破傷風治療講課教案課件

成人破傷風急診預防及診療專家共識（2018））2018成人破傷風急診預防及診療專家共識（定義流行病特點發(fā)病機制主要內(nèi)容123臨床表現(xiàn)治療4545臨床表現(xiàn)治療123定義流行病特點發(fā)病機制主要內(nèi)容破傷風由經(jīng)皮膚或黏膜侵入人體的破傷風梭菌(clostridiumtetani)分泌的神經(jīng)毒素引起,其臨床特征是肌肉痙攣,隨著病情進展,輕微的刺激也

有可能誘發(fā)全身強直性發(fā)作,從而導致各種并發(fā)癥,甚至引起死亡,是一種特異性感染。定義2016年全球因破傷風導致的全年齡傷殘調整壽命年為236萬,較1990年降低了90.5%。WHO

認為2010年新生兒因破傷風導致的病死率較1980年降低了93%。但對于發(fā)展中國家而言,破傷風是需要重視的問題。我國破傷風的發(fā)病率雖不明確,但時有發(fā)生,創(chuàng)傷后破傷風的預防仍存在破傷風類毒素

(tetanustoxoid,TT)、抗毒素使用不當和主動免疫重視不夠的情況,對破傷風的治療亦不夠規(guī)范。流行病特點發(fā)病機制破傷風梭菌對活組織、淋巴結、血液無侵襲力,但可產(chǎn)生毒素引起發(fā)病。毒素有2種:溶血素和痙攣毒素痙攣毒素即破傷風毒素,是破傷風梭菌致病的主要因素破傷風梭菌對活組織、淋巴結、血液無侵襲力,發(fā)病機制臨床表現(xiàn)破傷風的潛伏期較短,一般為3~21d,多數(shù)在10d左右,但根據(jù)傷口特征、范圍和部位,可能為1d到數(shù)月之間,也有發(fā)生在摘除多年留于體內(nèi)的異物時(如彈片等)。新生兒破傷風潛伏期為出生后5~7d(范圍3~24d)。一般潛伏期越短,預后越差多數(shù)在3~21d,一般為破傷風的潛伏期較短,臨床表現(xiàn)破傷風臨床類型可分為3種:全身型破傷風,局部型破傷風,頭部型破傷風全身型破傷風患者的前驅癥狀有全身不適、乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、嚼肌酸脹、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進等;接著出現(xiàn)肌肉緊張性收縮,陣發(fā)性痙攣,通常最先出現(xiàn)在咀嚼肌,隨后為面部表情肌,頸項、背、腹、四肢肌肉,最后為膈肌、肋間肌。相應的典型表現(xiàn)是張口困難,苦笑面容,甚至牙關緊閉;頸項強直,頭后仰;背、腹肌收縮,因背部肌群有力,軀干扭屈呈弓形,結合四肢痙攣,形成角弓反張或側弓反張;膈肌受影響時,可出現(xiàn)面唇青紫,呼吸困難甚至暫停。診斷推薦意見2:破傷風的診斷主要依靠外傷史及臨床表現(xiàn),張口受限、苦笑面容、肌張力增高為特征性表現(xiàn),壓舌板試驗敏感性及特異性均較高。實驗室診斷傷口組織的破傷風梭菌培養(yǎng)或PCR

檢測陽性,可確診破傷風,但陰性不能排除診斷,血清破傷風IgG

抗體濃度大于0.1IU/ml(需在給予抗毒素前抽血,ELISA檢測方法)時對機體有保護作用,患破傷風的可能性小，但上述實驗室診斷方法并不是常規(guī)檢測,目前在國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院不能實施,且破傷風抗體達到保護水平也不能排除破傷風診斷.張口受破傷風的診斷主要依靠外傷史及臨床表現(xiàn),2:診斷推薦意見預防推薦意見3:人類對破傷風無自然免疫力,需要進行人工免疫。創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)是關鍵措施之一。有主動免疫和被動免疫2種方法破傷風屬于可預防疾病,因為破傷風梭菌的生長需要厭氧環(huán)境,創(chuàng)傷后的早期徹底清創(chuàng)及改善循環(huán)是預防破傷風的關鍵之一需要進行人工免疫。人類對破傷風無自然免疫力,3:預防推薦意見世界衛(wèi)生組織建議，以下傷口類型導致破傷風的風險較高，需要進行相應干預：包括燒燙傷、凍傷在內(nèi)，需要接受外科處理但超過6小時沒有處理的傷口。包括燒燙傷、凍傷在內(nèi)，傷口內(nèi)有異物或是較多壞死組織，特別是被塵土、人畜糞便或唾液污染（動物咬傷，人咬傷）。深部穿刺傷。彈頭或彈片傷。開放性骨折以及擠壓傷。外傷伴有血壓下降等敗血癥表現(xiàn)。推薦意見4:主動免疫對于破傷風預防至關重要。進一步提高計劃免疫的覆蓋率,強調全程免疫,重視加強免疫。主動免疫,也稱為自動免疫,將破傷風類毒素TT

接種于人體,使機體產(chǎn)生針對破傷風毒素的抗體,從而獲得免疫力。但未接受過破傷風疫苗免疫的患者需要連續(xù)分次注射3劑才能達到足夠的抗體滴度。盡管3劑破傷風疫苗后,抗體水平較高,但抗體水平會隨著時間逐漸下降。為獲得較持久的免疫力,在三劑疫苗后仍需定期加強。不少血清學研究顯示在嬰幼兒期3劑破傷風基礎免疫后加上第2年的一劑加強免疫,將提供3~5年的保護,兒童早期再接受一劑加強免疫,保護力可持續(xù)至青少年,假如青少年時期繼續(xù)接受一劑加強免疫,可對成年期提供長時間的保護,包括女性的育齡期。主動免疫對于破傷風預防至關重要。進一步提高4:推薦意見目前我國疫苗免疫程序的兒童計劃免疫選用破傷風多聯(lián)疫苗,共5針,前4針為百日咳-白喉-破傷風聯(lián)合疫苗

(DTaP),分別在出生后3個月、4個月、5個月及18個月肌內(nèi)注射,第5針為白喉-破傷風聯(lián)合疫苗,在6歲時應用。成人如未免疫,可使用Td上臂三角肌肌內(nèi)注射,前兩針間隔4~8周,在0.5~1.0年后進行第三次強化注射。推薦意見5:被動免疫藥物目前有精制破傷風抗毒素、馬破傷風免疫球蛋白及人破傷風免疫球蛋白。被動免疫,指機體被動接受破傷風毒素抗體,能迅速獲得免疫力,但持續(xù)時間短。目前我國常用的被動免疫藥物有精制破傷風抗毒素注射液、人破傷風免疫球蛋白、馬破傷風免疫球蛋白.精制破傷風抗毒素(tetanusantitoxin,TAT)為TT免疫的馬血漿,經(jīng)胃酶消化后純化制成的液體抗毒素球蛋白制劑,其中含有馬血清中IgG,使用前需皮試,易引起過敏反應,過敏反應發(fā)生率為5%~30%,致死率約為1/10000.被動免疫藥物目前有精制破傷風抗毒素、馬破傷風免疫5:推薦意見過敏試驗方法為:用0.9%氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍(0.1ml抗毒素加0.9ml氯化鈉注射液),在前臂掌側皮內(nèi)注射0.05ml,觀察30min,注射部位無明顯反應者為陰性,可在嚴密觀察下直接注射抗毒素,如注射部位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫,浸潤,特別是形似偽足或有癢感者,為陽性反應,可行脫敏注射法,如注射局部反應特別嚴重或伴有全身癥狀,如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等,則為強陽性反應,應避免使用抗毒素,即使無過敏史或過敏反應陰性者,也并非沒有發(fā)生過敏性休克或血清病的可能.(0倍10氯化鈉注射液將抗毒素稀釋0.9%用過敏試驗方法為:可先注射少量于皮下觀察半小時,無異常反應,再將全量注射。脫敏注射法:用0.9%氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍后,分次小量皮下注射,每次注射后觀察30min,觀察有無紫紺、氣喘、脈搏加速等,如均無反應,可按照以下順序,第1次0.2ml,第2次0.4ml,第3次0.8ml,第4次為剩余的量一次注射,如皮試為強陽性或既往有過敏史,每次的量應適當減少。注射抗毒素后,須觀察至少

30min方可離開。再無異常反應,可先注射少量于皮下觀察半小時,人破傷風免疫球蛋白(humantetanusimmunoglobulin,HTIG)用破傷風疫苗免疫供血者,采集含高效價破傷風抗體的血漿提純制成,或基因重組技術制備,過敏反應率低、效價高、體內(nèi)半衰期長(3~4周)、使用方便,無需皮試,但我國目前TIG

市場供應缺口大,且價格大大高于TAT,無法完全替代TAT在臨床上的應用。(humantetanusi人破傷風免疫球蛋白馬破傷風免疫球蛋白于2008年在國內(nèi)上市,加用柱色譜法純化工序降低IgG

等大分子蛋白的含量,提高有效成分抗體片段F(ab’)2

的相對含量,降低了過敏率,目前已在部分醫(yī)院臨床使用,需要更多的臨床研究,可作為不能獲得

HTIG時的代替品,但使用前仍需要皮試,用法為皮下或肌內(nèi)注射1500~3000U加用柱年在國內(nèi)上市,2008馬破傷風免疫球蛋白于推薦意見6:污染傷口和損傷組織應立即充分清創(chuàng),消毒、清除壞死組織,不建議常規(guī)使用抗生素預防破傷風桿菌感染傷口務必充分清創(chuàng),清除壞死組織,可盡早采用高壓(6~12psi,1psi≈6.9kpa

≈70cmH2O)傷口沖洗方法,液體量不少于1L,可以使用過氧化氫溶液沖洗傷口,消滅傷口中可能存在的破傷風梭菌。不建議常規(guī)使用抗生素預防健康成年人外傷后的破傷風,但是對于未接受破傷風免疫、存在高危因素而轉運延遲的傷員,應該考慮給予青霉素類抗生素口服,有可能延緩破傷風的臨床發(fā)作。對符合指征的患者,需要使用抗生素預防其它細菌的感染消毒、清除壞死污染傷口和損傷組織應立即充分清創(chuàng),6:推薦意見推薦意見7:外傷后的破傷風預防免疫方式取決于損傷的性質及傷者的免疫接種史。注意區(qū)分破傷風易感和非易感傷口,鑒別高風險傷口,詢問傷者的主動免疫史。外傷后破傷風的預防免疫方式主要取決于損傷的性質及傷者的免疫接種史。未充分主動免疫及破傷風易感傷口是破傷風感染的高危因素。區(qū)分破傷風易感傷口及破傷風非易感傷口是急診預防中的關鍵問題,但在臨床上區(qū)別兩者并不容易,一般認為除了清潔的小傷口外都是破傷風易感傷口,如穿刺傷、撕脫傷、槍彈傷、擠壓傷、燒傷、凍傷、處理延遲超過6h的傷口、傷口內(nèi)有異物、藥物濫用者靜脈穿刺點等,尤其被土壤、糞便或唾沫污染的創(chuàng)面,需注意傷口大小不能作為區(qū)分特征,研究發(fā)現(xiàn)破傷風患者中30%由輕微外傷引起。根據(jù)國內(nèi)外文獻及指南,我們認為部分傷口有較高的風險發(fā)生破傷風,需要高度重視,建議酌情增加被動免疫藥物的劑量,如TIG為500U,TAT為3000U,或傷后1周左右再追加外傷后的破傷風預防免疫方式取決于損傷的性質及傷者7:推薦意見機體對破傷風類毒素的反應動力學很重要,因為涉及到破傷風易感傷口的主動免疫規(guī)范,給予破傷風類毒素強化免疫后,約4d后可檢測到破傷風抗體濃度開始升高,但是一般需要6~7d才能達到保護濃度,約2周達最高血藥濃度。外傷時破傷風預防的主動免疫及被動免疫的,建議按照表4因為涉及到破機體對破傷風類毒素的反應動力學很重要,治療治療破傷風治療的主要原則:鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松控制痙攣;糾正自主神經(jīng)功能障礙以避免耗竭;徹底清創(chuàng)和抗破傷風梭菌治療;中和循環(huán)系統(tǒng)中的毒素.對癥支持治療破傷風的治療流程.見圖2。治療治療破傷風治療的主要原則:因此早期徹底清創(chuàng)能中斷毒素的釋放,是破傷風治療的重要措施,建議在給予TAT/HTIG/馬破免后1~6h行清創(chuàng)術,以避免清創(chuàng)導致傷口中的毒素擴散,清創(chuàng)前可將適量破傷風抗毒素浸潤注射于傷口周圍的組織中。凡能找到傷口,傷口內(nèi)存留壞死組織、引流不暢者,均應行清創(chuàng)術,看上去已經(jīng)愈合的傷口可能有竇

道或潛行死腔,需要仔細檢查,清除壞死和不健康組

織,敞開傷口,充分引流,局部可用過氧化氫溶液沖洗。是破傷風治療因此早期徹底清創(chuàng)能中斷毒素的釋放,推薦意見8:破傷風患者需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛甚至肌

松治療以控制肌肉痙攣,可以使用苯二氮卓類藥物、右美托咪定、芬太尼等。硫酸鎂可以作為輔助,但不推薦常規(guī)使用。推薦意見9:嗎啡或芬太尼持續(xù)靜脈滴注可用于控制自主神經(jīng)功能障礙,β受體阻滯劑的使用存在爭議,不推薦作為常規(guī)使用。發(fā)生低血壓時,建議補液及靜脈給予多巴胺或去甲腎上腺素。推薦意見10:建議在給予被動免疫治療后1~6h徹底清創(chuàng),清創(chuàng)前可將適量破傷風抗毒素浸潤注射于傷口周圍的組織中。推薦意見11:抗生素在破傷風的治療中發(fā)揮輔助作用,建議給予抗生素以抑制傷口中的破傷風梭菌增殖,推薦的一線用藥有甲硝唑和青霉素。嗎啡或芬9:破傷風患者需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛甚至肌推薦意見8:推薦意見推薦意見11:抗生素在破傷風的治療中發(fā)揮輔助作用,建議給予抗生素以抑制傷口中的破傷風梭菌增殖,推薦的一線用藥有甲硝唑和青霉推薦意見12:盡快使用人破傷風免疫球蛋白、破傷風抗毒素。人破傷風免疫球蛋白劑量為3000~6000IU,破傷風抗毒素的劑量為50000

~200000IU。破傷風感染不能誘導機體產(chǎn)生免疫力,應給予主動免疫推薦意見13:破傷風患者應注意避免聲光刺激,減少不必要的操作,在操作前增加鎮(zhèn)靜藥物的劑