婦產(chǎn)科學(xué)課件：妊娠合并糖尿病

（PregnancywithDiabetesMellitus）妊娠合并糖尿病【概念】妊娠期間的糖尿病有兩種情況：

糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠

妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）妊娠前糖代謝正常或有潛在的糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病妊娠期糖尿?。℅DM）的流行病學(xué)各國(guó)對(duì)GDM的診斷方法和采用標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，報(bào)道的發(fā)生率差異較大，1.0%～14%；我國(guó)1%~5%GDM對(duì)母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病的機(jī)會(huì)增加，所以必須引起重視。

妊娠期糖代謝的特點(diǎn)孕婦血漿葡萄糖水平隨孕周降低胎兒從母體獲取葡萄糖增加；孕期腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率均增加，但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加;雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。

妊娠期糖代謝的特點(diǎn)胰島素抵抗和胰島素分泌相對(duì)不足TNF、瘦素、胎盤(pán)生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤(pán)胰島素酶等，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。妊娠可使無(wú)糖尿病孕婦發(fā)生GDM，可加重原有糖尿病使用胰島素的孕婦容易發(fā)生低血糖，同時(shí)隨孕周增加，胰島素用量增加分娩時(shí)容易發(fā)生低血糖產(chǎn)后胎盤(pán)排除后，胰島素用量應(yīng)減少妊娠對(duì)糖尿病的影響糖尿病對(duì)孕婦的影響高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%～30%。合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。糖尿病對(duì)妊娠期的影響糖尿病對(duì)孕婦的影響羊水過(guò)多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機(jī)率增高，產(chǎn)程長(zhǎng)易發(fā)生產(chǎn)后出血易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒再次妊娠時(shí)GDM的復(fù)發(fā)率高達(dá)33%～69%；2型糖尿病及心血管系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn)增加糖尿病對(duì)胎兒的影響巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%～42%胎兒生長(zhǎng)受限（fetalgrowthrestrictionFGR）的發(fā)生率為21%易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦：以心血管畸形和神經(jīng)系統(tǒng)畸形常見(jiàn)糖尿病對(duì)新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高高胰島素血癥拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺泡II型細(xì)胞表面活性物質(zhì)產(chǎn)生新生兒低血糖

臨床表現(xiàn)與診斷（1）病史（2）臨床表現(xiàn)（3）實(shí)驗(yàn)室檢查

病史高危因素年齡≥35歲，妊娠前超重或肥胖、糖耐量異常史、PCOS糖尿病家族史妊娠分娩史：不明原因死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過(guò)多史、GDM史本次妊娠因素：胎兒大于孕周、羊水過(guò)多、反復(fù)VVC妊娠期有“三多”癥狀：多飲、多食、多尿或反復(fù)發(fā)作的外陰陰道假絲酵母菌感染孕婦體重>90㎏本次妊娠伴有羊水過(guò)多或巨大胎兒者臨床表現(xiàn)糖尿病合并妊娠的診斷

妊娠前已確診為糖尿病者妊娠前未進(jìn)行過(guò)血糖檢查，但存在高危因素者，達(dá)到以下任何一項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)診斷為糖尿病合并妊娠空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L糖化血紅蛋白≥6.5%伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖≥11.1mmol/L；如果沒(méi)有明確的高血糖癥狀，需次日重復(fù)上述1或2確診不建議孕早期行OGTTGDM的診斷有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，妊娠24～28周或28周以后（孕期未定期產(chǎn)前檢查者），75ｇ葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）前一日晚餐后禁食8~14h至次日晨（最遲不超過(guò)上午９時(shí)）檢查期間靜坐、禁煙檢查時(shí)，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml0h<5.1mmol/L,1h<10.0mmol/L,2h<8.5mmol/L，任意一項(xiàng)異常均診斷為GDM醫(yī)療資源缺乏地區(qū)：妊娠24～28周首先檢查FPGFPG≥5.1mmol/L，直接診斷為GDM4.4mmol/L≤FPG<5.1mmol/L，早做OGTTFPG<4.4mmol/L，暫不做OGTT具有GDM高危因素，首次OGTT正常，必要時(shí)在妊娠晚期重復(fù)OGTT根據(jù)發(fā)病年齡、病程以及是否存在血管并發(fā)癥進(jìn)行分期、有助于判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后A級(jí)：妊娠期診斷的糖尿病B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程<10年C級(jí)：發(fā)病年齡10~19歲，病程10~19年D級(jí)：10歲前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病F級(jí)：糖尿病性腎病R級(jí)：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體積血H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病T級(jí)：腎移植史妊娠合并糖尿病的分期糖尿病患者能否妊娠的指標(biāo)未經(jīng)治療的D、F、R級(jí)糖尿病應(yīng)避免妊娠器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠在內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖處理糖尿病孕婦的管理妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖控制在3.3～5.3mmol/L餐前30min：3.3～5.3mmol/L餐后2h：4.4～6.7mmol/L夜間：4.4～6.7mmol/L孕婦無(wú)明顯饑餓感醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

（飲食控制是治療GDM的主要方法）理想的飲食控制目標(biāo)為

既能保證和提供妊娠期間的熱量和營(yíng)養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。注意避免過(guò)分控制飲食，否則會(huì)導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長(zhǎng)受限。糖類(lèi)50~60%，蛋白質(zhì)20~25%，脂肪25~30%GDM患者經(jīng)飲食治療3～5天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測(cè)提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。藥物治療胰島素是大分子蛋白，不通過(guò)胎盤(pán)，是藥物控制GDM的最佳選擇。口服降糖藥，二甲雙胍、格列苯脲妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況及時(shí)減少胰島素用量。妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠32～36周胰島素用量達(dá)最高峰妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤(pán)功能減退，可能與胎兒對(duì)血糖的利用增加有關(guān)，可加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理主張應(yīng)用小劑量胰島素0.1U/kg·h靜滴。每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次血糖＞13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水當(dāng)血糖≤13.9mmol/L，開(kāi)始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射孕期母兒監(jiān)護(hù)妊娠早期：應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。每周檢查一次直至妊娠第10周。妊娠中期應(yīng)每2周檢查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素的需要量開(kāi)始增加，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。每1~2個(gè)月測(cè)定腎功、糖化血紅蛋白、眼底檢查孕期母兒監(jiān)護(hù)妊娠32周以后應(yīng)每周檢查一次注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對(duì)胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒-胎盤(pán)功能等監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及早住院。GDM患者需定期監(jiān)測(cè)血糖及胎兒發(fā)育分娩期處理分娩時(shí)機(jī)的選擇分娩方式的選擇分娩期處理分娩時(shí)機(jī)的選擇原則上在嚴(yán)格控制孕婦血糖的同時(shí)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，盡量在38周后終止妊娠。提前終止妊娠的指征：血糖控制不滿(mǎn)意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫。地塞米松促胎肺成熟

分娩方式的選擇糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的指征剖宮產(chǎn)的指征：巨大胎兒、胎盤(pán)功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)對(duì)于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征分娩期處理

一般處理注意休息、鎮(zhèn)靜給予適當(dāng)飲食嚴(yán)密觀(guān)察血糖、尿糖及酮體的變化及時(shí)調(diào)整胰島素的用量加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)陰道分娩臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般應(yīng)該停用皮下注射胰島素，可以靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度血糖>5.6mmol/L，胰島素1.25U/h7.8~10.0mmol/L，胰島素1.5U/h>10.0mmol/L，胰島素2U/h應(yīng)在12h內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)將增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染的危險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)在手術(shù)前一天停用晚餐前長(zhǎng)效胰島素，手術(shù)日停止皮下注射胰島素，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。一般按3~4g葡萄糖加1U胰島素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小時(shí)靜脈輸入2~3U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注，每1~2h測(cè)血糖一次，盡量使術(shù)中血糖控制在6.67~10.0mmol/L術(shù)后每2~4小時(shí)測(cè)1次血糖，直到恢復(fù)飲食產(chǎn)后處理大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素，僅少數(shù)患者仍需胰島素治療胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/3~1/2，并根據(jù)產(chǎn)后