破傷風(fēng)治療講課教案課件

成人破傷風(fēng)急診預(yù)防及診療專家共識(shí)（2018））2018成人破傷風(fēng)急診預(yù)防及診療專家共識(shí)（定義流行病特點(diǎn)發(fā)病機(jī)制主要內(nèi)容123臨床表現(xiàn)治療4545臨床表現(xiàn)治療123定義流行病特點(diǎn)發(fā)病機(jī)制主要內(nèi)容破傷風(fēng)由經(jīng)皮膚或黏膜侵入人體的破傷風(fēng)梭菌(clostridiumtetani)分泌的神經(jīng)毒素引起,其臨床特征是肌肉痙攣,隨著病情進(jìn)展,輕微的刺激也

有可能誘發(fā)全身強(qiáng)直性發(fā)作,從而導(dǎo)致各種并發(fā)癥,甚至引起死亡,是一種特異性感染。定義2016年全球因破傷風(fēng)導(dǎo)致的全年齡傷殘調(diào)整壽命年為236萬,較1990年降低了90.5%。WHO

認(rèn)為2010年新生兒因破傷風(fēng)導(dǎo)致的病死率較1980年降低了93%。但對(duì)于發(fā)展中國(guó)家而言,破傷風(fēng)是需要重視的問題。我國(guó)破傷風(fēng)的發(fā)病率雖不明確,但時(shí)有發(fā)生,創(chuàng)傷后破傷風(fēng)的預(yù)防仍存在破傷風(fēng)類毒素

(tetanustoxoid,TT)、抗毒素使用不當(dāng)和主動(dòng)免疫重視不夠的情況,對(duì)破傷風(fēng)的治療亦不夠規(guī)范。流行病特點(diǎn)發(fā)病機(jī)制破傷風(fēng)梭菌對(duì)活組織、淋巴結(jié)、血液無侵襲力,但可產(chǎn)生毒素引起發(fā)病。毒素有2種:溶血素和痙攣毒素痙攣毒素即破傷風(fēng)毒素,是破傷風(fēng)梭菌致病的主要因素破傷風(fēng)梭菌對(duì)活組織、淋巴結(jié)、血液無侵襲力,發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)破傷風(fēng)的潛伏期較短,一般為3~21d,多數(shù)在10d左右,但根據(jù)傷口特征、范圍和部位,可能為1d到數(shù)月之間,也有發(fā)生在摘除多年留于體內(nèi)的異物時(shí)(如彈片等)。新生兒破傷風(fēng)潛伏期為出生后5~7d(范圍3~24d)。一般潛伏期越短,預(yù)后越差多數(shù)在3~21d,一般為破傷風(fēng)的潛伏期較短,臨床表現(xiàn)破傷風(fēng)臨床類型可分為3種:全身型破傷風(fēng),局部型破傷風(fēng),頭部型破傷風(fēng)全身型破傷風(fēng)患者的前驅(qū)癥狀有全身不適、乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、嚼肌酸脹、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進(jìn)等;接著出現(xiàn)肌肉緊張性收縮,陣發(fā)性痙攣,通常最先出現(xiàn)在咀嚼肌,隨后為面部表情肌,頸項(xiàng)、背、腹、四肢肌肉,最后為膈肌、肋間肌。相應(yīng)的典型表現(xiàn)是張口困難,苦笑面容,甚至牙關(guān)緊閉;頸項(xiàng)強(qiáng)直,頭后仰;背、腹肌收縮,因背部肌群有力,軀干扭屈呈弓形,結(jié)合四肢痙攣,形成角弓反張或側(cè)弓反張;膈肌受影響時(shí),可出現(xiàn)面唇青紫,呼吸困難甚至?xí)和?。診斷推薦意見2:破傷風(fēng)的診斷主要依靠外傷史及臨床表現(xiàn),張口受限、苦笑面容、肌張力增高為特征性表現(xiàn),壓舌板試驗(yàn)敏感性及特異性均較高。實(shí)驗(yàn)室診斷傷口組織的破傷風(fēng)梭菌培養(yǎng)或PCR

檢測(cè)陽(yáng)性,可確診破傷風(fēng),但陰性不能排除診斷,血清破傷風(fēng)IgG

抗體濃度大于0.1IU/ml(需在給予抗毒素前抽血,ELISA檢測(cè)方法)時(shí)對(duì)機(jī)體有保護(hù)作用,患破傷風(fēng)的可能性小，但上述實(shí)驗(yàn)室診斷方法并不是常規(guī)檢測(cè),目前在國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院不能實(shí)施,且破傷風(fēng)抗體達(dá)到保護(hù)水平也不能排除破傷風(fēng)診斷.張口受破傷風(fēng)的診斷主要依靠外傷史及臨床表現(xiàn),2:診斷推薦意見預(yù)防推薦意見3:人類對(duì)破傷風(fēng)無自然免疫力,需要進(jìn)行人工免疫。創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)是關(guān)鍵措施之一。有主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫2種方法破傷風(fēng)屬于可預(yù)防疾病,因?yàn)槠苽L(fēng)梭菌的生長(zhǎng)需要厭氧環(huán)境,創(chuàng)傷后的早期徹底清創(chuàng)及改善循環(huán)是預(yù)防破傷風(fēng)的關(guān)鍵之一需要進(jìn)行人工免疫。人類對(duì)破傷風(fēng)無自然免疫力,3:預(yù)防推薦意見世界衛(wèi)生組織建議，以下傷口類型導(dǎo)致破傷風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)較高，需要進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)：包括燒燙傷、凍傷在內(nèi)，需要接受外科處理但超過6小時(shí)沒有處理的傷口。包括燒燙傷、凍傷在內(nèi)，傷口內(nèi)有異物或是較多壞死組織，特別是被塵土、人畜糞便或唾液污染（動(dòng)物咬傷，人咬傷）。深部穿刺傷。彈頭或彈片傷。開放性骨折以及擠壓傷。外傷伴有血壓下降等敗血癥表現(xiàn)。推薦意見4:主動(dòng)免疫對(duì)于破傷風(fēng)預(yù)防至關(guān)重要。進(jìn)一步提高計(jì)劃免疫的覆蓋率,強(qiáng)調(diào)全程免疫,重視加強(qiáng)免疫。主動(dòng)免疫,也稱為自動(dòng)免疫,將破傷風(fēng)類毒素TT

接種于人體,使機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)破傷風(fēng)毒素的抗體,從而獲得免疫力。但未接受過破傷風(fēng)疫苗免疫的患者需要連續(xù)分次注射3劑才能達(dá)到足夠的抗體滴度。盡管3劑破傷風(fēng)疫苗后,抗體水平較高,但抗體水平會(huì)隨著時(shí)間逐漸下降。為獲得較持久的免疫力,在三劑疫苗后仍需定期加強(qiáng)。不少血清學(xué)研究顯示在嬰幼兒期3劑破傷風(fēng)基礎(chǔ)免疫后加上第2年的一劑加強(qiáng)免疫,將提供3~5年的保護(hù),兒童早期再接受一劑加強(qiáng)免疫,保護(hù)力可持續(xù)至青少年,假如青少年時(shí)期繼續(xù)接受一劑加強(qiáng)免疫,可對(duì)成年期提供長(zhǎng)時(shí)間的保護(hù),包括女性的育齡期。主動(dòng)免疫對(duì)于破傷風(fēng)預(yù)防至關(guān)重要。進(jìn)一步提高4:推薦意見目前我國(guó)疫苗免疫程序的兒童計(jì)劃免疫選用破傷風(fēng)多聯(lián)疫苗,共5針,前4針為百日咳-白喉-破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗

(DTaP),分別在出生后3個(gè)月、4個(gè)月、5個(gè)月及18個(gè)月肌內(nèi)注射,第5針為白喉-破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗,在6歲時(shí)應(yīng)用。成人如未免疫,可使用Td上臂三角肌肌內(nèi)注射,前兩針間隔4~8周,在0.5~1.0年后進(jìn)行第三次強(qiáng)化注射。推薦意見5:被動(dòng)免疫藥物目前有精制破傷風(fēng)抗毒素、馬破傷風(fēng)免疫球蛋白及人破傷風(fēng)免疫球蛋白。被動(dòng)免疫,指機(jī)體被動(dòng)接受破傷風(fēng)毒素抗體,能迅速獲得免疫力,但持續(xù)時(shí)間短。目前我國(guó)常用的被動(dòng)免疫藥物有精制破傷風(fēng)抗毒素注射液、人破傷風(fēng)免疫球蛋白、馬破傷風(fēng)免疫球蛋白.精制破傷風(fēng)抗毒素(tetanusantitoxin,TAT)為TT免疫的馬血漿,經(jīng)胃酶消化后純化制成的液體抗毒素球蛋白制劑,其中含有馬血清中IgG,使用前需皮試,易引起過敏反應(yīng),過敏反應(yīng)發(fā)生率為5%~30%,致死率約為1/10000.被動(dòng)免疫藥物目前有精制破傷風(fēng)抗毒素、馬破傷風(fēng)免疫5:推薦意見過敏試驗(yàn)方法為:用0.9%氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍(0.1ml抗毒素加0.9ml氯化鈉注射液),在前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.05ml,觀察30min,注射部位無明顯反應(yīng)者為陰性,可在嚴(yán)密觀察下直接注射抗毒素,如注射部位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫,浸潤(rùn),特別是形似偽足或有癢感者,為陽(yáng)性反應(yīng),可行脫敏注射法,如注射局部反應(yīng)特別嚴(yán)重或伴有全身癥狀,如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等,則為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng),應(yīng)避免使用抗毒素,即使無過敏史或過敏反應(yīng)陰性者,也并非沒有發(fā)生過敏性休克或血清病的可能.(0倍10氯化鈉注射液將抗毒素稀釋0.9%用過敏試驗(yàn)方法為:可先注射少量于皮下觀察半小時(shí),無異常反應(yīng),再將全量注射。脫敏注射法:用0.9%氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍后,分次小量皮下注射,每次注射后觀察30min,觀察有無紫紺、氣喘、脈搏加速等,如均無反應(yīng),可按照以下順序,第1次0.2ml,第2次0.4ml,第3次0.8ml,第4次為剩余的量一次注射,如皮試為強(qiáng)陽(yáng)性或既往有過敏史,每次的量應(yīng)適當(dāng)減少。注射抗毒素后,須觀察至少

30min方可離開。再無異常反應(yīng),可先注射少量于皮下觀察半小時(shí),人破傷風(fēng)免疫球蛋白(humantetanusimmunoglobulin,HTIG)用破傷風(fēng)疫苗免疫供血者,采集含高效價(jià)破傷風(fēng)抗體的血漿提純制成,或基因重組技術(shù)制備,過敏反應(yīng)率低、效價(jià)高、體內(nèi)半衰期長(zhǎng)(3~4周)、使用方便,無需皮試,但我國(guó)目前TIG

市場(chǎng)供應(yīng)缺口大,且價(jià)格大大高于TAT,無法完全替代TAT在臨床上的應(yīng)用。(humantetanusi人破傷風(fēng)免疫球蛋白馬破傷風(fēng)免疫球蛋白于2008年在國(guó)內(nèi)上市,加用柱色譜法純化工序降低IgG

等大分子蛋白的含量,提高有效成分抗體片段F(ab’)2

的相對(duì)含量,降低了過敏率,目前已在部分醫(yī)院臨床使用,需要更多的臨床研究,可作為不能獲得

HTIG時(shí)的代替品,但使用前仍需要皮試,用法為皮下或肌內(nèi)注射1500~3000U加用柱年在國(guó)內(nèi)上市,2008馬破傷風(fēng)免疫球蛋白于推薦意見6:污染傷口和損傷組織應(yīng)立即充分清創(chuàng),消毒、清除壞死組織,不建議常規(guī)使用抗生素預(yù)防破傷風(fēng)桿菌感染傷口務(wù)必充分清創(chuàng),清除壞死組織,可盡早采用高壓(6~12psi,1psi≈6.9kpa

≈70cmH2O)傷口沖洗方法,液體量不少于1L,可以使用過氧化氫溶液沖洗傷口,消滅傷口中可能存在的破傷風(fēng)梭菌。不建議常規(guī)使用抗生素預(yù)防健康成年人外傷后的破傷風(fēng),但是對(duì)于未接受破傷風(fēng)免疫、存在高危因素而轉(zhuǎn)運(yùn)延遲的傷員,應(yīng)該考慮給予青霉素類抗生素口服,有可能延緩破傷風(fēng)的臨床發(fā)作。對(duì)符合指征的患者,需要使用抗生素預(yù)防其它細(xì)菌的感染消毒、清除壞死污染傷口和損傷組織應(yīng)立即充分清創(chuàng),6:推薦意見推薦意見7:外傷后的破傷風(fēng)預(yù)防免疫方式取決于損傷的性質(zhì)及傷者的免疫接種史。注意區(qū)分破傷風(fēng)易感和非易感傷口,鑒別高風(fēng)險(xiǎn)傷口,詢問傷者的主動(dòng)免疫史。外傷后破傷風(fēng)的預(yù)防免疫方式主要取決于損傷的性質(zhì)及傷者的免疫接種史。未充分主動(dòng)免疫及破傷風(fēng)易感傷口是破傷風(fēng)感染的高危因素。區(qū)分破傷風(fēng)易感傷口及破傷風(fēng)非易感傷口是急診預(yù)防中的關(guān)鍵問題,但在臨床上區(qū)別兩者并不容易,一般認(rèn)為除了清潔的小傷口外都是破傷風(fēng)易感傷口,如穿刺傷、撕脫傷、槍彈傷、擠壓傷、燒傷、凍傷、處理延遲超過6h的傷口、傷口內(nèi)有異物、藥物濫用者靜脈穿刺點(diǎn)等,尤其被土壤、糞便或唾沫污染的創(chuàng)面,需注意傷口大小不能作為區(qū)分特征,研究發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)患者中30%由輕微外傷引起。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及指南,我們認(rèn)為部分傷口有較高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生破傷風(fēng),需要高度重視,建議酌情增加被動(dòng)免疫藥物的劑量,如TIG為500U,TAT為3000U,或傷后1周左右再追加外傷后的破傷風(fēng)預(yù)防免疫方式取決于損傷的性質(zhì)及傷者7:推薦意見機(jī)體對(duì)破傷風(fēng)類毒素的反應(yīng)動(dòng)力學(xué)很重要,因?yàn)樯婕暗狡苽L(fēng)易感傷口的主動(dòng)免疫規(guī)范,給予破傷風(fēng)類毒素強(qiáng)化免疫后,約4d后可檢測(cè)到破傷風(fēng)抗體濃度開始升高,但是一般需要6~7d才能達(dá)到保護(hù)濃度,約2周達(dá)最高血藥濃度。外傷時(shí)破傷風(fēng)預(yù)防的主動(dòng)免疫及被動(dòng)免疫的,建議按照表4因?yàn)樯婕暗狡茩C(jī)體對(duì)破傷風(fēng)類毒素的反應(yīng)動(dòng)力學(xué)很重要,治療治療破傷風(fēng)治療的主要原則:鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松控制痙攣;糾正自主神經(jīng)功能障礙以避免耗竭;徹底清創(chuàng)和抗破傷風(fēng)梭菌治療;中和循環(huán)系統(tǒng)中的毒素.對(duì)癥支持治療破傷風(fēng)的治療流程.見圖2。治療治療破傷風(fēng)治療的主要原則:因此早期徹底清創(chuàng)能中斷毒素的釋放,是破傷風(fēng)治療的重要措施,建議在給予TAT/HTIG/馬破免后1~6h行清創(chuàng)術(shù),以避免清創(chuàng)導(dǎo)致傷口中的毒素?cái)U(kuò)散,清創(chuàng)前可將適量破傷風(fēng)抗毒素浸潤(rùn)注射于傷口周圍的組織中。凡能找到傷口,傷口內(nèi)存留壞死組織、引流不暢者,均應(yīng)行清創(chuàng)術(shù),看上去已經(jīng)愈合的傷口可能有竇

道或潛行死腔,需要仔細(xì)檢查,清除壞死和不健康組

織,敞開傷口,充分引流,局部可用過氧化氫溶液沖洗。是破傷風(fēng)治療因此早期徹底清創(chuàng)能中斷毒素的釋放,推薦意見8:破傷風(fēng)患者需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛甚至肌

松治療以控制肌肉痙攣,可以使用苯二氮卓類藥物、右美托咪定、芬太尼等。硫酸鎂可以作為輔助,但不推薦常規(guī)使用。推薦意見9:嗎啡或芬太尼持續(xù)靜脈滴注可用于控制自主神經(jīng)功能障礙,β受體阻滯劑的使用存在爭(zhēng)議,不推薦作為常規(guī)使用。發(fā)生低血壓時(shí),建議補(bǔ)液及靜脈給予多巴胺或去甲腎上腺素。推薦意見10:建議在給予被動(dòng)免疫治療后1~6h徹底清創(chuàng),清創(chuàng)前可將適量破傷風(fēng)抗毒素浸潤(rùn)注射于傷口周圍的組織中。推薦意見11:抗生素在破傷風(fēng)的治療中發(fā)揮輔助作用,建議給予抗生素以抑制傷口中的破傷風(fēng)梭菌增殖,推薦的一線用藥有甲硝唑和青霉素。嗎啡或芬9:破傷風(fēng)患者需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛甚至肌推薦意見8:推薦意見推薦意見11:抗生素在破傷風(fēng)的治療中發(fā)揮輔助作用,建議給予抗生素以抑制傷口中的破傷風(fēng)梭菌增殖,推薦的一線用藥有甲硝唑和青霉推薦意見12:盡快使用人破傷風(fēng)免疫球蛋白、破傷風(fēng)抗毒素。人破傷風(fēng)免疫球蛋白劑量為3000~6000IU,破傷風(fēng)抗毒素的劑量為50000

~200000IU。破傷風(fēng)感染不能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫力,應(yīng)給予主動(dòng)免疫推薦意見13:破傷風(fēng)患者應(yīng)注意避免聲光刺激,減少不必要的操作,在操作前增加鎮(zhèn)靜藥物的劑