，如何退回？退回的藥品藥學部如何處理？化療藥品在哪里配置？PIVAS。口服藥未實行單劑量擺藥。病區(qū)存放大量口服藥。醫(yī)生辦公室查閱病歷一份。1、首程的治療方案中只有治療原則，未記錄具體用藥。2、疼痛評分6分，未記入病程。3、入院病情醫(yī)患溝通單中“病情、預后”均空白。MDT訪談主任：什么是MDT？MDT如何實施？誰啟動，誰主持？流程？MDT概念與疑難討論混淆，腫瘤患者未請康復科、中醫(yī)科、營養(yǎng)科等進行綜合診療。平均住院日訪談主任：平均住院日多少天？目標多少天？住院超30天如何管理？質控訪談主任：科室的核心質量指標有哪些？腫瘤的?？浦笜擞心男?？為何質量改進材料中無體現(xiàn)？臨床路徑病種有哪些？入組率、完成率多少？分哪幾個質量管理小組？如何管理？1、腫瘤?？浦笜宋丛谠露荣|控中體現(xiàn)。2、臨床路徑入組率低。輸血訪談醫(yī)師：輸血評估評價怎么做？輸血前檢查有哪些？輸血知情同意要談哪些內(nèi)容？多次輸血需要多次知情同意嗎？需要多次查輸血前檢查嗎？大量輸血流程？輸血相關制度部分知曉。

現(xiàn)場評審記錄表科室：西區(qū)放療中心檢查區(qū)域檢查方法容易忽視問題查看放射診療許可證、大型設備配置許可證是否上墻。放療醫(yī)師9物理師2技師10護士1主任辦公室應急查閱應急演練記錄。訪談主任：應急演練根據(jù)什么來做？演練材料無腳本。放療計劃與放療效果訪談主任：放療計劃如何制定？如何變更？誰有權限調整放療計劃？放療效果有無隨訪？誰隨訪？有無匯總分析？放療效果隨訪無匯總分析。急救技能訪談技師：新舊CPR有何不同？新版是哪一版？ABC還是BCA還是CAB？急救知識未掌握。

現(xiàn)場評審記錄表科室：檢驗科檢查區(qū)域檢查方法容易忽視問題會議室訪談主任：檢驗新項目的立項審批流程？有無征求臨床意見?訪談技師：急診臨檢時限多少？生化多少？微生物多少？TAT時間如何管理？TAT起始時間從哪里開始算？抽血誰抽？誰送？未實施條碼管理，不能全過程追溯。訪談主任：POCT如何管理？比對多久做一次？有無比對不合格的？不合格如何處理？哪些POCT項目做了比對？床邊血氣在檢驗科無比對。試劑倉庫訪談管理員：試劑如何管理？試劑管理的意義是什么？有無冷鏈？溫度異常如何處理？有無記錄？試劑的效期如何管理？試劑保管的溫度是多少?有幾種冰箱？試劑的安全庫存量如何設定？不合格標本訪談主任：什么是不合格標本？有無臺賬？有無統(tǒng)計？統(tǒng)計結果怎么處理？報護理部后護理部如何處理？

現(xiàn)場評審記錄表科室：疼痛科檢查區(qū)域檢查方法容易忽視問題床位25醫(yī)師6高級：中級：初級=2：2：2主任辦公室訪談主任：什么專業(yè)（麻醉—骨科—疼痛）？什么職稱？有無進修？做不做手術？什么手術？椎間孔鏡是幾級手術？誰能做？有無授權？動態(tài)授權升、降權限如何管理？1、授權無個人申請。2、授權未具體到手術，只到級別。3、疼痛科目前未開展四級手術，但申請審核表上勾選了四級手術。訪談醫(yī)師：鎮(zhèn)痛的“三階梯、五原則”是什么？訪談主任：新技術、新業(yè)務貴院如何管理？雙新技術在未審核前能否開展？1、對新技術、新業(yè)務由誰審核不知曉。2、技術審批滯后，5月申請，11月審批，半年間存在未批先實施。訪談主任：麻醉藥品如何管理？誰有權限開具？你的麻醉處方權誰授予的？如何獲得的？有無備用麻醉藥品？如何管理？夜間如何使用？能否越級使用？有無基數(shù)管理？幾支？如果夜間用完了怎么辦？

現(xiàn)場評審記錄表科室：職能部門+分管院長訪談時間：2017年4月26日08時30分-11時00分檢查區(qū)域檢查方法容易忽視問題醫(yī)務科質控辦訪談醫(yī)務科科長：醫(yī)務科多少人？質控辦多少人？質控辦主任兼醫(yī)務科副科長，醫(yī)務科與質控辦什么關系？醫(yī)療質控誰做？醫(yī)務科有幾個副科長？醫(yī)務科內(nèi)部有無分工？如何管理醫(yī)療質量與安全？三甲復審醫(yī)務科牽頭條款多少？88條。協(xié)辦多少？160余條。訪談醫(yī)務科副科長：新業(yè)務新技術項目如何管理？流程？新業(yè)務新技術分幾級？如何立項？立項標準？如何支持雙新技術的開展？查閱2016年新業(yè)務新技術項目書、倫理委員會會議記錄。訪談醫(yī)務科副科長：什么是醫(yī)療（安全）不良事件？I級不良事件上報后如何處理？對上月全院上報的醫(yī)療類不良事件有無月度匯總？發(fā)生頻次排第一位的是什么類事件？日常如何管理？對不良事件上報有什么激勵政策？獎勵痕跡在哪里？訪談醫(yī)務科科員：臨床路徑在多少病區(qū)開展？共多少病種？入組率多少？完成率多少？要求是多少？為什么要開展臨床路徑？臨床路徑與單病種有什么區(qū)別？上報了多少種單病種？有無指標統(tǒng)計？訪談醫(yī)務科科長：手術科室的平均住院日是多少？有沒有日間手術？住院超30天的患者如何管理？有無臺賬？有無分析？能否通過信息系統(tǒng)監(jiān)管？請在實時監(jiān)控超30天病歷中打開一份查證一下管理流程？MDT的概念是什么？醫(yī)院針對哪些病種開展了MDT？流程是怎樣的？有哪些專家？各是什么專業(yè)？病歷如何質控？病案科與醫(yī)務科什么關系？信息科與病案科什么關系？信息科與統(tǒng)計室什么關系？門診辦與醫(yī)務科什么關系？質控辦與醫(yī)務科什么關系？抗菌藥物如何監(jiān)管？藥學部與醫(yī)務科什么關系？輸血如何監(jiān)管？輸血科與醫(yī)務科什么關系？查閱月度質量通報。訪談醫(yī)務科員：口頭醫(yī)囑醫(yī)務科有無監(jiān)管？有無監(jiān)管痕跡？有無反饋？有無整改？有PDCA。知情同意醫(yī)務科有無監(jiān)管？有無監(jiān)管痕跡？新的醫(yī)療質量管理辦法什么時候下發(fā)的？有沒有培訓？十八項核心制度與之前有什么差別？醫(yī)療質量管理工具有哪些？什么情況下要用柏拉圖？工作進度用什么圖？QCC是什么？RCA是什么？追蹤法是什么？