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玉林市醫(yī)療保障服務中心研究課題申請表2023版——玉林市醫(yī)療保障服務中心委托研究課題申報申請表課題名稱：申請人：電話：申請單位：通訊地址：郵政編碼：單位電話：電子郵箱：申報日期：年月日玉林市醫(yī)療保障服務中心2023填報說明本申請表是申請玉林市醫(yī)療保障服務中心研究課題的依據(jù)，填寫內(nèi)容須實事求是，表述應明確、嚴謹。相應欄目請?zhí)顚懲暾?。每個申請課題單獨填寫課題申請，同一申請表申請兩個或兩個以上項目視作無效。申請表應為A4開的計算機打印稿，具體報送份數(shù)請按照公告要求準備。課題名稱須按征集公告中所設(shè)定的要求填寫。課題申請表填好后，加蓋單位公章，按照征集公告要求報送。

一、課題負責人及所在單位基本信息課題負責人姓名性別出生年月身份證號學歷/學位職稱/職務所在單位固定電話手機傳真號碼Email課題聯(lián)系人姓名手機固定電話傳真號碼Email課題承擔單位單位名稱法人代表或負責人通訊地址單位性質(zhì)郵政編碼組織機構(gòu)代碼所在省市省市聯(lián)系電話傳真號碼單位主管部門課題承擔單位基本情況簡介（500字以內(nèi)）課題負責人基本情況簡介（500字以內(nèi)）二、研究主要內(nèi)容（可加頁）

三、工作方案（包括時間進度、階段目標和預期成果等）（可加頁）

四、研究方法及本課題的創(chuàng)新之處（可加頁）五、申請單位（合作單位）及主要研究人員申請單位合作單位課題負責人姓名性別年齡職務職稱所在單位身份證件號碼主要研究人員注：可加頁

簽字和蓋章頁(此頁打印后簽字蓋章)申請人承諾：我保證申報書內(nèi)容的真實性，且本人無科研不端行為。如獲得資助，我將履行課題負責人職責，嚴格遵守玉林市醫(yī)療保障服務中心的有關(guān)規(guī)定，切實保證研究工作時間，認真開展研究工作，按時報送有關(guān)材料。研究過程中尊重科研規(guī)律，弘揚科學家精神，遵守科研倫理道德和科研誠信要求。若填報失實和違反規(guī)定，本人將承擔全部責任。簽字：時間：年月日申請單位承諾：已按填報說明對申請人的資格和申報書內(nèi)容進行了審核。申請課題如獲資助，我單位保證對研究計劃實施所需要的人力、物力和工作時間等條件給予保障，嚴格遵守玉林市醫(yī)療保障服務中心有關(guān)規(guī)定，督促項目負責人和項目組成員以及

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