旋磨適應(yīng)癥及禁忌癥課件

旋磨術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證1旋磨概述冠脈旋磨術(shù)適應(yīng)癥與禁忌證總結(jié)2內(nèi)容提要1993

-

19953Rotablator?

System

as

stand-alone

treatment1996

-

1997Rotablator?

System

as

pre-treatment

for

stents1998

-

1999Rotablator?

System

as

treatment

for

ISRlesion

-1999

-

2002 Rotablator?

System

as

a

tool

forcomplexpre-treatment2005

+diffuseRotablator?

System

in

calcium

and

long,disease旋磨概述旋磨概述冠脈旋磨術(shù)適應(yīng)癥與禁忌證總結(jié)4內(nèi)容提要旋磨適應(yīng)證（FDA

）5適應(yīng)癥可通過(guò)導(dǎo)絲的單支動(dòng)脈粥樣硬化樣斑塊醫(yī)生認(rèn)為不存在過(guò)度風(fēng)險(xiǎn)的多支血管病變

PTCA術(shù)后原血管再狹窄小于25mm的原血管冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變禁忌癥血栓性病變危及左心室功能的最后剩余血管病變隱靜脈橋病變撕裂/夾層導(dǎo)絲不能通過(guò)的閉塞病變2011年ACCF-AHA-SCAI相關(guān)PCI指南旋磨：球囊無(wú)法通過(guò)病變或支架置入前未能充分?jǐn)U張的纖維化或者鈣化病變（IIa/C），但原位病變或再狹窄病變宜常規(guī)使用（III/A）2010年ESC-EACTS歐洲心急血運(yùn)指南旋磨：球囊無(wú)法通過(guò)或充分?jǐn)U張的嚴(yán)重鈣化或嚴(yán)重纖維化病變置入支架前行旋磨術(shù)進(jìn)行病變預(yù)處理（I/C）需增加指南內(nèi)容6旋磨適應(yīng)證（指南）旋磨適應(yīng)證（歐洲旋磨共識(shí)）7旋磨主要作用：斑塊修飾單磨頭可以使管腔光滑，打斷血管內(nèi)膜鈣化環(huán)，保證球囊和支架充分?jǐn)U張需要增大磨頭的情況：口部病變--防止斑塊移位或脫垂European

expert

consensus

on

rotational

atherectomy，EuroIntervention

2015;11:30-36旋磨特定應(yīng)用—成角病變扭曲成角超過(guò)60°的病變易造成導(dǎo)絲偏倚（Guidewire

bias），可能導(dǎo)致偏心性旋磨損傷血管。對(duì)于此類病變，如果血管口徑較大，可以通過(guò)“分段旋磨”的方法。分段旋磨（Step-Rota）示意圖8旋磨特定應(yīng)用—口部病變口部病變經(jīng)常是嚴(yán)重鈣化，并且極易斑塊移位。研究顯示，在主支植入支架前，旋磨分支開口病變有更低的急性分支閉塞率。主動(dòng)脈-開口（左主干和右冠開口）病變用球囊過(guò)度擴(kuò)張可能引起冠脈開口至升主動(dòng)脈逆向夾層。這種情況專家術(shù)者推薦在病變處進(jìn)行充分的斑塊修飾（消蝕Debulking），可以改善支架膨脹和支架貼壁。技巧：1.保證指引導(dǎo)管同軸對(duì)于避免磨頭嵌頓十分重要。2.可能需要大一號(hào)的指引導(dǎo)管。3.同時(shí)：A）可能需要磨頭在指引導(dǎo)管里面的時(shí)候就開始啟動(dòng)旋磨；B）避免磨頭跳過(guò)開口處，錯(cuò)過(guò)了狹窄處。9旋磨特定應(yīng)用—無(wú)保護(hù)的左主干狹窄西班牙學(xué)者Garcia-Lara入選40例無(wú)保護(hù)左主干鈣化病變患者拒絕CABG，要求PCI隨訪24.7個(gè)月（19.6-34.3個(gè)月）結(jié)果顯示：生存率71±7%，TVR19.3±7%11旋磨特定應(yīng)用—無(wú)保護(hù)的左主干狹窄研究顯示，對(duì)于外科高風(fēng)險(xiǎn)的、嚴(yán)重鈣化的無(wú)保護(hù)的左主干病變，旋磨是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)但卻可能是唯一的選擇。技巧：旋磨之后可能存在慢血流，推薦謹(jǐn)慎地從1.25mm磨頭逐步遞增的方法。12旋磨特定應(yīng)用—彌漫長(zhǎng)病變磨頭選擇：從較小的磨頭開始旋磨。旋磨術(shù)前：經(jīng)冠脈給予硝酸甘油和ⅡbⅢa，以預(yù)防冠脈痙攣及慢血流旋

磨 時(shí)：輕柔但快速推進(jìn)磨頭，推進(jìn)時(shí)注意磨頭轉(zhuǎn)速的聲音，如轉(zhuǎn)速降低則快速回撤至旋磨前平臺(tái)段。分段旋磨：無(wú)法一次旋磨全段病變時(shí)，可以在近段先旋磨3次，形成一個(gè)新的旋磨平臺(tái)，然后低速推進(jìn)磨頭至此新的平臺(tái)，再次旋磨遠(yuǎn)段病變即可。13注意：對(duì)于彌漫長(zhǎng)病變（超過(guò)25mm），一次性旋磨容易造成轉(zhuǎn)速突然降低、慢血流甚至嵌頓等并發(fā)癥的發(fā)生。旋磨禁忌證是否都不能磨？14血栓性病變危及左心室功能的最后剩余血管病變隱靜脈橋病變撕裂/夾層導(dǎo)絲不能通過(guò)的閉塞病變15旋磨禁忌癥（FDA）On-Label與Off-Label旋磨比較需要加內(nèi)容及再調(diào)整格式16European

expert

consensus

on

rotational

atherectomy,EuroIntervention2015;11:30-36歐洲旋磨共識(shí)明確風(fēng)險(xiǎn)提示：17旋磨潛在的風(fēng)險(xiǎn)（歐洲旋磨共識(shí)）Run

through導(dǎo)絲到達(dá)LAD遠(yuǎn)端Apex

2.0x15mm擴(kuò)張閉塞段后出現(xiàn)夾層18旋磨特定適應(yīng)癥—有明顯內(nèi)膜撕裂的病變Burr

1.5mm于LAD近段鈣化處進(jìn)行旋磨19旋磨特定適應(yīng)癥—有明顯內(nèi)膜撕裂的病變旋磨特定適應(yīng)癥—有明顯內(nèi)膜撕裂的病變20內(nèi)膜撕裂病變旋磨技巧：遠(yuǎn)端保護(hù)，避免撕裂加劇向遠(yuǎn)端擴(kuò)散謹(jǐn)慎選擇磨頭尺寸動(dòng)作輕柔，避免磨頭嵌頓LAD旋磨后置入支架旋磨特定應(yīng)用—慢性完全閉塞（CTO）旋磨對(duì)于指引導(dǎo)絲可以通過(guò)閉塞段、但球囊無(wú)法通過(guò)或擴(kuò)開閉塞段的慢性完全閉塞病變（CTO）是個(gè)十分有用的工具。這種情況的難點(diǎn)在于旋磨導(dǎo)絲交換CTO導(dǎo)絲。導(dǎo)絲交換之后，同樣重要的是確保旋磨導(dǎo)絲放置在管腔遠(yuǎn)端（可通過(guò)對(duì)側(cè)造影）。大多數(shù)這種病例，通過(guò)1.25mm磨頭磨通之后，球囊再擴(kuò)張，就能有效達(dá)到斑塊修飾。21病例一的病情簡(jiǎn)介基本信息：姓名: 王**性別：男年齡：73歲；入院日期：2015-09-17主 訴：間斷胸悶、氣短4個(gè)月，加重2周?，F(xiàn)病史：4月前開始步行500m感胸悶、氣短，伴出汗，休息數(shù)分鐘可緩解。2周來(lái)步行200m即出現(xiàn)癥狀，持續(xù)時(shí)間十幾分鐘。既往史：高血壓、糖尿病、高脂血癥、腸息肉切除術(shù)后。個(gè)人、家族史：無(wú)特殊。22身體檢查結(jié)果BP：

150/76mmHg；HR：

53bpm;R：

16次/分；

T：

36.5°C；心肺腹查體無(wú)特殊異常。WBC：

3.82×109/L，PLT：

143×109/L，HGB：

135g/LTNI、CK-MB、BNP均在正常范圍。糖化血紅蛋白：9.5%；ALT：

29IU/L；Crea：77.9umol/L，LDL-c：

2.89mmol/L超聲心動(dòng)圖：LVEF

63%，左室下壁中上段運(yùn)動(dòng)幅度減低；23入院心電圖24胸悶時(shí)心電圖25初步診斷不穩(wěn)定心絞痛高血壓病3期，很高危糖尿病高脂血癥腸息肉切除術(shù)后26藥物治療阿司匹林

100mg

qd波立維

75mg

qd阿托伐他汀

20mgqn絡(luò)活喜

5mg

qd阿卡波糖

50mg

tid優(yōu)泌林R

15U

tid27冠脈造影28冠脈造影29患者及家屬拒絕搭橋，要求盡量介入治療！30開通右冠CTOFielder

XT

導(dǎo)絲順利通過(guò)Emerge1.2×8、Sprinter1.25×6不能通過(guò)嘗試雙導(dǎo)絲、5in6導(dǎo)管仍不能通過(guò)31旋磨CTO病變32微導(dǎo)管輔助下，旋磨導(dǎo)絲通過(guò)1.25mm、1.5mm磨頭先后旋磨置入支架33旋磨后造影串聯(lián)置入支架2.75×38、3.5×32

PromusElement一周后處理左冠，造影回放34策略設(shè)定IVUS旋磨棘突球囊擴(kuò)張LCX開口

V支架35旋磨前降支36IVUS提示：

LAD360°鈣化1.5mm磨頭：旋磨LAD近段多次旋磨后IVUS：局部仍有360°鈣化旋磨前IVUS37旋磨后IVUS38球囊擴(kuò)張前降支39Emerge2.5×15棘突球囊2.5×13Quantum

3.0×15復(fù)測(cè)IVUS：鈣化環(huán)被擴(kuò)開擴(kuò)張后IVUS40棘突球囊2.25×13支架定位Promus

Element：LAD

2.75×32；LCX

2.5×2041支架定位最終結(jié)果42對(duì)吻擴(kuò)張：LAD：Quantum

3.0×15,16atm；LCX：2.5×12,16atm病例二男性：62歲；主訴：間斷胸痛半月；既往史：高血壓10年，CKD5期7年，規(guī)律透析，先后診斷腎性貧血、腎性骨病、繼續(xù)性甲旁亢，8月前患天皰瘡，服用激素治療；體征：P

75bpm、BP

142/68mmHg；實(shí)驗(yàn)室檢查：HGB

94g/l，Hcy

23.84μmol/l；心梗五項(xiàng)：MYO

346ng/ml,BNP72pg/ml，余陰性；43入院時(shí)ECG44胸痛發(fā)作時(shí)ECG45超聲心動(dòng)圖46入院診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛慢性腎功能衰竭尿毒癥期腎性貧血腎性高血壓腎性骨病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)天皰瘡47CAG：LAD與LCX48CAG：RCA49更換指引導(dǎo)管及血管入路因右側(cè)橈動(dòng)脈固定狹窄，6FJR4.0無(wú)法通過(guò)，改使用5FJR4.0OCT、球囊（2.0×15）均無(wú)法通過(guò)50股動(dòng)脈迂曲51嘗試使用長(zhǎng)鞘管改善迂曲球囊預(yù)擴(kuò)張52Emerge（1.5×15，18atm）Emerge（2.0×15，16atm）股動(dòng)脈迂曲明顯53更換SWARTZ鞘管,充分預(yù)擴(kuò)后支架無(wú)法通過(guò)Endeavor

Resolute（2.75×30）使用雙導(dǎo)絲技術(shù)后仍無(wú)法通過(guò)54旋