微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)粉碎性骨折32例

微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)粉碎性骨折32例

2008年09月至2012年10月，作者采用有限切開復(fù)位技術(shù)，在同一側(cè)取骨移植骨板（鎖閉板、近端外側(cè)解剖板和下肢l形板），并對(duì)32例股骨平臺(tái)骨折進(jìn)行固定治療，臨床效果令人滿意。1數(shù)據(jù)和方法1.1膝關(guān)節(jié)x線片、ct、三維重建32例中男20例,女12例;年齡26~72歲,平均39歲。左側(cè)14例,右側(cè)18例;致傷原因:車禍傷20例,騎車跌倒8例,重物砸傷4例。入院時(shí)間為傷后1~5h,手術(shù)時(shí)間為傷后9d。所有患者均行膝關(guān)節(jié)X線片、CT及三維重建。Schatzker分型:Ⅱ型11例、Ⅲ型7例、Ⅳ型5例、Ⅴ型5例、Ⅵ型4例。3例為開放性骨折,余為閉合性骨折。1.2克氏針內(nèi)固定術(shù)手術(shù)均在腰硬聯(lián)合麻醉下,常規(guī)行膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定性試驗(yàn),排除側(cè)副韌帶損傷。大腿上氣囊止血帶,取膝前外(或前內(nèi))側(cè)小切口,顯露脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面,以便復(fù)位及植骨。切除受累的半月板碎片,半月板要盡可能的保留,可用半月板的前角松解的方法顯露軟骨表面。直接(直接撬撥髁部骨折塊)或間接(通過干骺端開窗到達(dá)關(guān)節(jié)軟骨下)復(fù)位關(guān)節(jié)面部位骨折,鉆入克氏針臨時(shí)固定,注意克氏針進(jìn)針部位應(yīng)避開鋼板及螺釘固定部位。根據(jù)骨缺損區(qū)的大小,于同一個(gè)切口在同側(cè)股骨外側(cè)(或內(nèi)側(cè))髁部以骨刀開窗鑿取2.0cm×2.0cm的骨洞,以刮勺刮取松質(zhì)骨約12cm3,以明膠海綿止血,將刮取的松質(zhì)骨植入塌陷的骨折塊復(fù)位后所致的骨缺損,壓緊后選用合適的鋼板(鎖定鋼板、脛骨近端外側(cè)解剖鋼板、下肢L形鋼板),利用MIPPO技術(shù),經(jīng)骨表面骨膜外肌肉下隧道向骨折遠(yuǎn)端插入,用相同長(zhǎng)度的另1塊鋼板在皮外與插入的鋼板相重疊。并在相應(yīng)的鎖定孔和加壓孔做好標(biāo)記,稍延長(zhǎng)標(biāo)記切口,在相應(yīng)位置分別用鎖定螺釘和加壓螺釘固定,不一定每個(gè)螺釘孔均用螺釘固定,可間隔使用。被動(dòng)屈伸患膝關(guān)節(jié),檢查骨折復(fù)位和內(nèi)固定的穩(wěn)定性后用可吸收線修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊等組織,放置負(fù)壓引流,關(guān)閉切口,外加壓包扎。1.3膝關(guān)節(jié)等長(zhǎng)收縮及從關(guān)節(jié)持續(xù)活動(dòng)中體育鍛煉術(shù)前30min及術(shù)后2d應(yīng)用抗生素,48h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后第1天即行患肢股四頭肌和小腿三頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng),3d后行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)、下肢CPM鍛煉。術(shù)后3~4周開始行玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射(1次/周,5次/療程),術(shù)后8~12周開始扶拐部分負(fù)重下地行走,定期復(fù)查X線片,骨性愈合后才能全負(fù)重行走。2術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分本組經(jīng)隨訪8~20個(gè)月,平均12個(gè)月,骨折全部骨性愈合,愈合時(shí)間12~20周,平均15.6周。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能采用Kolmer評(píng)分:優(yōu)13例,良16例,可3例,優(yōu)良率為90.6%。其中2例開放性骨折因軟組織損傷嚴(yán)重,傷口經(jīng)換藥處理二期愈合,無感染及內(nèi)固定物斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。3股骨部取骨密度脛骨平臺(tái)粉碎性骨折,多為內(nèi)、外側(cè)直接暴力或軸向的壓應(yīng)力造成的。由于骨折不穩(wěn)定,波及關(guān)節(jié)面,而且脛骨近端為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處,受外力作用,常常出現(xiàn)局部壓縮性骨缺損,其治療比較困難,尤其對(duì)于患有骨質(zhì)疏松的老年人。雖然有限切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定可以使骨折部分形成一個(gè)外形完整的結(jié)構(gòu)體,但是如果不植骨填充這些腔隙,骨折處缺乏有效的支撐,內(nèi)固定的穩(wěn)定性大大降低,將會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷、骨折延遲愈合,影響膝關(guān)節(jié)的功能。足量植骨使骨缺損、骨折斷端間隙得以及時(shí)修復(fù),骨折端獲得堅(jiān)強(qiáng)而可靠的內(nèi)固定,骨折端緊密嵌插,促進(jìn)骨折愈合。自體髂骨無排異反應(yīng)、費(fèi)用低且為松質(zhì)骨,其紅骨髓豐富,植骨成活后成骨細(xì)胞核其合成的大量骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)成為誘導(dǎo)骨生成的來源,從而加速新骨的形成,因此成為臨床上首選。缺點(diǎn)是需要在髂部另作一切口,增加感染的風(fēng)險(xiǎn)和患者的疼痛。筆者采用同一切口于股骨髁部取骨,具有操作方便、降低感染風(fēng)險(xiǎn)、減少疼痛的優(yōu)點(diǎn)。脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位后骨缺損區(qū)為2~3cm×1~2cm×1~2cm,可在股骨髁部取骨量2cm×2cm×3cm,基本滿足供骨要求,這與徐云欽等報(bào)道的結(jié)果接近。本組32例均采用同側(cè)股骨髁部取骨,均未出現(xiàn)股骨髁部骨折、塌陷而影響關(guān)節(jié)功能。筆者術(shù)中亦發(fā)現(xiàn)股骨髁部松質(zhì)骨密度較髂骨松質(zhì)骨密度低,部分老年患者甚至出現(xiàn)黃骨髓樣改變,對(duì)高齡患者仍考慮髂骨取骨。髂骨取骨法除采集松質(zhì)骨外,另可附帶部分皮質(zhì)骨,對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重者,需較堅(jiān)強(qiáng)支撐及骨需求量大的患者更合適。股骨外側(cè)髁開窗取骨時(shí)需注意開窗位置距膝關(guān)節(jié)面至少2.0cm,防止穿透股骨髁部破壞關(guān)節(jié)軟骨面。股骨髁部開窗取骨部位空腔需填充止血材料,如明膠海綿及患肢術(shù)后扎彈性繃帶,防止局部血腫形成及感染可能,不可往空腔內(nèi)填塞骨臘,否則會(huì)阻礙取骨處自身骨質(zhì)修復(fù)及形成死腔可能;股骨髁部取骨時(shí)明膠海綿填塞空腔后可將原取骨處骨皮質(zhì)還原復(fù)位,有利于取骨處快速生長(zhǎng)復(fù)原,恢復(fù)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。治療脛骨平臺(tái)骨折的傳統(tǒng)方法有非手術(shù)治療或切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定,均取得了一定的成功率。但是感染、切口邊緣皮膚壞死、脛前肌部分壞死、鋼板外露、側(cè)副韌帶止點(diǎn)被剝離造成的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)畸形、僵硬等并發(fā)癥,在傳統(tǒng)方法治療的患者中屢見不鮮。隨著手術(shù)方法的改進(jìn)和鋼板設(shè)計(jì),尤其是MIPPO技術(shù)和鎖定鋼板的應(yīng)用,使脛骨平臺(tái)骨折的治療取得很大的進(jìn)步。MIPPO是利用間接復(fù)位技術(shù)使骨折復(fù)位,經(jīng)皮插入鋼板進(jìn)行固定。最初由股骨粗隆,擴(kuò)展至脛骨近端、遠(yuǎn)端及脛骨骨折。AO強(qiáng)調(diào)的堅(jiān)強(qiáng)固定主要針對(duì)傳統(tǒng)的解剖加壓鋼板,因其穩(wěn)定性主要通過骨折端的加壓使鋼板和骨皮質(zhì)之間及骨折塊之間產(chǎn)生摩擦力來維持。因此螺釘一定要穿透雙層骨皮質(zhì),而且固定部位的骨組織必須有良好的質(zhì)量。脛骨平臺(tái)粉碎性骨折多為直接暴力或間接暴力導(dǎo)致的高能量損傷,不僅骨折粉碎嚴(yán)重,周圍軟組織亦發(fā)生嚴(yán)重挫傷,因此,治療骨折的同時(shí),應(yīng)高度關(guān)注皮膚壞死、感染、關(guān)節(jié)功能受限等并發(fā)癥。筆者在傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的基礎(chǔ)上采用MIPPO技術(shù),應(yīng)用脛骨近端外側(cè)解剖鋼板、下肢L形鋼板(早期)和鎖定鋼板內(nèi)固定,不但強(qiáng)調(diào)了生物學(xué)的完整性和力學(xué)的連續(xù)性,而且減少了對(duì)骨折端血運(yùn)影響,減少了骨膜和軟組織剝離,大大降低感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生,有利于骨折的愈合。脛骨平臺(tái)粉碎性骨折常合并半月板、交叉韌帶損傷,本組在常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉成功后行側(cè)方穩(wěn)定性試驗(yàn),排除側(cè)副韌帶損傷,術(shù)中半月板盡可能的保留,必要時(shí)行二期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為脛骨平臺(tái)骨折患者主要是合并半月板損傷、前交叉韌帶損傷和后交叉韌帶損傷,發(fā)生率分別為71%、57%和25%,其他的如內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷、腓總神經(jīng)損傷少見,半月板在骨性損傷中容易自然愈合,對(duì)交叉韌帶損傷傾向于二期重建。筆者認(rèn)為微創(chuàng)鋼